Krūts vēža etioloģija un patoģenēze. Krūts vēzis: klasifikācija, klīniskā aina, diagnostika, ārstēšana. Krūts vēža augšana un izplatība
![Krūts vēža etioloģija un patoģenēze. Krūts vēzis: klasifikācija, klīniskā aina, diagnostika, ārstēšana. Krūts vēža augšana un izplatība](https://i0.wp.com/grudinfo.ru/wp-content/uploads/2016/03/prichiny-raka-grudi.jpg)
Ļaundabīgs audzējs, kas parasti attīstās no piena vadu epitēlija (80%) un dziedzeru lobulām.
Sieviešu saslimstība ar krūts vēzi pēdējās desmitgadēs ir nepārtraukti pieaugusi un ieņem vienu no pirmajām vietām ļaundabīgo audzēju vidū.
Etioloģija. Iemesls, kas veicina krūts vēža attīstību, ir vairāku riska faktoru kombinācija:
1) krūts vēža klātbūtne tiešajos radiniekos;
2) agrīna menarhe;
3) novēlota menopauzes iestāšanās;
4) vēlīnās pirmās dzemdības (pēc 30 gadiem), sievietes, kuras nav dzemdējušas;
5) fibrocistiskā mastopātija piena dziedzeru epitēlija netipiskas hiperplāzijas zonu klātbūtnē;
6) anamnēzē intraduktāls vai lobulārs vēzis in situ (invazīvs vai neinvazīvs);
7) BRCA-1, BRCA-2 un BRCA-3 gēnu mutācija.
Estrogēnās aktivitātes palielināšanās, pārmērīga dzimumhormonu sintēze vai to ievadīšana organismā medicīnisku iemeslu dēļ stimulē piena dziedzeru epitēlija proliferāciju un veicina tā atipijas attīstību. Hroniskus iekaisuma procesus sieviešu dzimumorgānos, pēcdzemdību mastītu, kas izraisa laktācijas pārtraukšanu, menstruālā-olnīcu funkcijas traucējumus arī var uzskatīt par predisponējošiem faktoriem krūts vēža rašanos.
Estrogēnu receptoru (ERC) stāvoklim ir liela nozīme vēža ārstēšanā, slimības norisē un iznākumā. To klātbūtne audzējā var radikāli mainīt slimības gaitu, tāpēc ERC identificēšana izņemtā audzēja audos ir tik svarīga. ER c pozitīvie audzēji biežāk tiek konstatēti menopauzes pacientiem (primārajos vēža veidos 60-70% gadījumu). ER c negatīvie audzēji biežāk tiek atklāti pirmsmenopauzes periodā. Vienai trešdaļai pacientu ar ER c negatīvu primāro krūts vēzi pēc tam attīstās ER c pozitīvu audzēju recidīvi.
Patoloģiskā aina .
Labais un kreisais piena dziedzeri tiek ietekmēti vienlīdz bieži. Divpusēji piena dziedzeru bojājumi rodas 13% gadījumu, bet ar lobulāro vēzi - nedaudz biežāk. Otrā dziedzera audzējs bieži ir metastātisks.
Makroskopiski izšķir mezglainās un difūzās krūts vēža formas. Galvenokārt tiek novērota mezglu forma.
Klīniskā aina.
Difūzā vēža gadījumā audzēja mezgls dziedzerī vairumā gadījumu nav taustāms. Audzējs tiek atklāts kā infiltrāts bez skaidrām robežām, kas var aizņemt ievērojamu piena dziedzera daļu. Izkliedētā forma tiek novērota tūskas-infiltratīva, iekaisīga (mastīta vai erysipelas līdzīga) un bruņu vēža gadījumā. Izkliedētām vēža formām raksturīga strauja augšana un agrīna metastāzes. Prognoze ir nelabvēlīga.
Krūts vēža metastāzes notiek galvenokārt limfogēnā un hematogēnā ceļā, visbiežāk kaulos, plaušās un pleirā.
Nosakot slimības stadiju, tiek ņemts vērā audzēja lielums un procesa apjoms (T - audzējs), metastāzes reģionālajos limfmezglos (N-mezgls) un attālo metastāžu klātbūtne (M - metastāzes). .
Preklīniskajā stadijā audzēja noteikšana iespējama ar īpaši organizētu klīnisko izmeklēšanu, tai skaitā ultraskaņu un mammogrāfiju. Šajā gadījumā tiek konstatēti audzēji vai mikrokalcifikācijas uzkrāšanās ar diametru līdz 0,5 cm, ko nevar noteikt ar palpāciju.
Parasti sieviete pati atklāj audzēju piena dziedzerī, kas liek viņai vērsties pie ārsta. Dažreiz tas notiek negaidīti pacientam, veicot kārtējo pārbaudi vai apmeklējot ārstu par citu slimību. Šajā periodā audzēja diametrs parasti jau ir 2-5 cm.
Krūts vēža ķirurģiskā ārstēšana ir vadošā metode.
IN Atkarībā no audzēja attīstības stadijas tiek veiktas šādas operācijas:
- radikāla mastektomija saskaņā ar Halsted - kas ietver piena dziedzera noņemšanu kopā ar lielajiem un mazajiem krūšu muskuļiem un paduses limfmezglu noņemšanu.
- modificēta radikāla mastektomija saskaņā ar Patey - tiek veikti divi daļēji ovāli šķērseniski griezumi, kas robežojas ar dziedzeri no parasternālās līdz paduses vidus līnijai. Dziedzeris tiek noņemts no šī griezuma kopā ar lielā krūšu muskuļa fasciju, un pats muskulis tiek atstāts vietā.
3. vienkārša mastektomija bez paduses limfmezglu noņemšanas;
- kvadrantektomija - tiek noņemts kvadrants (ceturtā daļa), kurā atrodas audzējs.
- lumpektomija - I-II stadijas audzēja noņemšana ar veselu dziedzeru audu apmali līdz 2 cm garumā no taustāmā audzēja malas
Krūts vēzis ieņem pirmo vietu saslimstības ziņā starp visiem “sieviešu” vēža gadījumiem visā pasaulē (izņemot ādas vēzi). Slimības patoģenēzē ir iesaistīti vairāki etioloģiski faktori. Tajos ietilpst: vecums, iedzimtība, uzturs, alkohols, aptaukošanās, dzīvesveids, fizisko aktivitāšu trūkums, kā arī endokrīnās sistēmas faktori (endogēnie un eksogēni).
Par vienu no saslimšanas cēloņiem tiek uzskatīti arī mamogrāfijas laikā konstatētie izciļņi krūtīs un agrākas labdabīgas piena dziedzeru saslimšanas. Tomēr joprojām ir diezgan grūti noskaidrot skaidru saistību un cēloņu un seku attiecības krūts vēža patoģenēzē.
Lasiet šajā rakstā
Epidemioloģija
Saslimstība ir augstāka Rietumu valstīs, salīdzinot ar valstīm Āfrikā, Dienvidamerikā un Āzijā. Tiek lēsts, ka katra desmitā angļu sieviete dzīves laikā attīstīs šo stāvokli. Tas veido ceturto daļu no visiem “mātīšu” vēžiem Anglijā un ASV.
Vēža vispārējā patofizioloģija (patoģenēze).
