Przewlekła białaczka szpikowa, jak długo żyją? Jak długo żyją chorzy na przewlekłą białaczkę szpikową i jak stopień zaawansowania choroby wpływa na oczekiwaną długość życia?
Przewlekła białaczka szpikowa- nowotworowa choroba krwi. Charakteryzuje się niekontrolowanym wzrostem i rozmnażaniem wszystkich komórek rozrodczych krwi, przy czym młode komórki złośliwe mają zdolność dojrzewania do postaci dojrzałych.
Przewlekła białaczka szpikowa (synonim – przewlekła białaczka szpikowa) – nowotworowa choroba krwi. Jego rozwój wiąże się ze zmianami w jednym z chromosomów i wyglądem chimeryczny („zszyty” z różnych fragmentów) gen zakłócający hematopoezę w czerwonym szpiku kostnym.
Podczas przewlekłej białaczki szpikowej wzrasta zawartość specjalnego rodzaju leukocytów we krwi - granulocyty . Tworzą się w ogromnych ilościach w czerwonym szpiku kostnym i przedostają się do krwioobiegu, nie mając czasu na pełną dojrzałość. Jednocześnie zmniejsza się zawartość wszystkich innych typów leukocytów.
Kilka faktów na temat częstości występowania przewlekłej białaczki szpikowej:
- Co piąta choroba nowotworowa krwi to przewlekła białaczka szpikowa.
- Spośród wszystkich nowotworów krwi przewlekła białaczka szpikowa zajmuje 3. miejsce w Ameryce Północnej i Europie oraz 2. w Japonii.
- Każdego roku przewlekła białaczka szpikowa występuje u 1 na 100 000 osób na całym świecie.
- W ciągu ostatnich 50 lat częstość występowania tej choroby nie uległa zmianie.
- Najczęściej chorobę wykrywa się u osób w wieku 30–40 lat.
- Mężczyźni i kobiety chorują z mniej więcej taką samą częstotliwością.
Przyczyny przewlekłej białaczki szpikowej
Przyczyny nieprawidłowości chromosomowych prowadzących do przewlekłej białaczki szpikowej nadal nie są dobrze poznane.Uważa się, że istotne są następujące czynniki:
W wyniku rozpadu chromosomów w komórkach czerwonych szpiku kostnego pojawia się cząsteczka DNA o nowej strukturze. Tworzy się klon komórek złośliwych, które stopniowo wypierają wszystkie inne i zajmują większość czerwonego szpiku kostnego. Błędny gen zapewnia trzy główne skutki:
- Komórki rozmnażają się w sposób niekontrolowany, podobnie jak komórki nowotworowe.
- W przypadku tych komórek przestają działać naturalne mechanizmy śmierci.
Fazy przewlekłej białaczki szpikowej
- Faza przewlekła. Większość pacjentów zgłaszających się do lekarza znajduje się w tej fazie (około 85%). Średni czas trwania leczenia wynosi 3 – 4 lata (w zależności od terminowości i prawidłowego rozpoczęcia leczenia). Jest to etap względnej stabilności. Pacjenta niepokoją minimalne objawy, na które może nie zwracać uwagi. Czasami lekarze przypadkowo wykrywają fazę przewlekłą białaczki szpikowej podczas ogólnego badania krwi.
- Faza przyspieszania. W tej fazie aktywowany jest proces patologiczny. Liczba niedojrzałych białych krwinek we krwi zaczyna gwałtownie wzrastać. Faza akceleracji jest jakby przejściowa od chronicznej do ostatniej, trzeciej.
- Faza terminalna. Ostatni etap choroby. Występuje, gdy nasilają się zmiany w chromosomach. Czerwony szpik kostny jest prawie całkowicie zastąpiony przez komórki złośliwe. W fazie terminalnej pacjent umiera.
Objawy przewlekłej białaczki szpikowej
Objawy fazy przewlekłej:
Mniej powszechne objawy przewlekłej fazy białaczki szpikowej :
- Objawy związane z upośledzoną funkcją płytek krwi i białych krwinek : różne krwawienia lub odwrotnie, tworzenie się skrzepów krwi.
- Objawy związane ze wzrostem liczby płytek krwi i w rezultacie zwiększoną krzepliwością krwi : zaburzenia krążenia w mózgu (bóle i zawroty głowy, zaburzenia pamięci, uwagi itp.), zawał mięśnia sercowego, niewyraźne widzenie, duszność.
Objawy fazy akceleracji
W fazie akceleracji nasilają się objawy fazy przewlekłej. Czasem właśnie w tym czasie pojawiają się pierwsze objawy choroby, które zmuszają pacjenta do pierwszej wizyty u lekarza.Objawy terminalnego stadium przewlekłej białaczki szpikowej:
- Ostra słabość , znaczne pogorszenie ogólnego stanu zdrowia.
- Długotrwały ból stawów i kości . Czasami mogą być bardzo silne. Jest to spowodowane proliferacją tkanki nowotworowej w czerwonym szpiku kostnym.
- Ciężkie poty .
- Okresowy bezprzyczynowy wzrost temperatury do 38 – 39⁰C, podczas której występują silne dreszcze.
- Utrata wagi .
- Zwiększone krwawienie , pojawienie się krwotoków pod skórą. Objawy te powstają na skutek zmniejszenia liczby płytek krwi i zmniejszonej krzepliwości krwi.
- Szybki wzrost wielkości śledziony : żołądek powiększa się, pojawia się uczucie ciężkości i bólu. Dzieje się tak z powodu wzrostu tkanki nowotworowej w śledzionie.
Rozpoznanie choroby
Z jakim lekarzem powinieneś się skontaktować, jeśli masz objawy przewlekłej białaczki szpikowej?
Hematolog leczy choroby krwi o charakterze nowotworowym. Wielu pacjentów początkowo zwraca się do lekarza pierwszego kontaktu, który następnie kieruje ich do hematologa w celu konsultacji.
Badanie w gabinecie lekarskim
Wizyta w gabinecie hematologa odbywa się w następujący sposób:- Zadawanie pytań pacjentowi . Lekarz wyjaśnia dolegliwości pacjenta, wyjaśnia czas ich wystąpienia i zadaje inne niezbędne pytania.
- Wyczucie węzłów chłonnych : podżuchwowy, szyjny, pachowy, nadobojczykowy i podobojczykowy, łokieć, pachwinowy, podkolanowy.
- Czucie brzucha w celu określenia powiększenia wątroby i śledziony. Wątrobę wyczuwa się pod prawym żebrem, leżąc na plecach. Śledziona znajduje się po lewej stronie jamy brzusznej.
Kiedy lekarz może podejrzewać, że pacjent ma przewlekłą białaczkę szpikową?
Objawy przewlekłej białaczki szpikowej, szczególnie w początkowych stadiach, są niespecyficzne – mogą występować w wielu innych chorobach. Dlatego lekarz nie może postawić diagnozy wyłącznie na podstawie badania i skarg pacjenta. Zazwyczaj podejrzenia powstają na podstawie jednego z dwóch badań:- Ogólna analiza krwi . Zawiera zwiększoną liczbę leukocytów i dużą liczbę ich niedojrzałych form.
- USG jamy brzusznej . Wykryto wzrost wielkości śledziony.
Jak przeprowadzić pełne badanie w przypadku podejrzenia przewlekłej białaczki szpikowej??
Tytuł badania | Opis | Co odkrywa? |
Ogólna analiza krwi | W przypadku podejrzenia jakiejkolwiek choroby przeprowadza się rutynowe badanie kliniczne. Ogólne badanie krwi pomaga określić całkowitą zawartość leukocytów, ich poszczególnych odmian i form niedojrzałych. Krew do analizy pobiera się rano z palca lub żyły. | Wynik zależy od fazy choroby. Faza przewlekła:
|
Nakłucie i biopsja czerwonego szpiku kostnego | Czerwony szpik kostny jest głównym narządem krwiotwórczym człowieka, zlokalizowanym w kościach. Podczas badania za pomocą specjalnej igły pobiera się niewielki fragment i wysyła do laboratorium w celu zbadania pod mikroskopem. Przeprowadzenie procedury:
| W czerwonym szpiku kostnym znajduje się w przybliżeniu taki sam obraz, jak w ogólnym badaniu krwi: gwałtowny wzrost liczby komórek prekursorowych, z których powstają leukocyty. |
Badanie cytochemiczne | Po dodaniu specjalnych barwników do próbek krwi i czerwonego szpiku kostnego niektóre substancje mogą z nimi reagować. Jest to podstawa do badań cytochemicznych. Pomaga ustalić aktywność niektórych enzymów i służy potwierdzeniu rozpoznania przewlekłej białaczki szpikowej, pomagając odróżnić ją od innych typów białaczek. | W przewlekłej białaczce szpikowej badanie cytochemiczne ujawnia zmniejszenie aktywności specjalnego enzymu w granulocytach - fosfatazy alkalicznej
. |
Chemia krwi | W przypadku przewlekłej białaczki szpikowej zmienia się zawartość niektórych substancji we krwi, co jest pośrednim sygnałem diagnostycznym. Krew do analizy pobiera się z żyły na czczo, zwykle rano. | Substancje, których zawartość we krwi jest zwiększona w przewlekłej białaczce szpikowej:
|
Badanie cytogenetyczne | Podczas badania cytogenetycznego badany jest cały genom (zestaw chromosomów i genów) danej osoby. Do badania wykorzystuje się krew, którą pobiera się z żyły do probówki i wysyła do laboratorium. Wynik jest zwykle gotowy w ciągu 20–30 dni. W laboratorium wykorzystywane są specjalne, nowoczesne testy, podczas których identyfikowane są różne części cząsteczki DNA. | W przewlekłej białaczce szpikowej badanie cytogenetyczne ujawnia zaburzenie chromosomalne, które nazywa się Chromosom Filadelfii
. W komórkach pacjentów chromosom nr 22 ulega skróceniu. Utraconą sekcję dodaje się do chromosomu nr 9. Z kolei fragment chromosomu nr 9 łączy się z chromosomem nr 22. Następuje rodzaj wymiany, w wyniku której geny zaczynają działać nieprawidłowo. Rezultatem jest białaczka szpikowa. Wykrywane są także inne zmiany patologiczne na chromosomie nr 22. Ze względu na ich charakter można częściowo ocenić rokowanie choroby. |
USG narządów jamy brzusznej. | U pacjentów z białaczką szpikową stosuje się badanie ultrasonograficzne w celu wykrycia powiększenia wątroby i śledziony. Ultradźwięki pomagają odróżnić białaczkę od innych chorób. | |
Wskaźniki laboratoryjne
Ogólna analiza krwi- Leukocyty: znacząco wzrósł z 30,0 10 9 /l do 300,0-500,0 10 9 /l
- Przesunięcie wzoru leukocytów w lewo: dominują młode formy leukocytów (promielocyty, mielocyty, metamielocyty, komórki blastyczne)
- Bazofile: zwiększona o 1% lub więcej
- Eozynofile: podwyższony poziom, ponad 5%
- Liczba płytek krwi: prawidłowa lub zwiększona
- Zmniejszona lub nieobecna aktywność fosfatazy alkalicznej leukocytów.
- Genetyczne badanie krwi ujawnia nieprawidłowy chromosom (chromosom Philadelphia).
Objawy
Manifestacja objawów zależy od fazy choroby.Faza I (przewlekła)
- Długi czas bez objawów (od 3 miesięcy do 2 lat)
- Ciężkość w lewym podżebrzu (z powodu powiększonej śledziony; im wyższy poziom leukocytów, tym większy jest jej rozmiar).
- Słabość
- Zmniejszona wydajność
- Wyzysk
- Utrata wagi
- zawał śledziony - ostry ból w lewym podżebrzu, temperatura 37,5 -38,5°C, czasami nudności i wymioty, dotknięcie śledziony jest bolesne.
- Priapizm to bolesna, nadmiernie przedłużająca się erekcja.
Objawy te są zwiastunem poważnego stanu (kryzysu blastycznego) i pojawiają się na 6-12 miesięcy przed jego wystąpieniem.
- Zmniejsza się skuteczność leków (cytostatyków).
- Rozwija się anemia
- Zwiększa się odsetek komórek blastycznych we krwi
- Stan ogólny się pogarsza
- Śledziona powiększa się
- Objawy odpowiadają obrazowi klinicznemu ostrej białaczki ( patrz Ostra lejoza limfocytowa).
Jak leczy się białaczkę szpikową?
Cel leczenia zmniejszyć wzrost komórek nowotworowych i zmniejszyć rozmiar śledziony.Leczenie choroby należy rozpocząć natychmiast po postawieniu diagnozy. Rokowanie w dużej mierze zależy od jakości i terminowości terapii.
Leczenie obejmuje różne metody: chemioterapię, radioterapię, usunięcie śledziony, przeszczep szpiku kostnego.
Leczenie lekami
Chemoterapia- Klasyczne leki: Mielosan (Mileran, Busulfan), Hydroksymocznik (Hydrea, Litalir), Cytosar, 6-merkaptopurni, alfa-interferon.
- Nowe leki: Gleevec, Sprycel.
Nazwa | Opis |
Leki hydroksymocznikowe:
| Jak działa lek: Hydroksymocznik to związek chemiczny, który może hamować syntezę cząsteczek DNA w komórkach nowotworowych. Kiedy mogą wyznaczyć: W przypadku przewlekłej białaczki szpikowej, której towarzyszy znaczny wzrost liczby leukocytów we krwi. Jak przepisać: Lek jest uwalniany w postaci kapsułek. Lekarz przepisuje je pacjentowi zgodnie z wybranym schematem dawkowania. Możliwe efekty uboczne:
|
Gleevec (mesylan imatinibu) | Jak działa lek: Lek hamuje wzrost komórek nowotworowych i wzmaga proces ich naturalnej śmierci. Kiedy mogą przepisać:
Lek jest dostępny w postaci tabletek. Schemat stosowania i dawkowanie wybiera lekarz prowadzący. Możliwe efekty uboczne: Skutki uboczne leku są trudne do oceny, ponieważ pacjenci, którzy go przyjmują, zwykle mają już poważne zaburzenia w różnych narządach. Według statystyk lek należy odstawić z powodu powikłań dość rzadko:
|
Interferon alfa | Jak działa lek: Interferon alfa zwiększa siłę odpornościową organizmu i hamuje rozwój komórek nowotworowych. Kiedy jest przepisywany?: Interferon alfa jest zwykle stosowany w długotrwałej terapii podtrzymującej po powrocie liczby białych krwinek do normy. Jak przepisać: Lek stosuje się w postaci roztworów do wstrzykiwań, podawanych domięśniowo. Możliwe efekty uboczne: Interferon ma dość dużą liczbę skutków ubocznych, co wiąże się z pewnymi trudnościami w jego stosowaniu. Dzięki odpowiedniemu przepisaniu leku i ciągłemu monitorowaniu stanu pacjenta ryzyko wystąpienia niepożądanych skutków można zminimalizować:
|
Przeszczep szpiku kostnego
Przeszczep szpiku kostnego umożliwia pacjentom z przewlekłą białaczką szpikową całkowity powrót do zdrowia. Skuteczność przeszczepu jest większa w fazie przewlekłej choroby, w pozostałych fazach jest znacznie niższa.
Przeszczep czerwonego szpiku kostnego jest najskuteczniejszą metodą leczenia przewlekłej białaczki szpikowej. Ponad połowa pacjentów po przeszczepach doświadcza trwałej poprawy przez 5 lat lub dłużej.
Najczęściej powrót do zdrowia następuje po przeszczepieniu czerwonego szpiku kostnego pacjentowi do 50. roku życia w przewlekłej fazie choroby.
Etapy przeszczepiania szpiku kostnego czerwonego:
- Znalezienie i przygotowanie dawcy. Najlepszym dawcą komórek macierzystych szpiku czerwonego jest bliski krewny pacjenta: bliźniak, brat, siostra. Jeśli nie ma bliskich krewnych lub nie nadają się, szukają dawcy. Przeprowadza się szereg badań, aby mieć pewność, że materiał dawcy zakorzeni się w organizmie pacjenta. Obecnie kraje rozwinięte utworzyły duże banki dawców zawierające dziesiątki tysięcy próbek dawców. Daje to szansę na szybkie znalezienie odpowiednich komórek macierzystych.
- Przygotowanie pacjenta. Zazwyczaj ten etap trwa od tygodnia do 10 dni. Radioterapię i chemioterapię przeprowadza się w celu zniszczenia jak największej liczby komórek nowotworowych i zapobieżenia odrzuceniu komórek dawcy.
- Rzeczywisty przeszczep czerwonego szpiku kostnego. Procedura jest podobna do transfuzji krwi. Do żyły pacjenta wprowadza się cewnik, przez który do krwi wstrzykiwane są komórki macierzyste. Przez jakiś czas krążą w krwiobiegu, po czym osiadają w szpiku kostnym, zakorzeniają się tam i zaczynają działać. Aby zapobiec odrzuceniu materiału dawcy, lekarz przepisuje leki przeciwzapalne i przeciwalergiczne.
