Etiologia i patogeneza raka piersi. Rak piersi: klasyfikacja, obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie. Wzrost i rozprzestrzenianie się raka piersi
Nowotwór złośliwy, który rozwija się zwykle z nabłonka przewodów sutkowych (80%) i zrazików gruczołów.
Zachorowalność na raka piersi u kobiet w ostatnich dziesięcioleciach stale rośnie i zajmuje jedno z pierwszych miejsc wśród nowotworów złośliwych.
Etiologia. Przyczyną przyczyniającą się do rozwoju raka piersi jest połączenie kilku czynników ryzyka:
1) obecność raka piersi u bezpośrednich krewnych;
2) wczesna pierwsza miesiączka;
3) późne wystąpienie menopauzy;
4) późny pierwszy poród (po 30. roku życia) – kobiety, które nie rodziły;
5) mastopatia włóknisto-torbielowata w obecności obszarów atypowego przerostu nabłonka sutka;
6) przebyty rak wewnątrzprzewodowy lub zrazikowy in situ (inwazyjny lub nieinwazyjny);
7) mutacja genów BRCA-1, BRCA-2 i BRCA-3.
Wzrost aktywności estrogenowej, nadmierna synteza hormonów płciowych lub ich wprowadzenie do organizmu ze względów medycznych stymulują proliferację nabłonka gruczołu sutkowego i przyczyniają się do rozwoju jego atypii. Za czynniki predysponujące do wystąpienia raka piersi można uznać również przewlekłe procesy zapalne żeńskich narządów płciowych, poporodowe zapalenie sutka prowadzące do zaprzestania laktacji, zaburzenia czynności menstruacyjno-jajnikowej.
Stan receptorów estrogenowych (ERC) ma ogromne znaczenie w leczeniu nowotworu, przebiegu i wyniku choroby. Ich obecność w guzie może radykalnie zmienić przebieg choroby, dlatego tak ważna jest identyfikacja ER C w tkankach usuniętego guza. Guzy ER c-dodatnie częściej stwierdza się u kobiet w okresie menopauzy (w przypadku nowotworów pierwotnych 60-70% przypadków). Guzy ER c-ujemne są częściej wykrywane w okresie przedmenopauzalnym. U jednej trzeciej pacjentów z pierwotnym rakiem piersi ER c-ujemnym rozwijają się następnie nawroty nowotworów ER c-dodatnich.
Obraz patologiczny .
Równie często dotknięte są prawy i lewy gruczoł sutkowy. Obustronne uszkodzenie gruczołów sutkowych występuje w 13% przypadków, a w przypadku raka zrazikowego - nieco częściej. Guz drugiego gruczołu często ma charakter przerzutowy.
Makroskopowo wyróżnia się guzkowe i rozsiane postacie raka piersi. Obserwuje się głównie postać guzkowatą.
Obraz kliniczny.
W przypadku raka rozlanego w większości przypadków węzeł nowotworowy w gruczole jest niewyczuwalny. Guz jest wykrywany jako naciek bez wyraźnych granic, który może zajmować znaczną część gruczołu sutkowego. Postać rozproszoną obserwuje się w przypadku raka obrzękowo-naciekowego, zapalnego (podobnego do zapalenia sutka lub różyczego) i pancernego. Rozproszone formy raka charakteryzują się szybkim wzrostem i wczesnymi przerzutami. Prognozy są niekorzystne.
Przerzuty raka piersi występują głównie drogą limfogenną i krwiopochodną, najczęściej do kości, płuc i opłucnej.
Przy określaniu stadium choroby bierze się pod uwagę wielkość guza i rozległość procesu (T - guz), przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (N-guz) oraz obecność przerzutów odległych (M - przerzuty). .
W fazie przedklinicznej wykrycie nowotworu możliwe jest dzięki specjalnie zorganizowanemu badaniu klinicznemu, obejmującemu USG i mammografię. W tym przypadku wykrywane są nowotwory lub nagromadzenie mikrozwapnień o średnicy do 0,5 cm, których nie można wykryć palpacyjnie.
Zwykle kobieta sama odkrywa guz w gruczole sutkowym, co zmusza ją do wizyty u lekarza. Czasami zdarza się to niespodziewanie dla pacjenta podczas rutynowego badania lub wizyty u lekarza w sprawie innej choroby. W tym okresie guz ma już zwykle średnicę 2-5 cm.
Wiodącą metodą leczenia raka piersi jest leczenie chirurgiczne.
W W zależności od stopnia rozwoju nowotworu wykonuje się następujące operacje:
- radykalna mastektomia według Halsteda – polegająca na usunięciu gruczołu sutkowego en bloc wraz z mięśniem piersiowym większym i mniejszym oraz usunięciem węzłów chłonnych pachowych.
- radykalna mastektomia zmodyfikowana wg Pateya – wykonuje się dwa półowalne nacięcia poprzeczne, graniczące z gruczołem od linii przymostkowej do linii środkowo-pachowej. Z tego nacięcia usuwa się gruczoł wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego, a sam mięsień pozostawia się na miejscu.
3. prosta mastektomia bez usuwania węzłów chłonnych pachowych;
- kwadrantektomia – usuwa się ćwiartkę (jedną czwartą) piersi zawierającą guz.
- guzektomia – usunięcie guza w stadium I-II wraz z otaczającym go brzegiem zdrowej tkanki gruczołu do 2 cm od brzegu wyczuwalnego guza
Rak piersi zajmuje pierwsze miejsce pod względem zachorowalności wśród wszystkich nowotworów „kobiecych” na świecie (z wyjątkiem raka skóry). W patogenezie choroby bierze udział kilka czynników etiologicznych. Należą do nich: wiek, dziedziczność, sposób odżywiania, alkohol, otyłość, styl życia, brak aktywności fizycznej, a także czynniki endokrynologiczne (endogenne i egzogenne).
Za jedną z przyczyn choroby uważa się również guzki w piersi wykryte podczas mammografii oraz przebyte łagodne choroby gruczołu sutkowego. Jednak nadal dość trudno jest ustalić jednoznaczne zależności przyczynowo-skutkowe w patogenezie raka piersi.
Przeczytaj w tym artykule
Epidemiologia
Zapadalność na tę chorobę jest wyższa w krajach zachodnich w porównaniu z krajami Afryki, Ameryki Południowej i Azji. Szacuje się, że u jednej na dziesięć Angielek zachoruje na tę chorobę w ciągu swojego życia. Stanowi jedną czwartą wszystkich „żeńskich” raków w Anglii i USA.
Ogólna patofizjologia (patogeneza) nowotworów
Ciało ludzkie składa się z kilku bilionów komórek. Cykl komórkowy – wzrost, dojrzewanie, podział i śmierć tych komórek – jest ściśle kontrolowany. W organizmie dziecka następuje przyspieszenie podziału komórek, co pozwala mu rosnąć. W wieku dorosłym dzielą się, aby zastąpić zużyte lub uszkodzone komórki. Podział i wzrost komórek są kontrolowane przez DNA (kwas dezoksyrybonukleinowy), a dokładniej przez geny, które znajdują się w jądrze komórkowym.
Rak pojawia się, gdy komórki w określonym obszarze ciała zaczynają się dzielić w sposób niekontrolowany. Wszystkie rodzaje nowotworów, niezależnie od ich pochodzenia, powstają w wyniku zakłócenia podziału komórek, co prowadzi do pojawienia się nowotworów.
Ponadto komórki nowotworowe nabywają pewne właściwości „oszukujące”:
- Ich żywotność wzrasta i zamiast umierać, nadal rosną i dzielą się, powodując pojawienie się nowych nieprawidłowych komórek.
- Nabywają zdolność przenikania do innych tkanek, czego nie potrafią zdrowe komórki. Ta właściwość nazywa się przerzutami.
- Aby zaspokoić swoje potrzeby żywieniowe, potrzebują nowej sieci naczyń krwionośnych. Proces tworzenia nowych naczyń krwionośnych nazywany jest angiogenezą i jest charakterystyczny dla nowotworów.
Co powoduje, że normalna komórka staje się nowotworowa?
Normalna komórka może stać się nowotworowa, jeśli jej DNA ulegnie uszkodzeniu w wyniku jakiegoś wpływu. Ponieważ DNA reguluje cykl komórkowy (wzrost, funkcjonowanie i śmierć komórek), wszelkie jego uszkodzenia prowadzą do zmian w tym cyklu.
Większość normalnych komórek, jeśli dojdzie do uszkodzenia DNA, albo je naprawi, albo umrze. W komórkach nowotworowych uszkodzenia DNA nie są naprawiane, ale przenoszone na nowe, nieprawidłowe komórki, które pojawiają się w wyniku podziału i które początkowo rodzą się jako komórki nowotworowe.
Patofizjologia raka piersi
Guz nowotworowy powstaje z prawidłowych komórek tego narządu. Istnieje wiele przyczyn (czynników etiologicznych), które zwiększają ryzyko rozwoju choroby. Uszkodzenia DNA powstałe w wyniku narażenia na estrogeny i prowadzące do rozwoju nowotworu tego narządu zostały udowodnione eksperymentalnie. Niektórzy ludzie dziedziczą defekty w DNA (geny BRCA1, BRCA2 i P53), które są powiązane z rakiem.
Ludzki układ odpornościowy tropi komórki nowotworowe (z uszkodzonym DNA) i niszczy je. Jeśli utraci zdolność rozpoznawania komórki nowotworowej i pełnienia funkcji ochronnej, prowadzi to do powstania nowotworu.
Etiologia raka piersi jest wieloczynnikowa: w proces ten zaangażowanych jest jednocześnie kilka przyczyn, które mogą działać niezależnie od siebie lub wzajemnie na siebie oddziaływać. Poniżej przedstawiono czynniki etiologiczne (przyczynowe), które są związane z występowaniem raka piersi.
Czynniki etiologiczne
Geografia
W krajach zachodnich występuje ponad połowa przypadków raka piersi: 200 tys. przypadków w USA i 320 tys. w Europie. Rak ten odpowiada za 3–5% wszystkich zgonów w świecie zachodnim i 1–3% w krajach rozwijających się. W Japonii zapadalność na tę chorobę jest jedną z najniższych. Według najnowszych danych śmiertelność w Stanach Zjednoczonych wynosi 2,3% i stale maleje, co jest związane z udoskonalaniem metod (działań mających na celu wczesne wykrywanie nowotworów), a także pojawianiem się nowych możliwości leczenia.
Wiek
Rak piersi rzadko występuje przed 25. rokiem życia. Wraz z wiekiem częstość występowania stopniowo wzrasta. Na 100 tysięcy kobiet poniżej 25. roku życia przypada niecałe 10 nowych przypadków, a do 45. roku życia liczba ta wzrasta 100-krotnie. Potwierdza to fakt, że w patogenezie nowotworów biorą udział żeńskie hormony płciowe. Inne choroby nowotworowe nie mają tak wyraźnego związku z okresem rozrodczym kobiety.
Czynniki genetyczne
Duża liczba badań wykazała, że 12% kobiet, u których zdiagnozowano raka piersi, ma bliskiego krewnego cierpiącego na tę chorobę, a 1% pacjentek może mieć kilku bliskich krewnych.
Chociaż zdecydowana większość przypadków raka piersi nie jest dziedziczona, istnieją geny, w których mutacje zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju choroby. Należą do nich geny BRCA1 i BRCA2, których mutacje mogą być przekazywane z rodziców na dziecko. Istnieją inne geny powiązane z rakiem piersi (P53, P65 i ATM). W przypadku kobiet, u których u co najmniej dwóch bliskich krewnych (matki i siostry, matki i córki) zdiagnozowano raka piersi, wskazane są badania genetyczne w celu wykrycia mutacji w tych genach, zanim choroba się rozwinie. W przypadku zidentyfikowania tych specyficznych mutacji zaleca się, aby kobieta poddawana była regularnej obserwacji profilaktycznej lub dwustronnej obserwacji profilaktycznej (w przypadku niektórych mutacji prawdopodobieństwo zachorowania na raka przed 40. rokiem życia jest bliskie 80%).
Dieta i alkohol
Uważa się, że dieta i alkohol odgrywają rolę w etiologii i patogenezie raka piersi. Istnieje wyraźny związek pomiędzy fitoestrogenami, a także nadużywaniem alkoholu i tą chorobą. Według najnowszych danych ryzyko zachorowania wzrasta progresywnie wraz z dawką spożywanego alkoholu, a także mocą napoju. Zatem każde 10 g wzrostu dziennego spożycia alkoholu zwiększa ryzyko o 9%.
Dieta bogata w tłuszcze zwierzęce przyczynia się do rozwoju raka. Dzieje się tak dlatego, że są bogate w cholesterol, który jest prekursorem w syntezie estrogenów i innych hormonów steroidowych, które stymulują rozwój nowotworów.
Wykazano, że błonnik zakłóca wchłanianie estrogenów w jelitach. Prawdopodobnie dlatego rak piersi występuje rzadziej w krajach rozwijających się (Afryka, Azja i Ameryka Południowa) niż w świecie zachodnim. Soja i witaminy są również uważane za czynniki dietetyczne zmniejszające częstość występowania tej choroby.