Cilvēka ķermenis sastāv no vairākiem triljoniem šūnu. Šūnu cikls — šo šūnu augšana, nobriešana, dalīšanās un nāve — tiek stingri kontrolēts. Bērna ķermenī tiek paātrināta šūnu dalīšanās, kas ļauj tai augt. Pieaugušā vecumā tās sadalās, lai aizstātu nolietotās vai bojātās šūnas. Šūnu dalīšanos un augšanu kontrolē DNS (dezoksiribonukleīnskābe), precīzāk, gēni, kas atrodas šūnas kodolā.
Vēzis rodas, kad šūnas noteiktā ķermeņa zonā sāk nekontrolējami dalīties. Visi vēža veidi neatkarīgi no to izcelsmes rodas šūnu dalīšanās traucējumu rezultātā, kas izraisa audzēju parādīšanos.
Turklāt vēža šūnas iegūst dažas “krāpšanās” īpašības:
- Viņu dzīves ilgums palielinās, un tā vietā, lai mirst, tie turpina augt un dalīties, izraisot jaunu patoloģisku šūnu parādīšanos.
- Viņi iegūst spēju iekļūt citos audos - kaut ko nedara veselas šūnas. Šo īpašību sauc par metastāzēm.
- Viņiem ir nepieciešams jauns asinsvadu tīkls, lai apmierinātu viņu uztura vajadzības. Jaunu asinsvadu veidošanās procesu sauc par angioģenēzi, kas raksturīga tikai vēzim.
Kāpēc normāla šūna kļūst par vēzi?
Parasta šūna var kļūt par vēzi, ja tās DNS tiek bojāta kādas ietekmes dēļ. Tā kā DNS regulē šūnu ciklu (šūnu augšanu, darbību un nāvi), jebkurš tās bojājums izraisīs izmaiņas šajā ciklā.
Lielākajai daļai normālu šūnu, ja tām rodas DNS bojājumi, tās vai nu izlabo, vai iet bojā. Vēža šūnās DNS bojājumi netiek laboti, bet tiek pārnesti uz jaunām patoloģiskām šūnām, kas parādās dalīšanās rezultātā, kuras sākotnēji piedzimst kā vēža šūnas.
Krūts vēža patofizioloģija
Vēža audzējs rodas no šī orgāna normālām šūnām. Ir daudz iemeslu (etioloģiskie faktori), kas palielina slimības attīstības risku. Eksperimentāli ir pierādīts DNS bojājums, ko izraisa estrogēna iedarbība un kas izraisa šī orgāna vēža attīstību. Daži cilvēki pārmanto DNS defektus (gēnus BRCA1, BRCA2 un P53), kas ir saistīti ar vēzi.
Cilvēka imūnsistēma izseko vēža šūnas (ar bojātu DNS) un iznīcina tās. Ja tas zaudē spēju identificēt vēža šūnu un veikt savu aizsargfunkciju, tas noved pie audzēja veidošanās.
Krūts vēža etioloģija ir daudzfaktorāla: procesā vienlaikus ir iesaistīti vairāki cēloņi, kas var darboties neatkarīgi viens no otra vai mijiedarboties viens ar otru. Tālāk ir norādīti etioloģiskie (cēloņsakarības) faktori, kas saistīti ar krūts vēža rašanos.
Etioloģiskie faktori
Ģeogrāfija
Rietumvalstīs ir vairāk nekā puse no krūts vēža gadījumiem: 200 tūkstoši gadījumu ASV un 320 tūkstoši Eiropā. Šis vēzis ir 3–5% no visiem nāves gadījumiem Rietumu pasaulē, 1–3% jaunattīstības valstīs. Japānā saslimstība ir viena no zemākajām. Saskaņā ar jaunākajiem datiem, mirstības rādītājs ASV ir 2,3% un pastāvīgi samazinās, kas saistīts ar uzlabotām metodēm (pasākumi, kuru mērķis ir agrīna vēža atklāšana), kā arī jaunu ārstēšanas iespēju rašanos.
Vecums
Krūts vēzis reti sastopams pirms 25 gadu vecuma. Ar vecumu saslimstība pakāpeniski palielinās. Uz 100 tūkstošiem sieviešu vecumā līdz 25 gadiem ir mazāk nekā 10 jaunu gadījumu, un līdz 45 gadu vecumam šis rādītājs palielinās 100 reizes. Tas apstiprina faktu, ka sieviešu dzimuma hormoni ir iesaistīti vēža patoģenēzē. Citām ļaundabīgām slimībām nav tik skaidras korelācijas ar sieviešu reproduktīvo periodu.
Ģenētiskie faktori
Liels skaits pētījumu ir parādījuši, ka 12% sieviešu, kurām diagnosticēts krūts vēzis, kāds tuvs radinieks cieš no šīs slimības, un 1% pacientu var būt vairāki.
Lai gan lielākā daļa krūts vēža nav iedzimta, ir gēni, kuros mutācijas palielina slimības attīstības iespējamību. Tie ietver BRCA1 un BRCA2 gēnus, kuru mutācijas var nodot no vecākiem bērnam. Ir arī citi gēni, kas ir saistīti ar krūts vēzi (P53, P65 un ATM). Sievietēm, kurām diviem vai vairākiem tuviem radiniekiem (mātei un māsai, mātei un meitai) diagnosticēts krūts vēzis, ir indicēts ģenētiskais skrīnings, lai atklātu mutācijas šajos gēnos pirms slimības attīstības. Ja tiek konstatētas šīs specifiskās mutācijas, sievietei ieteicams veikt regulāru profilaktisko uzraudzību vai divpusēju profilaktisko uzraudzību (ar dažām mutācijām vēža attīstības iespējamība līdz 40 gadu vecumam ir tuvu 80%).
Diēta un alkohols
Tiek uzskatīts, ka diētai un alkoholam ir nozīme krūts vēža etioloģijā un patoģenēzē. Pastāv skaidra saikne starp fitoestrogēniem, kā arī pārmērīgu alkohola lietošanu un šo slimību. Saskaņā ar jaunākajiem datiem, risks saslimt progresīvi palielinās līdz ar izdzertā alkohola devu, kā arī dzēriena stiprumu. Tādējādi katrs 10 g ikdienas alkohola patēriņa pieaugums palielina risku par 9%.
Diētas ar augstu dzīvnieku tauku saturu veicina vēža attīstību. Tas ir tāpēc, ka tie ir bagāti ar holesterīnu, kas ir estrogēnu un citu steroīdu hormonu sintēzes priekštecis, kas stimulē vēža attīstību.
Ir pierādīts, ka šķiedra traucē estrogēna uzsūkšanos zarnās. Iespējams, tāpēc jaunattīstības valstīs (Āfrikā, Āzijā un Dienvidamerikā) krūts vēzis ir retāk sastopams nekā Rietumu pasaulē. Sojas pupas un vitamīni tiek uzskatīti arī par uztura faktoriem, kas samazina šīs slimības sastopamību.
Aptaukošanās, dzīvesveids un fiziskās aktivitātes
Kopā ar diētu, vingrinājumi var samazināt plazmas hormonu līmeni. Ir atzīmēts, ka šie divi faktori atsevišķi vai kopā, kas ietekmē ķermeņa svaru sievietēm menopauzes periodā, var samazināt vēža attīstības risku. Katrs 5 kg liekā svara palielina slimības attīstības risku par 8%. Tas ir tāpēc, ka taukaudi ir svarīgs estrogēna avots, kas tiek sintezēts no holesterīna.
