Jaki stopień POChP oznacza niepełnosprawność? POChP - szczegóły choroby i jej leczenia POChP 3 4 etapy
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) – 4 etapy
Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest patologią, w której dochodzi do nieodwracalnych zmian w tkance płuc. W wyniku reakcji zapalnej na wpływ czynników zewnętrznych, oskrzela ulegają uszkodzeniu i rozwija się rozedma płuc.
Zmniejsza się natężenie przepływu powietrza, co powoduje niewydolność oddechową. Choroba nieuchronnie postępuje, stopniowo powodując zniszczenie płuc. W przypadku braku terminowych środków pacjent staje w obliczu niepełnosprawności.
Nie można wykluczyć zgonu – według najnowszych danych choroba zajmuje piąte miejsce pod względem śmiertelności. Klasyfikacja opracowana specjalnie dla POChP ma ogromne znaczenie dla prawidłowego doboru terapii.
Przyczyny choroby
Rozwój niedrożności płuc następuje pod wpływem różnych czynników.
Wśród nich warto wyróżnić warunki predysponujące do wystąpienia choroby:
- Wiek. Największą zapadalność obserwuje się wśród mężczyzn po 40. roku życia.
- Genetyczne predyspozycje. Szczególnie podatne na POChP są osoby z wrodzonymi niedoborami niektórych enzymów.
- Wpływ różnych negatywnych czynników na układ oddechowy podczas rozwoju wewnątrzmacicznego.
- Nadreaktywność oskrzeli występuje nie tylko w przypadku długotrwałego zapalenia oskrzeli, ale także w przypadku POChP.
- Zmiany zakaźne. Częste przeziębienia zarówno w dzieciństwie, jak i w starszym wieku. POChP ma wspólne kryteria diagnostyczne z chorobami takimi jak przewlekłe zapalenie oskrzeli i astma oskrzelowa.
- Palenie. Jest to główna przyczyna zachorowań. Według statystyk w 90% przypadków osoby cierpiące na POChP to doświadczeni palacze.
- Szkodliwe warunki pracy, gdy powietrze jest wypełnione kurzem, dymem i różnymi substancjami chemicznymi powodującymi zapalenie neutrofilowe. Do grup ryzyka zaliczają się pracownicy budowlani, górnicy, pracownicy przędzalni bawełny, suszarni zboża i hutnicy.
- Zanieczyszczenie powietrza produktami spalania podczas spalania drewna, węgla).
Długotrwałe działanie choćby jednego z wymienionych czynników może prowadzić do choroby obturacyjnej. Pod ich wpływem neutrofile gromadzą się w dystalnych częściach płuc.
Patogeneza
Substancje szkodliwe, takie jak dym tytoniowy, negatywnie wpływają na ściany oskrzeli, co prowadzi do uszkodzenia ich dystalnych odcinków. W rezultacie wydzielanie śluzu zostaje zakłócone, a małe oskrzela zostają zablokowane. Wraz z infekcją zapalenie przenosi się do warstwy mięśniowej, powodując proliferację tkanki łącznej. Występuje zespół obturacyjny oskrzeli. Miąższ tkanki płucnej ulega zniszczeniu i rozwija się rozedma płuc, w której utrudnione jest uwalnianie powietrza.
Staje się to jedną z przyczyn najbardziej podstawowego objawu choroby – duszności. Następnie postępuje niewydolność oddechowa, prowadząca do przewlekłego niedotlenienia, kiedy cały organizm zaczyna cierpieć z powodu braku tlenu. Następnie wraz z rozwojem procesów zapalnych pojawia się niewydolność serca.
Klasyfikacja
Skuteczność leczenia w dużej mierze zależy od tego, jak dokładnie zostanie określony stopień zaawansowania choroby. Kryteria POChP zostały zaproponowane przez Komisję Ekspertów GOLD w 1997 r.
Za podstawę przyjęto wskaźniki FEV1 - objętość wymuszonego wydechu w pierwszej sekundzie. W zależności od ciężkości POChP zwyczajowo definiuje się cztery stadia POChP – łagodne, umiarkowane, ciężkie i skrajnie ciężkie.
Łagodny stopień
Niedrożność płuc jest łagodna i rzadko towarzyszą jej objawy kliniczne. Dlatego rozpoznanie łagodnej POChP nie jest łatwe. W rzadkich przypadkach pojawia się mokry kaszel, w większości przypadków ten objaw nie występuje. W przypadku niedrożności rozedmowej obserwuje się jedynie łagodną duszność. Przepływ powietrza w oskrzelach praktycznie nie jest zaburzony, chociaż funkcja wymiany gazowej już maleje. Na tym etapie patologii pacjent nie odczuwa pogorszenia jakości życia, dlatego z reguły nie konsultuje się z lekarzem.
Średni stopień
W drugim stopniu nasilenia zaczyna pojawiać się kaszel, któremu towarzyszy wydzielanie lepkiej plwociny. Szczególnie duża jego ilość gromadzi się rano. Wytrzymałość jest zauważalnie zmniejszona. Duszność pojawia się podczas wysiłku fizycznego.
POChP w stadium 2 charakteryzuje się okresowymi zaostrzeniami, gdy kaszel ma charakter napadowy. W tym momencie uwalniana jest plwocina z ropą. Podczas zaostrzenia umiarkowana POChP z rozedmą charakteryzuje się pojawieniem się duszności nawet w stanie zrelaksowanym. W przypadku choroby typu zapalenie oskrzeli czasami można usłyszeć świszczący oddech w klatce piersiowej.
Ciężki stopień
POChP w stadium 3 występuje z bardziej zauważalnymi objawami. Zaostrzenia występują co najmniej dwa razy w miesiącu, co gwałtownie pogarsza stan pacjenta. Zwiększa się niedrożność tkanki płucnej i tworzy się niedrożność oskrzeli. Nawet przy niewielkiej aktywności fizycznej w oczach pojawia się duszność, osłabienie i ciemność. Oddech jest głośny i ciężki.
Kiedy rozpoczyna się trzeci etap choroby, pojawiają się również objawy zewnętrzne - klatka piersiowa rozszerza się, przybierając kształt beczkowaty, na szyi stają się widoczne naczynia krwionośne, a masa ciała maleje. W przypadku zapalenia oskrzeli typu niedrożności płuc skóra staje się niebieskawa. Biorąc pod uwagę, że wytrzymałość fizyczna jest zmniejszona, najmniejszy wysiłek może spowodować niepełnosprawność pacjenta. Pacjenci z niedrożnością oskrzeli trzeciego stopnia z reguły nie żyją długo.
Niezwykle poważne
Na tym etapie rozwija się niewydolność oddechowa. W stanie zrelaksowanym pacjent cierpi na duszność, kaszel i świszczący oddech w klatce piersiowej. Każdy wysiłek fizyczny powoduje dyskomfort. Pozycja, w której można się o coś oprzeć, ułatwia wydech.
Stan ten komplikuje powstawanie serca płucnego. Jest to jedno z najpoważniejszych powikłań POChP, które powoduje niewydolność serca. Pacjent nie jest w stanie samodzielnie oddychać i staje się niepełnosprawny. Wymaga stałego leczenia szpitalnego i ciągłego korzystania z przenośnej butli z tlenem. Oczekiwana długość życia osoby z POChP w stadium 4 wynosi nie więcej niż dwa lata.