Otyłość, styl życia i aktywność fizyczna
Wraz z dietą ćwiczenia mogą obniżyć poziom hormonów w osoczu. Zauważono, że te dwa czynniki, pojedynczo lub w połączeniu, wpływające na masę ciała kobiet w okresie menopauzy, mogą zmniejszać ryzyko zachorowania na nowotwory. Każde 5 kg nadwagi zwiększa ryzyko rozwoju choroby o 8%. Dzieje się tak, ponieważ tkanka tłuszczowa jest ważnym źródłem estrogenu, który jest syntetyzowany z cholesterolu.
Czynniki endokrynologiczne
Endogenny
Rak piersi częściej występuje u nieródek i kobiet, które nie karmiły piersią. Stwierdzono, że wczesna donoszona ciąża, szczególnie w połączeniu z późną pierwszą miesiączką i wczesną menopauzą, które skracają czas ekspozycji na estrogeny, zmniejsza ryzyko rozwoju tego nowotworu. Ryzyko wystąpienia choroby u kobiety posiadającej trójkę lub więcej dzieci jest o połowę mniejsze niż w przypadku kobiety bezdzietnej. Jest to związane z niskim poziomem estrogenów w czasie ciąży, dlatego u kobiet wielodzietnych wpływ estrogenów na gruczoł jest mniejszy niż u nieródek.
Czynniki egzogenne
Uważa się, że hormonalna terapia zastępcza (HTZ) zwiększa ryzyko zachorowania na raka, zwłaszcza u kobiet stosujących estrogeny i progesteron przez 5 lat lub dłużej. HTZ ma jednak wiele zalet, takich jak:
- ulga w suchości pochwy,
- zmniejszenie intensywności bólu głowy,
- redukcja wahań nastroju i depresji,
- zmniejszenie ryzyka rozwoju osteoporozy i złamań patologicznych.
Dlatego wśród lekarzy toczy się debata na temat tego, co powinno przeważać w procesie decyzyjnym przy przepisywaniu HTZ – powyższe korzyści czy jej rola w raku piersi.
To samo można powiedzieć o doustnych środkach antykoncepcyjnych. Wiążą się z niewielkim wzrostem ryzyka zachorowania na raka piersi. Uważa się, że ryzyko jest większe u kobiet, które rozpoczęły antykoncepcję przed 20. rokiem życia.
Podobnie jak w przypadku HTZ, należy zwrócić uwagę na wyraźne korzyści doustnych środków antykoncepcyjnych w zapobieganiu niechcianym i spóźnionym ciążom jako metody planowania rodziny, które przewyższają niewielki wzrost ryzyka raka piersi.
Zwiększanie gęstości tkaniny
Jest to dobrze udokumentowany czynnik ryzyka obserwowany u kobiet zarówno w okresie rozrodczym, jak i po nim. Badania wykazały, że u kobiet, u których w mammografii stwierdzono >75% większą gęstość piersi, ryzyko jest 5-krotnie wyższe w porównaniu z kobietami, u których< 5%.
Łagodne choroby
Łagodne choroby piersi, takie jak choroba włóknisto-torbielowata (fibroadenomatoza) i gruczolakowłókniak, zwiększają ryzyko zachorowania na raka. Fibroadenomatoza z ciężką dysplazją jest uważana za stan przednowotworowy, chociaż nie zawsze rozwija się w nowotwór. Dlatego kobiety cierpiące na te choroby wymagają uważnego monitorowania i badań przesiewowych (zestaw środków pozwalających wykryć raka piersi we wczesnym stadium). Pozwala to na poprawę wyników leczenia.
Obecne tendencje wzrostu zachorowalności stawiają raka piersi (BC) na pierwszym miejscu w strukturze zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet.
Społeczne znaczenie raka piersi jest tak duże, że badania naukowe mające na celu rozwiązanie tego problemu zajmują jedno z czołowych miejsc we współczesnej onkologii. W efekcie w ciągu ostatniej dekady znacząco zmieniły się poglądy na temat cech biologicznych raka piersi, udało się zidentyfikować szereg zaburzeń genomicznych determinujących proces nowotworowy, jego stopień złośliwości, potencjał przerzutowy oraz możliwe markery działania leku. wrażliwość. Do praktyki klinicznej wprowadzono wiele osiągnięć nauki, co umożliwiło przejście na bardziej konserwatywne metody leczenia i znaczną poprawę jakości życia chorych na raka piersi.
Rak piersi stanowi 23% wszystkich nowotworów u kobiet. Badania epidemiologiczne wskazują na niejednorodny rozkład zachorowań na raka piersi w różnych regionach planety.
W 2002 roku na świecie zarejestrowano 1 150 000 nowych przypadków raka piersi, z czego 360 000 w Europie, 260 000 w Ameryce Północnej i 46 000 w Rosji.
Wysoki wskaźnik zapadalności odnotowano wśród kobiet w Kolumbii Brytyjskiej, na Hawajach i w Kalifornii i wynosił średnio 80–90 przypadków na 100 000 kobiet.
Najniższy poziom raka piersi – 12-15 przypadków na 100 000 kobiet – notuje się w Japonii. Co roku w Stanach Zjednoczonych u 18 000 kobiet po raz pierwszy diagnozuje się raka piersi. Krzywa zachorowalności na raka piersi utrzymuje się przy stale niskim poziomie rejestracji tego typu nowotworów złośliwych (Indie, Wietnam, Korea, Tajlandia, Chiny i Gambia). Jeśli ta sytuacja epidemiologiczna będzie się utrzymywać, ryzyko raka piersi będzie realne u co dziesiątej kobiety. Jednocześnie w większości krajów zachodnich można zaobserwować wyraźną tendencję do spadku umieralności z powodu raka piersi. Fakt ten wiąże się z powszechnym stosowaniem badań mammograficznych, a co za tym idzie, wczesną diagnostyką procesu nowotworowego i udoskonalaniem metod leczenia.
W krajach Europy Wschodniej zapadalność na raka piersi waha się w granicach 40–60 przypadków na 100 000 kobiet.
W Republice Białorusi w ciągu ostatnich dziesięciu lat nastąpił wzrost współczynnika zachorowalności na raka piersi z 45,8 do 57,2 na 100 000 kobiet. Wzrost zachorowań wyniósł 21%. Bezwzględna liczba nowo rozpoznanych przypadków raka piersi w 1993 r. wyniosła 2508, w 2002 r. – 3043. W strukturze zachorowań na nowotwory wśród kobiet na Białorusi rak piersi zajmuje pierwsze miejsce, a udział tej patologii wynosi 17,5%, a w strukturze zachorowalności ogólnej – 5. miejsce.
Badanie zmienności geograficznej i trendów w zapadalności na raka piersi na planecie, biorąc pod uwagę migrację grup kobiet z krajów o niskiej zachorowalności na raka piersi do krajów o wysokiej zachorowalności na raka piersi, pozwala zidentyfikować pewne czynniki zewnętrzne wpływa na patogenezę tej choroby. Ustalono, że niska płodność, późny wiek pierwszego porodu, wczesny początek miesiączki i późna menopauza są ważnymi czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania na raka piersi. Jednak najważniejszym i ogólnym czynnikiem ryzyka wystąpienia raka piersi w populacji kobiet na świecie jest rosnący wiek kobiety.
Ogółem dla kobiet w wieku 20-24 lata zapadalność na raka piersi wynosi 1,3 przypadku na 100 000 kobiet, a dla kobiet w wieku 75-79 lat 483,3 przypadków na 100 000 kobiet. Dla kobiet w wieku 70 lat roczne ryzyko zachorowania na raka piersi jest 3 razy wyższe niż dla kobiet w wieku 40 lat, a roczne ryzyko śmierci z powodu raka piersi jest 5 razy wyższe niż dla kobiet w wieku 40 lat.
Jedną z najważniejszych cech raka piersi jest jego biologiczna heterogeniczność (heterogeniczność), która wynika z poliklonalność składu komórkowego guza pierwotnego. Jednoczesne współistnienie w nowotworze różnych biologicznie subpopulacji komórek o nierównym tempie wzrostu (rozmnażania), odmiennych kariotypach, właściwościach immunogennych, receptorach hormonalnych, wrażliwości na chemioterapię i wielu innych nie do końca poznanych parametrach determinuje ogromną zmienność przebiegu klinicznego choroby od agresywnego, szybko postępującego do powolnego z późnym procesem przerzutów.
Czynniki raka piersi
Czynniki determinujące indywidualną charakterystykę przebiegu klinicznego procesu nowotworowego a opcje odpowiedzi na różne interwencje terapeutyczne dzielą się na prognostyczne i predykcyjne.
Czynniki prognostyczne
Czynniki prognostyczne raka piersi są stale aktualizowane w miarę gromadzenia informacji, ale głównymi z nich pozostają liczba węzłów chłonnych pachowych z obecnością przerzutów, wielkość guza pierwotnego, wiek pacjentek i stan czynności menstruacyjnej oraz obecność komórek nowotworowych na brzegach rany chirurgicznej.
Czynniki prognostyczne sugerują przebieg kliniczny choroby, tj. wskaźnik przeżycia długoterminowego i prawdopodobieństwo wczesnego nawrotu choroby w przypadku braku dodatkowego leczenia. W praktyce klinicznej oznacza to zazwyczaj wynik radykalnego leczenia chirurgicznego bez leczenia uzupełniającego (dodatkowego).
Czynniki predykcyjne
Czynniki predykcyjne to cechy kliniczne, patologiczne i biologiczne procesu nowotworowego, które wykorzystuje się do oceny odpowiedzi organizmu na określoną terapię uzupełniającą (dodatkową).
Patogeneza raka piersi
Wiele uwagi poświęca się rozwojowi badań laboratoryjnych, które pozwalają na identyfikację grup chorych na raka piersi o wysokim ryzyku wczesnego nawrotu choroby po radykalnym leczeniu chirurgicznym, wymagających prawidłowego doboru leczenia uzupełniającego.
Dla pacjentek z przerzutowym rakiem piersi Istotne jest określenie testów wrażliwości hormonalnej i chemioterapeutycznej procesu nowotworowego. Aby rozwiązać te problemy, stosuje się oznaczanie molekularno-biologicznych markerów tkankowych w nowotworze.
Pierwsze czynniki molekularne Charakteryzując stopień wrażliwości hormonalnej raka piersi, zidentyfikowano receptory estrogenowe (ER), a nieco później, oprócz nich, zaczęto oznaczać w guzie receptory progesteronowe (RP). Metodami biologii molekularnej wyjaśniono budowę i funkcje receptorów steroidowych oraz ich dokładną lokalizację. Obecnie ustalono, że receptory hormonów steroidowych zlokalizowane są w jądrach komórkowych, a technologia monoklonalna umożliwiła dokładniejszą lokalizację receptorów w komórkach docelowych.
Ludzki receptor estradiolu(ER) sklonowano z komórek raka piersi w 1987 r. Receptor estradiolu to białko należące do rodziny czynników transkrypcyjnych aktywujących hormony, które inicjują lub wzmacniają transkrypcję genów. Ludzki receptor estradiolu składa się z 595 aminokwasów, a jego masa cząsteczkowa wynosi 66 kDa. Pierwszy ER nazwano ER-α. W połowie lat 90-tych XX w. Odkryto drugi typ receptora estradiolu, ER-β. Gen pierwszego receptora kDa jest zlokalizowany na chromosomie 6, a gen drugiego receptora jest zlokalizowany na chromosomie 12. ER-β zawiera 485 aminokwasów, a jego masa cząsteczkowa wynosi 54,2 kDa. W wyniku oddziaływania estrogenów, receptorów i DNA pobudzona zostaje duża liczba regulatorów proliferacji komórek nowotworowych: protoonkogeny – myc, jun, fos, cykliny, kinazy cyklinozależne, autokrynne i parakrynne czynniki wzrostu wraz z ich receptorami.
Oznaczanie receptorów estradiolowych i progestynowych w guzie pierwotnym jest wiarygodnym kryterium wrażliwości raka piersi na efekty terapeutyczne. Obecność obu typów receptorów hormonów steroidowych w tkance nowotworowej wskazuje na korzystne rokowanie co do przebiegu choroby i dużą wrażliwość procesu nowotworowego na leczenie hormonalne. W praktyce klinicznej istotny jest nie tylko sam fakt obecności receptorów steroidowych, ale także ich zawartość ilościowa. Przez lata po odkryciu receptorów steroidowych za dolną granicę dodatniego ER uznawano 10 fmol. W ostatnich latach można zaobserwować aktywną tendencję do zwiększania tego limitu do poziomu 30 fmol.