Endokrīnie faktori
Endogēns
Krūts vēzis ir biežāk sastopams sievietēm, kuras nav dzemdējušas, un tām, kuras nav barojušas bērnu ar krūti. Ir konstatēts, ka agrīna pilna termiņa grūtniecība, īpaši kombinācijā ar vēlu menarhu un agrīnu menopauzi, kas samazina estrogēna iedarbības ilgumu, samazina šī vēža attīstības risku. Sievietei, kurai ir trīs vai vairāk bērni, ir uz pusi mazāks risks nekā sievietei, kurai nav bērnu. Tas ir saistīts ar zemu estrogēna līmeni grūtniecības laikā; attiecīgi sievietēm ar daudziem bērniem estrogēna ietekme uz dziedzeri ir mazāka nekā sievietēm, kuras nav dzemdējušas.
Eksogēni faktori
Tiek uzskatīts, ka hormonu aizstājterapija (HAT) palielina vēža risku, īpaši sievietēm, kuras lieto estrogēnu un progesteronu 5 gadus vai ilgāk. Tomēr HAT ir daudz priekšrocību, piemēram:
- atbrīvojums no maksts sausuma,
- galvassāpju intensitātes samazināšanās,
- garastāvokļa svārstību un depresijas mazināšana,
- samazinot osteoporozes un patoloģisku lūzumu risku.
Tāpēc starp ārstiem notiek diskusijas par to, kam vajadzētu dominēt lēmumu pieņemšanas procesā, izrakstot HAT - iepriekšminētajiem ieguvumiem vai tā nozīmi krūts vēža ārstēšanā.
To pašu var teikt par perorālajiem kontracepcijas līdzekļiem. Tie ir saistīti ar nelielu krūts vēža riska palielināšanos. Tiek uzskatīts, ka risks ir lielāks tiem, kuri kontracepciju sāka pirms 20 gadu vecuma.
Līdzīgi kā HAT, ir svarīgi atzīmēt nepārprotamos perorālo kontracepcijas līdzekļu priekšrocības, novēršot nevēlamu un nepareizu grūtniecību kā ģimenes plānošanas metodi, kas atsver nelielo krūts vēža riska pieaugumu.
Auduma blīvuma palielināšana
Tas ir labi dokumentēts riska faktors, kas novērots sievietēm gan reproduktīvā vecumā, gan pēc tam. Pētījumi liecina, ka sievietēm, kurām mamogrāfijā konstatēts palielināts krūšu blīvums par >75%, risks ir 5 reizes lielāks nekā sievietēm ar< 5%.
Labdabīgas slimības
Sievietes anamnēzē ir labdabīgas krūts slimības, piemēram, fibrocistiskā slimība (fibroadenomatoze) un fibroadenoma, palielina vēža attīstības risku. Fibroadenomatoze ar smagu displāziju tiek uzskatīta par pirmsvēža slimību, lai gan tā ne vienmēr attīstās par vēzi. Tādēļ sievietēm ar šīm slimībām nepieciešama rūpīga uzraudzība un skrīnings (pasākumu kopums, kas ļauj diagnosticēt krūts vēzi agrīnā stadijā). Tas ļauj uzlabot ārstēšanas rezultātus.
Pašreizējās saslimstības pieauguma tendences izvirza krūts vēzi (BC) pirmajā vietā sieviešu vēža sastopamības struktūrā.
Krūts vēža sociālā nozīme ir tik liela, ka zinātniskie pētījumi šīs problēmas risināšanai ieņem vienu no vadošajām vietām mūsdienu onkoloģijā. Līdz ar to pēdējās desmitgades laikā priekšstati par krūts vēža bioloģiskajām īpašībām ir būtiski mainījušies, iespējams identificēt vairākus genoma traucējumus, kas nosaka audzēja procesu, tā ļaundabīguma pakāpi, metastātisku potenciālu un iespējamos zāļu marķierus. jutīgums. Klīniskajā praksē ir ieviesti daudzi zinātnes sasniegumi, kas ļāvuši pāriet uz konservatīvākām ārstēšanas metodēm un būtiski uzlabot krūts vēža pacientu dzīves kvalitāti.
Krūts vēzis veido 23% no visiem jaunveidojumiem sievietēm. Epidemioloģiskie pētījumi parāda krūts vēža sastopamības neviendabīgu sadalījumu dažādos planētas reģionos.
2002. gadā uz planētas tika reģistrēti 1 150 000 jaunu krūts vēža gadījumu, no kuriem 360 000 bija Eiropā, 260 000 Ziemeļamerikā un 46 000 gadījumu Krievijā.
Augsts saslimstības līmenis tika novērots sieviešu vidū Britu Kolumbijā, Havaju salās un Kalifornijā, un vidēji 80–90 gadījumi uz 100 000 sieviešu.
Viszemākais krūts vēža līmenis - 12-15 gadījumi uz 100 000 sieviešu - reģistrēts Japānā. Katru gadu Amerikas Savienotajās Valstīs 18 000 sieviešu pirmo reizi tiek diagnosticēts krūts vēzis. Krūts vēža sastopamības līkne turpinās ar stabili zemu šāda veida ļaundabīgo audzēju reģistrācijas līmeni (Indijā, Vjetnamā, Korejā, Taizemē, Ķīnā un Gambijā). Ja šāda epidemioloģiskā situācija turpināsies, krūts vēža risks būs reāls katrai desmitajai sievietei. Tajā pašā laikā lielākajā daļā Rietumu valstu ir skaidra tendence samazināties mirstībai no krūts vēža. Šis fakts ir saistīts ar mamogrāfiskā skrīninga plašo izmantošanu un līdz ar to agrīnu audzēja procesa diagnostiku, kā arī ārstēšanas metožu pilnveidošanu.
Austrumeiropas valstīs krūts vēža sastopamības biežums svārstās no 40 līdz 60 gadījumiem uz 100 000 sieviešu.
Baltkrievijas Republikā pēdējo desmit gadu laikā saslimstības līmenis ar krūts vēzi ir pieaudzis no 45,8 līdz 57,2 uz 100 000 sieviešu. Saslimstības pieaugums bija 21%. Absolūtais jaunatklāto krūts vēža pacientu skaits 1993.gadā bija 2508, 2002.gadā - 3043. Baltkrievijas sieviešu vēža sastopamības struktūrā krūts vēzis ieņem pirmo vietu un šīs patoloģijas īpatsvars ir 17,5%, un struktūrā. no vispārējās saslimstības - 5. vieta.
Pētījums par krūts vēža sastopamības biežuma ģeogrāfisko mainīgumu un tendencēm uz planētas, ņemot vērā sieviešu grupu migrāciju no valstīm ar zemu krūts vēža līmeni uz valstīm ar augstu krūts vēža līmeni, ļauj identificēt dažus ārējos faktorus. kas ietekmē šīs slimības patoģenēzi. Ir konstatēts, ka zema auglība, vēls pirmdzimšanas vecums, agrīna menstruāciju sākums un vēla menopauze ir svarīgi faktori, kas saistīti ar paaugstinātu krūts vēža attīstības risku. Taču nozīmīgākais un vispārīgākais riska faktors krūts vēža sastopamībai planētas sieviešu populācijā ir sievietes pieaugošais vecums.
Kopumā sievietēm vecumā no 20 līdz 24 gadiem saslimstība ar krūts vēzi ir 1,3 gadījumi uz 100 000 sieviešu, bet sievietēm vecumā no 75 līdz 79 gadiem – 483,3 gadījumi uz 100 000 sieviešu. Sievietēm vecumā no 70 gadiem risks saslimt ar krūts vēzi ir 3 reizes lielāks nekā sievietēm vecumā no 40 gadiem, un ikgadējais nāves risks no krūts vēža ir 5 reizes lielāks nekā sievietēm vecumā no 40 gadiem.