W przypadku tej klasyfikacji POChP poziomy nasilenia określa się na podstawie odczytów badań spirometrycznych. Znajdź stosunek natężonej objętości wydechowej w pierwszej sekundzie (FEV1) do natężonej pojemności życiowej płuc. Jeśli nie przekracza 70%, jest to wskaźnik rozwoju POChP. Wskaźnik mniejszy niż 50% wskazuje na lokalne zmiany w płucach.
Klasyfikacja POChP we współczesnych warunkach
W 2011 roku uznano, że dotychczasowa klasyfikacja ZŁOTA nie zawierała wystarczających informacji.
Dodatkowo wprowadzono kompleksową ocenę stanu pacjenta, która uwzględnia następujące czynniki:
- Objawy.
- Możliwe zaostrzenia.
- Dodatkowe objawy kliniczne.
Stopień duszności można ocenić za pomocą zmodyfikowanego kwestionariusza zwanego Skalą Diagnostyczną MRC.
Pozytywna odpowiedź na jedno z pytań wyznacza jeden z 4 etapów niedrożności:
- Na brak choroby wskazuje pojawienie się duszności tylko przy nadmiernym wysiłku fizycznym.
- Łagodny stopień - duszność pojawia się podczas szybkiego chodzenia lub przy lekkim wzniesieniu.
- Umiarkowane tempo chodzenia powodujące duszność wskazuje na umiarkowany stopień.
- Konieczność odpoczynku podczas spaceru w spokojnym tempie po płaskiej powierzchni co 100 metrów jest podejrzeniem umiarkowanej POChP.
- Stopień wyjątkowo ciężki – gdy najmniejsze ruchy powodują duszność, przez co pacjent nie może wychodzić z domu.
Aby określić stopień nasilenia niewydolności oddechowej, bierze się pod uwagę wskaźnik prężności tlenu (PaO2) i wskaźnik nasycenia hemoglobiny (SaO2). Jeśli wartość pierwszego jest większa niż 80 mmHg, a druga co najmniej 90%, oznacza to, że choroba nie występuje. Na pierwszy etap choroby wskazuje spadek tych wskaźników odpowiednio do 79 i 90.
W drugim etapie obserwuje się upośledzenie pamięci i sinicę. Napięcie tlenu spada do 59 mmHg. Art., wysycenie hemoglobiny – do 89%.
Trzeci etap charakteryzuje się znakami wskazanymi powyżej. PaO2 jest mniejsze niż 40 mm Hg. Art., SaO2 zmniejsza się do 75%.
Na całym świecie lekarze do oceny POChP stosują test CAT (test oceny POChP). Składa się z kilku pytań, na które odpowiedzi pomagają określić ciężkość choroby. Każda odpowiedź jest oceniana w pięciopunktowym systemie. O obecności choroby lub zwiększonym ryzyku jej zachorowania można mówić, jeśli łączny wynik wynosi 10 lub więcej.
Aby obiektywnie ocenić stan pacjenta, ocenić wszystkie możliwe zagrożenia i powikłania, konieczne jest zastosowanie kompleksu wszelkich klasyfikacji i testów. Jakość leczenia i długość życia pacjenta z POChP będą zależeć od prawidłowej diagnozy.
Fazy choroby
Uogólniona niedrożność charakteryzuje się stabilnym przebiegiem, po którym następuje zaostrzenie. Przejawia się w postaci wyraźnych, rozwijających się znaków. Duszność, kaszel nasilają się, a ogólny stan zdrowia gwałtownie się pogarsza. Dotychczasowy schemat leczenia nie pomaga, trzeba go zmienić i zwiększyć dawkowanie leków.
Nawet niewielka infekcja wirusowa lub bakteryjna może spowodować zaostrzenie. Niegroźna ostra infekcja dróg oddechowych może pogorszyć czynność płuc, które będą wymagały długiego czasu, aby powrócić do poprzedniego stanu.
Oprócz skarg pacjentów i objawów klinicznych do diagnozowania zaostrzeń stosuje się badania krwi, spirometrię, mikroskopię i badanie laboratoryjne plwociny.
Wideo
Przewlekła obturacyjna choroba płuc.
Kliniczne postacie POChP
Lekarze wyróżniają dwie formy choroby:- Rozedma. Głównym objawem jest duszność wydechowa, gdy pacjent skarży się na trudności z wydechem. W rzadkich przypadkach pojawia się kaszel, zwykle bez wytwarzania plwociny. Pojawiają się również objawy zewnętrzne - skóra staje się różowa, klatka piersiowa przyjmuje kształt beczki. Z tego powodu pacjentów z rozedmową POChP nazywa się „różowymi rozdymkami”. Zwykle mogą żyć znacznie dłużej.
- Oskrzeliki. Ten typ jest mniej powszechny. Szczególne obawy pacjentów budzi kaszel z dużą ilością plwociny i zatrucie. Szybko rozwija się niewydolność serca, w wyniku czego skóra nabiera niebieskawego odcienia. Tradycyjnie takich pacjentów nazywa się „niebieskim obrzękiem”.
Podział POChP na rozedmę i zapalenie oskrzeli jest dość arbitralny. Zwykle występuje typ mieszany.
Podstawowe zasady leczenia
Biorąc pod uwagę, że pierwszy etap POChP przebiega praktycznie bezobjawowo, wielu pacjentów zgłasza się do lekarza późno. Często choroba jest wykrywana na etapie, gdy niepełnosprawność już wystąpiła. Terapia terapeutyczna ma na celu złagodzenie stanu pacjenta. Poprawiona jakość życia. Nie ma mowy o całkowitym wyzdrowieniu. Leczenie ma dwa kierunki – leczniczy i niefarmakologiczny. Pierwsza polega na przyjmowaniu różnych leków. Celem leczenia niefarmakologicznego jest wyeliminowanie czynników wpływających na rozwój procesu patologicznego. Obejmuje to rzucenie palenia, stosowanie środków ochrony osobistej w niebezpiecznych warunkach pracy i ćwiczenia fizyczne.
Ważne jest, aby prawidłowo ocenić, jak poważny jest stan pacjenta, a jeśli istnieje zagrożenie życia, zapewnić szybką hospitalizację.
Leczenie farmakologiczne POChP opiera się na stosowaniu leków wziewnych, które mogą rozszerzać drogi oddechowe.
Standardowy schemat obejmuje następujące leki oparte na:
- Bromek spirytiotropium. Są to leki pierwszego rzutu stosowane wyłącznie u osób dorosłych.
- Salmeterol.
- Formoterol.
Produkowane są zarówno w postaci gotowych inhalatorów, jak i w postaci roztworów i proszków. Przepisywany na umiarkowaną i ciężką POChP,
Gdy terapia podstawowa nie daje pozytywnego rezultatu, można zastosować glikokortykosteroidy – Pulmicort, Beclazon-ECO, Flixotide. Skuteczne są leki hormonalne w połączeniu z lekami rozszerzającymi oskrzela - Symbicort, Seretide.
Utrudniająca duszność, przewlekłe niedotlenienie mózgu są wskazaniami do długotrwałego stosowania inhalacji z nawilżonym tlenem.
Pacjenci, u których zdiagnozowano ciężką POChP, wymagają stałej opieki. Nie są w stanie wykonywać nawet najprostszych czynności samoobsługowych. Takim pacjentom bardzo trudno jest zrobić kilka kroków. Terapia tlenowa, przeprowadzana co najmniej 15 godzin dziennie, pomaga złagodzić sytuację i przedłużyć życie. Na skuteczność leczenia wpływa także status społeczny pacjenta. Schemat leczenia, dawkowanie i czas trwania kursu ustala lekarz prowadzący.