W wyniku dużej liczby obserwacji (Rhodes A., 2000 - 4056 obserwacji) stwierdzono, że w 54-58% przypadków pierwotnym nowotworem raka piersi jest ER+; i RP + dodatni; w 15-26% - RE - negatywny i RP - negatywny, w 16-23% - RE + dodatni i RP - ujemny, a w 3-5% przypadków raka piersi jest RE - ujemny i RP + dodatni. Guzy z zawartością ER poniżej 10 fmol uważa się za estrogenoujemne. Guzy o dużej zawartości receptorów hormonów steroidowych z reguły charakteryzują się dużym zróżnicowaniem, niską aktywnością proliferacyjną i mniej agresywnym przebiegiem. Zjawisko obecności lub braku receptorów steroidowych w guzie pierwotnym wraz z faktem występowania zmian przerzutowych w węzłach chłonnych pachowych ma znaczenie prognostyczne dla kobiet chorych na operacyjnego raka piersi. W praktyce klinicznej połączenie tych dwóch czynników pozwala na wyodrębnienie grup chorych na raka piersi o różnym stopniu nasilenia niekorzystnych następstw choroby.
Tradycyjnie wiele uwagi poświęca się badaniu i identyfikacji nowych markerów aktywności proliferacyjnej komórek nowotworowych. Aktywność proliferacyjna raka piersi jest wprost proporcjonalna do stopnia złośliwości histologicznej, wielkości guza, obecności przerzutów w pachowych węzłach chłonnych i jest odwrotnie proporcjonalna do receptorów estrogenowych i progesteronowych. Wskaźnik proliferacji określa się za pomocą testu z bromem-2-deoksyurydyną, która jest włączana do DNA podczas replikacji i pozwala określić liczbę komórek w fazie syntezy DNA.Wskaźnik proliferacji w raku piersi jest niezależnym czynnikiem prognostycznym co określa prawdopodobieństwo wczesnego nawrotu choroby. Bardzo obiecującym markerem proliferacji jest antygen Ki-67, który ulega ekspresji we wszystkich fazach cyklu komórkowego i charakteryzuje wielkość puli proliferacyjnej. Niskie wartości antygenu Ki-67 (poniżej 20%) pokrywają się z wysokimi wskaźnikami dziesięcioletnich przeżyć chorych na raka piersi.
Według współczesnych wyobrażeń o kancerogenezie podstawą transformacji komórek złośliwych jest aktywacja jednego lub wielu onkogenów komórkowych lub genów supresorowych. Szczególnie interesujące w przypadku raka piersi są onkogen c-erb (HER2/neu) i onkogen bcl-2. Ekspresję białka p185 kodowanego przez onkogen HER2/neu określa się immunohistochemicznie w 15–30% przypadków raka piersi. W 2004 roku uzyskano dowody, że nadekspresja HER2/neu w komórkach raka piersi z dodatnim ER+ i ujemnym ER- łączy się z opornością nowotworu na antyestrogeny (tamoksyfen). Połączenie zwiększonej ekspresji onkogenu HER2/neu z ujemnymi receptorami estrogenowymi i progesteronowymi wskazuje na niekorzystne rokowanie choroby.
Onkogen bcl-2 determinuje mechanizm śmierci komórki poprzez hamowanie apoptozy. Ekspresja bcl-2 wiąże się z korzystnym rokowaniem w zakresie przebiegu klinicznego raka piersi.
Wartość predykcyjną genu supresorowego p53 potwierdzają dane wskazujące, że status p53 może mieć decydujące znaczenie w określeniu wrażliwości raka piersi na radioterapię i leczenie farmakologiczne.
Badanie molekularnej patogenezy raka piersi pozwoliło ustalić obecność całego spektrum zaburzeń genetycznych w sporadycznym raku piersi oraz w tzw. wariancie dziedzicznym raka piersi, który występuje w „rodzinach nowotworowych” jako zespoły dziedziczne . Dziedziczny rak piersi może objawiać się pokrewieństwem jako różne kombinacje nowotworów (tzw. zespół integralno-specyficzny dziedzicznego raka piersi).
Dziś wiadomo, że dziedziczne mutacje w genach Systemy naprawy DNA i geny supresorowe zaangażowane w rozwój złośliwych nowotworów piersi (BRCA1; BRCA2; p53 itp.) określają predyspozycje do rozwoju dziedzicznego raka piersi. W tym przypadku początkowe mutacje zachodzą w komórkach rozrodczych, a następnie zdarzenia genetyczne w docelowych komórkach nabłonkowych gruczołu sutkowego.
Fakt rodzinnego kumulowania się raka piersi u trzech lub więcej bliskich krewnych, młody wiek (głównie do 40-44 lat) w chwili wykrycia choroby oraz duża częstość występowania obustronnego raka piersi są głównymi objawami dziedzicznego wariantu raka piersi. rak.
Istnieje kilka poziomów heterogeniczności etiologicznej i genetycznej raka piersi związane ze wzorcami akumulacji w rodzinach nowotworów o innych lokalizacjach w połączeniu z rakiem piersi.
Na przykład:
- rodziny, w których doszło do nagromadzenia nowotworu w jednej lokalizacji (rak piersi lub rak jajnika (OC));
- rodziny z nagromadzeniem nowotworów o różnej lokalizacji w układzie rozrodczym – zespół raka piersi – rak jajnika – rak endometrium;
- rodziny z nagromadzeniem nowotworów złośliwych żeńskiego układu rozrodczego i przewodu pokarmowego (zespół Lyncha II).
Spośród nich szczególne zainteresowanie budzą rodziny, w których występuje nagromadzenie nowotworów złośliwych w układzie rozrodczym w różnych lokalizacjach.
Analiza genetyczna rodowodów w tych rodzinach wykazała wysoki współczynnik korelacji genetycznej między OC a rakiem piersi (r = 0,72), tj. 72% powszechnych genów predysponuje do tych dwóch różnych typów nowotworów złośliwych.
Obecnie zidentyfikowano ponad 300 mutacji, zlokalizowanych w różnych loci genu BRCA1, mapowanych na długim ramieniu chromosomu 17, które dają bardzo wysokie ryzyko rozwoju dziedzicznego wariantu OC i (lub) raka piersi. Ponadto można dziedziczyć mutacje w genach p53 i genie receptora estrogenowego (ESR), co również znacznie zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania na raka piersi i (lub) raka jajnika. Zmiany związane z mutacjami genu p53 w komórkach rozrodczych najczęściej prowadzą do rozwoju zespołu Li-Fraumeni (rak piersi – guz mózgu – nowotwory kości i tkanek miękkich).
W przeciwieństwie do dziedzicznego wariantu raka piersi, w sporadycznym raku piersi, który występuje poza „rodzinami nowotworów”, mutacje genu BRCA1 w komórkach somatycznych są dość rzadkie i nie odgrywają w tych przypadkach większej roli w karcynogenezie złośliwych guzów piersi .
Oprócz zespołu Li-Fraumeni istnieje wiele chorób dziedzicznych i zespołów, przeciwko którym rozwija się rak piersi i rak jajnika. Należą do nich zespoły Gardnera, Peutza-Jeghersa, Cowdena, zespół SBLA (rak piersi i rak kory nadnerczy), a także stan niedoboru odporności, taki jak zespół Louisa-Bara.
Oprócz BRCA1 istnieje inny gen supresorowy, który jest bardziej specyficzny dla raka piersi. Jest to gen BRCA2, powiązany z proksymalnym regionem chromosomu 13. Przyjmuje się, że gen BRCA2 odgrywa ważną rolę w powstawaniu rodzinnych przypadków raka piersi zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet.
Podstawowe odkrycia mutacji w rodzinie genów BRCA wykazały, że rak piersi związany z BRCA1 charakteryzuje się obecnością receptorów steroidowych, wysoką ekspresją cykliny E, niską ekspresją cykliny D, nasileniem mutacji p53 i ujemnym HER2-neu. Rak piersi związany z genem BRCA2 charakteryzuje się obecnością wysokiego poziomu receptorów dla estrogenów i progesteronu, a także niskim stopniem złośliwości nowotworu.
Zastosowanie wyżej wymienionych molekularnych markerów genetycznych i białkowych (z wyjątkiem receptorów hormonów steroidowych) do oceny rokowania pozostaje w dalszym ciągu w ramach badań eksperymentalnych i wymaga udoskonalenia metodyki ich oznaczania.
Wzrost i rozprzestrzenianie się raka piersi
Występuje rak piersi w tej części struktury narządu, która jest reprezentowana przez zraziki i przewody, które przenikają zraziki w kierunku sutka. Jeśli wzrost guza rozpoczyna się w nabłonku przewodów i nie wykracza poza błonę podstawną, wówczas proces ten określa się jako raka wewnątrzprzewodowego in situ. Jest to śródnabłonkowa faza rozwoju prawdziwego raka piersi, który pod względem morfologicznym jest zbiorem komórek złośliwych ograniczonym tylko do nabłonka, bez angażowania błony podstawnej, niezdolnym do przerzutów, ale potencjalnie zdolnym do inwazji. Rak zrazikowy in situ obejmuje zarówno grochy zrazików, jak i końcowe części przewodów. Dlatego też w badaniu histologicznym odróżnienie tego wariantu raka piersi in situ od raka wewnątrzprzewodowego in situ lub od atypowego rozrostu zrazikowego może być trudne.
Wszystkie inne formy raka piersi są inwazyjne lub naciekające.
Logiczne jest założenie, że w przypadku raka piersi etap in situ jest obowiązkowy w naturalnej biologicznej historii procesu nowotworowego, niezależnie od tego, jak początkowo się on pojawia: monoklonalny lub natychmiast poliklonalny. Jednakże pogląd, że nabłonkowy guz piersi nieuchronnie przechodzi od atypii do raka in situ, a następnie do raka inwazyjnego i późniejszych przerzutów, nie jest popierany przez wszystkich badaczy. Molekularne badania genetyczne raka przewodowego in situ i atypowego rozrostu przewodowego wykazały podobne zmiany genetyczne, co sugeruje klonalne pochodzenie tych stanów patologicznych. Ponadto wykazano, że nieinwazyjne (in situ) i inwazyjne zmiany morfologiczne w raku piersi mają identyczne molekularne zaburzenia genetyczne, tj. są etapami jednego mechanizmu patogenetycznego.
Okres od hipotetycznej „pierwszej” komórki nowotworowej do chwili śmierci Pacjentkę, w wyniku osiągnięcia przez guz masy „krytycznej”, nazwano „historią naturalną” raka piersi. Czas jego trwania zależy od tempa wzrostu guza pierwotnego i przerzutów, a także od czasu wystąpienia procesu przerzutowego. Za pomocą badania palpacyjnego można określić guz w tkance piersi, gdy jego wielkość przekracza 1 cm, a liczba komórek w guzie wynosi 10 9.
Ustalono to na podstawie specjalnych obliczeńże średni czas trwania fazy przedklinicznej pierwotnego raka piersi wynosi 8,4 roku. Proces powstawania przerzutów raka piersi zależy od intensywności unaczynienia nowotworu. Tworzenie naczyń krwionośnych w nowotworze (angiogeneza) rozpoczyna się, gdy liczba komórek wynosi 100-200, z obowiązkową syntezą przez nie czynników angiogennych. Od tego momentu komórki nowotworowe mogą przenikać do łożyska naczyniowego. Metody radioizotopowe wykazały, że przeżywa nie więcej niż 0,1% komórek krążących w naczyniach z krwią i limfą. Zatem proces powstawania przerzutów nie jest przypadkowy, polega na selekcji klonów, dzięki czemu część nowotworowych komórek macierzystych pozostaje żywotna.
Zostało to udowodnione przy pomocy nowoczesnych badań eksperymentalnych i klinicznychże mikrośrodowisko każdego narządu może mieć pozytywny lub negatywny wpływ na proces implantacji, inwazji, przeżycia i wzrostu komórek nowotworu przerzutowego. Najwyraźniej determinuje to specyfikę uszkodzeń przerzutowych do niektórych narządów podczas progresji procesu nowotworowego.
Dla niektórych pacjentów z rakiem piersi jest to typowe obecność ukrytych regionalnych i odległych mikroprzerzutów, których dokładnej lokalizacji nie można określić nowoczesnymi metodami instrumentalnymi, ale które zapewniają wczesną progresję procesu nowotworowego po radykalnym leczeniu chirurgicznym. Fakt ten miał fundamentalne znaczenie przy tworzeniu hipotezy o ogólnoustrojowym rozwoju raka piersi, sformułowanej przez V. Fishera (1965). Udało mu się eksperymentalnie wykazać, że krwiopochodne i limfogenne rozsiewy raka piersi zachodzą jednocześnie ze względu na obecność dużej liczby zastawek limfatycznych. Dlatego obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych pachowych można uznać za wskaźnik ogólnoustrojowego rozprzestrzeniania się procesu nowotworowego. Wyjątkiem są rzadkie przypadki, gdy guz nie nabył jeszcze fenotypu przerzutowego i pozostaje chorobą zlokalizowaną.
Pierwotny rozmiar guza(T) w gruczole sutkowym daje wyobrażenie o terminowości rozpoznania choroby i dlatego jest ważnym kryterium prognostycznym, które określa prawdopodobieństwo wystąpienia regionalnych przerzutów. Według różnych danych częstość występowania przerzutów regionalnych nawet przy minimalnych guzach (poniżej 1 cm) waha się od 10 do 24%. Oznacza to, że w przypadku klinicznie niewyczuwalnych węzłów chłonnych (N0) ryzyko przerzutów regionalnych jest realne. Dlatego obecnie opracowuje się szereg metod dokładniejszego przedoperacyjnego i podoperacyjnego określenia stanu regionalnych węzłów chłonnych.