Viena no svarīgākajām krūts vēža pazīmēm ir tā bioloģiskā neviendabīgums (neviendabīgums), kas ir saistīts ar primārā audzēja šūnu sastāva poliklonalitāti. Vienlaicīga bioloģiski atšķirīgu šūnu apakšpopulāciju līdzāspastāvēšana audzējā ar nevienlīdzīgiem augšanas (vairošanās) ātrumiem, dažādiem kariotipiem, imunogēnām īpašībām, hormonālajiem receptoriem, jutīgumu pret ķīmijterapiju un daudziem citiem līdz galam nezināmiem parametriem nosaka slimības klīniskās gaitas galējo mainīgumu. no agresīva, strauji progresējoša līdz lēnai ar novēlotu metastāžu procesu.
Krūts vēža faktori
Faktori, kas nosaka audzēja procesa klīniskās gaitas individuālās īpašības un atbildes iespējas uz dažādām terapeitiskām iejaukšanās darbībām tiek iedalītas prognostiskajās un paredzamajās.
Prognozes faktori
Krūts vēža prognostiskie faktori tiek pastāvīgi atjaunināti, uzkrājoties informācijai, bet galvenie joprojām ir paduses limfmezglu skaits ar metastāžu klātbūtni, primārā audzēja lielums, pacientu vecums un menstruālo funkciju stāvoklis, kā arī audzēja šūnu klātbūtne ķirurģiskās brūces malās.
Prognozes faktori liecina par slimības klīnisko iznākumu, t.i. ilgtermiņa izdzīvošanas rādītājs un slimības agrīna recidīva iespējamība, ja netiek veikta papildu ārstēšana. Klīniskajā praksē tas parasti nozīmē radikālas ķirurģiskas ārstēšanas rezultātu bez adjuvantas (papildu) terapijas.
Prognozējošie faktori
Prognozējošie faktori ir audzēja procesa klīniskās, patoloģiskās un bioloģiskās pazīmes, ko izmanto, lai novērtētu organisma reakciju uz specifisku adjuvantu (papildu) terapiju.
Krūts vēža patoģenēze
Liela uzmanība tiek pievērsta laboratorisko izmeklējumu izstrādei, kas ļauj identificēt krūts vēža pacientu grupas ar augstu agrīnas slimības recidīva risku pēc radikālas ķirurģiskas ārstēšanas, kurām nepieciešama pareiza adjuvanta terapijas izvēle.
Pacientiem ar metastātisku krūts vēzi Būtiski ir noteikt audzēja procesa hormonālās un ķīmijterapijas jutības testus. Lai risinātu šīs problēmas, tiek izmantota molekulāro bioloģisko audu marķieru noteikšana audzējā.
Pirmie molekulārie faktori Raksturojot krūts vēža hormonālās jutības pakāpi, tika identificēti estrogēnu receptori (ER), nedaudz vēlāk papildus tiem sāka noteikt progesterona receptorus (RP) audzējā. Izmantojot molekulārās bioloģijas metodes, tika noskaidrota steroīdu receptoru uzbūve un funkcijas, kā arī precīza to lokalizācija. Tagad ir noskaidrots, ka steroīdu hormonu receptori atrodas šūnu kodolos, un monoklonālās tehnoloģijas ir ļāvušas precīzāk lokalizēt receptorus mērķa šūnās.
Cilvēka estradiola receptors(ER) tika klonēts no krūts vēža šūnām 1987. gadā. Estradiola receptors ir proteīns, kas pieder hormonus aktivizējošo transkripcijas faktoru saimei, kas ierosina vai uzlabo gēnu transkripciju. Cilvēka estradiola receptors sastāv no 595 aminoskābēm, un tā molekulmasa ir 66 kDa. Pirmā ER tika nosaukta par ER-α. XX gadsimta 90. gadu vidū. Tika atklāts otrais estradiola receptoru veids, ER-β. Pirmā kDa receptora gēns ir lokalizēts 6. hromosomā, bet otrā – 12. hromosomā. ER-β satur 485 aminoskābes, un tā molekulmasa ir 54,2 kDa. Estrogēnu, receptoru un DNS mijiedarbības rezultātā tiek stimulēts liels skaits audzēja šūnu proliferācijas regulatoru: protoonkogēni - myc, jun, fos, ciklīni, ciklīna atkarīgās kināzes, autokrīni un parakrīnie augšanas faktori ar to receptoriem.
Estradiola un progestīna receptoru noteikšana primārajā audzējā ir uzticams kritērijs krūts vēža jutībai pret terapeitisko iedarbību. Abu veidu steroīdu hormonu receptoru klātbūtne audzēja audos liecina par labvēlīgu slimības gaitas prognozi un augstu audzēja procesa jutību pret endokrīno ārstēšanu. Klīniskajai praksei svarīgs ir ne tikai pats steroīdu receptoru klātbūtnes fakts, bet arī to kvantitatīvais saturs. Visus gadus pēc steroīdu receptoru atklāšanas tika uzskatīts, ka pozitīvā ER apakšējā robeža ir 10 fmol. Pēdējos gados ir vērojama aktīva tendence palielināt šo robežu līdz 30 fmol līmenim.
Liela skaita novērojumu rezultātā (Rhodes A., 2000 - 4056 novērojumi) tika konstatēts, ka 54-58% gadījumu primārais krūts vēža audzējs ir ER+; un RP + pozitīvs; 15-26% gadījumu - RE - negatīvs un RP - negatīvs, 16-23% - RE + pozitīvs un RP - negatīvs, un 3-5% krūts vēža gadījumu ir RE - negatīvs un RP + pozitīvs. Audzēji ar ER saturu zem 10 fmol tiek uzskatīti par estrogēnu negatīviem. Audzējiem ar augstu steroīdu hormonu receptoru saturu, kā likums, ir augsta diferenciācija, zema proliferācijas aktivitāte un mazāk agresīva gaita. Steroīdu receptoru klātbūtnes vai neesamības parādība primārajā audzējā, kā arī paduses limfmezglu metastātisku bojājumu fakts ir prognostisks sievietēm ar operējamu krūts vēzi. Klīniskajā praksē šo divu faktoru kombinācijas ļauj identificēt krūts vēža pacientu grupas ar dažādas pakāpes nelabvēlīgu slimības iznākumu pieaugumu.
Tradicionāli liela uzmanība tiek pievērsta jaunu audzēja šūnu proliferācijas aktivitātes marķieru izpētei un identificēšanai. Krūts vēža proliferatīvā aktivitāte ir tieši proporcionāla histoloģiskā ļaundabīgā audzēja pakāpei, audzēja lielumam un metastāžu klātbūtnei paduses limfmezglos un ir apgriezti saistīta ar estrogēna un progesterona receptoriem. Proliferācijas indeksu nosaka ar testu ar broma-2-dezoksiuridīnu, kas replikācijas laikā iekļaujas DNS un dod iespēju noteikt šūnu skaitu DNS sintēzes fāzē.Proliferācijas indekss krūts vēža gadījumā ir neatkarīgs prognostiskais faktors kas nosaka slimības agrīna recidīva iespējamību. Ļoti daudzsološs proliferācijas marķieris ir Ki-67 antigēns, kas izpaužas visās šūnu cikla fāzēs un raksturo proliferācijas baseina lielumu. Zemas Ki-67 antigēna vērtības (mazāk nekā 20%) sakrīt ar augstu desmit gadu dzīvildzi pacientiem ar krūts vēzi.