Zapobieganie
Zapobieganie jakiejkolwiek chorobie jest zawsze łatwiejsze niż jej leczenie. Niedrożność płuc nie jest wyjątkiem. Zapobieganie POChP może być pierwotne i wtórne.
Pierwsza obejmuje:
- Całkowite rzucenie palenia. W razie potrzeby prowadzona jest nikotynowa terapia zastępcza.
- Zaprzestanie kontaktu z zanieczyszczeniami zawodowymi zarówno w miejscu pracy, jak i w domu. Jeśli mieszkasz na obszarze skażonym, zaleca się zmianę miejsca zamieszkania.
- Leczyć przeziębienia, ARVI, zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli w odpowiednim czasie. Co roku szczepij się na grypę.
- Utrzymuj higienę.
- Zaangażuj się w hartowanie ciała.
- Wykonuj ćwiczenia oddechowe.
Jeśli nie można było uniknąć rozwoju patologii, profilaktyka wtórna pomoże zmniejszyć prawdopodobieństwo zaostrzenia POChP. Obejmuje terapię witaminową, ćwiczenia oddechowe i stosowanie inhalatorów.
Okresowe leczenie w wyspecjalizowanych placówkach typu sanatoryjnego pomaga w utrzymaniu prawidłowego stanu tkanki płucnej. Ważne jest, aby zorganizować warunki pracy w zależności od ciężkości choroby.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to patologia tkanki płucnej, która powstaje i postępuje pod wpływem szkodliwego wpływu czynników zewnętrznych. Ogranicza to przepływ powietrza. Po ustaniu szkodliwych skutków i odpowiednim leczeniu tkanka płuc nie zostaje przywrócona lub zostaje przywrócona tylko częściowo. POChP klasyfikuje się według różnych wskaźników.
W kontakcie z
Klasyfikacja POChP według ciężkości (GOLD)
Klasyfikacja POChP jest bardzo ważna w leczeniu tej choroby. Dalsza terapia pacjenta zależy od tego, jak dokładnie określono stopień zaawansowania. W 2006 roku Globalna Inicjatywa ds. POChP (GOLD) zidentyfikowała cztery etapy choroby:
- Stadium łagodne – rzadko daje objawy kliniczne. Niedrożność jest łagodna, kaszel może nie występować i jest trudny do zdiagnozowania.
- Umiarkowany etap - zwiększa się niedrożność tkanek. Duszność pojawia się częściej podczas wysiłku fizycznego.
- Ciężki etap - choroba często się pogarsza, zwiększa się duszność, postępują objawy kliniczne.
- Niezwykle ciężki etap - pogorszenie stanu pacjenta, często zagrażające życiu. Niedrożność oskrzeli jest wyraźna i prowadzi do niepełnosprawności. Rozwija się zespół płucno-sercowy.
Klasyfikacja ciężkości POChP (wg FEV1 GOLD2007 po zastosowaniu leku rozszerzającego oskrzela)
Klasyfikacja ta opiera się na wynikach badań spirometrycznych. Określa się natężoną objętość wydechową w pierwszej sekundzie (FEV1) i natężoną pojemność życiową (FVC). A następnie znajdują stosunek pierwszego wskaźnika do drugiego. Pod uwagę brane są wyłącznie wartości po zastosowaniu leku rozszerzającego oskrzela. Niezależnie od stadium choroby, wartość FEV1/FVC poniżej 70% może być pierwszą oznaką rozwoju obturacji oskrzeli.
Wskaźniki FEV1 odpowiadają etapom choroby:
- Wymuszony wydech wynosi 80%.
- FEV1 spada poniżej 80%, ale nie mniej niż 50%.
- Liczba ta spada do 30%.
- FEV1 poniżej 30%. Lub obecne jest serce płucne.
Dokonano klasyfikacji niedrożności oskrzeli. Chorobę uważa się za przewlekłą, jeśli zaostrzenia występują częściej niż trzy razy w roku, niezależnie od leczenia.
Zmiana klasyfikacji POChP GOLD2011
W 2011 roku Global Initiative uznała, że poprzednia klasyfikacja POChP nie dostarczała wystarczających informacji. Zgodność wskaźników spirometrycznych ze stadiami choroby pozostaje taka sama. Jednak ogólna ocena stanu pacjenta staje się złożona.
Pod uwagę brane są dodatkowo następujące czynniki:
- Objawy;
- prawdopodobieństwo zaostrzeń;
- obecność dodatkowych objawów klinicznych (stany współistniejące).
Skala MRC
MRC to zmodyfikowany kwestionariusz stosowany w diagnostyce POChP, który ocenia nasilenie duszności. Stworzony przez Brytyjską Radę ds. Badań Medycznych. Daje najlepsze wyniki w połączeniu z innymi metodami klasyfikacji i diagnostyki oraz pozwala przewidzieć ryzyko zgonu. Dotkliwość określana jest poprzez pozytywną odpowiedź na jedno z pytań:
- Brak choroby - duszność może wystąpić tylko w przypadku dużego wysiłku fizycznego.
- Stopień łagodny – duszność jest spowodowana szybkim chodzeniem lub niewielkimi podjazdami.
- Umiarkowane – chodzenie w umiarkowanym tempie powoduje duszność; podczas powolnego chodzenia po równym podłożu wymagany jest odpoczynek.
- Stopień ciężki - odpoczynek z powodu duszności następuje co 100 m podczas powolnego chodzenia bez wspinania się, czyli w ciągu 10 minut jazdy pacjent zatrzymuje się 2 - 3 razy.
- Niezwykle dotkliwy – pacjent nie może wyjść z domu, nawet drobne ruchy prowadzą do duszności.
Jak ocenić stopień nasilenia niewydolności oddechowej?
Stopień niewydolności oddychania zewnętrznego ocenia się za pomocą wskaźników prężności tlenu (PaO2) i wysycenia hemoglobiny (SaO2).
W przypadku braku choroby PaO2 wynosi ponad 80 mm Hg. Art. i SaO2 ponad 90%.
- W początkowej fazie choroby wskaźniki spadają odpowiednio do 60-79 i 90-94. W obu przypadkach nie ma objawów klinicznych.
- Drugiemu etapowi niewydolności oddechowej towarzyszy sinica i zaburzenia pamięci. Wskaźniki napięcia tlenu zmniejszają się do 40-59, a nasycenie hemoglobiny do 75-89.
- W trzecim etapie, oprócz powyższych objawów, może wystąpić również utrata przytomności. PaO2 jest mniejsze niż 40 mm Hg. Art., SaO2 poniżej 75%.
Test CAT (test oceny POChP) do oceny POChP
Test CAT został przetłumaczony na wiele języków i jest stosowany na całym świecie. To 8 pytań zadawanych pacjentowi, które w rzetelny sposób pozwalają ocenić stopień zaawansowania jego choroby. Za każde pytanie można uzyskać od 0 do 5 punktów. Jeśli całkowity wynik jest większy lub równy 10, oznacza to wysokie ryzyko niedrożności lub obecności choroby.
POChP klasyfikuje się według ciężkości. Klasyfikacja opiera się na dwóch kryteriach: klinicznym, biorąc pod uwagę główne objawy kliniczne – kaszel, plwocinę i duszność; funkcjonalne – biorąc pod uwagę stopień nieodwracalności niedrożności dróg oddechowych. Wszystkie wartości FEV 1 podane w klasyfikacji są wartościami po leczeniu rozszerzającym oskrzela, tj. mierzone po zastosowaniu leków rozszerzających oskrzela (agonistów beta-2 lub leków przeciwcholinergicznych).