- Zmniejszona odporność. Komórki czerwonego szpiku kostnego dawcy nie mogą się zakorzenić i natychmiast zacząć funkcjonować. Wymaga to czasu, zwykle 2–4 tygodni. W tym okresie odporność pacjenta jest znacznie zmniejszona. Umieszczony jest w szpitalu, całkowicie zabezpieczony przed kontaktem z infekcjami, z przepisanymi antybiotykami i lekami przeciwgrzybiczymi. Ten okres jest jednym z najtrudniejszych. Temperatura ciała znacznie wzrasta, w organizmie mogą aktywować się przewlekłe infekcje.
- Wszczepianie komórek macierzystych dawcy. Stan zdrowia pacjenta zaczyna się poprawiać.
- Powrót do zdrowia. W ciągu kilku miesięcy lub lat funkcja czerwonego szpiku kostnego nadal się regeneruje. Stopniowo pacjent wraca do zdrowia i przywraca zdolność do pracy. Jednak nadal musi być pod opieką lekarza. Czasami nowa odporność nie radzi sobie z niektórymi infekcjami, w takim przypadku szczepienia podaje się około roku po przeszczepieniu szpiku kostnego.
Radioterapia
Wykonuje się je w przypadku braku efektu chemioterapii oraz w przypadku powiększenia śledziony po zażyciu leków (cytostatyków). Metoda z wyboru w rozwoju guza miejscowego (mięsaka granulocytarnego).W jakiej fazie choroby stosuje się radioterapię?
Radioterapię stosuje się w zaawansowanym stadium przewlekłej białaczki szpikowej, które charakteryzuje się następującymi objawami:
- Znacząca proliferacja tkanki nowotworowej w czerwonym szpiku kostnym.
- Wzrost komórek nowotworowych w kości rurkowe 2 .
- Ciężkie powiększenie wątroby i śledziony.
Stosuje się terapię gamma - naświetlanie obszaru śledziony promieniami gamma. Głównym zadaniem jest zniszczenie lub zatrzymanie wzrostu komórek nowotworu złośliwego. Dawkę promieniowania i schemat radioterapii ustala lekarz prowadzący.
Usunięcie śledziony (splenektomia)
Usunięcie śledziony jest rzadko stosowane w ograniczonych wskazaniach (zawał śledziony, małopłytkowość, silny dyskomfort w jamie brzusznej).Operację przeprowadza się zwykle w terminalnej fazie choroby. Wraz ze śledzioną usuwana jest z organizmu duża liczba komórek nowotworowych, co ułatwia przebieg choroby. Po operacji skuteczność terapii lekowej zwykle wzrasta.
Jakie są główne wskazania do zabiegu?
- Pęknięcie śledziony.
- Groźba pęknięcia śledziony.
- Znaczący wzrost wielkości narządu, co prowadzi do poważnego dyskomfortu.
Oczyszczanie krwi z nadmiaru leukocytów (leukafereza)
Przy wysokim poziomie leukocytów (500,0 · 10 9 /l i więcej) można zastosować leukaferezę, aby zapobiec powikłaniom (obrzęk siatkówki, priapizm, mikrozakrzepica).
Wraz z rozwojem przełomu blastycznego leczenie będzie takie samo jak w przypadku ostrej białaczki (patrz ostra białaczka limfatyczna).
Leukocytafereza - procedura leczenia przypominająca plazmafereza (oczyszczanie krwi). Od pacjenta pobierana jest pewna ilość krwi, która przechodzi przez wirówkę, w której zostaje oczyszczona z komórek nowotworowych.
W jakiej fazie choroby wykonuje się leukocytaferezę?
Podobnie jak radioterapia, leukocytaferezę wykonuje się w zaawansowanym stadium białaczki szpikowej. Jest często stosowany w przypadkach, gdy nie ma efektu stosowania leków. Czasami leukocytafereza uzupełnia terapię lekową.
Białaczka szpikowa lub białaczka szpikowa to niebezpieczny nowotwór układu krwiotwórczego atakujący komórki macierzyste szpiku kostnego. Ludzie często nazywają białaczkę „krwawieniem”. W rezultacie całkowicie przestają pełnić swoje funkcje i zaczynają się szybko rozmnażać.
W ludzkim szpiku kostnym wytwarzany jest i. Jeśli u pacjenta zostanie zdiagnozowana białaczka szpikowa, patologicznie zmienione niedojrzałe komórki, które w medycynie nazywane są blastami, zaczynają dojrzewać i szybko namnażać się we krwi. Całkowicie blokują wzrost normalnych i zdrowych komórek krwi. Po pewnym czasie wzrost szpiku kostnego zostaje całkowicie zatrzymany i te patologiczne komórki przedostają się poprzez naczynia krwionośne do wszystkich narządów.
W początkowej fazie rozwoju białaczki szpikowej następuje znaczny wzrost liczby dojrzałych leukocytów we krwi (do 20 000 na µg). Stopniowo ich poziom wzrasta dwukrotnie lub więcej razy i osiąga 400 000 mcg. Ponadto w przypadku tej choroby następuje wzrost poziomu we krwi, co wskazuje na ciężki przebieg białaczki szpikowej.
Powoduje
Etiologia ostrej i przewlekłej białaczki szpikowej nie została jeszcze w pełni zbadana. Ale naukowcy z całego świata pracują nad rozwiązaniem tego problemu, aby w przyszłości możliwe było zapobieganie rozwojowi patologii.
Możliwe przyczyny rozwoju ostrej i przewlekłej białaczki szpikowej:
- patologiczna zmiana w strukturze komórki macierzystej, która zaczyna mutować i dalej tworzyć te same. W medycynie nazywane są klonami patologicznymi. Stopniowo komórki te zaczynają przedostawać się do narządów i układów. Nie ma możliwości ich wyeliminowania za pomocą leków cytostatycznych;
- narażenie na szkodliwe chemikalia;
- narażenie organizmu na promieniowanie jonizujące. W niektórych sytuacjach klinicznych białaczka szpikowa może rozwinąć się w wyniku wcześniejszej radioterapii w celu leczenia innego nowotworu (skuteczna metoda leczenia nowotworów);
- długotrwałe stosowanie cytostatycznych leków przeciwnowotworowych, a także niektórych środków chemioterapeutycznych (zwykle podczas leczenia chorób nowotworowych). Takie leki obejmują Leukeran, Cyklofosfamid, Sarcozolit i inne;
- negatywne skutki węglowodorów aromatycznych;
- niektóre choroby wirusowe.
Etiologia rozwoju ostrej i przewlekłej białaczki szpikowej jest nadal przedmiotem badań.
Czynniki ryzyka
- wpływ promieniowania na organizm ludzki;
- wiek pacjenta;
Rodzaje
Białaczka szpikowa w medycynie dzieli się na dwa typy:
- przewlekła białaczka szpikowa (najczęstsza postać);
- ostra białaczka szpikowa.
Ostra białaczka szpikowa
Ostra białaczka szpikowa jest chorobą krwi, w przebiegu której dochodzi do niekontrolowanego rozrostu białych krwinek. Pełnoprawne komórki są zastępowane komórkami białaczkowymi. Patologia jest szybko postępująca i bez odpowiedniego leczenia osoba może umrzeć w ciągu kilku miesięcy. Oczekiwana długość życia pacjenta zależy bezpośrednio od etapu, na którym wykryta jest obecność procesu patologicznego. Dlatego ważne jest, jeśli masz pierwsze objawy białaczki szpikowej, skontaktuj się z wykwalifikowanym specjalistą, który przeprowadzi diagnozę (najbardziej pouczające jest badanie krwi), potwierdzi lub obali diagnozę. Ostra białaczka szpikowa dotyka osoby w różnym wieku, jednak najczęściej dotyka osoby po 40. roku życia.
Ostre objawy
Objawy choroby zwykle pojawiają się niemal natychmiast. W bardzo rzadkich sytuacjach klinicznych stan pacjenta stopniowo się pogarsza.
- krwotok z nosa;
- krwiaki tworzące się na całej powierzchni ciała (jeden z najważniejszych objawów w diagnozowaniu patologii);
- przerostowe zapalenie dziąseł;
- nocne poty;
- ossalgia;
- duszność pojawia się nawet przy niewielkim wysiłku fizycznym;
- osoba często zapada na choroby zakaźne;
- skóra jest blada, co wskazuje na zaburzenie hematopoezy (ten objaw pojawia się jako jeden z pierwszych);
- masa ciała pacjenta stopniowo maleje;
- wysypki wybroczynowe są zlokalizowane na skórze;
- wzrost temperatury do poziomu podgorączkowego.
Jeśli masz jeden lub więcej z tych objawów, zaleca się jak najszybszą wizytę w placówce medycznej. Należy pamiętać, że rokowanie choroby, a także oczekiwana długość życia pacjenta, u którego zostanie wykryta, w dużej mierze zależy od terminowej diagnozy i leczenia.
Przewlekła białaczka szpikowa
Przewlekła białaczka szpikowa jest chorobą złośliwą, atakującą wyłącznie krwiotwórcze komórki macierzyste. Mutacje genowe zachodzą w niedojrzałych komórkach szpikowych, które z kolei wytwarzają czerwone krwinki, płytki krwi i praktycznie wszystkie typy białych krwinek. W rezultacie w organizmie powstaje nieprawidłowy gen o nazwie BCR-ABL, który jest niezwykle niebezpieczny. „Atakuje” zdrowe komórki krwi i przekształca je w komórki białaczkowe. Ich lokalizacja to szpik kostny. Stamtąd rozprzestrzeniają się wraz z krwią po całym organizmie i wpływają na ważne narządy. Przewlekła białaczka szpikowa nie rozwija się szybko, charakteryzuje się długim i miarowym przebiegiem. Ale głównym niebezpieczeństwem jest to, że bez odpowiedniego leczenia może rozwinąć się w ostrą białaczkę szpikową, która może zabić człowieka w ciągu kilku miesięcy.
Choroba w większości sytuacji klinicznych dotyka osoby w różnych grupach wiekowych. U dzieci występuje sporadycznie (przypadki zachorowań są bardzo rzadkie).
Przewlekła białaczka szpikowa przebiega w kilku etapach:
- chroniczny. Leukocytoza narasta stopniowo (można ją wykryć za pomocą badania krwi). Wraz z nim wzrasta poziom granulocytów i płytek krwi. Rozwija się również splenomegalia. Początkowo choroba może przebiegać bezobjawowo. Później u pacjenta pojawia się szybkie zmęczenie, pocenie się i uczucie ciężkości pod lewym żebrem, spowodowane powiększoną śledzioną. Z reguły pacjent zwraca się do specjalisty dopiero wtedy, gdy po posiłku odczuwa duszność podczas niewielkiego wysiłku lub uczucie ciężkości w nadbrzuszu. Jeśli w tym momencie wykonasz badanie RTG, na zdjęciu wyraźnie widać, że kopuła przepony jest uniesiona do góry, lewe płuco jest odepchnięte i częściowo uciśnięte, a także żołądek uciśnięty ze względu na ogromne rozmiary śledziona. Najstraszniejszym powikłaniem tego stanu jest zawał śledziony. Objawy: ból po lewej stronie pod żebrem, promieniujący do pleców, gorączka, ogólne zatrucie organizmu. W tym czasie śledziona jest bardzo bolesna przy badaniu palpacyjnym. Zwiększa się lepkość krwi, co powoduje żylno-okluzyjne uszkodzenie wątroby;
- etap przyspieszania. Na tym etapie przewlekła białaczka szpikowa praktycznie nie objawia się lub jej objawy są wyrażane w niewielkim stopniu. Stan pacjenta jest stabilny, czasami występuje podwyższona temperatura ciała. Człowiek szybko się męczy. Poziom leukocytów wzrasta, a także wzrasta. Jeśli przeprowadzisz dokładne badanie krwi, znajdziesz w niej komórki blastyczne i promielocyty, które normalnie nie powinny być obecne. Poziom bazofilów wzrasta do 30%. Gdy tylko to nastąpi, pacjenci zaczynają skarżyć się na swędzenie skóry i uczucie ciepła. Wszystko to wynika ze wzrostu ilości histaminy. Po wykonaniu dodatkowych badań (których wyniki zapisuje się do historii choroby w celu obserwacji trendów) zwiększa się dawkę środka chemicznego. lek stosowany w leczeniu białaczki szpikowej;
- etap końcowy. Ten etap choroby rozpoczyna się od pojawienia się bólu stawów, silnego osłabienia i wzrostu temperatury do dużej liczby (39–40 stopni). Masa ciała pacjenta zmniejsza się. Charakterystycznym objawem dla tego etapu jest zawał śledziony na skutek jej nadmiernego powiększenia. Stan mężczyzny jest bardzo poważny. Rozwija się u niego zespół krwotoczny i kryzys blastyczny. Na tym etapie u ponad 50% osób rozpoznaje się zwłóknienie szpiku kostnego. Objawy dodatkowe: powiększone obwodowe węzły chłonne (wykrywane w badaniu krwi), niedokrwistość normochromiczna, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (niedowład, naciek nerwów). Oczekiwana długość życia pacjenta zależy wyłącznie od leczenia wspomagającego.
Diagnostyka
Dodatkowe techniki:
Leczenie
Wybierając konkretną metodę leczenia danej choroby, należy wziąć pod uwagę etap jej rozwoju. Jeśli choroba zostanie wykryta we wczesnym stadium, pacjentowi zwykle przepisuje się leki tonizujące i zbilansowaną dietę bogatą w witaminy.
Główną i najskuteczniejszą metodą leczenia jest terapia lekowa. Do leczenia stosuje się cytostatyki, których działanie ma na celu zatrzymanie wzrostu komórek nowotworowych. Aktywnie stosuje się również radioterapię, przeszczep szpiku kostnego i transfuzje krwi.
Większość metod leczenia tej choroby powoduje dość poważne skutki uboczne:
- zapalenie błony śluzowej przewodu pokarmowego;
- ciągłe nudności i wymioty;
- wypadanie włosów.
W celu leczenia choroby i przedłużenia życia pacjenta stosuje się następujące leki chemioterapeutyczne:
- „Mielobromol”;
- „Allopuryna”;
- „Mielosan”.
Wybór leków zależy bezpośrednio od stadium choroby, a także od indywidualnych cech pacjenta. Wszystkie leki są przepisywane wyłącznie przez lekarza prowadzącego! Samodzielne dostosowywanie dawki jest surowo zabronione!
Tylko przeszczep szpiku kostnego może zapewnić całkowite wyzdrowienie. Jednak w tym przypadku komórki macierzyste pacjenta i dawcy muszą być w 100% identyczne.
RCHR (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu – 2015
Przewlekła białaczka szpikowa (C92.1)
Onkohematologia
informacje ogólne
Krótki opis
Zalecana
Porada eksperta
RSE w RVC „Centrum Republikańskie”
rozwój opieki zdrowotnej”
Ministerstwo Zdrowia
i rozwój społeczny
Republika Kazachstanu
z dnia 9 lipca 2015 r
Protokół nr 6
Nazwa protokołu: Przewlekła białaczka szpikowa
Przewlekła białaczka szpikowa (CML)- klonalny proces mieloproliferacyjny, który rozwija się w wyniku transformacji złośliwej we wczesnych prekursorach krwiotwórczych. Markerem cytogenetycznym CML jest nabyta translokacja chromosomowa t(9;22), nazywana chromosomem Filadelfia (Ph+). Pojawienie się chromosomu Ph` następuje w wyniku wymiany materiału genetycznego pomiędzy chromosomami 9 i 22 t (9;22). W wyniku przeniesienia materiału genetycznego z chromosomu 9 na 22 powstaje na nim gen fuzyjny BCR-ABL.
Kod protokołu:
Kod ICD-10: C92.1 – przewlekła białaczka szpikowa
Data opracowania protokołu: 2015
Skróty stosowane w protokole:
* - leki zakupione w ramach jednorazowego importu
HIV – ludzki wirus niedoboru odporności
TKI – inhibitory kinazy tyrozynowej
ELISA – test immunoenzymatyczny
OAM - ogólna analiza moczu
CBC – pełna morfologia krwi
BMT – przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych/szpiku kostnego
CML – przewlekła białaczka szpikowa
EKG - elektrokardiogram
USG – badanie USG
BCR - ABL - region klastra punktu przerwania - Abelson
CCA – złożone aberracje chromosomowe
ELN – Europejska Sieć Biaczek
FISH - Fluorescencyjna hybrydyzacja in situ
RT-Q-PCR – ilościowa reakcja PCR z odwrotną transkrypcją w czasie rzeczywistym
Nested PCR - Zagnieżdżona reakcja łańcuchowa polimerazy
HLA – ludzki antygen leukocytowy (ludzki antygen leukocytowy)
Ph - chromosom Filadelfia
WHO – Światowa Organizacja Zdrowia.
Użytkownicy protokołu: terapeuci, lekarze pierwszego kontaktu, onkolodzy, hematolodzy.