Saskaņā ar mūsdienu priekšstatiem par kanceroģenēzi, ļaundabīgo šūnu transformācijas pamatā ir viena vai vairāku šūnu onkogēnu vai supresorgēnu aktivizēšana. Īpašu interesi par krūts vēzi rada c-erb (HER2/neu) onkogēns un bcl-2 onkogēns. HER2/neu onkogēna kodētā p185 proteīna ekspresija tiek noteikta imūnhistoķīmiski 15-30% krūts vēža gadījumu. 2004. gadā tika iegūti pierādījumi, ka pārmērīga HER2/neu ekspresija krūts vēža šūnās ar pozitīvu ER+ un negatīvu ER – tiek apvienota ar audzēja rezistenci pret antiestrogēniem (tamoksifēnu). Paaugstinātas HER2/neu onkogēna ekspresijas kombinācija ar negatīviem estrogēna un progesterona receptoriem norāda uz nelabvēlīgu slimības prognozi.
Bcl-2 onkogēns nosaka šūnu nāves mehānismu, nomācot apoptozi. Bcl-2 ekspresija ir saistīta ar labvēlīgu krūts vēža klīniskās gaitas prognozi.
Par p53 supresora gēna paredzamo vērtību liecina dati, ka p53 statuss var būt izšķirošs, nosakot krūts vēža jutību pret radiāciju un ārstēšanu ar zālēm.
Krūts vēža molekulārās patoģenēzes izpēte ir ļāvusi konstatēt visa spektra ģenētisko traucējumu klātbūtni sporādiska krūts vēža gadījumā un tā sauktajā iedzimtajā krūts vēža variantā, kas rodas “vēža ģimenēs” kā iedzimti sindromi. . Iedzimtais krūts vēzis var izpausties radniecībā kā dažādas audzēju kombinācijas (tā sauktais integrāli specifiskais iedzimtais krūts vēža sindroms).
Šodien ir zināms, ka iedzimtas mutācijas gēnos DNS labošanas sistēmas un supresorgēni, kas iesaistīti ļaundabīgo krūts audzēju (BRCA1; BRCA2; p53; uc) attīstībā, nosaka noslieci uz iedzimta krūts vēža attīstību. Šajā gadījumā sākotnējās mutācijas notiek dzimumšūnās ar sekojošiem ģenētiskiem notikumiem piena dziedzera mērķa epitēlija šūnās.
Krūts vēža ģimenes uzkrāšanās fakts trīs vai vairāk tuviem radiniekiem, jaunais vecums (galvenokārt līdz 40-44 gadiem) slimības atklāšanas brīdī un augstais divpusējā krūts vēža biežums ir iedzimta krūts varianta galvenās pazīmes. vēzis.
Ir vairāki krūts vēža etioloģiskās un ģenētiskās neviendabības līmeņi saistīta ar uzkrāšanās modeļiem citu lokalizāciju audzēju ģimenēs kombinācijā ar krūts vēzi.
Piemēram:
- ģimenes ar vienas lokalizācijas vēža uzkrājumu (orgānu specifisks krūts vēzis vai olnīcu vēzis (OC));
- ģimenes ar dažādu lokalizāciju audzēju uzkrāšanos reproduktīvajā sistēmā - krūts vēža sindroms - olnīcu vēzis - endometrija vēzis;
- ģimenes ar sieviešu reproduktīvās sistēmas un kuņģa-zarnu trakta ļaundabīgo audzēju uzkrāšanos (Linča sindroms II).
No tiem īpašu interesi rada ģimenes ar ļaundabīgu audzēju uzkrāšanos dažādu lokalizāciju reproduktīvajā sistēmā.
Šo ģimeņu ciltsrakstu ģenētiskā analīze uzrādīja augstu ģenētiskās korelācijas koeficientu starp OC un krūts vēzi (r = 0,72), t.i. 72% izplatīto gēnu veido noslieci uz šiem diviem dažādajiem ļaundabīgo audzēju veidiem.
Šobrīd ir identificētas vairāk nekā 300 mutācijas, kas lokalizētas dažādos BRCA1 gēna lokusos, kas kartētas uz 17. hromosomas garās rokas, kas rada ļoti augstu risku saslimt ar iedzimtu OC un (vai) krūts vēža variantu. Turklāt p53 un estrogēnu receptoru gēna (ESR) gēnu mutācijas var tikt mantotas, kas arī krasi palielina krūts vēža un (vai) olnīcu vēža attīstības iespējamību. Izmaiņas, kas saistītas ar p53 gēna mutācijām dzimumšūnās, visbiežāk izraisa Li-Fraumeni sindroma attīstību (krūts vēzis - smadzeņu audzējs - kaulu un mīksto audu audzēji).
Atšķirībā no iedzimta krūts vēža varianta, sporādiska krūts vēža gadījumā, kas notiek ārpus “vēža ģimenēm”, BRCA1 gēna mutācijas somatiskajās šūnās ir diezgan retas, un šajos gadījumos tām nav lielas nozīmes ļaundabīgo krūts audzēju kanceroģenēzē. .
Papildus Li-Fraumeni sindromam ir vairākas iedzimtas slimības un sindromi, pret kuriem attīstās krūts vēzis un olnīcu vēzis. Tie ir Gārdnera, Peica-Jeghersa, Kaudena sindromi, SBLA sindroms (krūts vēzis un virsnieru garozas karcinoma), kā arī imūndeficīta stāvoklis, piemēram, Luisa-Bara sindroms.
Kopā ar BRCA1 ir vēl viens supresora gēns, kas ir specifiskāks krūts vēzim. Šis ir BRCA2 gēns, kas saistīts ar 13. hromosomas proksimālo reģionu. Tiek pieņemts, ka BRCA2 gēnam ir svarīga loma ģimenes krūts vēža gadījumu veidošanā gan vīriešiem, gan sievietēm.
BRCA gēnu saimes mutāciju fundamentālie atklājumi ir atklājuši, ka ar BRCA1 saistīto krūts vēzi raksturo steroīdu receptoru klātbūtne, augsta ciklīna E ekspresija, zema ciklīna D ekspresija, p53 mutāciju smagums un negatīvs HER2-neu. Krūts vēzim, kas saistīts ar BRCA2 gēnu, ir raksturīgs augsts estrogēna un progesterona receptoru līmenis, kā arī zema audzēja ļaundabīgo audzēju pakāpe.
Iepriekš minēto molekulāro ģenētisko un proteīna marķieru (izņemot steroīdu hormonu receptorus) izmantošana prognozes novērtēšanai joprojām ir eksperimentālu pētījumu ietvaros un prasa pilnveidot to noteikšanas metodoloģiju.
Krūts vēža augšana un izplatība
Rodas krūts vēzis tajā orgānu struktūras daļā, ko attēlo daivas un kanāli, kas iekļūst daivas virzienā uz sprauslu. Ja audzēja augšana sākas kanālu epitēlijā un nepārsniedz bazālo membrānu, process tiek apzīmēts kā intraduktāla karcinoma in situ. Šī ir īstā krūts vēža attīstības intraepiteliālā fāze, kas morfoloģiskā izteiksmē ir ļaundabīgu šūnu kopums, kas ierobežots tikai ar epitēliju, neiesaistot bazālo membrānu, kas nespēj metastāzes, bet potenciāli spēj invāziju. Lobulārā karcinoma in situ ietver gan daivu acini, gan kanālu gala daļas. Tāpēc histoloģiskās izmeklēšanas laikā var būt grūti atšķirt šo krūts vēža variantu in situ no intraduktālās karcinomas in situ vai no netipiskas lobulārās hiperplāzijas.