Wpływa na lokalizację guza w gruczole sutkowym wybór taktyki leczenia, objętości zabiegu i kierunku nacięcia skóry. Guzy zlokalizowane w wewnętrznych częściach gruczołu sutkowego mają tendencję do dawania przerzutów do przymostkowych węzłów chłonnych (w około 1/3 przypadków), a ten kolektor limfatyczny może jako jedyny wykazywać cechy zmian przerzutowych. Guzy zlokalizowane w centrum gruczołu sutkowego (strefa otoczki) charakteryzują się największą częstością występowania przerzutów regionalnych. Guzy zlokalizowane w okolicy fałdu podsutkowego dają przerzuty nie tylko do przymostkowych węzłów chłonnych, ale także poprzez naczynia limfatyczne ściany jamy brzusznej i więzadła wieńcowego do wątroby, węzłów chłonnych zaotrzewnowych i pachwinowych.
Rodzaj wzrostu nowotworu determinuje postać kliniczną choroby.
Atrakcja
- węzełkowy i
- rozsiane postacie raka piersi.
Węzłowe formy z kolei dzielą się na uprawy delimitacyjne i lokalnie infiltracyjne. Guzkowe rozgraniczenie rosnących postaci raka piersi charakteryzuje się powolnym przebiegiem choroby i mniej wyraźną intensywnością przerzutów niż postacie naciekowe.
Guzy typu naciekowego częściej występują u kobiet w okresie przedmenopauzalnym i charakteryzują się bardzo niekorzystnym rokowaniem.
Rozproszone formy. W zależności od przewagi niektórych objawów, rozsiane postacie raka piersi dzieli się na postacie obrzękowe, rozsiano-naciekowe i limfatyczne. Osobno wyróżnia się zapalne formy raka piersi (rak sutka i nowotwory różopodobne) oraz tzw. nowotwór „pancerny”, który charakteryzuje się bardzo szybkim, czasem błyskawicznym przebiegiem i dużą odpornością na efekty terapeutyczne. Należy zaznaczyć, że obrzęk gruczołu sutkowego może być spowodowany nie tylko uciskiem głównych kolektorów limfatycznych (pachowych, podobojczykowych) przez przerzutowe węzły chłonne, ale także obecnością zatorów nowotworowych w naczyniach limfatycznych i splotach tkanki piersi. Wraz z pojawieniem się obrzęku i (lub) przekrwienia skóry piersi, raka piersi należy uznać za chorobę ogólnoustrojową. Obrzęk ramienia po stronie dotkniętej chorobą wskazuje na znaczne rozprzestrzenienie się procesu nowotworowego i niewłaściwość leczenia chirurgicznego.
Zatem stan węzłów chłonnych jest najważniejszym czynnikiem determinującym nie tylko stopień rozprzestrzeniania się procesu nowotworowego, rokowanie kliniczne, ale także taktykę leczenia. Obecność przerzutów w 4 lub więcej węzłach chłonnych pachowych lub pojedynczej zmiany w węzłach chłonnych podobojczykowych, przymostkowych koreluje ze złym rokowaniem choroby, a zmiany przerzutowe w nadobojczykowych węzłach chłonnych prawie zawsze wiążą się z uogólnieniem procesu nowotworowego.
Klasyfikacja raka piersi
Anatomiczne i biologiczne cechy nowotworu mają fundamentalne znaczenie dla tworzenia współczesnych klasyfikacji raka piersi. Obecność jednolitej klasyfikacji nowotworów, uzgodnionej na szczeblu międzynarodowym i równie akceptowalnej przez specjalistów z różnych dziedzin, pozwala każdemu, kto zajmuje się problemem raka piersi, porównać dane diagnostyczne i wyniki leczenia według jednego standardu.
Klasyfikacja histopatologiczna
nowotwory piersi
Obecnie zwyczajowo stosuje się klasyfikację histologiczną WHO (1984).
A. Rak nieinwazyjny (in situ):
- rak wewnątrzprzewodowy (dokanałowy) in situ,
- rak zrazikowy (zrazikowy) in situ. B. Rak inwazyjny (rak naciekający):
- przewodowy;
- zrazikowy;
- śluzowy (śluzowy);
- rdzeń (podobny do mózgu);
- rurowy;
- apokryn;
- inne formy (brodawkowate, płaskonabłonkowe, młodzieńcze, wrzecionowate, rzekome-mięsakowe itp.).
C. Formy specjalne (anatomiczne i kliniczne):
- rak Pageta;
- nowotwór zapalny.
Do najkorzystniejszych pod względem przebiegu i rokowania zalicza się raka cewkowego, błony śluzowej, rdzeniastego i torbielowatego migdałka. Mniej korzystne rokowanie mają rak piersi z metaplazją i rak Pageta. Formy te stanowią nie więcej niż 10-15% wszystkich nowotworów piersi. Większość nowotworów piersi to rak naciekający przewodowy i rak z przewagą składnika wewnątrzprzewodowego (około 60%), a także rak naciekający zrazikowy (około 25%), który ma tendencję do wieloośrodkowego i obustronnego wpływu na gruczoły sutkowe.
Klasyfikacja ΤΝΜ
Obecnie stosowana jest Międzynarodowa Klasyfikacja Nowotworów według systemu ΤΝΜ (1997). Stopień zaawansowania nowotworu ustala się podczas wstępnego badania pacjenta, a następnie wyjaśnia po operacji (ρΤΝΜ).
T - guz pierwotny
- TX – niewystarczające dane do oceny guza pierwotnego.
- DO - guz w gruczole sutkowym nie został wykryty.
- Jest to rak przedinwazyjny (rak in situ), rak nienaciekający wewnątrzprzewodowy lub zrazikowy lub choroba Pageta brodawki sutkowej bez wykrywalnego guza.
Notatka. Połączenie choroby Pageta z określonym guzem klasyfikuje się według wielkości tego ostatniego.
T1 - guz nie większy niż 2 cm w największym wymiarze.
T1mic - mikroinwazja do 0,1 cm w największym wymiarze.
Notatka. Za mikroinwazję uważa się rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych poza błonę podstawną z ogniskami mniejszymi niż 0,1 cm.W przypadku wielu ognisk mikroinwazji klasyfikuje się największe ogniska (nie można sumować wielkości mikroognisk). Dodatkowo należy odnotować obecność licznych ognisk mikroinwazji.
- T1a - guz o wielkości od 0,1 cm do 0,5 cm w największym wymiarze.
- T1b – guz o największym wymiarze od 0,6 cm do 1 cm.
- T1c – guz o największym wymiarze od 1,1 cm do 2 cm.
- T2 - guz o wielkości od 2,1 cm do 5 cm w największym wymiarze.
- T3 – guz większy niż 5 cm w największym wymiarze.
- T4 – guz dowolnej wielkości, rozprzestrzeniający się bezpośrednio na ścianę klatki piersiowej lub skórę.
Notatka. Ściana klatki piersiowej obejmuje żebra, mięśnie międzyżebrowe i ząbkowany przedni, ale nie obejmuje mięśni piersiowych.
- T4a - rozprzestrzenia się na ścianę klatki piersiowej.
- T4b – obrzęk (w tym objaw skórki cytryny) lub owrzodzenie skóry piersi lub satelity w skórze piersi.
- T4c - znaki wymienione w pkt 4a i 4b łącznie.
- T4d jest zapalną postacią raka piersi.
Notatka. Zapalna postać raka piersi charakteryzuje się rozlanym zgrubieniem skóry z wyraźnymi brzegami, zwykle bez wyczuwalnej masy. Jeżeli biopsja skóry daje wynik negatywny i nie stwierdza się zlokalizowanej masy guza, do klasyfikacji patologicznej stosuje się kategorię rTX, a do klasyfikacji klinicznej kategorię T4d. Cofanie się skóry, cofanie się sutków lub inne zmiany skórne inne niż związane z T4b i T4d można sklasyfikować jako T1, T2 lub T3.
N - regionalne węzły chłonne
- NX - nie ma wystarczających danych, aby ocenić stan regionalnych węzłów chłonnych.
- N0 – nie ma cech przerzutowego uszkodzenia regionalnych węzłów chłonnych.
- N1 - przerzuty w przemieszczonych węzłach chłonnych pachowych (węzeł) po stronie dotkniętej chorobą.
- N2 - przerzuty w pachowych węzłach chłonnych (węzłach) po stronie dotkniętej chorobą, przymocowane do siebie lub do innych struktur.
- N3 - przerzuty w przymostkowych węzłach chłonnych po stronie dotkniętej chorobą.
M - odległe przerzuty
- MX – niewystarczające dane do oceny obecności przerzutów odległych.
- M0 – brak cech przerzutów odległych.
- M1 – występują przerzuty odległe, w tym zmiany skórne poza gruczołem, w nadobojczykowych węzłach chłonnych.
G - stopień złośliwości guza
przez Blooma-Richardsona
- G1 jest guzem o wysokim stopniu zróżnicowania.
- G2 - guz o średnim stopniu zróżnicowania.
- G3 jest guzem o niskim stopniu zróżnicowania i niezróżnicowanym.
Stopień złośliwości jest ważnym czynnikiem prognostycznym rozwoju wznowy miejscowej raka piersi. U kobiet z guzem I lub II stopnia wznowy miejscowe występują jedynie u 5% pacjentek w ciągu pierwszych pięciu lat po leczeniu radykalnym. W przypadku nowotworów piersi III stopnia częstość nawrotów miejscowych w tym okresie sięga 10%.
Grupowanie według etapów |
|||
Etap 0 | Nie | M0 | |
Scena 1 | T0 | Nie | M0 |
Etap 2A | T0 | N1 | M0 |
T1 | N1 | M0 | |
T2 | Nie | M0 | |
Etap 2B | T2 | N1 | M0 |
TK | Nie | M0 | |
Scena DLA | T0 | N2 | M0 |
T1 | N2 | M0 | |
T2 | N2 | M0 | |
T3 | N1 | M0 | |
T3 | N2 | M0 | |
Etap 3 | T4 | Nie | M0 |
N1 | M0 | ||
N2 | M0 | ||
Etap ST | Każdy T | N3 | M0 |
Etap 4 | Każdy T | Dowolny N | Z M1 |
Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób (ICD-10).
C50 Nowotwór złośliwy piersi
- C50.0 Sutek i otoczka
- C50.1 Centralna część gruczołu sutkowego
- C50.2 Górny wewnętrzny kwadrant piersi
- C50.3 Dolna wewnętrzna ćwiartka piersi
- C50.4 Górny zewnętrzny kwadrant piersi
- C50.5 Dolny zewnętrzny kwadrant piersi
- C50.6 Tylna część pachowa gruczołu sutkowego
- C50.8 Uszkodzenie gruczołu sutkowego wykraczające poza jedną lub więcej z powyższych lokalizacji
- C50.9 Gruczoł sutkowy, część nieokreślona
D50 Niedokrwistość z niedoboru żelaza
- D50.0 Niedokrwistość z niedoboru żelaza wtórna do utraty krwi (przewlekła)
- D50.1 Dysfagia syderopeniczna
- D50.8 Inne niedokrwistości z niedoboru żelaza
- D50.9 Niedokrwistość z niedoboru żelaza, nieokreślona
1 Państwowa budżetowa instytucja edukacyjna wyższego kształcenia zawodowego „Państwowy Uniwersytet Medyczny w Saratowie im. V.I. Razumowski Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji”, Saratów
W artykule poddano analizie dane literaturowe na temat etiologii i patogenezy raka piersi, a także wyniki badań własnych autorów nad naturą i mechanizmami rozwoju schorzeń paranowotworowych w tej patologii, oparte na kompleksowym badaniu pacjentek z chorobą guzkową i obrzękową. naciekowe formy raka piersi. Autorzy dochodzą do wniosku, że w mechanizmach progresji nowotworu w tej patologii istotną rolę należy przypisać nie tylko mechanizmom inicjującym onkogenną transformację komórek, ale także cechom ogólnoustrojowych chorób paranowotworowych, które wpływają na intensywność eliminacji nowotworu. komórek nowotworowych i przyczyniają się do rozwoju progresji nowotworu.
rak sutka
karcynogeneza
zaburzenia paranowotworowe
1. Barsukov, V.Yu., Plokhov V.N., Chesnokova N.P. Rak piersi: aspekty patofizjologiczne i kliniczne. - Saratów, 2007. - s. 268.
2. Barsukov V.Yu., N.P. Chesnokova O patogenetycznym związku między aktywacją procesów peroksydacji lipidów a zwiększoną ekspresją HER2/neu w strefie nowotworu w obrzękowo-naciekowej postaci raka piersi // Problemy diagnostyki i leczenia rak piersi: materiały z IV Międzynarodowej Dorocznej Konferencji „Białe Noce”. - St. Petersburg, 2007. - s. 51.
3. Barsukov V.Yu., Plokhov V.N., Chesnokova N.P. Wzorce chorób paranowotworowych w postaci obrzękowo-naciekowej raka piersi // Współczesne problemy nauki i edukacji. - 2008. - nr 1. - s. 13-18.