Skala poziomu dowodu
Poziom dowodów | Charakterystyka badań, które stanowiły podstawę rekomendacji |
A | Wysokiej jakości metaanaliza, systematyczny przegląd randomizowanych badań klinicznych (RCT) lub duże RCT z bardzo niskim prawdopodobieństwem błędu systematycznego (++), których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację. |
W | Wysokiej jakości (++) systematyczny przegląd badań kohortowych lub kliniczno-kontrolnych lub wysokiej jakości (++) badań kohortowych lub kliniczno-kontrolnych o bardzo niskim ryzyku błędu systematycznego lub RCT o niskim (+) ryzyku błędu systematycznego, wyniki które można uogólnić na odpowiednią populację. |
Z | Badanie kohortowe lub kliniczno-kontrolne lub badanie kontrolowane bez randomizacji o niskim ryzyku błędu systematycznego (+), którego wyniki można uogólnić na odpowiednią populację, lub RCT z bardzo niskim lub niskim ryzykiem błędu systematycznego (++ lub +), których wyników nie można bezpośrednio uogólnić na odpowiednią populację. |
D | Opis serii przypadków lub |
Niekontrolowane badanie lub | |
Opinia eksperta |
Klasyfikacja
Klasyfikacja kliniczna:
Podczas CML wyróżnia się 3 fazy: przewlekłą, przejściową (faza akceleracji) i fazę końcową (transformacja blastyczna lub kryzys blastyczny). Kryteria faz kryzysu akceleracyjnego i wybuchowego przedstawiono w tabeli.
Kryteria faz akceleracji i kryzysu wybuchowego według WHO i ELN
Opcje | Faza przyspieszania | Faza kryzysu wybuchowego | ||
KTO | ELN | KTO | ELN | |
Śledziona | zwiększenie rozmiaru pomimo leczenia | Nie dotyczy | Nie dotyczy | Nie dotyczy |
Leukocyty | wzrost liczby leukocytów (>10x109l) we krwi pomimo leczenia | Nie dotyczy | Nie dotyczy | Nie dotyczy |
Wybuchy,% | 10-19 | 15-29 | ≥20 | ≥30 |
Bazofile,% | >20 | >20 | Nie dotyczy | Nie dotyczy |
Płytki krwi, x 109/l |
>1000 niekontrolowanych terapią <100 неконтролируемые терапией |
Nie dotyczy | Nie dotyczy | Nie dotyczy |
CCA/Ph+1 | Dostępny | Dostępny | Nie dotyczy | Nie dotyczy |
Zmiany pozaszpikowe2 | Nie dotyczy | Nie dotyczy | Dostępny | Dostępny |
1 - klonalne nieprawidłowości chromosomalne w komórkach Ph+
2 - z wyłączeniem wątroby i śledziony, łącznie z węzłami chłonnymi, skórą, centralnym układem nerwowym, kościami i płucami.Obraz kliniczny
Objawy, oczywiście
Kryteria diagnostyczne umożliwiające postawienie diagnozy
:
· obecność chromosomu Philadelphia (translokacja zrównoważona t(9;22) (q34;q11) według standardowego badania cytogenetycznego szpiku kostnego 1
· obecność genu BCR-ABL w szpiku kostnym lub komórkach krwi obwodowej według metod genetyki molekularnej (FISH, reakcja łańcuchowa polimerazy w czasie rzeczywistym);
· zespół mieloproliferacyjny - leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem w lewo do blastów (do 10%) z obecnością wszystkich form przejściowych (nie ma „niewydolności białaczkowej”), zespół bazofilowo-eozynofilowy, w niektórych przypadkach trombocytoza, w mielogramie - hiperkomórkowy szpik kostny, rozrost zarodków erytroidalnych, splenomegalia (u 50% pacjentów we wczesnej fazie przewlekłej).
Uskarżanie się:
· słabość;
· pocenie się;
· zmęczenie;
· niska gorączka;
· chłodzenie;
ból kości lub stawów;
· utrata masy ciała;
· wysypki krwotoczne w postaci wybroczyn i wybroczyn na skórze;
· krwawienie z nosa;
· krwotok miesiączkowy;
· zwiększone krwawienie;
· powiększone węzły chłonne;
· ból i uczucie ciężkości w lewej górnej części brzucha (powiększona śledziona);
· ciężkość w prawym podżebrzu.
Anamneza:
powinieneś zwrócić uwagę na:
· długoterminowa słabość;
· szybkie zmęczenie;
· częste choroby zakaźne;
· zwiększone krwawienie;
· pojawienie się wysypek krwotocznych na skórze i błonach śluzowych;
· powiększona wątroba, śledziona.
Badanie lekarskie:
· bladość skóry;
· wysypki krwotoczne – wybroczyny, wybroczyny;
duszność;
· częstoskurcz;
powiększenie wątroby;
· powiększona śledziona;
· powiększone węzły chłonne.
1 - W około 5% przypadków CML może brakować chromosomu Philadelphia i rozpoznanie ustala się jedynie na podstawie metod genetyki molekularnej – FISH lub reakcji łańcuchowej polimerazy (wykrywanie chimerycznego genu BCR-ABL)
Diagnostyka
Lista podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych:
Podstawowe (obowiązkowe) badania diagnostyczne wykonywane w warunkach ambulatoryjnych:
· UAC;
· mielogram;
· biochemiczne badanie krwi (kwas moczowy);
Rentgen narządów klatki piersiowej.
Dodatkowe badania diagnostyczne wykonywane w warunkach ambulatoryjnych:
· badanie szpiku kostnego metodą FISH (t(9;22)/BCR/ABL);
· Test ELISA dla markerów HIV;
· ELISA dla markerów wirusów z grupy opryszczki;
· Test Rehberga-Tareeva;
· OAM;
· koagulogram;
· Typowanie HLA;
· EKG;
· Echo – kardiografia;
· Tomografia komputerowa odcinka piersiowego i brzusznego z kontrastem.
Minimalna lista badań, które należy wykonać w przypadku skierowania na planową hospitalizację:
· UAC;
· grupa krwi i czynnik Rh;
· biochemiczne badanie krwi (białko całkowite, albuminy, globuliny, poziom, kwas moczowy, kreatynina, mocznik, LDH, ALT, AST, bilirubina całkowita i bezpośrednia);
· USG narządów jamy brzusznej i śledziony, obwodowych węzłów chłonnych;
· RTG narządów klatki piersiowej.
Podstawowe (obowiązkowe) badania diagnostyczne przeprowadzane na poziomie szpitalnym:
· CBC ze zliczaniem płytek krwi i retikulocytów;
· biochemiczne badanie krwi (białko całkowite, albuminy, globuliny, poziomy IgA, IgM, IgG, kwas moczowy, kreatynina, mocznik, LDH, ALT, AST, bilirubina całkowita i bezpośrednia);
· USG obwodowych węzłów chłonnych, narządów jamy brzusznej m.in. śledziona;
Rentgen narządów klatki piersiowej;
· mielogram;
· badanie cytogenetyczne szpiku kostnego;
· badanie szpiku kostnego metodą FISH (t (9; 22)/BCR/ABL);
· ELISA i PCR dla markerów wirusowego zapalenia wątroby;
· Test ELISA dla markerów HIV;
· EKG;
· Echokardiografia;
· Test Reberga-Tareeva;
· OAM;
· koagulogram;
· grupa krwi i czynnik Rh;
· Typowanie HLA.
Dodatkowe badania diagnostyczne przeprowadzane na poziomie szpitala:
· pro-BNP (przedsionkowy peptyd natriuretyczny) w surowicy krwi;
· badanie bakteriologiczne materiału biologicznego;
· badanie cytologiczne materiału biologicznego;
· immunofenotypowanie krwi obwodowej/szpiku kostnego przy użyciu cytofluorymetru przepływowego (panel ostrej białaczki);
· badanie histologiczne materiału biopsyjnego (węzeł chłonny, grzebień biodrowy);
· PCR w przypadku infekcji wirusowych (wirusowe zapalenie wątroby, wirus cytomegalii, wirus opryszczki pospolitej, wirus Epsteina-Barra, wirus ospy wietrznej/półpaśca);
Rentgen zatok przynosowych;
· radiografia kości i stawów;
· IOS;
· USG Doppler naczyń;
· bronchoskopia;
· kolonoskopia;
codzienne monitorowanie ciśnienia krwi;
· Całodobowy monitoring EKG;
· spirografia.
Działania diagnostyczne wykonywane na etapie ratownictwa medycznego:
· zbieranie skarg i historii medycznej;
· badanie lekarskie.
Studia instrumentalne:
· USG narządów jamy brzusznej, węzłów chłonnych: powiększenie wątroby, śledziony, powiększenie węzłów chłonnych obwodowych.
· Tomografia komputerowa odcinka piersiowego: aby wykluczyć naciek tkanki płucnej.
· EKG: Upośledzone przewodzenie impulsów w mięśniu sercowym.
· EchoCG: aby wykluczyć u pacjentów wady serca, zaburzenia rytmu i inne choroby, którym towarzyszy uszkodzenie części serca.
· FGDS: naciek białaczkowy błony śluzowej przewodu pokarmowego, który może powodować zmiany wrzodziejące żołądka, dwunastnicy i krwawienie z przewodu pokarmowego.
· Bronchoskopia: wykrycie źródła krwawienia.
Wskazania do konsultacji ze specjalistami:
· lekarz zajmujący się diagnostyką i leczeniem wewnątrznaczyniowym RTG – założenie centralnego cewnika żylnego z dostępu obwodowego (PICC);
· hepatolog – w diagnostyce i leczeniu wirusowego zapalenia wątroby;
· ginekolog - ciąża, krwotok maciczny, krwotok miesiączkowy, konsultacja przy przepisywaniu złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych;
Dermatowenerolog - zespół skórny
· specjalista chorób zakaźnych – podejrzenie infekcji wirusowych;
· kardiolog – niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, przewlekła niewydolność serca, zaburzenia rytmu i przewodzenia serca;
· neurolog ostry udar naczyniowo-mózgowy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, neurobiałaczka;
· neurochirurg – ostry udar naczyniowo-mózgowy, zespół dyslokacyjny;
· nefrolog (eferentolog) – niewydolność nerek;
· onkolog – podejrzenie guzów litych;
otorynolaryngolog – w diagnostyce i leczeniu chorób zapalnych zatok przynosowych i ucha środkowego;
· okulista – wady wzroku, choroby zapalne oczu i przydatków;
· proktolog – szczelina odbytu, zapalenie przyzębia;
· psychiatra – psychoza;
· psycholog – depresja, anoreksja itp.;
· resuscytator – leczenie ciężkiej sepsy, wstrząsu septycznego, zespołu ostrego uszkodzenia płuc z zespołem różnicowania i stanów terminalnych, zakładanie cewników do żyły centralnej.
· reumatolog – zespół Sweeta;
· chirurg klatki piersiowej – wysiękowe zapalenie opłucnej, odma opłucnowa, zygomykoza płuc;
· transfuzjolog – w celu doboru środków do transfuzji w przypadku dodatniego pośredniego testu antyglobulinowego, nieskutecznych przetoczeń, ostrej masywnej utraty krwi;
· urolog – choroby zakaźne i zapalne układu moczowego;
· fizjatra – podejrzenie gruźlicy;
· chirurg – powikłania chirurgiczne (zakaźne, krwotoczne);
· chirurg szczękowo-twarzowy – choroby zakaźne i zapalne układu zębowo-twarzowego.
Diagnostyka laboratoryjna
Badania laboratoryjne:
· Ogólna analiza krwi: zliczane są leukocyty, erytrocyty i płytki krwi. Charakteryzuje się bezwzględną leukocytozą neutrofilową z przesunięciem wzoru jądrowego w lewo (do promielocytów lub blastów), brakiem niewydolności białaczkowej, asocjacją bazofilowo-eozynofilową. Na początku choroby poziom hemoglobiny może mieścić się w granicach normy lub być podwyższony, można zaobserwować umiarkowaną trombocytozę. W fazie akceleracji i przełomie blastycznym może rozwinąć się małopłytkowość i niedokrwistość.
· Chemia krwi: następuje wzrost aktywności LDH, hiperurykemia.
· Badanie morfologiczne: Aspirat szpiku kostnego wykazuje hiperkomórkowy szpik kostny, zwiększoną liczbę blastów, bazofili i eozynofilów.
· Immunofenotypowanie: przeprowadza się w celu określenia immunofenotypu blastów, gdy są one w nadmiarze (ponad 20-30%).
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa.
Rozpoznanie przewlekłej białaczki szpikowej w klasycznych przypadkach nie jest trudne. Trudności pojawiają się zwykle w początkowym okresie choroby, kiedy nadal nie ma wyraźnych zmian białaczkowych we krwi i wyraźnych oznak metaplazji ogólnoustrojowej w narządach.
Głównym objawem patognomonicznym choroby jest wykrycie w badaniu cytogenetycznym chromosomu Philadelphia (t(9;22)) i chimerycznego genu BCR/ABL.
Diagnostykę różnicową można przeprowadzić z reakcją białaczkową typu szpikowego, która występuje w różnych infekcjach (posocznica, gruźlica) i niektórych nowotworach (chłoniak Hodgkina, guzy lite), a także innych przewlekłych chorobach mieloproliferacyjnych. Główne kryteria diagnostyczne przewlekłej białaczki szpikowej to:
- obecność niedokrwistości, która nie jest charakterystyczna dla reakcji białaczkowej;
- wzrost liczby bazofilów i eozynofili w leukogramie;
- czasami hipertrombocytoza;
- dane mielogramu, które w białaczce szpikowej charakteryzują się wzrostem liczby mielokaryocytów i ostrym przesunięciem w lewo, podczas gdy w przypadku reakcji białaczkowej mielogram niewiele się zmienia;
- dynamika obrazu krwi (reakcja białaczkowa zwykle zanika wraz z wyeliminowaniem przyczyny, która ją spowodowała, podczas gdy zmiany we krwi w przypadku białaczki szpikowej stale postępują).
- obecność w przewlekłej szpiku form pośrednich między „silnymi” pierwiastkami a dojrzałymi granulocytami, podczas gdy ostra białaczka charakteryzuje się „białaczkowym rozwarciem”;
- obecność związku eozynofilowo-bazofilowego, którego nie ma w ostrej białaczce;
- hipertrombocytoza, czasami obserwowana w przewlekłej szpiku, natomiast w ostrej białaczce od samego początku występuje małopłytkowość.
Leczenie za granicą
Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA
Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej
Leczenie
Cele leczenia:
· uzyskanie remisji hematologicznej, odpowiedzi cytogenetycznej i molekularnej.
Taktyka leczenia:
Leczenie niefarmakologiczne.
Tryb: ogólne bezpieczeństwo.
Dieta: pacjentom z neutropenią nie zaleca się stosowania określonej diety ( poziom dowodu B).
Wsparcie transfuzji
Profilaktyczne transfuzje inaktywowanych wirusem aferezy, najlepiej napromienianych płytek krwi, przeprowadza się, gdy małopłytkowość jest mniejsza niż 10x109/l lub na poziomie mniejszym niż 20x109/l w przypadku występowania gorączki lub planowanych zabiegów inwazyjnych. (Poziom dowodu D)
U pacjentów opornych na przetoczenia płytek krwi konieczne jest wykonanie badań przesiewowych w kierunku przeciwciał HLA i indywidualna selekcja płytek krwi.
Transfuzję leukofiltrowanych, najlepiej napromieniowanych, czerwonych krwinek przeprowadza się w przypadku złej tolerancji niedokrwistości (osłabienie, zawroty głowy, tachykardia), zwłaszcza w przypadku występowania objawów w spoczynku. (Poziom dowodu D)
Wskazania do transfuzji są ustalane przede wszystkim na podstawie objawów klinicznych indywidualnie dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę wiek, choroby współistniejące, tolerancję chemioterapii oraz rozwój powikłań na wcześniejszych etapach leczenia.
Wskaźniki laboratoryjne służące ustaleniu wskazań mają wartość pomocniczą, głównie w ocenie konieczności profilaktycznych przetoczeń koncentratu płytkowego.
Wskazania do przetoczeń zależą również od czasu po zakończeniu chemioterapii - uwzględnia się przewidywany spadek wskaźników w ciągu najbliższych kilku dni.
Masa/zawiesina czerwonych krwinek (poziom dowodu)D):
· Nie ma potrzeby zwiększania poziomu hemoglobiny, o ile normalne rezerwy i mechanizmy kompensacyjne są wystarczające, aby zaspokoić zapotrzebowanie tkanek na tlen;
· Istnieje tylko jedno wskazanie do przetaczania mediów zawierających czerwone krwinki w przypadku niedokrwistości przewlekłej - niedokrwistość objawowa (objawiająca się tachykardią, dusznością, dusznicą bolesną, omdleniami, obniżeniem odcinka ST lub uniesieniem odcinka ST);
· Poziom hemoglobiny poniżej 30 g/l jest bezwzględnym wskazaniem do przetoczenia krwinek czerwonych;
· W przypadku braku niewyrównanych chorób układu sercowo-naczyniowego i płuc, stężenie hemoglobiny może być wskazaniem do profilaktycznego przetoczenia krwinek czerwonych w przewlekłej niedokrwistości:
Koncentrat płytek krwi (poziom dowodu)D):
· Jeżeli poziom płytek krwi obniży się do poziomu mniejszego niż 10 x 10 9 / l, wykonuje się transfuzję płytek krwi metodą aferezy, aby utrzymać ich poziom nie niższy niż 30-50 x 10 9 / l, szczególnie w pierwszych 10 dniach kursu.