Visas pārējās krūts vēža formas ir invazīvas vai infiltrējošas.
Ir loģiski pieņemt, ka krūts vēža gadījumā in situ stadija ir obligāta audzēja procesa dabiskajā bioloģiskajā vēsturē neatkarīgi no tā, kā tas sākotnēji parādās: monoklonāls vai uzreiz poliklonāls. Tomēr viedokli, ka epitēlija krūts audzējs neizbēgami progresē no atipijas uz karcinomu in situ un tālāk uz invazīvu vēzi un sekojošām metastāzēm, neatbalsta visi pētnieki. Kanāla karcinomas in situ un netipiskas kanālu hiperplāzijas molekulārie ģenētiskie pētījumi ir parādījuši līdzīgus ģenētiskus bojājumus, kas liecina par šo patoloģisko stāvokļu klonālo izcelsmi. Turklāt ir pierādīts, ka neinvazīvām (in situ) un invazīvām morfoloģiskām izmaiņām krūts vēža gadījumā ir identiski molekulāri ģenētiski traucējumi, t.i. ir viena patoģenētiskā mehānisma posmi.
Laika posms no hipotētiskās “pirmās” vēža šūnas līdz nāves brīdim Paciente, audzējam sasniedzot “kritisko” masu, tika saukta par krūts vēža “dabisko vēsturi”. Tās ilgums ir atkarīgs no primārā audzēja un metastāžu augšanas ātruma, kā arī no metastāžu procesa sākuma laika. Ar palpāciju audzēju krūts audos var noteikt, ja izmērs pārsniedz 1 cm, ja šūnu skaits audzējā ir 10 9 .
Izmantojot īpašus aprēķinus, tas tika noteikts ka vidējais primārā krūts vēža preklīniskās stadijas ilgums ir 8,4 gadi. Krūts vēža metastāžu process ir atkarīgs no audzēja vaskularizācijas intensitātes. Asinsvadu veidošanās audzējā (angioģenēze) sākas, kad šūnu skaits ir 100-200 ar obligātu angiogēno faktoru sintēzi. No šī brīža audzēja šūnas var iekļūt asinsvadu gultnē. Radioizotopu metodes ir pierādījušas, ka izdzīvo ne vairāk kā 0,1% šūnu, kas cirkulē asinsvados ar asinīm un limfu. Tādējādi metastāžu process nav nejaušs, tas ir balstīts uz klonu atlasi, kā rezultātā dažas audzēja cilmes šūnas paliek dzīvotspējīgas.
Ar mūsdienu eksperimentālo un klīnisko pētījumu palīdzību tas ir pierādīts ka katra orgāna mikrovide var pozitīvi vai negatīvi ietekmēt metastātisku audzēja šūnu implantācijas, invāzijas, izdzīvošanas un augšanas procesu. Acīmredzot tas nosaka noteiktu orgānu metastātisku bojājumu specifiku audzēja procesa progresēšanas laikā.
Dažām krūts vēža pacientēm tas ir raksturīgi okultu reģionālo un attālo mikrometastāžu klātbūtne, kuru precīzu lokalizāciju nevar noteikt ar modernām instrumentālām metodēm, bet kas nodrošina agrīnu audzēja procesa progresēšanu pēc radikālas ķirurģiskas ārstēšanas. Šis fakts bija būtisks, veidojot hipotēzi par krūts vēža sistēmisku attīstību, ko formulēja V. Fišers (1965). Viņš spēja eksperimentāli pierādīt, ka krūts vēža hematogēnā un limfogēnā izplatīšanās notiek vienlaikus, jo ir liels skaits limfovenozo šuntu. Tāpēc metastāžu klātbūtni reģionālajos paduses limfmezglos var uzskatīt par audzēja procesa sistēmiskas izplatības indikatoru. Izņēmums ir reti gadījumi, kad audzējs vēl nav ieguvis metastātisku fenotipu un joprojām ir lokalizēta slimība.
Primārā audzēja izmērs(T) piena dziedzerī sniedz priekšstatu par slimības diagnozes savlaicīgumu un tāpēc ir svarīgs prognostiskais kritērijs, kas nosaka reģionālo metastāžu iespējamību. Saskaņā ar dažādiem datiem reģionālo metastāžu biežums pat ar minimāliem audzējiem (mazāk par 1 cm) svārstās no 10 līdz 24%. Tas nozīmē, ka reģionālo metastāžu draudi ir reāli ar klīniski nesataustāmiem limfmezgliem (N0). Tāpēc šobrīd tiek izstrādātas vairākas metodes precīzākai reģionālo limfmezglu stāvokļa pirmsoperācijas un suboperācijas noteikšanai.
Ietekmē audzēja atrašanās vieta piena dziedzerosārstēšanas taktikas izvēle, operācijas apjoms un ādas griezuma virziens. Audzēji, kas atrodas piena dziedzeru iekšējās daļās, mēdz metastēties uz parasternālajiem limfmezgliem (apmēram 1/3 gadījumu), un šis limfas savācējs var būt vienīgais ar metastātisku bojājumu pazīmēm. Audzējiem, kas lokalizēti piena dziedzera centrā (areolārā zonā), ir vislielākā reģionālo metastāžu sastopamība. Audzēji, kas atrodas zempiena krokas zonā, metastējas ne tikai parasterālajos limfmezglos, bet arī caur vēdera sienas limfātiskajiem asinsvadiem un koronāro saiti uz aknām, retroperitoneālajiem un cirkšņa limfmezgliem.
Audzēja augšanas veids nosaka slimības klīnisko formu.
Izcelt
- mezglains un
- difūzās krūts vēža formas.
Mezglainas formas, savukārt, tiek iedalīti norobežojošā un lokāli infiltratīvajā audzēšanā. Pieaugošo krūts vēža formu mezglainajai robežai raksturīga lēna slimības gaita un mazāk izteikta metastāžu intensitāte nekā infiltratīvajām.
Infiltratīvā tipa audzēji biežāk sastopami sievietēm pirmsmenopauzes periodā, un tiem ir ļoti nelabvēlīga prognoze.
Difūzās formas. Atkarībā no noteiktu simptomu pārsvara difūzās krūts vēža formas iedala tūskas, difūzi-infiltratīvā un limfangītiskā formā. Atsevišķi tiek izdalītas krūts vēža iekaisuma formas (mastītam un erysipelam līdzīgi vēži) un tā sauktais “bruņu vēzis”, kam raksturīga ļoti ātra, dažkārt zibenīga gaita un augsta noturība pret ārstniecisko iedarbību. Jāņem vērā, ka piena dziedzeru pietūkumu var izraisīt ne tikai galveno limfas kolektoru (paduses, subklāvija) saspiešana ar metastātiskiem limfmezgliem, bet arī audzēja emboliju klātbūtne limfātiskajos asinsvados un krūšu audu pinumos. Parādoties tūskai un (vai) krūšu ādas hiperēmijai, krūts vēzis jāuzskata par sistēmisku slimību. Rokas pietūkums skartajā pusē norāda uz ievērojamu audzēja procesa izplatīšanos un ķirurģiskas ārstēšanas nepiemērotību.