Klasyfikacja POChP według ciężkości (złoto, 2003)
Etap 0 – zwiększone ryzyko rozwoju POChP. Charakteryzuje się obecnością czynników ryzyka zawodowego i/lub uzależnieniem od nikotyny, objawiającym się przewlekłym kaszlem i wytwarzaniem plwociny w odpowiedzi na narażenie na czynniki ryzyka na tle prawidłowej czynności płuc. Etap ten interpretowany jest jako stan przedchorobowy, który nie zawsze skutkuje rozwojem klasycznej POChP.
Etap 1 – łagodna POChP, w której codzienna aktywność fizyczna nie powoduje dyskomfortu w drogach oddechowych, ale stwierdza się obturacyjne zaburzenia wentylacji płuc (FEV 1/FVC poniżej 70%), pacjentom dokucza przewlekły kaszel i wydzielanie plwociny.
II stopień – umiarkowany przebieg POChP, w którym chorzy zwracają się o pomoc lekarską z powodu duszności i zaostrzenia choroby spowodowanego nasileniem się zaburzeń obturacyjnych oskrzeli (FEV 1 poniżej 80%, ale powyżej 50%), FEV 1, FEV 1 / FVC poniżej 70% wartości prawidłowych), stwierdza się wzmożoną duszność.
Etap 3 – ciężka POChP, charakteryzująca się dalszym nasileniem ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe (FEV 1 poniżej 50%, ale więcej niż 30% wartości oczekiwanych, FEV 1 /FVC poniżej 70%), narastającą dusznością, częstotliwością zaostrzenia choroby, co wpływa na jakość życia pacjentów.
Etap 4 to niezwykle ciężki przebieg POChP, w którym jakość życia ulega zauważalnemu pogorszeniu, a zaostrzenia mogą zagrażać życiu. Choroba powoduje niepełnosprawność i charakteryzuje się niezwykle ciężką obturacją oskrzeli: FEV 1/FVC poniżej 70%, FEV 1 poniżej 30% wartości należnej lub FEV 1 poniżej 50% wartości należnej z obecnością wyraźnych objawów niewydolności oddechowej.
Na formułowanie diagnozy POChP wskazuje się stopień ciężkości choroby: łagodny (stadium I), umiarkowany (stadium II), ciężki (stadium III) lub bardzo ciężki (stadium IV); faza procesu: remisja lub zaostrzenie; DN; obecność powikłań; choroby współistniejące, które wpływają na ciężkość POChP.
Klinika przewlekłej obturacyjnej choroby płuc
Uskarżanie się.
Kaszel jest najwcześniejszym objawem choroby. Ma charakter przewlekły, obserwuje się go codziennie lub od czasu do czasu w wilgotnych, zimnych porach roku po ARVI.
Oddzielenie niewielkiej (nie więcej niż 100 ml dziennie) ilości śluzowej, śluzowo-ropnej lub ropnej plwociny o różnej lepkości. Plwocina wypływa głównie rano. Produkcja plwociny jest przewlekła.
Duszność podczas wysiłku fizycznego, a w zaawansowanych przypadkach w spoczynku, bardziej nasilona rano, ustępująca po odkrztuszaniu plwociny oraz w zależności od warunków atmosferycznych i infekcji dróg oddechowych. Duszność ma charakter postępujący, z czasem narasta, początkowo wydechowa, a następnie mieszana.
Zwiększona potliwość, szczególnie w nocy.
Ogólne osłabienie, zmniejszona wydajność (podczas zaostrzeń choroby).
Dane anamnestyczne. Podczas zbierania wywiadu od pacjenta należy wyjaśnić następujące kwestie.
Czy wystąpiły problemy z oddychaniem przez nos lub choroby nosogardzieli (nieżyt nosa, zapalenie migdałków, zapalenie zatok, zapalenie gardła itp.).
Palenie tytoniu (doświadczenie, liczba wypalanych dziennie papierosów).
Zagrożenia zawodowe (praca w warunkach zadymienia i zanieczyszczenia powietrza, kontakt z aerozolami ze spawania elektrycznego i gazowego, pył mączny), kontakt z dymem podczas stosowania paliwa biologicznego do ogrzewania i gotowania potraw.
Dziedziczna predyspozycja.
Częsta hipotermia.
Dane obiektywne wykryty u pacjenta z POChP.
Na badanie, palpacja klatki piersiowej, opukiwanie płuc w pierwszym i drugim etapie choroby nie wykrywa się żadnych zmian, ale w trzecim i czwartym etapie wykrywa się objawy rozedmy płuc (patrz odpowiednia sekcja).
Na osłuchiwanie płucach można wykryć ciężki oddech, wydłużenie wydechu (wraz z rozwojem rozedmy płuc oddychanie staje się osłabione), suchy rozproszony świszczący oddech o różnej barwie, głównie w fazie wydechu. Niski świszczący oddech jest lepiej słyszalny podczas wdechu, a wysoki świszczący oddech jest lepiej słyszalny podczas wydechu. W obecności płynnej plwociny w oskrzelach można usłyszeć ciche, wilgotne rzężenie, którego barwa zależy od kalibru oskrzeli.
Ujawniają się objawy zespołu niedrożności oskrzeli:
zmienny charakter duszności i jej zależność od warunków pogodowych (temperatura powietrza, wilgotność), pory dnia (nasilająca się w nocy), zaostrzeń infekcji płuc;
trudności w wydechu i jego wydłużenie w stosunku do fazy wdechu;
drapający kaszel, narastająca duszność;
pacjent odczuwa świszczący oddech w klatce piersiowej podczas duszności;
suchy, wysoki świszczący oddech podczas spokojnego oddychania lub wymuszonego wydechu (wykrywany przez osłuchiwanie płuc).
Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Zasady leczenia i profilaktyki
Dane z laboratoryjnych metod badawczych.
Pełna morfologia krwi: wzrost liczby czerwonych krwinek, wzrost hematokrytu powyżej 55%, wzrost poziomu hemoglobiny, zmniejszenie ESR (objawy przewlekłej niewydolności oddechowej), leukocytoza neutrofilowa ze zmianą wzoru jądrowego neutrofile po lewej stronie i wzrost ESR (objawy zaostrzenia choroby).
Biochemiczne badanie krwi: z zaostrzeniem POChP - wzrost poziomu wskaźników ostrej fazy stanu zapalnego.
Ogólna analiza plwociny: śluzowa, śluzowo-ropna lub ropna; lepki; mikroskopia ujawnia znaczną liczbę leukocytów, głównie neutrofili, komórek nabłonka oskrzeli.
Badanie rentgenowskie płuc.
Deformacja i wzmocnienie układu płucnego.
Rozszerzanie i zagęszczanie korzeni płuc.
Objawy rozedmy płuc.
Bronchoskopia: błona śluzowa drzewa oskrzelowego jest rozproszona przekrwiona, obrzęknięta, złogi śluzu i ropy na ścianach, deformacja, nierówna średnica i nierówności wewnętrznego konturu oskrzeli, następnie - oznaki zaniku błony śluzowej oskrzeli.
Spirografia i pneumotachografia: zmniejszenie natężonej objętości wydechowej w pierwszej sekundzie (FEV I), zmniejszenie wskaźnika Tiffno, a przy rozedmie płuc - zmniejszenie pojemności życiowej (VC).
Zasady leczenia i profilaktyki.
W przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc stosuje się leki poprawiające drożność oskrzeli: leki przeciwcholinergiczne M (Atrovent), agoniści receptorów β-adrenergicznych (salbutamol, Berotek), leki przeciwskurczowe miotropowe (aminofilina). W przypadku zaostrzenia choroby przepisywane są leki przeciwbakteryjne, a także leki wykrztuśne i mukolityczne. W przypadku ropnych procesów zapalnych stosuje się bronchoskopię terapeutyczną z dooskrzelowym podawaniem leków.
Profilaktyka przewlekłej obturacyjnej choroby płuc polega na rzuceniu palenia, systematycznej walce z zanieczyszczeniem powietrza, odkażaniu ognisk przewlekłych infekcji i racjonalnym zatrudnianiu pacjentów.
Pojęcie zespołu obturacji oskrzeli i jego objawy kliniczne
Zespół niedrożności oskrzeli (zespół niedrożności oskrzeli) to stan patologiczny charakteryzujący się utrudnieniem przepływu powietrza przez oskrzela na skutek zwężenia ich światła i zwiększonym oporem przepływu powietrza podczas wentylacji płuc.
Następujące mechanizmy leżą u podstaw zespołu niedrożności oskrzeli.
Skurcz mięśni gładkich oskrzeli.
Zapalny obrzęk błony śluzowej oskrzeli.
Nadmierne i różnicujące gruczoły oskrzelowe z produkcją nadmiaru śluzu.
Zmiany włókniste w oskrzelach.
Dyskinezy hipotoniczne tchawicy i dużych oskrzeli.
Zapadnięcie się małych oskrzeli podczas wydechu w przypadku rozwoju rozedmy płuc i jako czynnik jej rozwoju.
Obecnie do grupy chorób charakteryzujących się zespołem obturacyjnym oskrzeli zalicza się przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, astmę oskrzelową i mukowiscydozę.
Objawy kliniczne zespołu niedrożności oskrzeli.
Uskarżanie się:
duszność o charakterze wydechowym, nasilana wysiłkiem fizycznym i pod wpływem różnych czynników drażniących (nagłe zmiany temperatury powietrza, dym, silne zapachy);
hakowanie, nieproduktywny kaszel z lepką plwociną; wydzielina plwociny przynosi pacjentowi ulgę (zmniejsza się duszność) – z wyjątkiem przypadków ciężkiej rozedmy płuc.
Kontrola, badanie palpacyjne ściany klatki piersiowej i opukiwanie płuc: charakterystyczne są objawy rozedmy płuc (patrz odpowiednia sekcja).
Osłuchiwanie płuc: ciężki oddech z przedłużonym wydechem, suchość, różna barwa w zależności od stopnia niedrożności, świszczący oddech, lepsze słyszenie na wydechu, osłabienie bronchofonii.
Badanie rentgenowskie: objawy rozedmy płuc.
Spirometria, pneumotachografia: spadek FEV1; spadek wskaźników szczytowej fluometrii, spadek wskaźnika Tiffno (u zdrowej osoby wynosi co najmniej 70%), zmniejszenie pojemności życiowej (objaw rozedmy płuc).
Jeśli zdiagnozowano u Ciebie przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), pierwszą rzeczą, którą prawdopodobnie chcesz wiedzieć, jest to, co będzie dalej.
Jako choroba postępująca, POChP charakteryzuje się etapami choroby, które mówią nam, czego się spodziewać w danym momencie. W tym celu lekarze będą odwoływać się do systemu klasyfikacji opracowanego przez Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), który dzieli postęp choroby na cztery różne etapy.
Triage ustala się za pomocą prostego, wykonywanego w gabinecie badania spirometrycznego, które pozwala ocenić pojemność płuc oraz siłę wdechu i wydechu. Określenie klasyfikacji GOLD pomoże lekarzowi w opracowaniu planu leczenia odpowiedniego dla Twojego stadium choroby.
Etap 1: łagodna POChP
W pierwszym etapie POChP osoba będzie miała pewne ograniczenie przepływu powietrza, ale najprawdopodobniej nie będzie tego świadoma. W wielu przypadkach choroba nie powoduje żadnych objawów lub objawy są tak niewielkie, że można je przypisać innym przyczynom. Jeśli występują, objawy mogą obejmować uporczywy kaszel z widoczną produkcją plwociny (mieszanina śliny i śluzu). Ze względu na objawy o niskim nasileniu, osoby na tym etapie rzadko zgłaszają się na leczenie.
Etap 2: umiarkowana POChP
W POChP w stadium 2 ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe zaczyna się nasilać, a objawy POChP stają się bardziej oczywiste. Mogą one obejmować uporczywy kaszel, zwiększoną produkcję śluzu i duszność przy łagodnym wysiłku.
Zwykle jest to etap, na którym większość osób zgłasza się na leczenie.
Etap 3: ciężka POChP
W POChP 3. stopnia widoczne jest zwężenie i/lub niedrożność dróg oddechowych. U pacjentów wystąpi pogorszenie ostrych objawów (tzw. zaostrzenie POChP) oraz zwiększona częstotliwość i nasilenie kaszlu.
Osoba ta nie tylko będzie miała mniejszą tolerancję na aktywność fizyczną, ale będzie też odczuwać większe zmęczenie i dyskomfort w klatce piersiowej.
Etap 4: bardzo ciężka POChP
W przypadku POChP 4. stopnia jakość życia pacjenta ulega poważnemu pogorszeniu, a objawy mogą być od ciężkich do zagrażających życiu. Ryzyko niewydolności oddechowej jest wysokie w przypadku choroby klasy 4 i może prowadzić do powikłań ze strony serca (w tym potencjalnie śmiertelnego zaburzenia zwanego sercem płucnym).
Jak wykonuje się spirometrię GOLD?
Głównym narzędziem oceny stopnia POChP jest spirometria. W szczególności analizuje cztery kluczowe wskaźniki funkcjonowania płuc, a mianowicie:
- Ile powietrza można na siłę wydychać po wzięciu głębokiego wdechu (wymuszona pojemność życiowa)
- Ile powietrza osoba może na siłę wydychać w ciągu jednej sekundy (wymuszona objętość wydechowa w ciągu 1 sekundy)
- Procent powietrza pozostałego w płucach po pełnym wydechu (znany jako stosunek pierwszego do drugiego punktu)
- Całkowita objętość powietrza w płucach (całkowita pojemność płuc)
Łącznie te cztery miary nie tylko pokazują, jak bardzo uszkodzenia zostały wyrządzone w płucach, ale także w jaki sposób można poprawić długoterminowe wyniki leczenia POChP.
Zmiana wyników choroby
System klasyfikacji GOLD ma na celu jedynie sformułowanie najlepszego sposobu postępowania w zależności od etapu choroby.
Chociaż może to być przewidywanie wyników, nie oznacza to, że wyniki są wyryte w kamieniu.
Są rzeczy, które z pewnością możesz zrobić, aby spowolnić lub nawet odwrócić niektóre postępujące objawy POChP. Najważniejszym z nich jest rzucenie palenia. Bez rzucenia palenia niewiele można zrobić, aby złagodzić szkody spowodowane codziennym paleniem.
Natomiast rzucenie palenia poprawia zarówno czas przeżycia, jak i jakość życia osób chorych na POChP. Kluczowe znaczenie ma także prawidłowe odżywianie i codzienna aktywność fizyczna.
Nie pozwól, aby etap choroby przeszkodził Ci w prowadzeniu zdrowszego stylu życia.