· W przypadku dużego ryzyka powikłań krwotocznych (wiek powyżej 60. roku życia, wzrost poziomu kreatyniny powyżej 140 µmol/l) konieczne jest utrzymanie poziomu płytek krwi powyżej 20 x 10 9 / l.
Świeżo mrożone osocze (poziom dowodu)D):
· Transfuzje FFP wykonuje się u pacjentów z krwawieniem lub przed interwencjami inwazyjnymi;
· Pacjenci z INR ≥2,0 (w przypadku zabiegów neurochirurgicznych ≥1,5) są uważani za kandydatów do transfuzji FFP podczas planowania zabiegów inwazyjnych.
Farmakoterapia:
W trakcie badania, do czasu uzyskania wyników badania cytogenetycznego potwierdzającego obecność chromosomu Ph+ w komórkach szpiku kostnego, pacjentowi przepisuje się hydroksymocznik. Dawkę leku ustala się biorąc pod uwagę liczbę leukocytów i masę ciała pacjenta. W przypadku leukocytozy większej niż 100 x 10 9 /l, hydrea jest przepisywana w dawce 50 mcg/kg dziennie. Następnie, gdy liczba leukocytów we krwi zmniejsza się, zmniejsza się dawkę hydrii: dla leukocytozy 40-100 x 10 9 /l przepisuje się 40 mg/kg, dla 20-40 x 10 9 /l - 30 mg/ kg, dla 5 - 20 x 10 9 / l - 20 mg/kg dziennie.
Leczenie imatynibem można rozpocząć przy dowolnej liczbie białych krwinek. Imatinib przepisywany jest (w fazie przewlekłej) w dawce 400 mg/dobę doustnie, po posiłkach.
Aby uzyskać stabilne wyniki, przyjmowanie imatinibu musi być stałe i długotrwałe. Dawki imatynibu dostosowywane są w zależności od ciężkości powikłań. Należy wziąć pod uwagę toksyczność leczenia u tego pacjenta (tab. 2).
Tabela 2. Skala toksyczności hematologicznej
Indeks | STOPIEŃ TOKSYCZNOŚCI | ||||
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
Leukocyty | ≥4,0×10 9 /l | 3,0-3,9 | 2,0-2,9 | 1,0-1,9 | <1,0 |
Płytki krwi | Norma | 75,0 jest w normie | 50-74,9 | 25,0-49,0 | Mniej niż 25 |
Hemoglobina | Norma | 100 jest normalne | 80-100 | 65-79 | Mniej niż 65 |
Granulocyty | ≥2,0×10 9 /l | 1,5-1,9 | 1,0-1,4 | 0,5-0,9 | Mniej niż 0,5 |
W fazie przewlekłej CML lek przyjmuje się w sposób ciągły. W przypadku wystąpienia ciężkiej toksyczności hematologicznej 3. stopnia należy przerwać leczenie.
Leczenie wznawia się po przywróceniu parametrów klinicznych i hematologicznych (neutrofile >1,5 tys./µl, płytki krwi >75 tys./µl). Po ustąpieniu toksyczności podawanie imatinibu wznawia się w dawce 400 mg, jeśli przerwa w leczeniu jest krótsza niż 2 tygodnie. W przypadku powtarzających się epizodów cytopenii lub ich czasu trwania przekraczającego 2 tygodnie, dawkę imatynibu można zmniejszyć do 300 mg/dobę. Dalsze zmniejszanie dawki imatynibu nie jest wskazane, ponieważ nie jest możliwe osiągnięcie jego terapeutycznego stężenia we krwi. Dlatego w przypadku powtarzających się epizodów cytopenii należy robić przerwy w leczeniu imatynibem. Po ustabilizowaniu się parametrów klinicznych i hematologicznych w ciągu 1-3 miesięcy należy rozważyć wznowienie leczenia w dawce 400 mg/d.
Pacjenci, którzy wcześniej otrzymywali leczenie długoterminowe busulfan zaleca się dalsze przyjmowanie busulfan(przejście na terapię imatynibem jest nieskuteczne ze względu na możliwość wystąpienia mielosupresji).
Taktykę leczenia pacjentów w przypadku nietolerancji imatynibu lub niewystarczającej odpowiedzi na terapię, a także w fazie akceleracji i przełomie blastycznym przedstawiono w tabeli 2, kryteria odpowiedzi w tabelach 4 i 5.
Faza przewlekła | ||
1. linia | Wszyscy pacjenci | Imatinib4 400 mg dziennie |
2. linia (po imatinibie) |
Toksyczność, nietolerancja | Dazatynib lub Nilotynib |
Nieoptymalna reakcja | Kontynuuj leczenie imatynibem w tej samej lub wyższej dawce, dazatynibem lub nilotynibem | |
Brak odpowiedzi |
Dazatynib lub nilotynib Allo-HSCT w przypadku przejścia do przełomu akceleracyjnego lub blastycznego oraz w obecności mutacji T315I |
|
Trzecia linia | Nieoptymalna odpowiedź na dazatynib lub nilotynib | Kontynuuj Dazatynib lub Nilotynib. W przypadku wcześniejszej oporności na imatynib, obecności mutacji u pacjentów z wynikami EBMT ≤2 należy rozważyć możliwość alloBMT |
Brak reakcji na dazatynib lub nilotynib | alloBMT | |
Faza przyspieszenia i kryzysu wybuchowego | ||
Pierwsza linia terapii | Pacjenci, którzy nie otrzymali TKI | Imatynib 600 mg lub 800 mg lub dazatynib 140 mg lub nilotynib 400 mg x 2 razy dziennie, następnie alloBMT |
II linia terapii | Pacjenci, którzy otrzymywali wcześniej imatynib | Terapia AlloBMT, nilotynibem lub dazatynibem |
4 U chorych z grupy wysokiego ryzyka w przewlekłej fazie CML możliwe jest zastosowanie nilotynibu i dazatynibu w pierwszej linii terapii (wynik >1,2 wg Socal i wsp., >1480 wg EURO, >87 wg EUTOS - kalkulator do obliczania punktów http://www.leukemia-net.org/content/leukemias/cml/eutos_score/index_eng.html lub http://www.leukemia-net.org/content/leukemias/cml/cml_score /indeks_pol.html). Lek wybiera się zgodnie z następującym schematem (poziom dowoduD) .
Dawki leków(poziom dowodu A):
Imatynib 400 mg/dzień;
Nilotynib 300 mg/dzień;
· Dazatynib 100 mg/dzień.
Leczenie farmakologiczne świadczone w trybie ambulatoryjnym:
− lista leków podstawowych ze wskazaniem formy uwalniania (posiadających 100% prawdopodobieństwo użycia):
Leki przeciwnowotworowe i immunosupresyjne
− imatinib 100 mg, kapsułki;
− nilotynib 200 mg, kapsułki;
− dazatynib* 70 mg, tabletki;
− hydroksymocznik 500 mg, kapsułki;
− allopurynol 100 mg, tabletki.
Leki osłabiające toksyczne działanie leków przeciwnowotworowych
· filgrastym, roztwór do wstrzykiwań 0,3 mg/ml, 1 ml;
· ondansetron, roztwór do wstrzykiwań 8 mg/4ml.
Środki antybakteryjne
Azytromycyna, tabletka/kapsułka, 500 mg;
· amoksycylina/kwas klawulanowy, tabletka powlekana, 1000 mg;
Lewofloksacyna, tabletka, 500 mg;
· moksyfloksacyna, tabletka, 400 mg;
Ofloksacyna, tabletka, 400 mg;
· tabletka cyprofloksacyny, 500 mg;
· metronidazol, tabletka, 250 mg;
· metronidazol, żel dentystyczny 20g;
· erytromycyna, tabletka 250 mg.
· anidulafungina, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 mg/fiolkę;
worykonazol, tabletka, 50 mg;
· klotrimazol, roztwór do użytku zewnętrznego 1% 15ml;
Flukonazol, kapsułka/tabletka 150 mg.
· acyklowir, tabletka, 400 mg;
Famcyklowir, tabletki, 500 mg.
· sulfametoksazol/trimetoprim, tabletka 480 mg.
Rozwiązania stosowane w celu skorygowania zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej
· dekstroza, roztwór do infuzji 5% 250ml;
· chlorek sodu, roztwór do infuzji 0,9% 500ml.
· heparyna, roztwór do wstrzykiwań 5000 j.m./ml, 5 ml; (do przepłukania cewnika)
· rywaroksaban, tabletka.
kwas traneksamowy, kapsułka/tabletka 250 mg;
· ambroksol, roztwór do podawania doustnego i inhalacji, 15 mg/2 ml, 100 ml;
· atenolol, tabletka 25 mg;
· Kwas acetylosalicylowy, 50 mg, 100 mg, tabletki
· drotaweryna, tabletka 40 mg;
laktuloza, syrop 667 g/l, 500 ml;
Lizynopryl, tabletka 5 mg;
· metyloprednizolon, tabletka, 16 mg;
· omeprazol, kapsułka 20 mg;
Prednizolon, tabletka, 5 mg;
· torasemid, tabletka 10 mg;
· fentanyl, terapeutyczny system przezskórny 75 mcg/h; (w leczeniu przewlekłego bólu u pacjentów chorych na raka)
· chlorheksydyna, roztwór 0,05% 100ml;
Leczenie farmakologiczne świadczone na poziomie stacjonarnym:
− wykaz leków podstawowych ze wskazaniem formy uwalniania (posiadających 100% prawdopodobieństwo użycia):
· imatinib 100 mg, kapsułki;
· nilotynib 200 mg, kapsułki;
· dazatynib* 70 mg, tabletki;
· Hydroksymocznik 500 mg, kapsułki.
− lista leków dodatkowych ze wskazaniem formy uwalniania (prawdopodobieństwo użycia mniejsze niż 100%):
Leki osłabiające toksyczne działanie leków przeciwnowotworowych:
. filgrastym, roztwór do wstrzykiwań 0,3 mg/ml, 1 ml;
. ondansetron, roztwór do wstrzykiwań 8 mg/4 ml;
. allopurinol 100 mg, tabletki.
Środki antybakteryjne:
Azytromycyna, tabletka/kapsułka, 500 mg; liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do infuzji dożylnej, 500 mg;
· amikacyna proszek do wstrzykiwań 500 mg/2 ml lub proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 0,5 g;
· amoksycylina/kwas klawulanowy, tabletka powlekana, 1000 mg; proszek do sporządzania roztworu do podawania dożylnego i domięśniowego 1000 mg + 500 mg;
· wankomycyna, proszek/liofilizat do sporządzania roztworu do infuzji 1000 mg;
· gentamycyna, roztwór do wstrzykiwań 80 mg/2 ml 2 ml;
· imipinem, cylastatyna, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg/500 mg;
· kolistymetat sodu*, liofilizat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 milion jednostek/butelkę;
Lewofloksacyna, roztwór do infuzji 500 mg/100 ml; tabletka, 500 m;
linezolid, roztwór do infuzji 2 mg/ml;
· meropenem liofilizat/proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 1,0 g;
· metronidazol, tabletka, 250 mg, roztwór do infuzji 0,5% 100 ml, żel dentystyczny 20 g;
· moksyfloksacyna, tabletka, 400 mg, roztwór do infuzji 400 mg/250 ml;
· ofloksacyna, tabletka, 400 mg, roztwór do infuzji 200 mg/100 ml;
· piperacylina, tazobaktam proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 4,5 g;
tygecyklina*, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 50 mg/butelkę;
Tikarcylina/kwas klawulanowy, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do infuzji 3000 mg/200 mg;
cefepim, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 500 mg, 1000 mg;
· cefoperazon, sulbaktam proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 2 g;
· cyprofloksacyna, roztwór do infuzji 200 mg/100 ml, 100 ml, tabletka 500 mg;
· erytromycyna, tabletka 250 mg;
Liofilizat ertapenemu do sporządzania roztworu do wstrzykiwań dożylnych i domięśniowych 1 g.
Leki przeciwgrzybicze
· amfoterycyna B*, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 50 mg/fiolka;
· anidulofungina, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 mg/fiolka;
worykonazol, proszek do sporządzania roztworu do infuzji 200 mg/butelkę, tabletka 50 mg;
· itrakonazol, roztwór doustny 10 mg/ml 150,0;
· kaspofungina, liofilizat do sporządzania roztworu do infuzji 50 mg;
· klotrimazol, krem do użytku zewnętrznego 1% 30g, 15ml;
· mykafungina, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 50 mg, 100 mg;
· flukonazol, kapsułka/tabletka 150 mg, roztwór do infuzji 200 mg/100 ml, 100 ml.
Leki przeciwwirusowe
· acyklowir, krem do użytku zewnętrznego, 5% - 5,0, tabletka 400 mg;
· acyklowir, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 250 mg;
· acyklowir, krem do użytku zewnętrznego, 5% - 5,0;
· walacyklowir, tabletka, 500 mg;
· walgancyklowir, tabletka, 450 mg;
· gancyklowir*, liofilizat do sporządzania roztworu do infuzji 500 mg;
Famcyklowir, tabletki, 500 mg nr 14.
Leki stosowane w leczeniu pneumocystozy
· sulfametoksazol/trimetoprim, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji (80 mg+16 mg)/ml, 5 ml, tabletka 480 mg.
Dodatkowe leki immunosupresyjne:
· deksametazon, roztwór do wstrzykiwań 4 mg/ml 1 ml;
· metyloprednizolon, tabletka, 16 mg, roztwór do wstrzykiwań, 250 mg;
· prednizolon, roztwór do wstrzykiwań 30 mg/ml 1 ml, tabletka 5 mg.
Rozwiązania stosowane w celu skorygowania zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, żywienie pozajelitowe
· albumina, roztwór do infuzji 10%, 100 ml, 20% 100 ml;
· woda do wstrzykiwań, roztwór do wstrzykiwań 5 ml;
· dekstroza, roztwór do infuzji 5% - 250 ml, 5% - 500 ml, 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· chlorek potasu, roztwór do podawania dożylnego 40 mg/ml, 10 ml;
· glukonian wapnia, roztwór do wstrzykiwań 10%, 5 ml;
· chlorek wapnia, roztwór do wstrzykiwań 10% 5ml;
· siarczan magnezu, roztwór do wstrzykiwań 25% 5 ml;
· mannitol, roztwór do wstrzykiwań 15% -200,0;
· chlorek sodu, roztwór do infuzji 0,9% 500ml, 250ml;
· chlorek sodu, chlorek potasu, octan sodu, roztwór do infuzji w butelkach 200 ml, 400 ml, 200 ml;
· chlorek sodu, chlorek potasu, octan sodu, roztwór do infuzji 400ml;
· chlorek sodu, chlorek potasu, wodorowęglan sodu, roztwór do infuzji 400ml;
L-alanina, L-arginina, glicyna, L-histydyna, L-izoleucyna, L-leucyna, chlorowodorek L-lizyny, L-metionina, L-fenyloalanina, L-prolina, L-seryna, L-treonina, L-tryptofan , L-tyrozyna, L-walina, trójwodny octan sodu, pięciowodny glicerofosforan sodu, chlorek potasu, sześciowodny chlorek magnezu, glukoza, chlorek wapnia dwuwodny, mieszanina emulsji z oliwek i oleju sojowego do inf.: pojemniki trójkomorowe 2 l;
· hydroksyetyloskrobia (pentaskrobia), roztwór do infuzji 6% 500 ml;
· kompleks aminokwasów, emulsja do infuzji zawierająca mieszaninę oliwy z oliwek i soi w proporcji 80:20, roztwór aminokwasów z elektrolitami, roztwór dekstrozy o łącznej kaloryczności 1800 kcal pojemnik trzyczęściowy 1500 ml .
Leki stosowane w intensywnej terapii (leki kardiotoniczne stosowane w leczeniu wstrząsu septycznego, leki zwiotczające mięśnie, wazopresory i środki znieczulające):
· aminofilina, roztwór do wstrzykiwań 2,4%, 5 ml;
· amiodaron, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg/3 ml;
· atenolol, tabletka 25 mg;
· besylan atrakurium, roztwór do wstrzykiwań, 25 mg/2,5 ml;
· atropina, roztwór do wstrzykiwań, 1 mg/ml;
· diazepam, roztwór do podawania domięśniowego i dożylnego 5 mg/ml 2 ml;
· dobutamina*, roztwór do wstrzykiwań 250 mg/50,0 ml;
· dopamina, roztwór/koncentrat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 4%, 5 ml;
· insulina prosta;
· ketamina, roztwór do wstrzykiwań 500 mg/10 ml;
· morfina, roztwór do wstrzykiwań 1% 1 ml;
· norepinefryna*, roztwór do wstrzykiwań 20 mg/ml 4,0;
· bromek pipekuronium, liofilizowany proszek do wstrzykiwań 4 mg;
· propofol, emulsja do podawania dożylnego 10 mg/ml 20 ml, 50 ml;
· bromek rokuronium, roztwór do podawania dożylnego 10 mg/ml, 5 ml;
· tiopental sodu, proszek do sporządzania roztworu do podawania dożylnego 500 mg;
· fenylefryna, roztwór do wstrzykiwań 1% 1ml;
· fenobarbital, tabletka 100 mg;
immunoglobulina ludzka normalna, roztwór do infuzji;
· epinefryna, roztwór do wstrzykiwań 0,18% 1 ml.