Tādējādi limfmezglu stāvoklis ir svarīgākais faktors, kas nosaka ne tikai audzēja procesa izplatības pakāpi, klīnisko prognozi, bet arī ārstēšanas taktiku. Metastāžu klātbūtne 4 vai vairāk paduses limfmezglos vai viens subklāvijas, parasternālo limfmezglu bojājums korelē ar sliktu slimības prognozi, un supraclavicular limfmezglu metastātiskie bojājumi gandrīz vienmēr ir saistīti ar audzēja procesa vispārināšanu.
Krūts vēža klasifikācija
Audzēja anatomiskām un bioloģiskajām īpašībām ir būtiska nozīme mūsdienu krūts vēža klasifikācijas izveidē. Vienotas, starptautiski saskaņotas un dažādu nozaru speciālistiem vienlīdz pieņemamas audzēju klasifikācijas esamība ļauj ikvienam, kas strādā ar krūts vēža problēmu, salīdzināt diagnostikas datus un ārstēšanas rezultātus pēc vienota standarta.
Histopatoloģiskā klasifikācija
krūts audzēji
Pašlaik ir ierasts izmantot PVO histoloģisko klasifikāciju (1984).
A. Neinvazīvs vēzis (in situ):
- intraduktāla (intrakanalikulāra) karcinoma in situ,
- lobulārais (lobulārais) vēzis in situ. B. Invazīvs vēzis (infiltrējoša karcinoma):
- ductal;
- lobulārs;
- gļotādas (mucinous);
- medulārs (līdzīgs smadzenēm);
- cauruļveida;
- apokrīns;
- citas formas (papilāras, plakanšūnas, juvenīlas, vārpstveida šūnas, pseidosarkomatozas utt.).
C. Īpašas (anatomiskas un klīniskas) formas:
- Pedžeta vēzis;
- iekaisuma vēzis.
Vislabvēlīgākie gaitas un prognozes ziņā ir cauruļveida, gļotādas, medulārais un adenoidālais cistiskais vēzis. Krūts vēzim ar metaplāziju un Pedžeta vēzim ir mazāk labvēlīga prognoze. Šīs formas veido ne vairāk kā 10-15% no visa krūts vēža. Lielāko daļu krūts vēža veido kanālu infiltrējošs vēzis un vēzis ar intraduktālo komponentu pārsvaru (apmēram 60%), kā arī lobulāri infiltrējošs vēzis (apmēram 25%), kas mēdz būt daudzcentrisks un divpusēji ietekmējot piena dziedzerus.
ΤΝΜ klasifikācija
Pašlaik tiek izmantota Starptautiskā audzēju klasifikācija saskaņā ar ΤΝΜ sistēmu (1997). Vēža stadija tiek noteikta pacienta sākotnējās izmeklēšanas laikā un pēc tam tiek noskaidrota pēc operācijas (ρΤΝΜ).
T - primārais audzējs
- TX - nepietiekami dati, lai novērtētu primāro audzēju.
- TO - audzējs piena dziedzerī nav atklāts.
- Tis - preinvazīva karcinoma (karcinoma in situ), neinfiltrējoša intraduktāla vai lobulāra karcinoma vai Pedžeta slimība krūtsgalā bez nosakāma audzēja.
Piezīme. Pedžeta slimības kombinācija ar noteiktu audzēju tiek klasificēta pēc tā lieluma.
T1 - audzējs ne vairāk kā 2 cm vislielākajā izmērā.
T1mic - mikroinvāzija līdz 0,1 cm lielākajā izmērā.
Piezīme. Par mikroinvāziju tiek uzskatīta vēža šūnu izplatīšanās ārpus bazālās membrānas ar perēkļiem, kas mazāki par 0,1 cm.Ja ir vairāki mikroinvāzijas perēkļi, tiek klasificēti lielākie perēkļi (mikrofoci izmērus nevar summēt). Papildus jānorāda vairāku mikroinvāzijas perēkļu klātbūtne.
- T1a - audzējs no 0,1 cm līdz 0,5 cm vislielākajā izmērā.
- T1b - audzējs no 0,6 cm līdz 1 cm vislielākajā izmērā.
- T1c - audzējs no 1,1 cm līdz 2 cm vislielākajā izmērā.
- T2 - audzējs no 2,1 cm līdz 5 cm vislielākajā izmērā.
- T3 - audzējs lielākais izmērs pārsniedz 5 cm.
- T4 - jebkura izmēra audzējs ar tiešu izplatīšanos uz krūškurvja sieniņu vai ādu.
Piezīme. Krūškurvja siena ietver ribas, starpribu muskuļus un serratus anterior, bet ne krūšu muskuļus.
- T4a - izplatīties uz krūškurvja sienu.
- T4b - pietūkums (ieskaitot citrona mizas pazīmi) vai čūlas krūts ādā, vai satelīti krūšu ādā.
- T4c - 4.a un 4.b norādītās zīmes kopā.
- T4d ir krūts vēža iekaisuma forma.
Piezīme. Krūts vēža iekaisuma formai raksturīgs difūzs ādas sabiezējums ar stingrām malām, parasti bez taustāmas masas. Ja ādas biopsija ir negatīva un nav lokalizētas audzēja masas, rTX kategoriju izmanto patoloģiskai klasifikācijai un T4d kategoriju klīniskai klasifikācijai. Ādas ievilkšana, sprauslas ievilkšana vai citas ādas izmaiņas, kas nav saistītas ar T4b un T4d, var tikt klasificētas kā T1, T2 vai T3.
N - reģionālie limfmezgli
- NX - nav pietiekami daudz datu, lai novērtētu reģionālo limfmezglu stāvokli.
- N0 - nav reģionālu limfmezglu metastātisku bojājumu pazīmju.
- N1 - metastāzes pārvietotos paduses limfmezglos (mezgls) skartajā pusē.
- N2 - metastāzes paduses limfmezglos (mezgls) skartajā pusē, fiksētas viena pie otras vai pie citām struktūrām.
- N3 - metastāzes parasternālajos limfmezglos skartajā pusē.
M - attālās metastāzes
- MX - nepietiekami dati, lai novērtētu attālo metastāžu klātbūtni.
- M0 - nav tālu metastāžu pazīmju.
- M1 - ir attālas metastāzes, tostarp ādas bojājumi ārpus dziedzera, supraclavicular limfmezglos.
G - audzēja ļaundabīguma pakāpe
autors Blūms-Ričardsons
- G1 ir audzējs ar augstu diferenciācijas pakāpi.
- G2 - audzējs ar vidējo diferenciācijas pakāpi.
- G3 ir audzējs ar zemu diferenciācijas pakāpi un nediferencēts.
Ļaundabīgo audzēju pakāpe ir svarīgs prognostiskais faktors lokāla krūts vēža recidīva attīstībai. Sievietēm ar I vai II pakāpes audzēju lokāls recidīvs rodas tikai 5% pacientu pirmo piecu gadu laikā pēc radikālas ārstēšanas. Ar III pakāpes krūts audzēju ļaundabīgu audzēju lokālu recidīvu biežums šajā periodā sasniedz 10%.