4. Bernstein, L.M. Biwalencja funkcjonalna estrogenów i zjawisko przełączania działania estrogenowego: rola w rozwoju patologii związanej z wiekiem / L.M. Bernstein, E.V. Tsirlina, TE Poroshina // Problemy endokrynologii. - 2002. - T. 48. - s. 17-25.
5. Davydov M.I., Aksel E.M. // Biuletyn Rosyjskiego Centrum Badań nad Rakiem im. Błochin RAMS. - 2010 r. - nr 2 (załącznik nr 1). - s. 55-56. Sprawozdanie ze służby onkologicznej Regionalnego Centrum Onkologii w Saratowie za rok 2009 – s. 7.
6. Zlobnova O.A. Charakterystyka parametrów krwi czerwonej i białej u chorych na raka piersi pod wpływem złożonej terapii cytostatycznej // Materiały z 71. międzyregionalnej konferencji naukowo-praktycznej studentów i młodych naukowców z udziałem międzynarodowym: streszczenia. - Saratów, 2010. - s. 44.
7. Karcynogeneza: aspekty patofizjologiczne i kliniczne / pod red. wyd. V.M. Popkowa, N.P. Chesnokova, V.Yu. Barsukowa. - Saratów: Wydawnictwo: SSMU, 2011. - 600 s.
8. Kopnin, B.P. Współczesne poglądy na temat mechanizmów rozwoju nowotworu złośliwego // X Rosyjski Kongres Onkologiczny: materiały z kongresu. - M., 2006. - s. 99-102.
9. Kochan E.A. Molekularne podstawy genetyczne karcynogenezy // Ros. czasopismo gastroenterol., hepatol., koloproktol. - 2002. - nr 3. - s. 32-36.
10. Lichtenstein, AV. Wzrost nowotworu: tkanki, komórki, cząsteczki / A.V. Lichtenstein, V.S. Shapot // Fizjologia patologiczna. - 1998. - nr 3. - s. 25-44.
11. Ognerubov, N.A. Badania kliniczne i endokrynologiczne w mastopatii i raku piersi / N.A. Ognerubov, N.E. Kushlinsky, I.A. Tkaczow. - Woroneż, 1998. - 224 s.
12. Chesnokova N.P., Barsukov V.Yu., Zlobnova O.A. Wzorce zmian gospodarki hormonalnej w dynamice progresji nowotworu u chorych na raka piersi // Postępy współczesnych nauk przyrodniczych. - 2011. - nr 4. - s. 47-54.
13. Chesnokova N.P., Barsukov V.Yu., Plokhov V.N. Czynniki ryzyka raka piersi // Postępy współczesnej nauki. - 2008. - nr 1. - s. 30-36.
14. Porównawcza ocena stanu mechanizmów obronnych układu odpornościowego w pojedynczym i synchronicznym obustronnym raku piersi / N.P. Chesnokova, V.Yu. Barsukow, T.D. Selezneva, O.A. Zlobnova // Postępy współczesnych nauk przyrodniczych. - 2010. - nr 10. - s. 58-64.
15. Berns E.M.J.J. Amplifikacja onkogenów i rokowanie w raku piersi: związek z leczeniem systemowym / E.M. J.J. Berns, J.A. Foekens, I.L. Van Staveren // Gene. - 1995. - Tom 159. - s. 11-18.
16. Potrójnieujemny rak piersi: jednostka chorobowa lub wygodna nazwa / L. Carey, E. Winer, G. Vialt, D. Cameron, L. Gianni // Nature Review Clinical Oncology, wcześniejsza publikacja internetowa z 28 września. - 2010.
17. Receptor naskórkowego czynnika wzrostu jako potencjalny cel terapeutyczny w potrójnie ujemnym raku piersi / B. Corkery, J. Crown, M. Clynes i in. //Anna. Onkol. - 2009. - Cz. 20 ust. 5. - s. 862-867.
18. Neoadjuwantowa terapia skojarzona bewacyzumabem, docetakselem i kapecytabiną w leczeniu inwazyjnego raka piersi HER2/neu ujemnego: skuteczność i bezpieczeństwo w pilotażowym badaniu fazy II / R. Greil, M. Moik, R. Reitsamer i in. // Europa. J. Surg. Onkol. - 2009. - Cz. 35(10). - s. 1048-1054.
Kancerogeneza to wieloetapowy proces kumulacji zmian w genomie komórek, prowadzący do pojawienia się komórek aspołecznych, charakteryzujących się atypią morfologiczną, funkcjonalną, biochemiczną, autonomicznym wzrostem i „ucieczką” komórek przed wpływami humoralnymi i nerwowymi.
Pomysły dotyczące molekularnych mechanizmów komórkowych onkogennej transformacji komórek przeszły znaczącą ewolucję w ciągu ostatnich kilku dekad.
Jak wiadomo, czynnikami inicjującymi złośliwość komórek różnych organizacji morfofunkcjonalnych są czynniki rakotwórcze o charakterze chemicznym, fizycznym, biologicznym o różnym charakterze, w tym wirusy, hormony i genotoksyczne produkty ich metabolizmu.
Naturalnie, biorąc pod uwagę skrajną niejednorodność czynników etiologicznych rozwoju nowotworu, dominująca koncepcja patogenezy onkogennej transformacji komórek: ich aktywacja lub promocja, a następnie progresja nowotworu, nie mogła zostać uformowana wystarczająco szybko.
We wczesnych badaniach nad karcynogenezą kładziono nacisk na epigenomiczne mechanizmy rozwoju nowotworów i oczywiście szereg zapisów w tym kierunku ma nie tylko charakter historyczny, ale może być w pewnym stopniu kojarzony ze współczesnymi wirusami genetyczne i onkogenne teorie karcynogenezy. Do chwili obecnej jedną z wiodących koncepcji karcynogenezy jest teoria mutacji, zgodnie z którą wszystkie czynniki rakotwórcze wykazują działanie mutagenne, choć nie wszystkie mutageny są rakotwórcze.
W mechanizmach indukcji kancerogenezy ważną rolę odgrywają wirusy zawierające onkogenny DNA i RNA, zdolne do wbudowania swojego DNA lub kopii DNA do genomu gospodarza, a następnie ewentualnej onkogennej transformacji komórki w przypadku ekspresji proto -onkogeny. Jak wiadomo, wirusowo-genetyczna teoria L.A. Zilber był podstawą do powstania współczesnej teorii karcynogenezy – teorii onkogenów, protoonkogenów i antynkogenów.
Ustalono, że w transformacji nowotworowej komórek zachodzącej pod wpływem różnych induktorów karcynogenezy zasadniczo biorą udział następujące kategorie genów:
Onkogeny są stymulatorami funkcji.
Geny wzrostu i proliferacji komórek (Myc, Ras, Los, ABL i inne).
Antyonkogeny (utrata funkcji).
Geny odpowiedzialne za programowaną śmierć komórki (apoptozę):
Zniesienie zaprogramowanej śmierci: Bcl-2 (stymulacja funkcji);
Geny śmierci komórki - p53 (utrata funkcji).
Onkogeny, jako specyficzny materiał chemiczny kodujący informację o konkretnym produkcie chemicznym, zostały po raz pierwszy zidentyfikowane jako część retrowirusów. Genom typowego, nietransformującego retrowirusa składa się z dwóch jednoniciowych cząsteczek RNA. Główne geny wirusa należą do trzech regionów: gag koduje białka strukturalne cząstki wirionu, env – białka otoczki wirionu, gen pol – niesie informację o odwrotnej transkrypcji. To ostatnie zapewnia utworzenie kopii DNA na matrycy wirusa RNA.
Obecnie oczywiste są następujące mechanizmy aktywacji protoonkogenów:
Amplifikacja protoonkogenów, powodująca gwałtowny wzrost ich ogólnej aktywności, co może prowadzić do złośliwości komórki;
Mutacje protoonkogenów prowadzące do ich aktywacji i hamowania antyprotoonkogenów;
Translokacja protoonkogenów do locus z działającym promotorem;
Addukcja promotora w pobliżu protoonkogenu. Kopie DNA niektórych odcinków onkornawirusów, a także mobilne struktury genetyczne, które mogą przemieszczać się i integrować z różnymi częściami genomu, mogą działać jako promotory.
Oczekuje się, że ludzki genom będzie zawierał około 100 protoonkogenów, które pełnią następujące funkcje:
Kodowanie czynników wzrostu, ich receptorów i przekaźników postreceptorowych;
Kodowanie blokerów programowanej śmierci komórki, kontaktowe hamowanie proliferacji.
Transformacja protoonkogenów w onkogeny prowadzi do ich ekspresji i syntezy onkoprotein. W tym przypadku onkoproteiny są produkowane trwale w zwiększonych ilościach lub w stanie zmienionym jakościowo. Oprócz powyższych ogólnie przyjętych zasad karcynogenezy, obecnie sformułowano cechy molekularnych mechanizmów komórkowych onkogennej transformacji komórek i powstawania ich atypizmu w niektórych nozologicznych postaciach nowotworów.
W artykule podjęto próbę usystematyzowania informacji dotyczących czynników etiologicznych, czynników ryzyka oraz molekularnych mechanizmów komórkowych rozwoju raka piersi, ze szczególnym uwzględnieniem roli układowych chorób paranowotworowych w patogenezie progresji nowotworu w tej patologii.
Rak piersi (BC) jest jednym z najczęściej występujących nowotworów u kobiet. Zapadalność na raka piersi w Rosji, podobnie jak w większości rozwiniętych krajów świata, stale rośnie, zajmując od 1985 roku pierwsze miejsce wśród nowotworów złośliwych u kobiet. I tak w 2009 roku zapadalność na raka piersi wyniosła 68,8 na 100 tys. kobiet, czyli o 15% więcej niż w 2005 roku. Zapadalność w 2009 roku w obwodzie saratowskim wzrosła i wyniosła 77,8 na 100 tys. kobiet.
Współczesna teoria kancerogenezy protoonkogenów-onkogenów-antionkogenów znajduje realne potwierdzenie w mechanizmach rozwoju raka piersi, o czym świadczy ekspresja na błonach komórek nowotworowych onkoprotein, w szczególności białek receptorowych dla estrogenów, progesteronu, somatostatyny, naskórkowe i insulinopodobne czynniki wzrostu, cytokiny i inne związki o różnym znaczeniu funkcjonalnym. Obecnie ustalono, że rak piersi występuje z nadmierną ekspresją onkoprotein – przełączników cyklu komórkowego w przypadku transformacji protoonkogenu PRADI w onkogen, a także szeregu innych onkogenów: erb B, myc, myb, H -ras, N-ras, K-ras .
Stwierdzono, że liczba onkogenów z rodziny Ras w komórkach raka piersi MCF-7 wzrosła 20-krotnie. Kiedy sklonowany ludzki onkogen c-Ha-ras-1 wprowadzono do normalnych komórek nabłonkowych myszy, u nagich myszy nastąpił rozwój inwazyjnego raka sutka.
Wiadomo, że w przypadku rozwoju agresywnych nowotworów piersi, które nie zawierają receptorów steroidowych, z niekorzystnym prognostycznie wynikiem, wykrywa się amplifikację i zwiększoną ekspresję szeregu onkogenów. Zatem komórka raka piersi nie posiadająca receptora estrogenowego ma na swojej powierzchni dużą liczbę receptorów dla naskórkowego czynnika wzrostu. W pierwotnych nowotworach piersi najczęściej występują mutacje i ekspresja trzech onkogenów Her2/neu, C-mys, Int-2 oraz genów supresorowych – genu P53 i genu siatkówczaka RB.
Onkogen Her2 lub c-erB/2, ludzki analog genu neu, jest homologiczny z genem receptora naskórkowego czynnika wzrostu (c-erB/1). Produkt białkowy genu Her2/neu/c-erbB/2-p185neu ma aktywność kinazy tyrozynowej i jest receptorem przezbłonowym podobnym do receptora naskórkowego czynnika wzrostu. Ocena ekspresji i/lub amplifikacji genu Her2/neu w nowotworach u 11 408 chorych na raka piersi nie wykazała istotnych różnic pomiędzy częstotliwością amplifikacji i nadekspresji tego genu. Nie ma jednak zgody co do znaczenia genu Her2/neu dla przeżycia pacjentów bez nawrotów choroby, a także przewidywania odpowiedzi na leczenie hormonalne i chemioterapię. Jednakże nasze badania wykazały, że obecność powierzchniowego receptora Her2/neu wykryto u 20–30% chorych na raka piersi ze szczególnie złym rokowaniem.
Według wielu autorów stwierdzono, że inny onkogen, c-mys, ulega ekspresji w 17,1% przypadków pierwotnego raka piersi i u 33% w grupie chorych, u których później rozwinęły się przerzuty. Guzy wykazujące ekspresję onkogenu c-mys u pacjentów z przerzutowym rakiem piersi gorzej reagują na chemioterapię niż terapię hormonalną niż nowotwory z prawidłową liczbą kopii c-mys.