Leki wpływające na układ krzepnięcia krwi
· kwas aminokapronowy, roztwór 5% -100 ml;
. kompleks antyinhibitorowy, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.;
. kwas acetylosalicylowy, 50 mg, 100 mg, tabletki
· heparyna, roztwór do wstrzykiwań 5000 j.m./ml, 5 ml;
· gąbka hemostatyczna o wymiarach 7*5*1, 8*3;
· nadroparyna, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawkach, 2850 jm anty-Xa/0,3 ml, 5700 jm anty-Xa/0,6 ml;
· enoksaparyna, roztwór do wstrzykiwań w strzykawkach 4000 anty-Xa IU/0,4 ml, 8000 anty-Xa IU/0,8 ml.
Inne leki
· bupiwakaina, roztwór do wstrzykiwań 5 mg/ml, 4 ml;
· lidokaina, roztwór do wstrzykiwań, 2%, 2 ml;
· prokaina, roztwór do wstrzykiwań 0,5%, 10 ml;
· Roztwór normalny immunoglobuliny ludzkiej do podawania dożylnego 50 mg/ml - 50 ml;
· omeprazol, kapsułka 20 mg, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 40 mg;
· famotydyna, liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 20 mg;
Ambroksol, roztwór do wstrzykiwań – 15 mg/2 ml, roztwór do podawania doustnego i inhalacji – 15 mg/2 ml, 100 ml;
· amlodypina, tabletka/kapsułka 5 mg;
· acetylocysteina, proszek do sporządzania roztworu do podawania doustnego, 3 g;
· heparyna żel w tubie 100 000 jednostek 50 g;
· deksametazon, krople do oczu 0,1% 8 ml;
Difenhydramina, roztwór do wstrzykiwań 1% 1 ml;
· drotaweryna, roztwór do wstrzykiwań 2%, 2 ml;
· kaptopril, tabletka 50 mg;
· ketoprofen, roztwór do wstrzykiwań 100 mg/2ml;
laktuloza, syrop 667 g/l, 500 ml;
· chloramfenikol, sulfadimetoksyna, metyluracyl, trimekaina, maść do użytku zewnętrznego 40g;
Lizynopryl, tabletka 5 mg;
· metyluracyl, maść do stosowania miejscowego w tubie 10% 25g;
· nafazolina, krople do nosa 0,1% 10ml;
· nicergolina, liofilizat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 4 mg;
· powidon jodowy, roztwór do użytku zewnętrznego 1 l;
· salbutamol, roztwór do nebulizatora 5 mg/ml - 20 ml;
· smektyt dioktaedryczny, proszek do sporządzania zawiesiny do podawania doustnego 3,0 g;
· spironolakton, kapsułka 100 mg;
· tobramycyna, krople do oczu 0,3% 5ml;
· torasemid, tabletka 10 mg;
· tramadol, roztwór do wstrzykiwań 100 mg/2ml;
tramadol, kapsułka 50 mg, 100 mg;
· fentanyl, terapeutyczny system przezskórny 75 mcg/h (w leczeniu bólu przewlekłego u chorych na nowotwory);
· kwas foliowy, tabletka, 5 mg;
· furosemid, roztwór do wstrzykiwań 1% 2 ml;
· chloramfenikol, sulfadimetoksyna, metyluracyl, trimekaina maść do użytku zewnętrznego 40g;
· chlorheksydyna, roztwór 0,05% 100ml
· chloropiramina, roztwór do wstrzykiwań 20 mg/ml 1 ml.
Leczenie farmakologiczne świadczone w trybie nagłym: nie jest wykonywana.
Inne rodzaje leczenia:
Inne rodzaje leczenia świadczone w trybie ambulatoryjnym: nie aplikuj.
Inne rodzaje leczenia świadczone na poziomie stacjonarnym:
Przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych.
Allogeniczny przeszczep hematopoetycznych komórek macierzystych może umożliwić wyleczenie pacjentów z CML. Jednak ten rodzaj leczenia ma zastosowanie u niewielu pacjentów z CML, ze względu na wysokie ryzyko powikłań i śmiertelności.
Podczas stawiania diagnozy i leczenia chorych na CML należy wziąć pod uwagę czynniki prognostyczne, które determinują długość życia i rokowanie chorych.
Ryzyko względne u pacjentów z CML należy obliczyć przed rozpoczęciem leczenia.
Wyniki prognostyczne dla pacjentów z CML:
Socal i in. | EURO | EUTO [21 ] | |
Wiek (lata) | 0,116 (wiek-43,4) | 0,666 w przypadku osób powyżej 50. roku życia | Nieużywany |
Wymiary śledziony (cm) w badaniu palpacyjnym poniżej łuku żebrowego | 0,345 x (śledziona – 7,51) | Rozmiar 0,042x śledziona | 4x rozmiar śledziona |
Płytki krwi (x10 9 /l) | 0,188 x [(płytki krwi/700) 2 −0,563] | 1,0956, jeśli liczba płytek krwi wynosi ≥1500 | Nieużywany |
Wybuchy we krwi,% | 0,887 × (wybuchy-2,1) | 0,0584 x wybuchy | Nieużywany |
Bazofile we krwi,% | Nieużywany | 0,20399, jeśli bazofile są większe niż 3 | 7 x bazofile |
Eozynofile we krwi,% | Nieużywany | 0,0413 x eozynofile | Nieużywany |
Ryzyko względne | Wykładnik kwoty | Kwota x 1000 | Suma |
Krótki | <0,8 | ≤780 | ≤87 |
Mediator | 0,8-1,2 | 781-1480 | Nieużywany |
Wysoki | >1,2 | >1480 | >87 |
Skala prognostyczna prawdopodobieństwa odpowiedzi na leki TKI II generacji według Hammersmitha
Inne rodzaje leczenia udzielane w ramach pomocy doraźnej: nie aplikuj.
Interwencja chirurgiczna:
Interwencja chirurgiczna świadczona w trybie ambulatoryjnym: nie jest wykonywana.
Interwencja chirurgiczna świadczona w warunkach szpitalnych:
W przypadku wystąpienia powikłań infekcyjnych i krwawień zagrażających życiu, u pacjentów ze wskazań nagłych można zastosować interwencję chirurgiczną.
Wskaźniki skuteczności leczenia
Kryteria odpowiedzi na leczenie i monitorowanie.
Kategoria odpowiedzi | Definicja | Monitorowanie |
Hematologiczne Pełny |
Płytki krwi<450х10 9 /л Leukocyty<10 х10 9 /л Brak niedojrzałych granulocytów, bazofilów<5% Śledziona nie jest wyczuwalna |
W momencie rozpoznania wstępnego, następnie co 15 dni aż do uzyskania całkowitej odpowiedzi hematologicznej, a następnie co 3 miesiące |
Cytogenetyczny Pełne (CCgR) 5 Częściowe (PCgR) Mały Minimum NIE |
Żadnych metafaz z Ph 1-35% metafaz Ph+ 36-65% metafaz Ph+ 66-95% metafaz Ph+ >95% metafaz Ph+ |
W momencie rozpoznania, po 3 miesiącach, 6 miesiącach, następnie co 6 miesięcy do osiągnięcia CCgR, a następnie co 12 miesięcy, jeśli nie jest dostępne regularne monitorowanie molekularne. Badania należy zawsze przeprowadzić w przypadku niepowodzenia leczenia (oporność pierwotna lub wtórna) oraz w przypadku niewyjaśnionej niedokrwistości, małopłytkowości i leukopenii. |
Molekularny Pełne (CMR) Duży (MMR) |
Transkrypt mRNA BCR-ABL nie został wykryty metodą ilościowej RT-PCR i/lub zagnieżdżonej PCR w dwóch próbkach krwi o odpowiedniej jakości (czułość > 104) Stosunek BCR-ABL do ABL ≤0,1% w skali międzynarodowej |
RT-Q-PCR: co 3 miesiące do osiągnięcia MMR, następnie co najmniej raz na 6 miesięcy Analiza mutacji: wykonywana w przypadku suboptymalnej odpowiedzi lub niepowodzenia leczenia, zawsze przed zmianą na inny TKI |
Określenie optymalnych, suboptymalnych odpowiedzi i niepowodzeń leczenia u pacjentów z pierwotną CML w fazie przewlekłej otrzymujących imatinib w dawce 400 mg/dobę.
Czas | Optymalna odpowiedź | Nieoptymalna reakcja | Niepowodzenie leczenia | Uwaga! |
Podstawowa diagnoza | - | - | - |
Wysokie ryzyko CCA/Ph+ |
3 miesiące | CHR, przynajmniej niewielka odpowiedź cytogenetyczna | Brak odpowiedzi cytogenetycznej | Mniej niż CHR | - |
6 miesięcy | Nie mniej niż PCgR | Mniej PCgR | Brak CgR | - |
12 miesięcy | CCgR | PCgR | Mniej PCgR | Mniej niż MMR |
18 miesięcy | MMR | Mniej niż MMR | Mniej CCgR | - |
W dowolnym momencie terapii | Stałe lub rosnące MMR | Utrata MMR, mutacje | Utrata CHR, utrata CCgR, mutacje, CCA/Ph+ |
Zwiększone poziomy transkryptów CCA/Ph+ |
Tabela 6. Określenie odpowiedzi na leczenie TKI drugiej generacji jako terapii drugiego rzutu u pacjentów z opornością na imatynib.
Leki (składniki aktywne) stosowane w leczeniu
Gąbka hemostatyczna |
Azytromycyna |
Allopurinol |
Albumina ludzka |
Ambroksol |
Amikacyna |
Kwas aminokapronowy |
Aminokwasy do żywienia pozajelitowego+Inne leki (Emulsje tłuszczowe + Dekstroza + Multimineral) |
Aminofilina |
Amiodaron |
Amlodypina |
Amoksycylina |
Amfoterycyna B |
Anidulafungina |
Kompleks koagulantów o działaniu hamującym |
Atenolol |
Besylan atrakurium |
Kwas acetylosalicylowy |
Acetylocysteina |
Acyklowir |
Bupiwakaina |
Walacyklowir |
Walgancyklowir |
Wankomycyna |
Woda do wstrzykiwań |
Worykonazol |
Gancyklowir |
Gentamycyna |
Heparyna sodowa |
Hydroksymocznik |
Hydroksyetyloskrobia |
Dazatynib |
Deksametazon |
Glukoza |
Diazepam |
Difenhydramina |
Dobutamina |
Dopamina |
Drotaweryna (Drotaverinum) |
Imatynib |
Imipenem |
Immunoglobulina ludzka normalna (IgG+IgA+IgM) (Immunoglobulina ludzka normalna (IgG+IgA+IgM)) |
Immunoglobulina ludzka normalna |
Itrakonazol |
Chlorek potasu (chlorek potasu) |
Glukonian wapnia |
Kaptopril |
Kaspofungina |
Ketamina |
Ketoprofen |
Klotrimazol |
Kolistymetat sodu |
Kompleks aminokwasów do żywienia pozajelitowego |
Koncentrat płytek krwi (CT) |
Laktuloza |
Lewofloksacyna |
Lidokaina |
Lizynopryl |
Linezolid |
Siarczan magnezu |
Mannitol |
Meropenem |
Metyloprednizolon |
Metylouracyl (Dioksometylotetrahydropirymidyna) |
Metronidazol |
Mikafungina |
Moksyfloksacyna |
Morfina |
Nadroparyna wapniowa |
Octan sodowy |
Wodorowęglan sodu |
Chlorek sodu |
Nafazolina |
Nilotynib |
Nicergolina |
Norepinefryna |
Omeprazol |
Ondansetron |
Ofloksacyna |
Bromek pipekuronium |
Piperacylina |
Świeżo mrożone osocze |
Powidon - jod |
Prednizolon |
Prokaina |
Propofol |
Riwaroksaban |
Bromek rokuronium |
Salbutamol |
Smektyt dioktaedryczny |
Spironolakton |
Sulfadimetoksyna |
Sulfametoksazol |
Tazobaktam |
Tygecyklina |
Tikarcylina |
Tiopental sodu |
Tobramycyna |
Torasemid |
Tramadol |
Kwas traneksamowy |
Trimekaina |
Trimetoprim |
Famotydyna |
Famcyklowir |
Fenylefryna |
Fenobarbital |
Fentanyl |
Filgrastym |
Flukonazol |
Kwas foliowy |
Furosemid |
Chloramfenikol |
Chlorheksydyna |
Chloropiramina |
Cefepim |
Cefoperazon |
Cyprofloksacyna |
Enoksaparyna sodowa |
Epinefryna |
Erytromycyna |
Masa czerwonych krwinek |
Zawiesina erytrocytów |
Ertapenem |
Grupy leków według ATC stosowanych w leczeniu
Hospitalizacja
Wskazania do hospitalizacji:
Wskazania do hospitalizacji w trybie nagłym:
· powikłania infekcyjne;
· kryzys wybuchowy;
· zespół krwotoczny.
Wskazania do planowej hospitalizacji:
· weryfikacja diagnozy i dobór terapii;
· Przeprowadzanie chemioterapii.
Zapobieganie
Działania zapobiegawcze: NIE.
Dalsze zarządzanie:
Pacjenci z ustalonym rozpoznaniem CML są pod nadzorem hematologa i monitorowani pod kątem skuteczności leczenia według wskaźników (patrz paragraf 15).
Informacja
Źródła i literatura
- Protokoły z posiedzeń Rady Ekspertów RCHR przy Ministerstwie Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2015
- Referencje: 1) Szkocka Międzyuczelniana Sieć Wytycznych (SIGN). SIGN 50: podręcznik dla twórców wytycznych. Edynburg: ZNAK; 2014. (publikacja SIGN nr 50). . Dostępne pod adresem URL: http://www.sign.ac.uk. 2) Khoroshko N.D., Turkina A.G., Kuznetsov S.V. i inne Przewlekła białaczka szpikowa: sukcesy współczesnego leczenia i perspektywy // Hematologia i transfuzjologia - 2001. - nr 4. - s. 3-8. 3) Baccarani M., Pileri S., Steegmann J.-L., Muller M., Soverini S., Dreyling M. Przewlekła białaczka szpikowa: Wytyczne praktyki klinicznej ESMO dotyczące diagnozy, leczenia i obserwacji. Annals of Oncology 23 (Suplement 7): vii72–vii77, 2012. 4) Baccarani M., Cortes J., Pane F. et al. Przewlekła białaczka szpikowa: aktualizacja koncepcji i zaleceń dotyczących postępowania w European Leukemia Net. J Clin Oncol 2009; 27:6041–6051. 5) Vardiman JW, Melo JV, Baccarani M, Thiele J. Przewlekła białaczka szpikowa, BCR-ABL1 dodatni. W Swerdlowsh i wsp. (red.), Klasyfikacja nowotworów tkanek krwiotwórczych i limfoidalnych WHO. Lyon: IARC 2008; 32–37. 6) Turkina A.G., Khoroshko N.D., Druzhkova G.A., Zingerman B.V., Zakharova E.S., Chelysheva E.S., Vinogradova O.Yu., Domracheva E.V., Zakharova A.V., Kovaleva L.G., Kolosheinova T.I., Kolosova L.Yu., Zhuravlev V.S., Tik honova l. Yu. Skuteczność terapii mesylanem matynibu (Gleevec) w fazie przewlekłej białaczki szpikowej; 2003. 7) Rüdiger Hehlmann. Jak leczę kryzys blastyczny CML. 26 lipca 2012; Krew: 120 (4). 8) Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Wykonalność i bezpieczeństwo pilotażowego, randomizowanego badania częstości infekcji: dieta neutropeniczna a standardowe wytyczne dotyczące bezpieczeństwa żywności. J Pediatr Hematol Oncol. marzec 2006; 28(3):126-33. 9) Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Randomizowane porównanie diet gotowanych i niegotowanych u pacjentów poddawanych terapii indukującej remisję z powodu ostrej białaczki szpikowej. J Clin Oncol. 10 grudnia 2008; 26(35):5684-8. 10) Carr SE, Halliday V. Badanie stosowania diety neutropenicznej: ankieta przeprowadzona wśród brytyjskich dietetyków. Dieta J Hum Nutr. 2014 sierpnia 28. 11) Boeckh M. Dieta neutropeniczna – dobra praktyka czy mit? Przeszczep szpiku krwi Biol. wrzesień 2012; 18(9):1318-9. 12) Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. i in. Kwestionowanie roli diety neutropenicznej po przeszczepieniu hematopoetycznych komórek macierzystych. Przeszczep szpiku krwi Biol. 2012; 18:1387–1392. 13) DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P. i Jacobs, L.A. Wpływ diety neutropenicznej w warunkach ambulatoryjnych: badanie pilotażowe. Forum pielęgniarek Oncol. 2006; 33: 337–343. 14) Wytyczne dotyczące transfuzji krwi, СВ0, 2011 (www.sanquin.nl) 15) Programowe leczenie chorób układu krwionośnego: Zbiór algorytmów diagnostycznych i protokołów leczenia chorób układu krwionośnego / wyd. V. G. Sawczenko. - M.: Praktika, 2012. - 1056 s. 16) Szczepiorkowski ZM, Dunbar NM. Wytyczne dotyczące transfuzji: kiedy przeprowadzać transfuzję. Program Hematology Am SocHematolEduc. 2013; 2013:638-44. 17) Timothy Hughes i Deborah White. Które TKI? Wstyd bogactwa dla pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową. Książka edukacyjna ASH 6 grudnia 2013, t. 2013 nr. 1 168-175. 18) Wytyczne NCCN dotyczące praktyki klinicznej w onkologii, 2014 (http://www.nccn.org). 19) Sokal JE, Cox EB, Baccarani M i in. Dyskryminacja prognostyczna w przewlekłej białaczce granulocytowej „dobrego ryzyka”. Krew 1984; 63:789–799. 20) Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R i in. Nowa ocena prognostyczna przeżycia pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową leczonych interferonem alfa. J Natl Cancer Inst 1998; 90:850–858. 21) Hasford J., Baccarani M., Hoffmann V i in. Przewidywanie całkowitej odpowiedzi cytogenetycznej i późniejszego przeżycia wolnego od progresji u 2060 pacjentów z CML leczonych imatynibem: punktacja EUTOS. Krew 2011; 118:686–692.