Ty i ty masz moc, aby wiele zmienić, jeśli żyjesz z POChP.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc ( POChP) jest powoli postępującą chorobą przewlekłą, objawiającą się uszkodzeniem dalszych dróg oddechowych, wywołaną reakcją zapalną i miąższu płuc, objawiającą się rozwojem rozedmy płuc i towarzyszącą odwracalną lub nieodwracalną niedrożnością oskrzeli.
Według WHO częstość występowania POChP wśród mężczyzn wynosi 9,34:1000, wśród kobiet – 7,33:1000. Przeważają osoby powyżej 40. roku życia. Według oficjalnych statystyk Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej na POChP choruje około 1 miliona osób. Jednak według badań epidemiologicznych ich liczba może przekroczyć 11 milionów osób. Występuje wyraźna tendencja do wzrostu zachorowalności na tę chorobę, głównie u kobiet (u mężczyzn – o 25% i u kobiet – o 69% w latach 1990-1999). Jednocześnie wzrasta śmiertelność z powodu POChP. Wśród głównych przyczyn zgonów na świecie choroba ta znajduje się na 6. miejscu, a liczba ta podwaja się co 5 lat.
Etiologia i patogeneza
POChP jest następstwem przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli, rozedmy płuc i astmy oskrzelowej, których etiologię i patogenezę opisano wcześniej. Choroby te łączy się w jedną grupę – POChP – od momentu powstania niedrożności, a FEV 1 spada poniżej 40%. Do głównych czynników etiologicznych POChP zalicza się palenie tytoniu, zanieczyszczenie powietrza, ryzyko zawodowe, infekcje, czynniki rodzinne i dziedziczne.
Patofizjologiczną istotą POChP jest wzrost oporu dróg oddechowych w zapaleniu oskrzeli i astmie oskrzelowej z powodu pierwotnego uszkodzenia oskrzeli i rozedmy płuc - w wyniku zmniejszenia siły rozciągającej oskrzeli i zmniejszenia częstości natężonego wydechu. W POChP zaburzony jest prawidłowy stosunek objętości płuc: zwiększa się objętość zalegająca, FOB i całkowita pojemność płuc. Zwiększony opór dróg oddechowych, zmniejszona przyczepność elastyczna płuc lub kombinacja obu prowadzą do wydłużenia czasu pełnego wydechu, który nie ma czasu na wykonanie w miarę postępu choroby. Prowadzi to do wzrostu FOB i dodatniego ciśnienia w pęcherzykach płucnych przed inhalacją, czemu towarzyszy wzmożenie pracy układu oddechowego.
W przypadku POChP pogarsza się wymiana gazowa i zmieniają się wskaźniki BAC. Wentylacja pęcherzykowa, której wskaźnikiem jest PaCO2, może być zwiększona, normalna lub zmniejszona w zależności od stosunku objętości oddechowych do objętości przestrzeni martwej. Kiedy wentylacja normalnie perfundowanych obszarów płuc jest zaburzona, wewnątrzkomórkowy wypływ krwi rozwija się od prawej do lewej i wzrasta P (A-a) O 2.
POChP charakteryzuje się zarówno zmniejszeniem perfuzji niektórych części płuc i nadciśnieniem płucnym w spoczynku o różnym nasileniu, jak i nieproporcjonalnym wzrostem pojemności minutowej serca podczas wysiłku. Nadciśnienie płucne spowodowane jest zmniejszeniem całkowitego pola przekroju poprzecznego łożyska naczyniowego płuc i niedotlenionym zwężeniem naczyń płucnych, które jest ważniejsze niż przekrój łożyska naczyniowego. Kwasica, która rozwija się w przebiegu ostrej i przewlekłej niewydolności oddechowej, nasila zwężenie naczyń płucnych i powoduje erytrocytozę, co pogarsza właściwości reologiczne krwi. Utrwalone nadciśnienie płucne prowadzi do przeciążenia prawej komory, jej przerostu i niewydolności prawej komory.
Klasyfikacja
Zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami GOLD 2003 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) kryterium diagnostycznym we wszystkich stadiach POChP jest zmniejszenie stosunku FEV 1 do natężonej pojemności życiowej, czyli wskaźnika Tiffno
W zależności od ciężkości choroby wyróżnia się cztery etapy. W klasyfikacji nie uwzględniono stadium zerowego, które charakteryzuje się objawami klinicznymi (kaszel z plwociną i obecnością czynników ryzyka), ale czynność płuc nie ulega zmianie. Ten etap jest uważany za stan przedchorobowy, który nie zawsze rozwija się w przewlekłą obturacyjną chorobę płuc.
Klasyfikacja według dotkliwości |
||
Scena | Obraz kliniczny | Wskaźniki funkcjonalne |
I | Łagodna POChP charakteryzuje się okresowym kaszlem z plwociną. Brak oddechu lub niewielka duszność. | FEV 1 /FVC FEV 1 ≥ 80% wymaganych wartości. |
II | Umiarkowana POChP. Pacjenci odczuwają duszność podczas wysiłku fizycznego. Kaszel staje się ciągły wraz z wytwarzaniem plwociny. Coraz częściej występują zaburzenia obturacyjne. Czasami rozwijają się zaostrzenia choroby. | FEV 1 /FVC 50% ≤ FEV 1 |
III | Ciężka POChP. Duszność nasila się i pojawia się przy niewielkim wysiłku fizycznym, zawsze występuje kaszel z plwociną i świszczący oddech w klatce piersiowej. Następuje dalsze zwiększenie ograniczenia przepływu powietrza. Zaostrzenia występują często i pogarszają jakość życia pacjenta. | FEV1/FVC 30% ≤ FEV1 |
IV | Niezwykle ciężka POChP. Choroba prowadzi do niepełnosprawności, zaostrzenia mogą zagrażać życiu pacjentów, z reguły rozwija się serce płucne. Niedrożność oskrzeli staje się niezwykle poważna. | FEV 1 /FVC FEV 1 Charakterystyczna niewydolność oddechowa: PaO 2 |
Objawy
Głównymi dolegliwościami związanymi z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc są kaszel z plwociną i duszność. Kaszel jest początkowo okresowy, obserwowany rano i po południu. W miarę postępu choroby kaszel staje się stały i może pojawiać się w nocy. Plwocina jest zwykle śluzowa i rano uwalnia się nie więcej niż 40 ml. Zwiększenie ilości plwociny i jej ropny charakter są oznakami zaostrzenia choroby. Krwioplucie jest zwykle nieobecne. Duszność ma charakter wydechowy, pojawia się zwykle średnio 10 lat później niż kaszel i ma różny stopień nasilenia. Początkowo duszność pojawia się podczas normalnej aktywności fizycznej. W miarę postępu choroby duszność narasta przy mniejszym wysiłku, staje się stała i nasila się wraz z infekcją dróg oddechowych.
Podczas zadawania pytań należy zapoznać się z historią palenia i obliczyć wskaźnik palacza (SI) (opakowanie/lata) korzystając ze wzoru:
IR (paczka/lata) = liczba wypalonych papierosów (dni) ∗ Doświadczenie w paleniu (lata) / 20
IR = 10 paczek/rok jest istotnym czynnikiem ryzyka POChP. Należy sprawdzić obecność innych czynników ryzyka (kurz, zanieczyszczenia chemiczne, opary zasad i kwasów), przebyte choroby zakaźne (szczególnie ARVI) oraz predyspozycje genetyczne (niedobór α1-antytrypsyny). W badaniu fizykalnym stwierdza się rozedmowy („beczkowaty”) kształt klatki piersiowej oraz udział mięśni pomocniczych w procesie oddychania. Ton perkusyjny jest pudełkowaty, granice płuc są obniżone, ruchliwość dolnej krawędzi płuc jest ograniczona. Podczas osłuchiwania - osłabienie oddechu pęcherzykowego, rzadziej ostre, suche brzęczenie i świszczący oddech, nasilające się przy wymuszonym oddychaniu.