Główną rolę w mechanizmach indukcji proliferacji w nowotworach odgrywają onkoproteiny – homologi receptorów stymulatorów wzrostu, a także przekaźniki wieloreceptorowe kontrolujące cykl komórkowy. W tym ostatnim przypadku obiektem działania onkoprotein mogą być kinazy białkowe tyrozynowe, białka wiążące GTP i jądrowe czynniki transkrypcyjne. Oddziaływanie czynników wzrostu z receptorami błonowymi prowadzi do kaskady wewnątrzkomórkowych reakcji metabolicznych - aktywacji fosfolipazy C, która inicjuje wytwarzanie fosforanów inozytolu i diacyloglicerolu, a następnie uwolnienie wapnia do cytozolu i pobudzenie kinaz białkowych zależnych od kalmoduliny (ścieżka PIP2).
Pod wpływem czynników wzrostu (hormonów, cytokin) możliwa jest aktywacja białek wiążących GTP – białek G, białek ras, białek wiążących RafI, które stymulują fosforylację kinaz białkowych aktywowanych mitogenami.
Końcowe etapy procesu fosforylacji są kontrolowane w fazie G przez białka cyklin E i D, które tworzą kompleks z produktami genów podziału komórki (cdc) – kinazą białkową cdc2, która wyzwala replikację DNA. W fazie G2 indukowana jest synteza cyklin B, które wiążą kinazę białkową; cdc2, aktywuj go i wywołaj mitozę. Po zakończeniu mitozy cykliny ulegają zniszczeniu. Praca cyklin jest stymulowana przez C-protoonkogen bcl i zakłócana przez przeciwciała przeciwko protoonkogenowi p53, antycyklinie.
Prawidłowy wzrost i rozwój piersi regulowany jest przez złożoną interakcję wielu hormonów i czynników wzrostu. Komórki piersi same wydzielają część z nich, pełniąc w ten sposób funkcje autokrynne. Ponadto złośliwe komórki piersi wykazują ekspresję receptorów wielu czynników polipeptydowych i hormonów.
Dokładne procesy biologiczne zachodzące w gruczole sutkowym i następnie indukujące karcynogenezę są nadal nieznane. Kluczem do zrozumienia tych procesów jest badanie aktywności życiowej normalnych komórek. Wspomniane hormony i czynniki wzrostu odgrywają ważną rolę w podziale komórek i rozwoju gruczołu sutkowego, laktacji oraz, jeśli to konieczne, w procesach inwolucyjnych w nim zachodzących po ustaniu funkcji.
Obecnie jedną z wiodących koncepcji raka piersi jest pogląd o istotnej roli wzmożonej hormonalnej stymulacji procesów proliferacyjnych w rozwoju nowotworu.
Szczegółowe badania charakteru zaburzeń hormonalnych, w szczególności poziomu estrogenów, progesteronu i hormonów tarczycy w patogenezie raka piersi, przeprowadziliśmy w ramach kompleksowego badania 154 pacjentek hospitalizowanych na oddziale onkologii Narodowego Zakładu Zdrowia „Drogowy Szpital Kliniczny na Stacji Saratów II” JSC „Koleje Rosyjskie” w latach 2009–2011 w zakresie dynamiki rozprzestrzeniania się nowotworu w postaci guzkowej raka piersi. Wyniki badania poziomu estrogenów we krwi chorych na guzowatego raka piersi wykazały, że w początkowej fazie procesu nowotworowego (u chorych bez przerzutów) poziom estradiolu we krwi nie zmieniał się w stosunku do w grupie kontrolnej jednocześnie nastąpił gwałtowny spadek zawartości wolnego estriolu i wzrost poziomu progesteronu.
W dynamice progresji nowotworu u chorych na guzowatego raka piersi, przy obecności przerzutów regionalnych, stwierdzono gwałtowny wzrost zawartości estradiolu w porównaniu z grupą kontrolną i pacjentami w początkowych stadiach choroby. Poziom wolnego estriolu u pacjentów w tej grupie utrzymywał się na stałym niskim poziomie. Poziom progesteronu spadł w stosunku do estradiolu.W badaniu wykazano wyraźne zaburzenia w metabolizmie hormonów płciowych, objawiające się wzrostem poziomu estradiolu – wysoce aktywnej frakcji estrogenów we krwi, a także spadkiem poziomu estriolu - mniej aktywny hormon - metabolit estradiolu. Jak się okazało, jednym z przejawów braku równowagi hormonalnej w procesie nowotworowym jest naturalny spadek poziomu progesteronu we krwi, konkurencyjnego inhibitora biologicznego działania estrogenów, co koreluje ze stopniem szerzenia się nowotworu. Te zmiany w gospodarce hormonalnej obserwowano w różnych grupach wiekowych chorych na raka piersi, osiągając maksymalne zmiany w okresie przed- i menopauzalnym.
Odnosząc się do znaczenia braku równowagi estrogenów i progesteronu w inicjacji procesu onkologicznego, należy zauważyć, że hormony te pełnią rolę promotora w indukcji karcynogenezy w raku piersi. Wynikiem interakcji receptorów estrogenowych, ERE i genów transkrypcyjnych jest stymulacja transformującego czynnika wzrostu alfa (TGF-alfa), supresja transformującego czynnika wzrostu beta (TGF-beta) oraz stymulacja insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF).
Estrogeny umożliwiają mikrofoci powiększanie się i replikację ER w celu wspierania wzrostu. Rolę nadprodukcji estrogenów w genezie raka piersi potwierdza także następujący fakt: u kobiet, które przed 30. rokiem życia z przyczyn nienowotworowych poddały się usunięciu jajników z przyczyn nienowotworowych, 2 razy rzadziej zapada na raka piersi w porównaniu z kobietami, które nie miały takich operacji.
Wiadomo, że białka indukowane estrogenami regulują proliferację komórek. Pod wpływem kontroli estrogenów komórki same syntetyzują i wydzielają czynniki wzrostu, które mają stymulujące działanie autokrynne i parakrynne na zręb.
Według naszych danych, brak równowagi hormonalnej w układzie podwzgórze-przysadka-gonady w raku piersi łączy się z zaburzeniami równowagi hormonalnej w układzie podwzgórze-przysadka-tarczyca w postaci wzrostu poziomu tyroksyny i trójjodotyroniny we krwi z jednoczesne zmniejszenie zawartości hormonu tyreotropowego we wczesnych i przerzutowych stadiach raka gruczołu sutkowego. Ponadto nadprodukcja tyroksyny i trójjodotyroniny w dynamice rozprzestrzeniania się nowotworu w raku piersi, hamująca wytwarzanie hormonu tyreotropowego przez przysadkę mózgową, wskazuje na zachowanie zasady „sprzężenia zwrotnego” pomiędzy zawartością hormonów tarczycy w krew i charakter centrogennych wpływów regulacyjnych na tarczycę, nie tylko we wczesnych stadiach, ale także w stadiach przerzutowych procesu nowotworowego.
Powyższa analiza literatury dotyczącej problemów etiologii i patogenezy procesu nowotworowego wskazuje, że wysiłki badaczy krajowych i zagranicznych zmierzają do ustalenia molekularnych komórkowych mechanizmów transformacji komórek, rozwoju fazy promocji i progresji nowotworu. Jednak, jak wiadomo, złośliwość komórki nie oznacza jeszcze rozwoju procesu nowotworowego, a tym bardziej choroby onkologicznej. W normalnych warunkach komórki nowotworowe są eliminowane na skutek nieswoistych mechanizmów oporności i swoistych mechanizmów obrony immunologicznej.
Jednak nasze badania wskazują na rozwój stanu niedoboru odporności w raku piersi i co za tym idzie na niewydolność mechanizmów eliminacji komórek złośliwych z organizmu. Zatem badanie aktywności funkcjonalnej układu limfocytów T i B w dynamice rozprzestrzeniania się procesu nowotworowego w postaciach guzkowych i obrzękowo-naciekowych raka piersi pozwoliło ustalić, że charakterystyczną cechą tych chorób jest powstawanie niewydolności odporności komórkowej i humoralnej, co koreluje ze stopniem rozprzestrzeniania się procesu nowotworowego. Tak więc w guzkowej postaci raka piersi we wczesnych stadiach choroby (stadia I-IIA) brakuje limfocytów T CD3-T, limfocytów T CD4-T we krwi, wzrasta poziom CD8 -limfocyty T, zmniejszenie stosunku limfocytów T CD4/CD8, limfocyty. Zdolność limfocytów B do wytwarzania przeciwciał ulega pewnym zmianom, o czym świadczy spadek poziomu immunoglobulin wszystkich klas we krwi: IgG, IgA, IgM.
W miarę przerzutów nowotworu u chorych na guzowatego raka piersi (stadium IIB) obserwuje się postęp stanu niedoboru odporności – następuje powstawanie wyraźniejszej immunosupresji w układzie limfocytów B i T: poziom limfocytów T CD3 i CD4 , poziom IgG, IgA, IgM spada, a jednocześnie gwałtownie spada liczba komórek NK.
Rozwój pierwotnej obrzękowo-naciekowej postaci raka piersi występuje również na tle niedoboru odporności w układach limfocytów B i T, na poziomie komórek NK, który jest bardziej wyraźny w porównaniu z postacią węzłową choroby.
Tym samym przeprowadzone badania przekonująco wskazują na istotną rolę immunosupresji w upośledzeniu eliminacji komórek nowotworowych, rozwoju stadium promocji i przerzutów w raku piersi.
W ostatnich latach ważną rolę w mechanizmach transformacji onkogennej komórek różnych organizacji morfofunkcjonalnych, a także etapów promocji i progresji nowotworu przypisuje się chemicznym czynnikom rakotwórczym o charakterze egzogennym i endogennym, w szczególności wolnym rodnikom.
Szczegółowe badania roli aktywacji utleniania wolnych rodników w mechanizmach indukcji raka piersi i progresji nowotworu w tej patologii przeprowadziło wielu badaczy w Saratowie. Rozwój raka piersi w naturalny sposób łączy się z zaburzeniami paranowotworowymi w postaci aktywacji procesów peroksydacji lipidów, niedostatecznej ochrony komórek przed rodnikami, występowaniem zespołów cytolizy i samozatrucia. Ponadto minimalne zmiany w postaci nieznacznego wzrostu zawartości pośrednich produktów peroksydacji lipidów – MDA, DC – we krwi i w strefie nowotworowej, a także niedoboru SOD, spadku poziomu witaminy E, odporności na nadtlenki erytrocytów i wzrost aktywności aminotransferaz w surowicy występują już w początkowych stadiach rozwoju guzkowego raka piersi (stadia choroby I-IIA). W miarę powstawania przerzutów nowotworu (stadium IIB) we krwi i w strefie nowotworu stopniowo wzrasta poziom produktów peroksydacji lipidów i MSM, a także pogłębia się niewydolność przeciwrodnikowej ochrony komórek i rozwój zespołu cytolizy. Pierwotna obrzękowo-naciekowa postać raka piersi (T4bN0M0) charakteryzuje się także wyraźną kumulacją MDA i DC w obszarze nowotworu i we krwi, zahamowaniem nadzoru immunologicznego środowiska wewnętrznego i ochroną przeciwrodnikową komórek, gwałtowny wzrost autointoksykacji i cytolizy w porównaniu z guzkową postacią raka piersi oraz wzrost odsetka ekspresji onkoreceptora HER2/neu na komórkach złośliwych.
Zatem w strefie nowotworu, niezależnie od postaci klinicznej raka piersi (guzkowy lub naciekowy obrzękowy), dochodzi do aktywacji procesów peroksydacji lipidów i niedostatecznej ochrony komórek przeciwrodnikowych, postępując w miarę przerzutów nowotworu. Nadmierne gromadzenie się produktów peroksydacji lipidów w strefie nowotworu indukuje epigenomiczne mechanizmy zakłócania interakcji międzykomórkowych, spowodowane zniszczeniem lipidowych składników błon biologicznych. Jak ustalono, w dalszej dynamice odpowiedniego kompleksowego leczenia guzkowych i pierwotnych obrzękowo-naciekowych postaci raka piersi konieczne jest monitorowanie poziomu produktów peroksydacji lipidów we krwi, szczególnie po radioterapii i polichemioterapii, co zapewnia nie tylko eliminowanie komórek nowotworowych, ale także rozwój zespołu cytolizy w wyniku dezorganizacji biomembran przez wolne rodniki. Ponadto najbardziej czułymi wskaźnikami niewydolności przeciwrodnikowej ochrony komórek są tłumienie aktywności SOD, obniżenie poziomu witaminy E we krwi i oporność erytrocytów na nadtlenki; supresja aktywności SOD, zmniejszenie poziomu witaminy E i grup sulfhydrylowych w tkance nowotworowej, korelujące z charakterem i stopniem przerzutów nowotworu oraz nasilone przez polichemio- i radioterapię.
Do zaburzeń paranowotworowych w różnych postaciach klinicznych raka piersi zalicza się zmiany zachodzące w składzie komórkowym krwi obwodowej, charakteryzujące się rozwojem leukopenii, niedokrwistości, limfopenii, małopłytkowości, postępujące na tle polichemio- i radioterapii.