Informacja
Lista twórców protokołów ze szczegółami kwalifikacji:
1) Kemaykin Vadim Matveevich – kandydat nauk medycznych, Narodowe Centrum Naukowe Onkologii i Transplantologii SA, Kierownik Katedry Onkohematologii i Przeszczepiania Szpiku Kostnego.
2) Anton Anatoliewicz Kłodziński – kandydat nauk medycznych, Narodowe Centrum Naukowe Onkologii i Transplantologii SA, hematolog w Klinice Onkohematologii i Przeszczepiania Szpiku Kostnego.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna – doktor nauk medycznych, profesor JSC „Kazachski Uniwersytet Medyczny Kształcenia Ustawicznego”, kierownik kursu hematologii.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE w RSE „Kazachski Instytut Badawczy Onkologii i Radiologii”, kierownik oddziału hemoblastozy.
5) Karakulov Roman Karakulovich – doktor nauk medycznych, profesor, akademik MAI RSE w Kazachskim Instytucie Badawczym Onkologii i Radiologii, główny pracownik naukowy oddziału hemoblastozy.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich – Kierownik Zakładu Innowacyjnego Zarządzania RSE w RSE „Szpital Administracji Centrum Medycznego Prezydenta Republiki Kazachstanu”, farmakolog kliniczny, pediatra.
Ujawnienie braku konfliktu interesów: nieobecny.
Recenzenci:
1) Afanasjew Borys Władimirowicz – doktor nauk medycznych, dyrektor Instytutu Badawczego Onkologii, Hematologii i Transplantologii Dziecięcej im. R.M. Gorbaczowa, kierownik Katedry Hematologii, Transfuzjologii i Transplantologii, Państwowa Instytucja Budżetowa Wyższego Kształcenia Zawodowego, Pierwszy Państwowy Uniwersytet Medyczny w Petersburgu im. IP Pawłowa.
2) Rakhimbekova Gulnara Aibekovna – doktor nauk medycznych, profesor, Narodowe Naukowe Centrum Medyczne JSC, kierownik katedry.
3) Pivovarova Irina Alekseevna – lekarz Medicinae, magister administracji biznesowej, główny niezależny hematolog Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Republiki Kazachstanu.
Wskazanie warunków zapoznania się z protokołem: rewizja protokołu po 3 latach i/lub gdy staną się dostępne nowe metody diagnostyczne i/lub lecznicze o wyższym poziomie wiarygodności.
Załączone pliki
Uwaga!
- Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
- Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Jeśli masz jakiekolwiek niepokojące Cię choroby lub objawy, skontaktuj się z placówką medyczną.
- Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
- Strona internetowa MedElement oraz aplikacje mobilne „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Katalog Terapeuty” stanowią wyłącznie źródło informacji i referencji. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.
- Redaktorzy MedElement nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała lub szkody majątkowe powstałe w wyniku korzystania z tej witryny.
Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej rozpoczyna się po rozpoznaniu i zwykle jest prowadzone w warunkach ambulatoryjnych.
W przypadku braku objawów przewlekłej białaczki szpikowej na tle stabilnej leukocytozy nieprzekraczającej 9/l stosuje się hydroksymocznik lub busulfan do czasu, aż liczba leukocytów we krwi osiągnie 20*109/l.
W miarę postępu przewlekłej białaczki szpikowej wskazane są hydroksymocznik (Hydra, Litalir) i α-IFN. W przypadku znacznego powiększenia śledziony napromieniowuje się śledzionę.
W przypadku ciężkich objawów przewlekłej białaczki szpikowej stosuje się kombinacje leków stosowanych w ostrej białaczce: winkrystynę i prednizolon, cytarabinę (Cytosar) i daunorubicynę (chlorowodorek rubomycyny). Na początku schyłkowej fazy choroby czasami skuteczny jest mitobronitol (mielobromol).
Obecnie zaproponowano nowy lek, zmutowany bloker kinazy tyrozynowej (p210) Gleevec (STI-571), do leczenia przewlekłej białaczki szpikowej. Podczas przełomu blastycznego w CML i Ph-dodatnim ALL dawkę zwiększa się. Stosowanie leku prowadzi do całkowitej remisji choroby bez eradykacji klonu nowotworowego.
Przeszczepienie komórek macierzystych krwi lub szpiku czerwonego, wykonane u pacjentów do 50. roku życia w I stadium choroby, pozwala w 70% przypadków wyzdrowieć.
W przypadku chemioterapii średnia długość życia wynosi 34 lata. Śmierć w przewlekłej białaczce szpikowej następuje zwykle podczas przełomu blastycznego w wyniku powikłań zakaźnych i zespołu krwotocznego. Oczekiwana długość życia od momentu pojawienia się oznak kryzysu wybuchowego rzadko przekracza 12 miesięcy. Na rokowanie wpływa obecność chromosomu Philadelphia (niekorzystna prognostycznie) oraz wrażliwość choroby na leczenie (korzystna). Zastosowanie α-IFN znacząco zwiększa efekt leczenia.
Przewlekła białaczka szpikowa: obraz krwi i prognozy dotyczące życia pacjentów
Patologie nowotworowe często wpływają na układ krążenia. Jednym z najniebezpieczniejszych stanów patologicznych jest przewlekła białaczka szpikowa, nowotworowa choroba krwi charakteryzująca się przypadkową proliferacją i wzrostem komórek krwi. Ta patologia nazywana jest również przewlekłą białaczką szpikową.
Choroba rzadko dotyka dzieci i młodzież, częściej występuje u starszych pacjentów, częściej niż u mężczyzn.
Co to jest przewlekła białaczka szpikowa?
Zasadniczo białaczka szpikowa jest nowotworem powstałym z wczesnych komórek szpikowych. Patologia ma charakter klonalny i wśród wszystkich hemoblastoz stanowi około 8,9% przypadków.
Przewlekła białaczka szpikowa charakteryzuje się wzrostem składu krwi określonego rodzaju leukocytów, zwanych granulocytami. Tworzą się w czerwonym szpiku kostnym i w niedojrzałej postaci dostają się do krwi w dużych ilościach. Jednocześnie zmniejsza się liczba prawidłowych komórek leukocytów.
Powoduje
Czynniki etiologiczne przewlekłej białaczki szpikowej są wciąż przedmiotem badań i budzą wiele pytań wśród naukowców.
Wiarygodnie wykazano, że na rozwój przewlekłej białaczki szpikowej wpływają następujące czynniki:
- Narażenie radioaktywne. Jednym z dowodów takiej teorii jest fakt, że wśród Japończyków znajdujących się w strefie dotkniętej bombą atomową (przypadek Nagasaki i Hiroszimy) coraz częstsze są przypadki rozwoju przewlekłej postaci białaczki szpikowej;
- Wpływ wirusów, promieni elektromagnetycznych i substancji pochodzenia chemicznego. Teoria ta jest kontrowersyjna i nie doczekała się jeszcze ostatecznego uznania;
- Czynnik dziedziczny. Badania wykazały, że u osób z nieprawidłowościami chromosomowymi wzrasta prawdopodobieństwo rozwoju białaczki szpikowej. Zwykle są to pacjenci z zespołem Downa, zespołem Klinefeltera itp.;
- Przyjmowanie niektórych leków, takich jak cytostatyki, stosowanych w leczeniu nowotworów w połączeniu z radioterapią. Ponadto alkeny, alkohole i aldehydy mogą być pod tym względem niebezpieczne dla zdrowia. Uzależnienie od nikotyny, które pogarsza stan chorych, ma bardzo negatywny wpływ na samopoczucie chorych na białaczkę szpikową.
Zaburzenia strukturalne w chromosomach komórek czerwonych szpiku kostnego prowadzą do narodzin nowego DNA o nieprawidłowej strukturze. W efekcie zaczynają powstawać klony nieprawidłowych komórek, które stopniowo wypierają prawidłowe do tego stopnia, że przeważa ich procent w czerwonym szpiku kostnym.
W rezultacie nieprawidłowe komórki rozmnażają się w sposób niekontrolowany, podobnie jak komórki nowotworowe. Co więcej, ich naturalna śmierć nie następuje według ogólnie przyjętych tradycyjnych mechanizmów.
Poniższy film wyjaśni pojęcie przewlekłej białaczki szpikowej i jej przyczyny:
Dostając się do ogólnego krwiobiegu, komórki te, które nie dojrzały do pełnoprawnych leukocytów, nie radzą sobie ze swoim głównym zadaniem, co powoduje brak ochrony immunologicznej i odporności na czynniki zapalne i alergiczne ze wszystkimi tego konsekwencjami.
Rozwój przewlekłej białaczki szpikowej przebiega w trzech kolejnych fazach.
- Faza jest przewlekła. Ten etap trwa około 3,5-4 lat. Zwykle właśnie z tym problemem większość pacjentów trafia do specjalisty. Faza przewlekła charakteryzuje się stałością, ponieważ u pacjentów występuje minimalny możliwy zestaw objawów złożonych. Mogą być na tyle nieistotne, że czasami pacjenci nie przywiązują do nich żadnej wagi. Podobny etap można wykryć losowym badaniem krwi.
- Faza przyspieszania. Charakteryzuje się aktywacją procesów patologicznych i szybkim wzrostem niedojrzałych leukocytów we krwi. Czas trwania okresu akceleracyjnego wynosi półtora roku. Jeśli proces leczenia zostanie odpowiednio wybrany i rozpoczęty na czas, wzrasta prawdopodobieństwo powrotu procesu patologicznego do fazy przewlekłej.
- Kryzys wybuchowy lub faza terminalna. Jest to ostry etap, trwa nie dłużej niż sześć miesięcy i kończy się śmiercią. Charakteryzuje się prawie całkowitym zastąpieniem czerwonych komórek szpiku kostnego nieprawidłowymi, złośliwymi klonami.
Ogólnie rzecz biorąc, patologia charakteryzuje się scenariuszem rozwoju białaczki.
Objawy
Obraz kliniczny białaczki szpikowej różni się w zależności od fazy patologii. Ale można również zidentyfikować ogólne objawy.
Etap chroniczny
Następujące objawy są typowe dla tego stadium przewlekłej białaczki szpikowej:
- Łagodne objawy charakterystyczne dla chronicznego zmęczenia. Pogarsza się ogólny stan zdrowia, obawy o impotencję, utratę wagi;
- Ze względu na wzrost objętości śledziony pacjent zauważa szybkie nasycenie podczas jedzenia, a ból często pojawia się w lewym obszarze brzucha;
- W wyjątkowych przypadkach występują rzadkie objawy związane z tworzeniem się skrzeplin lub rozrzedzeniem krwi, bólami głowy, zaburzeniami pamięci i uwagi, zaburzeniami wzroku, dusznością i zawałem mięśnia sercowego.
- W tej fazie u mężczyzn może wystąpić zbyt długa erekcja, powodująca ból lub zespół priapiczny.
Przyśpieszający
Etap przyspieszony charakteryzuje się gwałtownym wzrostem nasilenia objawów patologicznych. Niedokrwistość postępuje szybko, a działanie terapeutyczne leków cytostatycznych zauważalnie maleje.
Laboratoryjna diagnostyka krwi wykazuje szybki wzrost liczby leukocytów.
Terminal
Faza przełomu blastycznego przewlekłej białaczki szpikowej charakteryzuje się ogólnym pogorszeniem obrazu klinicznego:
- Pacjent ma wyraźne objawy gorączkowe, ale bez etiologii zakaźnej. Temperatura może wzrosnąć do 39°C, powodując uczucie silnego drżenia;
- Intensywnie objawiają się objawy krwotoczne, spowodowane krwawieniem przez skórę, błony jelitowe, tkanki śluzowe itp.;
- Poważne osłabienie graniczące z wyczerpaniem;
- Śledziona osiąga niesamowite rozmiary i jest łatwo wyczuwalna, czemu towarzyszy uczucie ciężkości i ból w jamie brzusznej po lewej stronie.
Stadium terminalne jest zwykle śmiertelne.
Metody diagnostyczne
Za diagnozowanie tej postaci białaczki odpowiada hematolog. To on przeprowadza badanie i zleca laboratoryjne badania krwi oraz diagnostykę ultrasonograficzną okolicy brzucha. Dodatkowo wykonuje się punkcję lub biopsję szpiku kostnego, badania biochemiczne i cytochemiczne oraz analizę cytogenetyczną.
Obraz krwi
W przypadku przewlekłej białaczki szpikowej typowy jest następujący obraz krwi:
- W fazie przewlekłej udział mieloblastów w płynie szpiku kostnego lub krwi stanowi około 10-19%, a bazofile - ponad 20%;
- W fazie końcowej limfoblasty i mieloblasty przekraczają próg 20%. Podczas wykonywania biopsji płynu szpiku kostnego wykrywa się duże nagromadzenie blastów.
Leczenie
Proces terapeutyczny leczenia przewlekłej białaczki szpikowej składa się z następujących obszarów:
W leczeniu chemioterapią stosuje się tradycyjne leki takie jak Myelosan, Cytosar, Hydroxyurea itp. Stosowane są także najnowsze leki najnowszej generacji – Sprycel czy Gleevec. Wskazane jest również stosowanie leków na bazie hydroksymocznika, interferonu-α itp.
Po przeszczepieniu pacjent nie ma ochrony immunologicznej, dlatego przebywa w szpitalu do czasu zakorzenienia się komórek dawcy. Stopniowo aktywność szpiku kostnego wraca do normy, a pacjent wraca do zdrowia.
Jeśli chemioterapia nie jest skuteczna, stosuje się radioterapię. Zabieg ten opiera się na wykorzystaniu promieni gamma, które przykładane są w okolicę, w której znajduje się śledziona. Celem takiego leczenia jest zatrzymanie wzrostu lub zniszczenie nieprawidłowych komórek.
W wyjątkowych sytuacjach wskazane jest usunięcie śledziony. Interwencja taka przeprowadzana jest głównie w fazie kryzysu wybuchowego. W rezultacie ogólny przebieg patologii znacznie się poprawia, a skuteczność leczenia farmakologicznego wzrasta.
Gdy poziom leukocytów osiągnie nadmiernie wysoki poziom, przeprowadza się leukoferezę. Procedura ta jest niemal identyczna z oczyszczaniem krwi za pomocą plazmaferezy. Leukafereza jest często włączana do złożonej terapii lekowej.
Prognoza oczekiwanej długości życia
Większość pacjentów umiera w przyspieszonych i końcowych stadiach procesu patologicznego. Około 7–10% chorych umiera po rozpoznaniu białaczki szpikowej w ciągu pierwszych 24 miesięcy. A po kryzysie wybuchowym przeżycie może trwać około 4-6 miesięcy.
Jeśli uda się osiągnąć remisję, pacjent może przeżyć po fazie terminalnej przez około rok.
Szczegółowy film na temat diagnostyki i leczenia przewlekłej białaczki szpikowej:
Przewlekła białaczka szpikowa
Choroby onkologiczne często wpływają na układ krążenia. Jedną z niebezpiecznych chorób jest przewlekła białaczka szpikowa, czyli nowotwór krwi.
Chorobie towarzyszy chaotyczna proliferacja komórek krwi. Częściej chorobę diagnozuje się u starszych mężczyzn. U dzieci i kobiet choroba występuje znacznie rzadziej, jednak nie można całkowicie wykluczyć możliwości wystąpienia choroby.
CML to nowotwór złożony z komórek mieloidalnych. Charakter choroby jest klonalny, wśród innych hemoblastoz choroba ta stanowi aż 9% przypadków. Przebieg choroby może początkowo nie objawiać się specjalnymi objawami. Aby zdiagnozować ten stan, należy pobrać rozmaz krwi i próbkę szpiku kostnego do analizy. Białaczka szpikowa charakteryzuje się zwiększoną liczbą granulocytów (rodzaju białych krwinek) we krwi. Te leukocyty powstają w istocie czerwonej szpiku kostnego i dostają się do krwioobiegu w niedojrzałej postaci. Jednocześnie zmniejsza się liczba prawidłowych białych krwinek. Lekarz może zobaczyć ten obraz w wynikach badań krwi.