Istnieją dwa typy kliniczne przewlekłej obturacyjnej choroby płuc u pacjentów z chorobą umiarkowaną i ciężką – rozedma i zapalenie oskrzeli.
- Typ rozedmowy. Pacjenci tego typu nazywani są „różowymi rozdymkami”, ponieważ na tle ciężkiej duszności nie występuje sinica. Budowa ciała tego typu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc jest asteniczna, często rozwija się wycieńczenie i łagodny kaszel z skąpą plwociną śluzową. W badaniu fizykalnym i funkcjonalnym stwierdza się objawy rozedmy płuc.
- Typ oskrzelowy. U pacjentów z tym typem dominują objawy przewlekłego zapalenia oskrzeli. Pacjenci ci nazywani są „niebieskimi obrzękami”, ponieważ charakteryzują się sinicą i obrzękami spowodowanymi niewydolnością prawej komory. Wiodącym objawem jest utrzymujący się przez wiele lat kaszel z plwociną.
Główne różnice pomiędzy typami przewlekłej obturacyjnej choroby płuc przedstawiono w tabeli. POChP z rozedmą i zapaleniem oskrzeli jest skrajnym objawem choroby. U większości pacjentów występują objawy charakterystyczne dla obu chorób, z pewną dominacją jednego z nich.
Diagnostyka
Badania laboratoryjne. W ogólnym badaniu krwi zmiany zwykle nie są wykrywane. U niektórych pacjentów możliwa jest czerwienica. Wraz z zaostrzeniem choroby obserwuje się leukocytozę neutrofilową, przesunięcie pasma i zwiększoną ESR. Typ rozedmowy charakteryzuje się zmniejszeniem zawartości α1-antytrypsyny w surowicy krwi. W plwocinie wykrywa się skład komórkowy, który charakteryzuje przewlekłe zapalenie. Badania bakteriologiczne pozwalają zidentyfikować patogen i określić jego wrażliwość na antybiotyki. Aby wykluczyć gruźlicę płuc, konieczne jest podwójne badanie bakterioskopowe. Badanie składu gazów krwi przeprowadza się w celu wykrycia niedotlenienia i hiperkapni.
Badania instrumentalne. Badanie czynności płuc (PRF) jest obowiązkowe w celu ustalenia diagnozy u wszystkich pacjentów, nawet jeśli nie mają oni duszności. Wczesne objawy POChP to FEV 1/FVC mniejsza niż 70% i dzienne wahania PEF mniejsze niż 20% przy monitorowaniu przepływu szczytowego.
Badanie leku rozszerzającego oskrzela przeprowadza się:
- z krótko działającymi β2-agonistami (wziewny salbutamol 400 mcg lub fenoterol 400 mcg), ocena po 30 minutach;
- z M-antycholinergikami (inhalacja bromku ipratropium 80 mcg lub kombinacja fenoterolu 50 mcg i bromku ipratropium 20 mcg (4 dawki)), ocenę przeprowadza się po 30 - 45 minutach.
Wzrost FEV 1 oblicza się ze wzoru:
((FEV 1 dilat (ml) − FEV ref (ml)) / FEV 1 ref) ∗ 100%
Wzrost FEV 1 > 15% (lub 200 ml) wartości przewidywanej jest wynikiem dodatnim testu, wskazującym na odwracalność obturacji oskrzeli. W przypadku braku wzrostu FEV 1, ale zmniejszenia duszności, wskazane jest przepisanie leków rozszerzających oskrzela.
Pierwotne badanie RTG pozwala na identyfikację zmian w płucach i okolicach wnęk, odpowiadających rozedmie płuc i przewlekłemu zapaleniu oskrzeli oraz innym chorobom płuc o objawach klinicznych podobnych do POChP (rak płuc, gruźlica). Podczas zaostrzenia POChP wyklucza się zapalenie płuc, samoistną odmę opłucnową, wysięk opłucnowy i inne.
Badanie EKG służy do wykluczenia patologii serca prowadzącej do zastoju w krążeniu płucnym z klinicznym obrazem niewydolności lewej komory oraz do wykrycia przerostu prawej komory – objawu serca płucnego. EchoCG służy do określenia parametrów morfometrycznych lewej i prawej komory oraz obliczenia ciśnienia w tętnicy płucnej.
Badanie bronchoskopowe przeprowadza się w celu diagnostyki różnicowej POChP z chorobami oskrzeli i płuc, które mają podobne objawy. Bronchoskopię wykonuje się w czasie często nawracających zaostrzeń POChP w celu pobrania wydzieliny oraz badania bakteriologicznego i płukania drzewa oskrzelowego. Badanie bronchograficzne jest wskazane w przypadku podejrzenia rozstrzeni oskrzeli, zarostu małych oskrzeli i oskrzelików, bliznowatego zwężenia oskrzeli.
Diagnostyka różnicowa. Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku raka płuc, który może obejmować kaszel z krwią, ból w klatce piersiowej, utratę masy ciała i brak apetytu, chrypkę i wysięk w opłucnej. Rozpoznanie raka płuca potwierdza badanie cytologiczne plwociny, bronchoskopia, tomografia komputerowa i biopsja nakłucia przezklatkowego. W niektórych przypadkach diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku przewlekłej niewydolności serca, rozstrzeni oskrzeli, zapalenia płuc, gruźlicy, zarostowego zapalenia oskrzelików.
Leczenie
Ogólne zalecenia. Celem leczenia jest spowolnienie postępu choroby. Jednym z głównych sposobów leczenia POChP jest zaprzestanie palenia, co powoduje wyraźniejsze i trwałe spowolnienie spadku FEV 1. Palaczom należy pomóc w rzuceniu tego złego nawyku: należy ustalić termin rzucenia palenia, pacjent należy wspierać i pomagać we wdrażaniu tej decyzji. W celu zwalczania uzależnienia od nikotyny niektórym pacjentom można zalecić stosowanie plastra nikotynowego lub gumy do żucia z nikotyną, co znacznie zwiększa liczbę osób rzucających palenie. Ale tylko 25-30% pacjentów powstrzymuje się od palenia przez 6-12 miesięcy.
Jeżeli w środowisku zewnętrznym występują szkodliwe czynniki wywołujące POChP, można zalecić zmianę zawodu lub miejsca zamieszkania. Ale te zalecenia mogą powodować ogromne trudności dla pacjenta i jego rodziny. Zalecają walkę z zanieczyszczeniami pyłowymi i gazowymi w miejscu pracy i w domu oraz unikanie stosowania aerozoli i domowych środków owadobójczych.
Obowiązkowe są szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom. Terapia ruchowa jest przydatna w zwiększaniu tolerancji na aktywność fizyczną i treningu mięśni oddechowych.