Zmiany w składzie komórkowym krwi obwodowej w naturalny sposób łączą się z zaburzeniami potencjału krzepnięcia krwi, aktywacją układu fibrynolizy, zwłaszcza proteolitycznego krwi.
Podsumowując powyższe, należy stwierdzić, że indukcja procesu nowotworowego nie następuje w wyniku prostego, jednorazowego zdarzenia mutacyjnego. Karcynogeneza ma charakter „wieloetapowy”. Do powstania nowotworu złośliwego wymagane są co najmniej dwie lub więcej mutacji w komórkach tego samego klonu - progenitorze i córce. Jednocześnie oczywiste jest, że rozwój transformacji onkogennej nie oznacza jeszcze powstania procesu nowotworowego, a tym bardziej choroby. W patogenezie raka piersi, a także nowotworów o innych lokalizacjach, ważną rolę należy przypisać charakterowi chorób paranowotworowych, które przyczyniają się do progresji nowotworu. Jednakże ustalenie wzorców rozwoju ogólnoustrojowych zaburzeń paranowotworowych w raku piersi wymaga dalszego wyjaśnienia, aby zapewnić patogenetyczne uzasadnienie nowych zasad terapii nowotworów, których celem jest eliminacja ogólnoustrojowych protoonkogennych zmian metabolicznych i funkcjonalnych zachodzących w nowotworze.
Recenzenci:
Konopatskova O.M., doktor nauk medycznych, profesor Katedry Chirurgii i Onkologii Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Saratowie imienia V.I. Razumowskiego” Ministerstwo Rozwoju Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Saratów.
Morrison V.V., doktor nauk medycznych, profesor, kierownik. Katedra Fizjologii Patologicznej, Państwowa Instytucja Edukacyjna Wyższego Szkolnictwa Zawodowego „Państwowy Uniwersytet Medyczny w Saratowie im. V.I. Razumowskiego” Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej, Saratów.
Pracę wpłynęło do redakcji w dniu 02.06.2012.
Link bibliograficzny
Chesnokova N.P., Barsukov V.Yu., Zlobnova O.A. RAK PIERSI: PROBLEMY PATOGENEZY // Badania Podstawowe. – 2012 r. – nr 4-1. – s. 146-151;Adres URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=29733 (data dostępu: 12.12.2019). Zwracamy uwagę na czasopisma wydawane przez wydawnictwo „Akademia Nauk Przyrodniczych”
Rozwój raka gruczołu sutkowego u zwierząt obserwuje się również w wyniku upośledzenia funkcji jajników podczas jednostronnej kastracji, resekcji i napromieniania jajników itp. W wyniku tych działań w jajnikach rozwijają się torbiele pęcherzykowe, powodując hiperestrogenizację, a później zmiany zachodzą w gruczołach sutkowych (gruczolakowłókniak, mastopatia, nowotwory i guzy jajników) oraz endometrium.
Opinię o wpływach dyshormonalnych, a przede wszystkim o wzroście aktywności estrogenów jako jednej z głównych przyczyn rozwoju mastopatii i raka piersi podziela wielu naukowców. Ustalono, że wpływy endokrynologiczne, które mają stymulujący wpływ na procesy proliferacji nabłonka w gruczołach sutkowych, zależą od złożonej interakcji hormonów jajnikowych (pęcherzykowych i lutealnych), hormonów kory nadnerczy i hormonów gonadotropowych przysadki mózgowej, przede wszystkim na hormon folikulotropowy (FSH). Korelacyjna produkcja tych hormonów odbywa się pod wpływem wpływów pochodzących z podwzgórza
obszary i kora mózgowa. W przypadku różnych zaburzeń dyshormonalnych może to dotyczyć przede wszystkim funkcji nie tylko jajników, ale także nadnerczy, przysadki mózgowej lub podwzgórza (z powodu chorób ogólnych, takich jak zatrucia). Niemożliwe jest uwzględnienie wszystkich tych szkodliwych skutków, które wystąpiły w przeszłości u pacjentów z mastopatią i rakiem piersi w każdym przypadku. Jajniki są najbardziej wrażliwe i podatne na różne ostre wpływy zewnętrzne (przewlekłe i ostre procesy zapalne); Wydaje się, że ich dysfunkcja jest najczęściej podstawą patogenezy chorób przednowotworowych i raka piersi u kobiet.
Według M. N. Zhaktaeva i O. V. Svyatukhiny (1972), na podstawie badań funkcji jajników i menstruacji oraz stanu narządów płciowych u 500 pacjentek z mastopatią, 500 pacjentek z rakiem piersi i 1000 zdrowych kobiet (patrz s. 617), to wykazano, że u 81,3 stwierdzono różne zaburzenia miesiączkowania; 73 i 15,2%, a przebyte choroby ginekologiczne u 52,2, 58,6 p 34,4”/o (w momencie badania choroby ginekologiczne stwierdzono odpowiednio u 33,4, 36,8 i 5,5%).
Dane te wskazują na częstszy i dłuższy okres występowania stanów patologicznych, a co za tym idzie patogenetycznych wpływów jajników na gruczoły sutkowe u kobiet chorych na mastopatię i raka piersi. Moim zdaniem terminowe całkowite wyleczenie procesów zapalnych przydatków i macicy może chronić przed rozwojem stanów patologicznych w gruczołach sutkowych.
Nie udowodniono wirusowego charakteru ludzkiego raka piersi. Jedynie u myszy czystych linii zidentyfikowano czynnik mleczny, zwany wirusem Bitnera. Jednak pochodzenie tego wirusa nie zostało jeszcze wyjaśnione. Niektórzy autorzy uważają wirusa Bittnera za czynnik egzogenny, inni uważają go za czynnik endogenny, który rozwija się w wyniku zmian w białkach endogennych (L. L. Zplber, 1946; L. M. Shabad, 1947; Bittner, 1939 i in.). Istnieją badania wskazujące na obecność dużej ilości czynnika mlecznego u samców, jednak u nich rak gruczołu sutkowego nie występuje. Jeśli mężczyznom podaje się estrogeny, rozwija się u nich rak gruczołu sutkowego (E. E. Pogosyants, Shimkin itp.). Jednak obecność czynnika mlecznego nie wystarczy, aby spowodować raka piersi. Tylko w przypadku zmian w stanie endokrynnym częstość występowania nowotworów u zwierząt doświadczalnych może wzrosnąć lub gwałtownie zmniejszyć. Czynnik mleczny u innych gatunków zwierząt i u ludzi nie został jeszcze ustalony.
Znaczenie czynnika dziedzicznego w rozwoju raka piersi nie zostało dostatecznie zbadane. Istnieją doniesienia, że wśród bliskich krewnych pacjentów ten typ nowotworów złośliwych występuje częściej niż inne. Według S. A. Holdina (1962), E. B. Polevoya (1975), Windera, McMahona (1962) i innych, rak piersi występuje czasami u kilku sióstr, matki i córek itp. Przyczyny tych czynników są nieznane. E. B. Polevaya donosi, że córki kobiet. Rak piersi (BC) to złośliwa zmiana tkanki piersi, zwykle jej przewodów i zrazików.
Epidemiologia.
Łagodne nowotwory piersi są zaraz po raku skóry najczęstszym nowotworem złośliwym i stanowią 16% wszystkich nowotworów złośliwych w populacji kobiet. W ciągu ostatnich 25 lat w Rosji nastąpił znaczny wzrost tej patologii w różnych regionach - od 150 do 200% i więcej, w porównaniu ze wskaźnikami sprzed 1985 r. Rak piersi występuje również u mężczyzn, ale nie w porównywalnej liczbie jak u kobiet. Kobiety po 50. roku życia są najbardziej narażone na ryzyko zachorowania na raka piersi, stanowiąc 80% wszystkich przypadków tej choroby.
Etiologia i patogeneza.
Pomimo tego, że przyczyny rozwoju nowotworów piersi nie są do końca poznane, w kręgach naukowych panuje opinia, że nowotwór ten może wystąpić na skutek łącznego działania kilku czynników ryzyka, do których zalicza się:
Wiek. Ryzyko raka jednej lub obu piersi wzrasta wraz z wiekiem. Choroba bardzo rzadko występuje u kobiet poniżej 35. roku życia, a 8 na 10 przypadków występuje u kobiet po 50. roku życia.
Pacjentka ma w przeszłości raka i inne patologie piersi. Ryzyko zachorowania na raka piersi wzrasta 3-4 razy, jeśli kobieta cierpiała w przeszłości na jedną z następujących chorób, zaburzeń i stanów:
Stan przedrakowy piersi, w tym rak przewodowy (DCIS);
Rak lokalny (LCIS);
Atypowy rozrost przewodowy;
Leczenie radioterapią chłoniaka Hodgkina w młodym wieku;
Gęsta tkanka piersi (jeżeli piersi składają się głównie z tkanki gruczołowej i łącznej z bardzo małą ilością tkanki tłuszczowej).
Czynniki hormonalne. Ryzyko raka piersi wzrasta, jeśli:
mają ponad 50 lat i stosują hormonalną terapię zastępczą opartą na estrogenach lub progesteronie od ponad 10 lat;
Nie mieć dzieci lub rodzić po 30 latach;
Nie karmiła piersią w ogóle lub karmiła piersią krócej niż rok po urodzeniu dziecka;
Mieć pierwszą miesiączkę przed 12. rokiem życia lub późną menopauzę (po 50. roku życia);
Czy bierzesz pigułki antykoncepcyjne?
Czynniki stylu życia.
Nadużywanie alkoholu. Długotrwałe stosowanie produktów zawierających alkohol zwykle prowadzi do uszkodzenia wątroby. To bezpośrednio zwiększa ryzyko rozwoju złośliwego guza piersi, ponieważ wątroba pomaga kontrolować poziom estrogenów.Nadwaga. Po menopauzie głównym źródłem estrogenów jest tkanka tłuszczowa. Jeśli kobieta ma nadwagę, poziom tych hormonów w organizmie może znacznie wzrosnąć, co w konsekwencji zwiększa ryzyko raka piersi Palenie Czynniki genetyczne (niedokrwistość rodzinna) Tylko 5–10% przypadków raka piersi jest związanych z dziedzicznym onkogenem BRCA1 lub BRCA2. Jeżeli kilku krewnych choruje na raka żeńskich narządów płciowych lub piersi, można podejrzewać dziedziczenie wady genetycznej Klasyfikacja: Rak piersi jest opisywany według czterech schematów klasyfikacji, z których każdy uwzględnia inne kryteria i służy innym celom: - opis histologiczny ; - stopień zróżnicowania (klasa niska, wysoka i średnia); - stan białek i ekspresja genów; - stopień zaawansowania nowotworu według klasyfikacji TNM. Obecnie rak piersi należy klasyfikować przede wszystkim według typu histologicznego.
1.1 Lokalnie zaawansowane (nieinwazyjne) typy nowotworów (przedrakowe).
Rak przewodowy in situ; - rak zrazikowy in situ. 1.2 Typy inwazyjne (sam nowotwór). - nowotwór inwazyjny przewodowy (występuje w 80% przypadków); - guz inwazyjny zrazikowy (w 10%). 1.3 Rzadkie typy raka piersi. - zapalny; - potrójnie negatywny. 1.4 Niezwykle rzadkie typy raka piersi. - Rak Pageta (wpływa na otoczkę i sutek); - rurowy; - śluzowy; - rdzeniowy.
Klinika i objawy.
W początkowych stadiach raka piersi subiektywnych objawów praktycznie nie ma, najczęściej guz odkrywany jest przez samą kobietę lub jej partnera w postaci nietypowego guza. Właśnie ze względu na brak wyraźnych objawów choroby zaleca się kobietom po menopauzie raz w roku rutynową mammografię. Każdy z poniższych objawów może wskazywać na obecność nowotworu złośliwego: - obrzęk całej piersi lub jej części; - wysypki skórne na gruczole sutkowym, podobne do podrażnienia; - bolesność brodawki lub zmiana jej pozycji z normalnej na cofniętą; - zaczerwienienie, łuszczenie się lub szorstkość skóry piersi/sutków; - wydzielina z sutków niezwiązana z laktacją; - niewyjaśniona zmiana kształtu gruczołu sutkowego (deformacja); - gęste, nieaktywne zagęszczenie w postaci grudki w okolicy pach. Objawy te mogą być również oznaką mniej poważnych chorób, takich jak torbiel czy infekcja, jednak w każdym przypadku, jeśli pojawią się nieprawidłowości w gruczołach sutkowych, należy natychmiast zwrócić się o pomoc lekarską.
Diagnoza.
Jedną z ważnych metod zapobiegania rakowi piersi jest wczesna diagnoza. Metody wczesnej diagnostyki w zależności od wieku:
Kobiety powyżej 20. roku życia powinny przeprowadzać samobadanie raz w miesiącu, 3-5 dni po zakończeniu kuracji. Należy zbadać i dokładnie obmacać każdy gruczoł sutkowy i pod pachą, a w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek zmian należy zgłosić się do ginekologa. Jeśli nie ma zmian, należy co 3 lata poddawać się badaniom lekarskim.
Kobiety po 40. roku życia powinny raz w roku udać się na kontrolę do ginekologa, a także raz w roku na przesiewową mammografię.