Przyczyny białaczki szpikowej
Naukowcy nie ustalili jeszcze w pełni etiologii choroby, ale ustalono, że przewlekłą białaczkę szpikową mogą wywołać następujące czynniki:
- ekspozycja na promieniowanie. Związek promieniowania z onkologią można udowodnić na przykładach Japończyków, którzy byli w Hiroszimie i Nagasaki podczas wybuchu bomby atomowej. Następnie u wielu z nich zdiagnozowano rozwój przewlekłej białaczki szpikowej;
- wpływ środków chemicznych, promieniowania elektromagnetycznego, wirusów. Teoria budzi kontrowersje w środowisku naukowym i nie zyskała dotychczas uznania naukowego;
- dziedziczność. Według badań ryzyko zachorowania na białaczkę szpikową jest większe u osób z zaburzeniami chromosomalnymi (zespół Downa, zespół Klinefeltera itp.);
- leczenie niektórymi lekami przeznaczonymi do leczenia nowotworów na tle promieniowania. Aldehydy, alkeny, alkohole i palenie tytoniu również zwiększają ryzyko zachorowania. To kolejny powód, by sądzić, że zdrowy tryb życia to jedyny słuszny wybór dla zdrowego człowieka.
W związku z tym, że struktura chromosomów krwinek czerwonych w szpiku kostnym zostaje zakłócona, pojawia się nowe DNA, którego struktura jest nieprawidłowa. Następnie klonuje się komórki nieprawidłowe, stopniowo wypierając komórki prawidłowe, aż do sytuacji, w której liczba klonów nieprawidłowych zaczyna znacznie przeważać. W rezultacie nieprawidłowe komórki rozmnażają się i rosną w sposób niekontrolowany, podobnie jak komórki nowotworowe. Nie przestrzegają tradycyjnego mechanizmu naturalnej śmierci.
Dostając się do krwioobiegu, nieprawidłowe białe krwinki nie spełniają swojego głównego zadania, pozostawiając organizm bez ochrony. Dlatego osoba, u której rozwija się przewlekła białaczka szpikowa, staje się podatna na alergie, stany zapalne itp.
Fazy białaczki szpikowej
Przewlekła białaczka szpikowa rozwija się stopniowo, przechodząc kolejno przez 3 ważne fazy, o których można dowiedzieć się poniżej.
Faza przewlekła trwa około 4 lat. W tym momencie pacjent zwykle konsultuje się z lekarzem. W fazie przewlekłej choroba charakteryzuje się stabilnością, więc minimalne objawy mogą praktycznie nie przeszkadzać osobie. Zdarza się, że choroba zostaje wykryta przypadkowo podczas kolejnego badania krwi.
Faza akceleracji trwa około półtora roku. W tym czasie aktywuje się proces patologiczny, wzrasta liczba niedojrzałych leukocytów w krwiobiegu. Przy właściwym wyborze terapii i szybkiej reakcji choroba może powrócić do fazy przewlekłej.
Faza terminalna (kryzys wybuchowy) trwa krócej niż sześć miesięcy i kończy się śmiertelnie. Etap charakteryzuje się zaostrzeniem objawów. W tym czasie czerwone komórki szpiku kostnego są całkowicie zastępowane przez nieprawidłowe klony o złośliwym charakterze.
Objawy białaczki szpikowej
W zależności od aktualnego stadium przewlekłej białaczki szpikowej objawy będą się różnić. Można jednak zidentyfikować wspólne cechy charakterystyczne dla choroby na różnych etapach. Pacjenci wykazują wyraźny letarg, utratę masy ciała i utratę apetytu. W miarę postępu choroby śledziona i wątroba powiększają się, a skóra staje się blada. Pacjenci odczuwają ból kości i nadmierne pocenie się w nocy.
Jeśli chodzi o objawy każdej fazy, dla fazy przewlekłej charakterystycznymi objawami będą: pogorszenie stanu zdrowia, utrata sił, utrata masy ciała. Podczas jedzenia pacjenci szybko odczuwają sytość, a często pojawia się ból w lewej okolicy brzucha. Rzadko w fazie przewlekłej pacjenci skarżą się na duszność, bóle głowy i zaburzenia widzenia. Mężczyźni mogą doświadczać długotrwałych i bolesnych erekcji.
W przypadku postaci przyspieszonej charakterystycznymi objawami będą: postępująca niedokrwistość, nasilenie objawów patologicznych, wyniki badań laboratoryjnych wykażą wzrost liczby komórek leukocytów.
Stadium terminalne charakteryzuje się pogorszeniem obrazu choroby. Osoba często ma gorączkę bez wyraźnego powodu. Temperatura może wzrosnąć do 39 stopni, osoba czuje drżenie. Możliwe jest krwawienie przez błony śluzowe, skórę i jelita. Osoba odczuwa silne osłabienie i wyczerpanie. Śledziona powiększa się maksymalnie, powodując ból po lewej stronie brzucha i uczucie ciężkości. Jak wspomniano powyżej, po fazie końcowej następuje śmierć. Dlatego lepiej rozpocząć leczenie jak najwcześniej.
Hematolog może zdiagnozować białaczkę szpikową u danej osoby. Przeprowadza badanie wizualne, wysłuchuje skarg i wysyła pacjenta na USG jamy brzusznej i badanie krwi. Dodatkowo wykonuje się biochemię, biopsję, nakłucie szpiku kostnego i badania cytochemiczne. Obraz krwi w wynikach badania wskaże na obecność choroby, jeśli:
- udział mieloblastów we krwi lub płynie szpiku kostnego wynosi do 19%, bazofili - ponad 20% (faza przewlekła);
- udział mieloblastów i limfoblastów przekracza 20%, biopsja szpiku kostnego wykazuje duże nagromadzenie blastów (faza końcowa).
Leczenie białaczki szpikowej
Lekarz dokładnie określa sposób leczenia choroby, biorąc pod uwagę stopień zaawansowania choroby, obecność przeciwwskazań, choroby współistniejące i wiek. Jeśli choroba przebiega bez żadnych specjalnych objawów, wówczas w leczeniu takiego stanu, jak przewlekła białaczka szpikowa, zaleca się leczenie w postaci ogólnych środków wzmacniających, korekty żywieniowej, przyjmowania kompleksów witaminowych i regularnej obserwacji w przychodni. Zdaniem naukowców, a-interferon korzystnie wpływa na stan pacjentów.
Jeśli chodzi o przepisywanie leków, jeśli wyniki badań leukocytów wynoszą 30-50*109/l, pacjentowi przepisuje się mielosan w ilości 2-4 mg/dzień. Gdy stężenie wzrośnie do *109/l, dawka leku wzrasta do 6 mg/dobę. Jeśli leukocytoza przekracza określone wartości, dzienną dawkę mielosanu zwiększa się do 8 mg. Efekt będzie zauważalny po około 10 dniach od rozpoczęcia terapii. Hemogram normalizuje się na tle zmniejszenia wielkości śledziony w ciągu około 3-6 tygodni leczenia, kiedy całkowita dawka leku wyniesie 250 mg. Następnie lekarz przepisuje leczenie podtrzymujące poprzez przyjmowanie raz w tygodniu leku Mielosan w dawce 2-4 mg. Leczenie podtrzymujące można zastąpić regularnymi kursami leku w przypadku zaostrzenia procesu, jeśli liczba leukocytów wzrośnie do 20-25*109/l na tle powiększonej śledziony.
W niektórych przypadkach, gdy głównym objawem jest powiększenie śledziony, jako leczenie podstawowe zaleca się radioterapię (napromienianie). Napromienianie przepisuje się tylko wtedy, gdy poziom leukocytów w badaniach przekracza 100*109/l. Gdy tylko wskaźnik spadnie do 7-20*109/l, napromienianie zostaje zakończone. Po około miesiącu przepisywane jest wsparcie ciała za pomocą melosanu.
Podczas leczenia fazy postępującej przewlekłej białaczki szpikowej przepisuje się chemioterapię mono- i politypową. Jeśli badania wykażą znaczną leukocytozę, a mielosan nie ma wpływu, mielobromol jest przepisywany dziennie pomg, monitorując parametry krwi obwodowej. Po około 2-3 tygodniach hemogram wraca do normy, po czym można rozpocząć leczenie podtrzymujące, zażywając mielobromol pomg raz na 7-10 dni.
W przypadku ciężkiej splenomegalii przepisuje się dopan, jeśli inne leki i leki przeciwbiałaczkowe nie dają pożądanego efektu. W takim przypadku dopan przyjmuje się w dawce 6-10 mg raz na 4-10 dni (zgodnie z zaleceniami lekarza). Odstępy między dawkami leków będą zależeć od szybkości zmniejszania się liczby leukocytów we krwi i zmian wielkości śledziony. Gdy tylko liczba leukocytów zmniejszy się do 5-7*109/l, dopan można odstawić. Najlepiej jest zażyć lek po obiedzie, a następnie zażyć tabletki nasenne. Wynika to z możliwości wystąpienia objawów dyspeptycznych. W leczeniu podtrzymującym lekarz może przepisać dopam w dawce 6-10 mg co 2-4 tygodnie, monitorując hemogram.
Jeśli lekarze zaobserwują, że choroba wykazuje oporność na dopan, mielosan, mielobromol i promieniowanie, przepisują pacjentowi heksafosfamid. Jeśli wynik badania wykaże, że liczba leukocytów sięga 100*109/l, wówczas przepisuje się heksafosfamid w dawce 20 mg dziennie, a jeśli poziom wynosi 40-60*109/l, wystarczy przyjmować mg leku dwa razy w tygodniu. W miarę zmniejszania się liczby nieprawidłowych leukocytów we krwi lekarz zmniejsza dawkę leku, a gdy ich poziom spadnie do 10-15*109/l, leczenie lekiem zostaje przerwane. Przebieg leczenia oblicza się zwykle na podstawie dawki leku mg późniejszej. Pozytywne rezultaty leczenia lekiem obserwuje się zwykle po 1-2 tygodniach. Jeśli konieczne jest leczenie podtrzymujące, przepisuje się heksafosfamid pomg raz na 5-15 dni. Lekarz ustala odstępy indywidualnie, biorąc pod uwagę dynamikę leczenia i stan zdrowia pacjenta.
W leczeniu postępującej fazy przewlekłej białaczki szpikowej przepisywane są programy lekowe ABAMP i CVAMP. Program ABAMP składa się z dwóch 10-dniowych kursów z 10-dniową przerwą. Lista leków obejmuje: cytosar (30 mg/m2 w 1. i 8. dniu domięśniowo), metotreksat (12 mg/m2 w 2., 5. i 9. dniu domięśniowo), winkrystynę (1,5 mg/m2 w 3. i 10. dniu dożylnie), 6-merkaptopuryna (60 mg/m2 codziennie), prednizolon (50-60 mg/dzień, jeśli małopłytkowość jest mniejsza niż 100*109/l). Jeśli liczba leukocytów przekracza 40*109/l, hipertrombocytoza utrzymuje się, wówczas prednizolon nie jest przepisywany.
Program ABAMP to cały cykl leków podobny do poprzedniego programu, ale zamiast cytosaru, co drugi dzień przepisywany jest domięśniowo cyklofosfamid pomg. Polichemioterapię przeprowadza się 3-4 razy w ciągu roku, a w przerwach między kursami przepisuje się mielosan zgodnie ze schematem ogólnym i 6-merkaptopurynę (100 mg codziennie przez 10 dni z 10-dniową przerwą).
W leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej, w tym przełomów blastycznych, przepisywany jest hydroksymocznik. Ma przeciwwskazania: leukopenię (liczba białych krwinek poniżej 3*109/l) i trombocytopenię (liczba płytek krwi w badaniach poniżej 100*109/l). Początkowo lek jest przepisywany w dawce 1600 mg/m2 dziennie. Jeśli liczba leukocytów we krwi spadnie poniżej 20*10/l, wówczas lek przepisuje się w dawce 600 mg/m2, a jeśli liczba leukocytów spadnie do 5*109/l, lek odstawia się.
W przypadku oporności na cytostatyki i progresji białaczki szpikowej lekarze mogą przepisać leukocytaferezę równolegle z jednym z powyższych schematów polichemioterapii. Wskazaniami do leukocytafarezy są objawy kliniczne zastoju w naczyniach mózgowych (pogorszenie słuchu i ból głowy, uczucie „uderzeń gorąca”, uczucie ciężkości w głowie) na tle hipertrombocytozy i hiperleukocytozy.
Na etapie kryzysu blastycznego przepisuje się chemioterapię, która jest skuteczna w przypadku ostrej białaczki. W przypadku niedokrwistości i powikłań infekcyjnych przepisuje się transfuzję czerwonych krwinek, koncentratu płytek krwi i terapię przeciwbakteryjną.
Jeśli u pacjenta zdiagnozowano guzy pozaszpikowe (migdałki pokrywające krtań itp.), Które zagrażają jego życiu, zalecana jest radioterapia.
Przeszczep szpiku kostnego stosowany jest w przypadkach przewlekłej białaczki szpikowej w fazie przewlekłej. Dzięki przeszczepieniu remisja następuje u około 70% pacjentów.
Splenektomia w przypadku przewlekłej białaczki szpikowej jest przepisywana w przypadku pęknięcia śledziony i stanu obarczonego pęknięciem. Wskazaniami mogą być: silny dyskomfort w jamie brzusznej związany z dużymi rozmiarami śledziony, a także zespoły bólowe spowodowane nawracającym zapaleniem okołoogniskowym, głęboka małopłytkowość, przełom hemolityczny, zespół „wędrującej” śledziony z ryzykiem skręcenia noga.
Rokowanie w przewlekłej białaczce szpikowej
Choroba jest stanem zagrażającym życiu. Większość pacjentów żegna się z życiem w przyspieszonych i końcowych stadiach choroby. Do 10% pacjentów, u których zdiagnozowano białaczkę szpikową, umiera w ciągu 2 lat. Po fazie kryzysu wybuchowego oczekiwana długość życia może wynosić do sześciu miesięcy.
Jeśli uda się osiągnąć remisję w fazie terminalnej, życie pacjenta może trwać nawet rok. Jednak na żadnym etapie choroby nie należy się poddawać. Jest prawdopodobne, że statystyki nie obejmują wszystkich przypadków, w których choroba wygasła, a życie z nią przedłużyło się o kilka lat, być może o dziesięciolecia.
Przewlekła białaczka szpikowa i średnia długość życia
Przewlekła białaczka szpikowa jest uwarunkowana wzrostem i podziałem komórek krwi, a proces ten zachodzi w sposób niekontrolowany. Mówiąc najprościej, jest to złośliwa choroba krwi o charakterze klonalnym, w której komórki nowotworowe mogą dojrzewać do dojrzałych postaci. Synonimem przewlekłej białaczki szpikowej jest przewlekła białaczka szpikowa, popularnie nazywana „krwawieniem”.
Szpik kostny wytwarza komórki krwi; w białaczce szpikowej we krwi powstają niedojrzałe komórki, które lekarze nazywają blastami, dlatego w niektórych przypadkach chorobę tę nazywa się przewlekłą białaczką szpikową. Wybuchy stopniowo wypierają zdrowe krwinki i przenikają przez krwioobieg do wszystkich narządów ludzkiego ciała.
Mechanizm rozwoju choroby
Komórka ludzka zawiera 46 chromosomów. Każdy z nich ma sekcje ułożone w określonej kolejności - nazywane są genami. Każdy segment (gen) jest odpowiedzialny za produkcję białek (tylko jednego rodzaju), których organizm potrzebuje do życia.
Pod wpływem czynników prowokujących - promieniowania i innych czynników, w tym nieznanych, dwa chromosomy wymieniają między sobą swoje sekcje. Rezultatem jest zmieniony chromosom, który naukowcy nazywają chromosomem Filadelfii (od czasu, gdy został tam po raz pierwszy odkryty). Wiadomo, że chromosom ten reguluje produkcję pewnego białka, co powoduje w komórce procesy mutacyjne, czyli pozwala na jej niekontrolowany podział.
W zdrowym organizmie często pojawiają się atypowe komórki, jednak układ odpornościowy szybko je niszczy. Ale gen chromosomu Filadelfia zapewnia mu stabilność, a mechanizmy obronne organizmu nie są w stanie go zniszczyć. W rezultacie po pewnym czasie liczba zmienionych komórek przekracza liczbę zdrowych i niezmienionych, rozwija się przewlekła białaczka szpikowa.
Przyczyny rozwoju choroby
Etiologia CML nie została jeszcze w pełni zbadana, z tym problemem borykają się naukowcy na całym świecie, gdy tylko zostanie odkryta przyczyna choroby, znajdzie się lekarstwo na tę chorobę. Wszystkie komórki pochodzą z komórek macierzystych, które zlokalizowane są głównie w szpiku kostnym i po zakończeniu dojrzewania rozpoczynają swoje funkcje.
Leukocyty – chronią przed infekcjami, czerwone krwinki dostarczają tlen i inne substancje do wszystkich komórek, płytki krwi – zapobiegają krwawieniom poprzez tworzenie skrzepów. Z reguły to właśnie leukocyty zaczynają się dzielić w sposób niekontrolowany, jednak nie wszystkie komórki dojrzewają, dlatego duża liczba dojrzałych i niedojrzałych komórek trafia do krwioobiegu.