Farmakoterapia. Leczenie pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc o stabilnym przebiegu odbywa się za pomocą leków rozszerzających oskrzela. Zazwyczaj stosuje się krótko działające wziewne leki rozszerzające brochodilatory: β2-agonistów (salbutamol i fenoterol) lub M-antycholinergiki (bromek ipratropium, bromek tiotropium) po 4-6 godzinach. Nie zaleca się długotrwałej monoterapii krótko działającymi β2-mimetykami. U niektórych pacjentów, jeśli wziewne leki rozszerzające okrężnicę są niewystarczające, zaleca się długo działające teofiliny.
Leczenie zaostrzeń w warunkach ambulatoryjnych. Zaostrzenie POChP objawia się nasilonym kaszlem z ropną plwociną, podwyższoną temperaturą, zwiększoną dusznością i osłabieniem. W przypadku łagodnego zaostrzenia POChP należy zwiększyć dawkę i (lub) częstotliwość stosowania leków rozszerzających oskrzela. Pacjentom, którzy nie stosowali tych leków, przepisuje się kombinacje leków rozszerzających oskrzela (M-antycholinergiki z krótko działającymi β2-agonistami), a jeśli ich skuteczność jest niewystarczająca, przepisuje się teofilinę.
Wraz ze wzrostem ropnej plwociny i zwiększoną dusznością przeprowadza się terapię przeciwbakteryjną. Amoksycylina, makrolidy nowej generacji (azytromycyna, klarytromycyna), cefalosporyny drugiej generacji (cefuroksym) lub fluorochinolony oddechowe (lewofloksacyna, moksyfloksacyna) są przepisywane przez 10 do 12 dni.
Wraz z rozwojem niedrożności oskrzeli po raz pierwszy, anamnestyczne wskazania skuteczności leczenia glikokortykosteroidami w przypadku wcześniejszych zaostrzeń i zmniejszenia FEV 1
Leczenie zaostrzeń w warunkach szpitalnych. Wskazaniami do hospitalizacji są następujące kryteria:
- pogorszenie stanu pacjentów w trakcie leczenia (wyraźne nasilenie duszności, pogorszenie stanu ogólnego, gwałtowny spadek aktywności);
- brak pozytywnej dynamiki długotrwałego leczenia ambulatoryjnego, w tym glikokortykosteroidami, u chorych na ciężką POChP;
- pojawienie się objawów charakteryzujących się nasiloną niewydolnością oddechową i prawokomorową (sinica, obrzęk żył szyjnych, obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby) oraz wystąpienie zaburzeń rytmu;
- starszy wiek;
- ciężkie współistniejące choroby;
- niezadowalający status społeczny.
Terapię należy rozpocząć od tlenoterapii za pomocą cewników donosowych lub masek twarzowych 4 – 6 l/min przy ułamkowym stężeniu tlenu w wdychanej mieszaninie 30 – 60% i nawilżaniu. Skład gazów krwi należy monitorować co 30 minut. PaO 2 należy utrzymywać na poziomie 55–60 mm Hg. Sztuka.
Terapia rozszerzająca oskrzela. Przepisywane są wziewne połączenia agonistów receptorów β2-adrenergicznych i leków przeciwcholinergicznych typu M. Należy stosować roztwory bromku ipratropium 2 ml: 40 kropli (0,5 mg) przez nebulizator z tlenem w połączeniu z roztworami salbutamolu 2,5 – 5,0 mg gilifenoterolu 0,5 – 1 mg (0,5 – 1 ml 10 – 20 kropli) co 4-6 W przypadku niewystarczającej skuteczności leków wziewnych podaje się aminofilinę w dawce od 240 mg/h do 960 mg/dobę dożylnie w dawce 0,5 mg/kg/h, pod kontrolą EKG i przy stężeniu teofiliny we krwi, które powinno wynosić 10- 15 mcg/ml.
Jeżeli leki rozszerzające oskrzela nie są wystarczająco skuteczne lub pacjent przyjmuje już glikokortykosteroidy ogólnoustrojowo, konieczne jest zwiększenie dawki doustnej. Doustny prednizolon jest przepisywany w dawce 0,5 mg/kg/dzień (~ 40 mg/dzień). Możliwe jest zastąpienie prednizolonu innym glikokortykosteroidem w równoważnej dawce. Jeżeli istnieją przeciwwskazania do doustnego przyjmowania leku, prednizolon przepisuje się dożylnie w dawce 3 mg/kg/dobę. Przebieg leczenia wynosi 10-14 dni. Dawkę dobową zmniejsza się o 5 mg/dobę po 3-4 dniach, aż do całkowitego zaprzestania stosowania.
Jeśli pojawią się oznaki infekcji bakteryjnej (zwiększona objętość ropnej plwociny i zwiększona duszność), przeprowadza się terapię przeciwbakteryjną. Czynnikami sprawczymi infekcji bakteryjnych są najczęściej Haemophilus influenzae, Streptococcus pncumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterococcus spp., Mycoplasma pneumoniae. Leki z wyboru to amoksycylina/klawulant doustnie 625 mg 3 razy dziennie przez 7 - 14 dni, klarytromycyna doustnie 500 mg 2 razy dziennie lub azytromycyna 500 mg raz dziennie lub 500 mg pierwszego dnia, następnie 250 mg/d 5 dni. Można przepisać pneumotropowe fluorochinolony (lewofloksacyna doustnie 250-500 mg 1-2 razy dziennie lub cyprofloksacyna doustnie 500 mg 2-3 razy dziennie).
W przypadku powikłanego zaostrzenia POChP u pacjentów w podeszłym wieku i FEV 1
Wydzielina plwociny. W przypadku POChP leczenie ma na celu poprawę wytwarzania plwociny. W przypadku wyniszczającego, nieproduktywnego kaszlu skuteczny jest drenaż ułożeniowy. W celu rozrzedzenia plwociny stosuje się środki wykrztuśne i mukolityczne doustnie i w aerozolach. Ale ten sam efekt można uzyskać po prostu pijąc dużo wody.
Chirurgia. Istnieją chirurgiczne metody leczenia POChP. Bullektomię wykonuje się w celu złagodzenia objawów u pacjentów z dużymi pęcherzami. Ale jego skuteczność została ustalona tylko u tych, którzy rzucą palenie w najbliższej przyszłości. Opracowano toroskopową bullektomię laserową i pneumoplastykę redukcyjną (usunięcie nadmiernie napompowanej części płuc). Jednak operacje te są obecnie stosowane wyłącznie w badaniach klinicznych. Istnieje opinia, że jeśli wszystkie podjęte środki nie przyniosą efektu, należy skontaktować się ze specjalistycznym ośrodkiem w celu rozwiązania problemu przeszczepu płuc.
Prognoza
Przewlekła obturacyjna choroba płuc ma przebieg postępujący. Rokowanie zależy od wieku pacjenta, eliminacji czynników prowokujących, powikłań (ostra lub przewlekła niewydolność oddechowa, nadciśnienie płucne, przewlekła choroba płuc i serca), obniżenia FEV 1 i skuteczności leczenia. W ciężkich i skrajnie ciężkich przypadkach choroby rokowanie jest niekorzystne.
Zapobieganie
W profilaktyce największe znaczenie ma eliminacja czynników ryzyka sprzyjających postępowi choroby. Głównymi elementami profilaktyki jest zaprzestanie palenia tytoniu oraz profilaktyka zakaźnych chorób układu oddechowego. Pacjenci muszą ściśle przestrzegać zaleceń lekarzy, muszą być poinformowani o samej chorobie, sposobach leczenia, przeszkoleni w zakresie prawidłowego stosowania inhalatorów, umiejętności samokontroli przy użyciu szczytowego fluorometru i podejmowania decyzji w czasie zaostrzenia.