Podczas wizyty u specjalisty pacjent zostaje przeprowadzony wywiad i zbadany. W razie potrzeby kierowane jest na mammografię lub badanie USG gruczołów sutkowych, w zależności od wyników, które mogą zlecić biopsję. Pobrany materiał bada się na obecność komórek atypowych, a w przypadku ich stwierdzenia ocenia się ich cechy histologiczne. Ponadto, aby określić charakterystykę guza (jego lokalizację, zasięg, rozmiar), zaleca się wyjaśnienie metod diagnostycznych - ultradźwięków, rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej.
Leczenie.
W zależności od charakterystyki nowotworu, a także ogólnego stanu pacjenta wybiera się jedną z głównych metod leczenia lub ich kombinację: - chirurgia - radioterapia - chemioterapia - hormonoterapia - terapia biologiczna (ukierunkowana). Większość pacjentek chorych na raka piersi poddawana jest operacji usunięcia guza. We wczesnych stadiach niektórych typów nowotworów możliwe jest wykonanie operacji polegającej na usunięciu jedynie ogniska nowotworowego i zachowaniu piersi (operacja oszczędzająca narząd):
Lumpektomia: usuwa się jednocześnie sam guz i część otaczającej go zdrowej tkanki;
Częściowa (segmentowa) mastektomia: operacja polegająca na usunięciu części gruczołu, guza i części prawidłowej tkanki wokół zmiany. W poważniejszych wskazaniach wykonywana jest prosta mastektomia – chirurgiczne usunięcie całego gruczołu sutkowego i części węzłów chłonnych z piersi. obszar pod pachami. Zmodyfikowana radykalna mastektomia - usunięcie całego gruczołu, większej liczby węzłów chłonnych pachowych i części mięśni klatki piersiowej. W razie potrzeby wskazana jest terapia neoadjuwantowa – chemioterapia przed operacją w celu zmniejszenia wielkości guza. Aby zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby i zabić komórki nowotworowe, które mogłyby pozostać w organizmie, po operacji przepisuje się terapię uzupełniającą (napromienianie, hormony lub chemioterapię). Metoda ta wykorzystuje wysokoenergetyczne promieniowanie rentgenowskie lub inne rodzaje promieniowania w celu zniszczenia komórek nowotworowych lub zatrzymania ich wzrostu. Wykorzystuje się zewnętrzne i wewnętrzne (uszczelnione igły, cewniki itp.) źródła promieniowania. Chemoterapia.
Guz leczy się cytostatykami. Zaletą tej metody jest to, że działa ona ogólnoustrojowo i niszczy atypowe komórki w dowolnym miejscu organizmu. Wymienione powyżej metody leczenia mają charakter lokalny. Terapia hormonalna. Pozwala blokować niektóre hormony, które mają pozytywny wpływ na rozwój nowotworów. W przypadku niektórych typów raka piersi (wczesne stadia, przerzuty) przepisywany jest tamoksyfen. Skutkiem ubocznym tego leku jest rozrost endometrium, dlatego pacjentce zaleca się raz w roku poddawać się USG macicy, a w przypadku nietypowego krwawienia natychmiast skonsultować się z lekarzem. W leczeniu wczesnych stadiów raka piersi niektóre inhibitory aromatozy można stosować jako terapię uzupełniającą zamiast tamoksyfenu lub zastępczo po 2 latach ich stosowania. W leczeniu raka z przerzutami wybiera się, który z dwóch leków jest bardziej skuteczny w konkretnym przypadku.Terapia celowana. W przeciwieństwie do leków stosowanych w chemioterapii, leki biologiczne (Lapatynib, Trastuzumab) działają nie na same komórki atypowe, ale na białka (HER2), które sprzyjają wzrostowi nowotworu. Można je stosować samodzielnie lub w połączeniu z innymi rodzajami leczenia.
Zapobieganie.
Jest oczywiste, że ryzyko zachorowania na raka piersi jest bezpośrednio związane z zachowaniami reprodukcyjnymi kobiety i jej stylem życia. W ramach profilaktyki zaleca się regularną aktywność fizyczną (zmniejszy to ryzyko o 15-25%), rezygnację ze złych nawyków i powrót do dotychczasowych norm związanych z urodzeniem i karmieniem dzieci.
Rak sutka. Epidemiologia. Etiologia. Patogeneza. Klinika Rak piersi jest nowotworem złośliwym, który rozwija się z komórek nabłonkowych przewodów i/lub zrazików miąższu gruczołu.
Epid-i. Rak piersi zajmuje 1. miejsce w strukturze zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet. Drugie miejsce na świecie. Na 5 miejscu w Bel. Najwyższe wskaźniki notuje się w USA, najmniej w krajach afrykańskich.Zapadalność na raka piersi wzrasta wraz z wiekiem, począwszy od 40. roku życia i osiąga szczyt we wczesnej dorosłości. Dla kobiet w wieku 70 lat roczne ryzyko zachorowania na raka piersi jest 3 razy wyższe niż dla kobiet w wieku 40 lat, a roczne ryzyko śmierci z powodu raka piersi jest 5 razy wyższe niż dla kobiet w wieku 40 lat.
Etiol-i. Udowodniono dziedziczną predyspozycję do raka piersi. Na tej podstawie wyróżniamy:
Rak sporadyczny (około 68%); brak przypadków raka piersi u obojga rodziców w ciągu 2 pokoleń;
Rodzinny rak piersi (około 23%) Przypadki raka piersi u jednego lub większej liczby krewnych;
Genetyczna predyspozycja do zachorowania na nowotwory w wyniku obecności mutacji w genach BRCA1/BRCA2 (około 9%). Zdarzają się przypadki raka piersi u krewnych, a także raka towarzyszącego (pierwotna mnogość - uszkodzenie jajników, okrężnicy).
Grupy ryzyka raka piersi zależą od następujących czynników etiologicznych:
1. Czynniki hormonalne:
a) endogenna - hiperestrogenemia w wyniku:
Cechy cyklu miesiączkowego (wczesna pierwsza miesiączka przed 12. rokiem życia, późna menopauza po 55. roku życia)
Funkcja rozrodcza (kobiety nieródki, pierwszy poród po 30. roku życia; aborcje przed 18. rokiem życia i po 30. roku życia)
Cechy laktacji (hipo- i bezmleczność)
Cechy życia seksualnego (jego brak, późny początek, oziębłość, mechaniczne metody antykoncepcji)
Hormonalna terapia zastępcza u kobiet w okresie przed i po menopauzie przez okres dłuższy niż 5 lat.
Długotrwałe stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych: powyżej 4 lat przed pierwszym porodem, powyżej 15 lat w każdym wieku.
2. Styl życia i czynniki środowiskowe
- położenie geograficzne i żywienie (wysokokaloryczna dieta, nadmierne spożycie tłuszczów zwierzęcych, mała aktywność fizyczna)
Nadużywanie alkoholu (zwiększa ryzyko o 30%)
Palenie (poniżej 16 roku życia – podwaja ryzyko)
Promieniowanie (narażenie) i urazy piersi
3. zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne. otyłość, miażdżyca, choroby nadnerczy i tarczycy
4. historia indywidualna:
Wiek powyżej 40 lat
Historia raka piersi lub jajnika w przeszłości
5. Istniejące wcześniej choroby piersi
- atypowy rozrost sutka
6. Historia rodziny: czynniki genetyczne:
- bliscy krewni mają raka piersi, raka jajnika, raka jelita grubego
Związek z zespołami dziedzicznymi (Cowden, BLOOM)
- mutacje genu BRCA-1; BRCA-2
Patogeneza. Pod wpływem czynników - aktywacja procesów proliferacyjnych, wzrost produkcji FSH. pęcherzyk - powiększony estrogeny - rozrost błony śluzowej macicy, nabłonek przewodów gruczołów Czynniki ochronne: wczesna ciąża, pierwsze dziecko to chłopiec, zadłużenie. karmienie Objawy kliniczne raka piersi.
1) bezbolesna, gęsta formacja różnej wielkości, okrągła lub nieregularna, o nierównej powierzchni, z niewielkim ograniczeniem ruchomości (jeśli nie wrasta w ścianę klatki piersiowej). Gruczoł sutkowy jest często zdeformowany (powiększony lub zmniejszony, ma miejscowe wybrzuszenia, wcięty kontur).
2) objawy skórne. a) objaw marszczenia – skóra nad guzem jest zwijana palcem wskazującym i kciukiem w szeroki fałd, pojawiające się zmarszczki są zwykle położone równolegle; w przypadku choroby nowotworowej równoległość zmarszczek zostaje zakłócona, zbiegają się one w jednym obszarze (pozytywny objaw „zmarszczek”)
b) objaw platformowy – przy podawaniu w sposób podobny do poprzedniego pojawia się spłaszczony obszar utrwalonej skóry
c) objaw cofania się (pępka) – przy stosowaniu tej samej metody co poprzednio pojawia się lekkie cofanie
d) objaw skórki cytryny – widoczny wizualnie obrzęk limfatyczny skóry
e) pogrubiony fałd otoczki (objaw Krause'a)
f) zmiana koloru skóry nad guzem
g) wrzód nowotworowy – niezbyt głęboki, gęstszy niż otaczające tkanki, ma podmyte krawędzie wystające ponad powierzchnię skóry i nierówne dno pokryte brudnym nalotem
3) objawy sutków. zmiany kształtu i położenia brodawki, cofnięcie brodawki i ograniczenie jej ruchomości aż do całkowitego unieruchomienia (objaw Pribrama – przemieszczenie guza wraz z brodawką – skutek kiełkowania nowotworu przewodów wydalniczych gruczołu), krwotoczna wydzielina z sutka
4) Powiększone węzły chłonne pachowe.
5) Izolowany obrzęk.
Objawy wtórne. owrzodzenie skóry, krwawienie, wtórne zakażenie, przerzuty do kości (kręgosłupa, miednicy, bioder, żeber), przerzuty do wątroby, płuc, opłucnej.
Badanie fizykalne: asymetria, zwiększenie objętości, różne poziomy sutków, wydzielina z sutków, zmiany skórne, badanie palpacyjne w pozycji stojącej i leżącej, objawy patrz wyżej.
Kontrola. Badanie gruczołów sutkowych należy wykonywać przy odpowiednim oświetleniu, w pewnej odległości od pacjentki, najpierw stojąc z rękami opuszczonymi, a następnie uniesionymi do góry.
Badanie ujawnia miejscowe lub całkowite przekrwienie skóry gruczołu sutkowego; przekrwienie może rozprzestrzenić się na skórę klatki piersiowej lub ściany brzucha, kończynę górną. W większości przypadków łączy się z miejscowym lub całkowitym obrzękiem gruczołu sutkowego, co określa się jako objaw „skórki cytryny”. Obecność owrzodzeń skóry, pieczęci guzkowych, strupów, przetok i rozpadu tkanek jest również nieodłącznym elementem procesu nowotworowego. Podczas badania palpacyjnego bada się:
1) wymiary (średnica) - zwyczajowo zaznacza się do 1 cm, do 2 cm, od 2 do 5 cm, powyżej 5 cm; pomiarów dokonuje się zwykle za pomocą linijki lub kompasu;
2) postać anatomiczna - guzkowa, miejscowo rozległa lub lokalnie naciekowa, rozlanie naciekowa (zajmująca większość lub cały gruczoł sutkowy);
3) konsystencja - gęsta, gęsto elastyczna, grudkowata;
4) lokalizacja - ćwiartki centralne, zewnętrzne (górna i dolna), ćwiartki wewnętrzne (górna i dolna).
Podczas dotykania regionalnego l. ty w okolicy pachowej, podobojczykowej i nadobojczykowej ważne jest ustalenie:
a) brak zwartego i powiększonego l.u.;
b) obecność powiększonego lub zagęszczonego l.u.;
c) lokalizacja powiększonego l.u. w postaci łańcucha lub konglomeratu zespawanych ze sobą węzłów;
d) obecność lub brak obrzęku kończyny górnej.
Połączenie informacji wywiadowczych, danych z badania i badania palpacyjnego jest warunkiem ustalenia postaci klinicznej raka piersi: guzkowej, miejscowo naciekowej, rozlanej naciekowej lub powikłanej (naciekowo-obrzękowej, naciekowo-limfatycznej, wrzodziejącej).
Odrębnie rozważa się tak zwaną „utajoną” postać raka piersi, która charakteryzuje się połączeniem mikroskopijnego guza pierwotnego z dużymi zmianami przerzutowymi w regionalnych węzłach chłonnych, najczęściej pachowych.
Szczególnie interesujący jest rak Pageta, wyjątkowa postać raka piersi, która atakuje brodawkę sutkową i otoczkę. Na podstawie przewagi niektórych objawów klinicznych w raku Pageta rozróżniają wypryskopodobne (guzkowe, płaczące wysypki na skórze otoczki), łuszczycowe (obecność łusek i blaszek w okolicy brodawki i brodawki otoczka), wrzodziejący (wrzód kraterowy o gęstych krawędziach) i guzowaty (obecność formacji nowotworowych w strefie podotoczkowej lub w okolicy sutka).