Obecnie znane są jedynie pośrednie przyczyny rozwoju choroby:
- Komórki macierzyste zmieniają swoją strukturę, mutacja ta stopniowo postępuje, w wyniku czego komórki krwi stają się patologiczne. Nazywa się je „klonami patologicznymi”. Leki cytostatyczne nie są w stanie ich wyeliminować ani zatrzymać ich podziału.
- Szkodliwe chemikalia.
- Promieniowanie. Czasami u pacjentów, którzy otrzymali radioterapię w celu leczenia innych nowotworów złośliwych, diagnozuje się przewlekłą białaczkę szpikową.
- Długotrwałe narażenie organizmu na leki cytostatyczne, które są również stosowane w leczeniu raka. Istnieje cała lista leków, które mogą wywołać przewlekłą białaczkę szpikową.
- Zespół Downa.
- Patologiczne skutki węglowodanów aromatycznych.
- Wirusy.
Jednak wszystkie te przyczyny nie mogą dać pełnego obrazu etiologii choroby, ponieważ są jedynie pośrednie, a prawdziwa przyczyna nie jest jeszcze znana nauce.
Rodzaje białaczki
Białaczkę szpikową wyróżnia charakter przebiegu i rodzaj komórek patologicznych. W zależności od przebiegu choroby wyróżnia się postać ostrą i przewlekłą. Przewlekła białaczka szpikowa charakteryzuje się wolniejszym rozwojem patologii, a we krwi zachodzą pewne zmiany, co nie ma miejsca w ostrej postaci.
Ze względu na skład komórkowy białaczkę dzielimy na:
- promielinocyntaryczny;
- mielomonocytowy, który z kolei dzieli się również na kilka podtypów;
- mielomonoblastyczny;
- zasadochłonny;
- megakarioblastyczny;
- białaczki erytroidalne.
Jeśli chodzi o postać przewlekłą, dzieli się ją na młodzieńczą, mielocyntyczną, mielomonocyntyczną (CMML), neutrofilową i pierwotną.
Przewlekła białaczka mielomonocytowa różni się od przewlekłej białaczki szpikowej tym, że największe leukocyty (monocyty), które nie mają ziarnistości, są klonowane i dostają się do krwioobiegu, gdy są jeszcze niedojrzałe.
Etapy przewlekłej białaczki szpikowej
Przewlekła białaczka szpikowa przebiega w trzech etapach:
Jeśli w początkowej fazie choroby pacjent nie otrzyma odpowiedniego leczenia, białaczka szpikowa stopniowo przechodzi przez wszystkie trzy etapy, jednak przy odpowiednim i właściwym leczeniu chorobę można spowolnić w początkowej lub zaawansowanej fazie.
Stadium przewlekłe (początkowe) można obserwować przez długi czas, objawy są praktycznie nieobecne, a obecność patologii można określić jedynie na podstawie badania krwi. Pacjent może odczuwać jedynie pewien dyskomfort, na który z reguły nie zwraca się uwagi. Czasami po jedzeniu możesz czuć się pełny, co jest spowodowane powiększoną śledzioną.
Faza akceleracji (stadium zaawansowane) to kolejny etap choroby. Wraz z początkiem objawy kliniczne stają się bardziej wyraźne, co wskazuje, że rozwija się proces białaczkowy. Pacjent odczuwa obfite pocenie się, utratę sił, gorączkę, utratę masy ciała i ból po lewej stronie pod żebrami. Ponadto może pojawić się ból serca i arytmia - oznacza to, że proces przeniósł się na układ sercowo-naczyniowy.
Końcowy etap choroby ma charakter terminalny (kryzys blastyczny). Stan pacjenta gwałtownie się pogarsza, temperatura nadal rośnie i nie spada już do normalnego poziomu. Na tym etapie organizm pacjenta nie reaguje już na leczenie farmakologiczne, często do procesu dołączają się infekcje, które z reguły stają się przyczyną śmierci.
Obraz kliniczny
Przewlekłą postać białaczki szpikowej rozpoznaje się w 15% wszystkich przypadków tej choroby. W przypadku rozpoznania przewlekłej białaczki szpikowej objawy początkowo nie są widoczne, choroba może przebiegać bezobjawowo przez około 4-5 lat, w niektórych przypadkach nawet do 10 lat. Pierwszym uderzającym objawem, na który dana osoba może zwrócić uwagę, jest wzrost temperatury bez wyraźnego powodu. Wzrost temperatury występuje na skutek powiększenia śledziony i wątroby, co może powodować ból i dyskomfort po prawej i lewej stronie.
Narządy są bolesne przy palpacji. Jeśli poziom bazofilów we krwi znacznie wzrośnie, pacjent może odczuwać swędzenie skóry i uczucie ciepła, a jeśli stadium terminalne jest bliskie, może wystąpić ból stawów. W niektórych przypadkach istnieje ryzyko zawału śledziony, w przypadku uszkodzenia ośrodków mózgowych możliwy jest paraliż. Węzły chłonne są powiększone.
Jedną z postaci przewlekłej białaczki szpikowej jest młodzieńcza mieloza. Diagnozuje się ją u dzieci w wieku przedszkolnym. Choroba ta nie ma ostrej postaci, a objawy nasilają się stopniowo:
- dziecko nie jest aktywne;
- często cierpi na choroby zakaźne;
- ma słaby apetyt i słabo przybiera na wadze;
- rozwój jest zahamowany;
- Często obserwuje się krwawienia z nosa.
Rozpoznanie choroby
Najczęściej badanie krwi pomaga podejrzewać chorobę, ponadto lekarz może zostać ostrzeżony o powiększeniu wątroby i powiększeniu śledziony. Hematolog może skierować pacjenta na badanie USG i badania genetyczne.
Krew pacjenta poddawana jest następującej diagnostyce:
Szczegółowe badanie krwi pomaga śledzić dynamikę składu komórkowego. Jeśli u pacjenta występuje początkowe stadium choroby, ocenia się zdrowe, dojrzałe krwinki i określa liczbę niedojrzałych struktur krwi. Na etapie akceleracji analiza wykazuje wzrost liczby niedojrzałych krwinek i gwałtowną zmianę poziomu płytek krwi. Kiedy blasty osiągną 20%, można powiedzieć, że nadeszło końcowe stadium choroby.
Analiza biochemiczna określa poziom kwasu moczowego i innych wskaźników charakterystycznych dla przewlekłej białaczki szpikowej. Cytochemię przeprowadza się w celu odróżnienia przewlekłej postaci białaczki od innych postaci choroby.
Podczas badania cytogenetycznego specjaliści identyfikują atypowe chromosomy w komórkach krwi. Jest to konieczne nie tylko do ostatecznej diagnozy, ale także do przewidzenia przebiegu choroby.
Biopsja – konieczna do identyfikacji komórek atypowych, specjalista pobiera materiał z kości udowej do analizy. USG, CT i MRI dają wyobrażenie o wielkości wątroby i śledziony, co pomaga również odróżnić przewlekłą postać bieli od białaczki innych postaci.
Leczenie choroby
W przypadku rozpoznania przewlekłej białaczki szpikowej leczenie ustala się w zależności od stadium choroby. Jeśli objawy hematologiczne i objawowe nie są wyraźne, eksperci zalecają dobre odżywianie, terapię witaminową, ogólne środki wzmacniające, a także regularne badania. Innymi słowy, wybiera się taktykę mającą na celu monitorowanie choroby i wzmacnianie sił odpornościowych organizmu.
Niektórzy lekarze mówią o pozytywnej dynamice przebiegu choroby podczas stosowania interferonu.Jeśli pacjentowi dokuczają krwawienia z nosa (lub inne) lub zaczyna częściej cierpieć na choroby zakaźne, wówczas same środki wzmacniające nie wystarczą, będą bardziej agresywne należy podjąć leczenie.
W późniejszych stadiach choroby stosuje się cytostatyki, które blokują wzrost wszystkich komórek. Są to zasadniczo trucizny komórkowe, które oczywiście hamują rozwój komórek nowotworowych, ale powodują także poważne niekorzystne reakcje w organizmie. Obejmuje to nudności, zły stan zdrowia, wypadanie włosów i procesy zapalne w jelitach i żołądku. Praktykowane są przeszczepy szpiku kostnego i transfuzje krwi. W niektórych przypadkach przeszczep szpiku kostnego może całkowicie wyleczyć pacjenta, jednak do powodzenia tej operacji niezbędny jest dla pacjenta w pełni zgodny dawca szpiku kostnego.
Nie da się wyleczyć białaczki szpikowej samodzielnie ani przy pomocy tradycyjnej medycyny. Zioła lecznicze jedynie pomagają wzmocnić organizm pacjenta i zwiększyć jego odporność. W końcowej fazie choroby przepisywane są leki stosowane w ostrej białaczce.
Badania przeprowadzone pod koniec ubiegłego wieku wykazały, że imatinib (Gleevec) może prowadzić do remisji hematologicznej. Dzieje się tak, ponieważ chromosom Filadelfia zanika we krwi, co jest przyczyną rozwoju przewlekłej białaczki szpikowej. Do chwili obecnej zgromadzono stosunkowo niewiele doświadczeń, które pozwalają nam omówić zalety i wady tego leku. Możemy jednak śmiało powiedzieć, że jest lepszy od znanych wcześniej leków stosowanych w leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej.
W skrajnych przypadkach pacjentowi usuwa się śledzionę, z reguły taką interwencję przeprowadza się w okresie przełomu blastycznego. Po usunięciu narządu krwiotwórczego przebieg choroby poprawia się, a także zwiększa się skuteczność leczenia farmakologicznego.
Pod warunkiem, że poziom leukocytów wzrośnie niezwykle wysoko, pacjenci poddawani są leukoferezie. Zasadniczo procedura ta jest podobna do oczyszczania plazmowego. Często ta procedura jest zalecana w połączeniu z leczeniem farmakologicznym.
Prognozy na całe życie
Prognozy dotyczące przewlekłego przebiegu choroby są niekorzystne, ponieważ choroba ta jest chorobą zagrażającą życiu. Śmierć następuje najczęściej w fazie przyspieszającej i końcowej choroby. Średnia długość życia pacjentów wynosi 2 lata.
Po kryzysie wybuchowym pacjenci umierają po około sześciu miesiącach, ale w przypadku osiągnięcia remisji oczekiwana długość życia wydłuża się o około rok. Nie należy się jednak poddawać, niezależnie od etapu choroby, zawsze jest szansa na przedłużenie życia. Być może statystyki nie uwzględniają odosobnionych przypadków, w których remisja trwała latami, poza tym naukowcy nie przestają prowadzić badań i być może już wkrótce pojawi się nowa metoda skutecznego leczenia przewlekłej białaczki szpikowej.
Treść artykułu
Przewlekła białaczka szpikowa- guz, którego substrat komórkowy składa się z granulocytów, głównie neutrofili. Przewlekła białaczka szpikowa rozwija się u osób w każdym wieku, najczęściej w wieku 20–50 lat; mężczyźni i kobiety chorują z taką samą częstotliwością.Etiologia i patogeneza przewlekłej białaczki szpikowej
Stwierdzono wpływ promieniowania jonizującego i środków chemicznych na rozwój przewlekłej białaczki szpikowej. Choroba jest związana z charakterystyczną nieprawidłowością chromosomową – chromosomem Filadelfia (Ph”), która pojawia się w wyniku wzajemnej translokacji części długiego ramienia chromosomu 22 na chromosom 9. Biologiczny mechanizm tego zaburzenia chromosomowego nie jest dobrze poznany zrozumiałe; według współczesnych danych rearanżacje chromosomów, w tym pojawienie się chromosomów Ph” mogą być konsekwencją aktywacji onkogenów komórkowych – loci genetycznych na ludzkim DNA, homologicznych do wirusów DNA powodujących nowotwory złośliwe u zakażonych zwierząt. Chromosom Ph” występuje w przewlekłej białaczce szpikowej we wszystkich komórkach linii szpiku kostnego, z wyjątkiem makrofagów i limfocytów T, co wskazuje na prawdopodobieństwo mutacji wczesnej pluripotencjalnej komórki prekursorowej układu krwiotwórczego.Rozwój przewlekłej białaczki szpikowej przebiega w dwóch fazach – przewlekłej i ostrej (przełom blastyczny). Faza dominująca jest wynikiem progresji nowotworu, w tym okresie choroba przypomina ostrą białaczkę, ponieważ komórki blastyczne występują w dużych ilościach w szpiku kostnym i na obwodzie. Złośliwy charakter fazy blastycznej znajduje odzwierciedlenie w zmianach cytogenetycznych: oprócz chromosomu Ph często wykrywa się aneuploidię i inne nieprawidłowości kariotypu (trisomia chromosomów 8, 17, 22).
Klinika przewlekłej białaczki szpikowej
W momencie rozpoznania pacjenci zwykle mają już leukocytozę neutrofilową i powiększoną śledzionę. W początkowym okresie może nie występować żadne dolegliwości, a chorobę rozpoznaje się przypadkowo podczas badania krwi, wtedy pojawiają się objawy ogólne – osłabienie, zmęczenie, utrata masy ciała, dyskomfort w jamie brzusznej. Często występuje znaczne powiększenie śledziony i zawał śledziony. Zwykle powiększona jest także wątroba, możliwy jest naciek białaczki na inne narządy – serce, płuca, korzenie nerwowe.Dane laboratoryjne dotyczące przewlekłej białaczki szpikowej
W zaawansowanym stadium przewlekłej białaczki szpikowej liczba leukocytów osiąga 200-400-109/l, a w niektórych przypadkach - 800-1000-109/l. Leukogram wykazuje przesunięcie w stronę mielocytów i promielocytów, można znaleźć pojedyncze mieloblasty, zwykle tylko przy wysokiej leukocytozie.Ważnym objawem hematologicznym, który pojawia się już we wczesnych stadiach choroby, jest wzrost zawartości bazofilów, a także eozynofilów o różnym stopniu dojrzałości.Liczba płytek krwi jest prawidłowa lub często wzrasta w długim okresie choroby; małopłytkowość występuje w końcowej fazie lub w wyniku leczenia chemioterapią. Niedokrwistość również w większości przypadków pojawia się w miarę postępu procesu. Rozwój anemii może być związany z wpływem przerostu śledziony, a także utajonej hemolizy.W przewlekłej białaczce szpikowej leukocytozie może towarzyszyć wzrost poziomu cyjanokobalaminy w surowicy, a także wzrost stężenia cyjanokobalaminy -zdolność wiązania surowicy, hiperurykemia. Prawie u wszystkich pacjentów obserwuje się znaczny spadek aktywności fosfatazy zasadowej w granulocytach.
Podczas badania szpiku kostnego uzyskanego przez nakłucie mostka ujawnia się zwiększona liczba komórek (mielokaryocytów), natomiast obraz cytologiczny jest prawie identyczny z obrazem krwi, z tym że w odróżnieniu od rozmazów krwi obwodowej znajdują się w nim erytroblasty i megakariocyty. Przewlekła białaczka szpikowa charakteryzuje się wzrostem liczby megakariocytów, który utrzymuje się przez znaczny okres choroby. Zmniejszenie ich liczby w szpiku kostnym następuje równolegle ze zmniejszeniem liczby płytek krwi we krwi obwodowej podczas zaostrzenia procesu białaczkowego.W szpiku kostnym trefina, nawet przy stosunkowo niskim poziomie leukocytów we krwi, jest wyraźna Zwykle odnotowuje się trójliniowy rozrost tkanki szpikowej i brak tłuszczu.Po nakłuciu powiększonej śledziony w rozszerzonych stadiach choroby stwierdza się przewagę komórek szpikowych.
Przewlekła białaczka szpikowa jest jedyną białaczką, w której chromosomalny marker komórek białaczkowych (chromosom Ph") jest wykrywany z dużą powtarzalnością (w 90% przypadków). Wariant Ph"-ujemny przewlekłej białaczki szpikowej występuje u dzieci i dorosłych, charakteryzuje się niekorzystny przebieg i krótka średnia długość życia chorych. Faza przewlekła choroby trwa 3-5 lat, po czym następuje zaostrzenie choroby, rozwija się kryzys blastyczny, podczas którego umiera ponad 85% chorych. U niektórych pacjentów przejście do fazy blastycznej trwa zaledwie kilka tygodni od pojawienia się pierwszych objawów choroby. Czasami chorobę rozpoznaje się już na tym etapie, różnica od ostrej białaczki polega na obecności chromosomu Ph. Nie ma specyficznego testu, za pomocą którego można by przewidzieć początek przełomu blastycznego, jednocześnie jego wczesne objawy są znane - nasilająca się leukocytoza, powiększenie śledziony, postępująca niedokrwistość, małopłytkowość, oporna na wcześniej skuteczne leczenie. U niektórych pacjentów mogą rozwinąć się guzy pozaszpikowe, często w węzłach chłonnych lub skórze, lub rozwinąć się osteoliza.
Faza mocy ma charakter mieloidalny lub limfoidalny (pochodzenie). Przełom mieloblastyczny przypomina ostrą białaczkę szpikową, w 1/3 przypadków komórki blastyczne mają cechy limfoblastów, zawierają TdT i powszechny antygen ostrej białaczki limfatycznej; Charakterystyka komórek blastycznych jest ważna przy wyborze terapii przełomu blastycznego.