Grupēšana pa posmiem |
|||
0. posms | N0 | M0 | |
1. posms | T0 | N0 | M0 |
2.A posms | T0 | N1 | M0 |
T1 | N1 | M0 | |
T2 | N0 | M0 | |
2B posms | T2 | N1 | M0 |
TK | N0 | M0 | |
Stage PAR | T0 | N2 | M0 |
T1 | N2 | M0 | |
T2 | N2 | M0 | |
T3 | N1 | M0 | |
T3 | N2 | M0 | |
3. posms | T4 | N0 | M0 |
N1 | M0 | ||
N2 | M0 | ||
ST stadija | Jebkurš T | N3 | M0 |
4. posms | Jebkurš T | Jebkurš N | Ar M1 |
Starptautiskā slimību klasifikācija (ICD-10).
C50 Krūšu ļaundabīgs audzējs
- C50.0 Nipelis un areola
- C50.1 Piena dziedzera centrālā daļa
- C50.2 Krūšu augšējais iekšējais kvadrants
- C50.3 Krūšu apakšējais iekšējais kvadrants
- C50.4 Krūšu augšējais ārējais kvadrants
- C50.5 Krūšu apakšējais ārējais kvadrants
- C50.6 Piena dziedzera aizmugures paduses daļa
- C50.8 Piena dziedzera bojājums, kas pārsniedz vienu vai vairākas iepriekš minētās lokalizācijas
- C50.9 Piena dziedzeris, neprecizēta daļa
D50 Dzelzs deficīta anēmija
- D50.0 Dzelzs deficīta anēmija, sekundāra asins zuduma dēļ (hroniska)
- D50.1 Sideropēniskā disfāgija
- D50.8 Citas dzelzs deficīta anēmijas
- D50.9 Dzelzs deficīta anēmija, neprecizēta
1 Valsts budžeta profesionālās augstākās izglītības iestāde “V.I. vārdā nosauktā Saratovas Valsts medicīnas universitāte. Razumovskis Krievijas Veselības un sociālās attīstības ministrija", Saratova
Rakstā analizēti literatūras dati par krūts vēža etioloģiju un patoģenēzi, kā arī pašu autoru pētījumu rezultāti par paraneoplastisko traucējumu raksturu un attīstības mehānismiem šajā patoloģijā, pamatojoties uz visaptverošu pacientu ar mezglu un tūsku izmeklēšanu. krūts vēža infiltratīvas formas. Autori nonāk pie secinājuma, ka šīs patoloģijas audzēja progresēšanas mehānismos svarīga loma jāpiešķir ne tikai onkogēno šūnu transformācijas iniciatoriem, bet arī sistēmisku paraneoplastisku traucējumu pazīmēm, kas ietekmē audzēja izvadīšanas intensitāti. audzēja šūnas un veicina audzēja progresēšanas attīstību.
piena dziedzeru vēzis
kanceroģenēze
paraneoplastiski traucējumi
1. Barsukovs, V.Ju., Plokhovs V.N., Česnokova N.P. Krūts vēzis: patofizioloģiskie un klīniskie aspekti. - Saratova, 2007. - 268. lpp.
2. Barsukovs V.Ju., N.P. Česnokova Par patoģenētisko saistību starp lipīdu peroksidācijas procesu aktivizēšanos un palielinātu HER2/neu ekspresiju neoplazijas zonā krūts vēža tūskas-infiltratīvā formā // Krūts vēža diagnostikas un ārstēšanas problēmas krūts vēzis: IV Starptautiskās ikgadējās konferences "Baltās naktis" materiāli. - Sanktpēterburga, 2007. - 51. lpp.
3. Barsukovs V.Ju., Plokhovs V.N., Česnokova N.P. Paraneoplastisko traucējumu modeļi krūts vēža tūskas-infiltratīvā formā // Mūsdienu zinātnes un izglītības problēmas. - 2008. - Nr.1. - 13.-18.lpp.
4. Bernstein, L.M. Estrogēnu funkcionālā bivalence un estrogēna efekta maiņas fenomens: loma ar vecumu saistītas patoloģijas attīstībā / L.M. Bernšteins, E.V. Tsirlina, T.E. Porošina // Endokrinoloģijas problēmas. - 2002. - T. 48. - P. 17-25.
5. Davydovs M.I., Aksels E.M. // Krievijas Vēža pētniecības centra biļetens. Blokhin RAMS. - 2010. - Nr.2 (1.pielikums). - 55.-56.lpp. Pārskats par Saratovas reģionālā onkoloģijas centra onkoloģijas dienestu 2009.gadam - 7.lpp.
6. Zlobnova O.A. Sarkano un balto asins parametru raksturojums pacientiem ar krūts vēzi kompleksās citostatiskās terapijas ietekmē // 71. starpreģionālās studentu un jauno zinātnieku zinātniskās un praktiskās konferences materiāli ar starptautisku līdzdalību: tēzes. - Saratova, 2010. - 44. lpp.
7. Kanceroģenēze: patofizioloģiskie un klīniskie aspekti / rediģēja. ed. V.M. Popkova, N.P. Česnokova, V.Ju. Barsukova. - Saratova: Izdevniecība: SSMU, 2011. - 600 lpp.
8. Kopnins, B.P. Mūsdienu idejas par ļaundabīgo audzēju augšanas mehānismiem // X Krievijas onkoloģijas kongress: kongresa materiāli. - M., 2006. - P. 99-102.
9. Kochan E.A. Kanceroģenēzes molekulāri ģenētiskais pamats // Ros. žurnāls gastroenterol., hepatol., koloproktols. - 2002. - Nr.3. - 32.-36.lpp.
10. Lihtenšteins, A.V. Audzēja augšana: audi, šūnas, molekulas / A.V. Lihtenšteins, V.S. Shapot // Patoloģiskā fizioloģija. - 1998. - Nr.3. - 25-44 lpp.
11. Ognerubovs, N.A. Mastopātijas un krūts vēža klīniskie un endokrinoloģiskie pētījumi / N.A. Ognerubovs, N.E. Kušlinskis, I.A. Tkačovs. - Voroņeža, 1998. - 224 lpp.
12. Česnokova N.P., Barsukovs V.Ju., Zlobnova O.A. Hormonālā līdzsvara izmaiņu modeļi audzēja progresēšanas dinamikā pacientiem ar krūts vēzi // Mūsdienu dabaszinātņu sasniegumi. - 2011. - Nr.4. - 47.-54.lpp.
13. Česnokova N.P., Barsukovs V.Ju., Plokhovs V.N. Krūts vēža riska faktori // Mūsdienu zinātnes sasniegumi. - 2008. - Nr.1. - 30.-36.lpp.
14. Imunoloģiskās aizsardzības mehānismu stāvokļa salīdzinošs novērtējums vientuļa un sinhrona divpusējā krūts vēža gadījumā / N.P. Česnokova, V.Ju. Barsukovs, T.D. Seļezņeva, O.A. Zlobnova // Mūsdienu dabaszinātņu sasniegumi. - 2010. - Nr.10. - 58.-64.lpp.
15. Berns E.M.J.J. Onkogēna amplifikācija un prognoze krūts vēža gadījumā: saistība ar sistēmisku ārstēšanu / E.M. J.J. Berns, J.A. Fūkenss, I. L. Van Staverens // Gēns. - 1995. - 159.sēj. - 11.-18.lpp.
16. Triplenegative breast cancer: disease entity or title of convenience / L. Carey, E. Winer, G. Vialt, D. Cameron, L. Gianni // Nature Review Clinical Oncology, iepriekšēja tiešsaistes publikācija 28. septembrī. - 2010. gads.
17. Epidermas augšanas faktora receptors kā potenciāls terapeitiskais mērķis trīskārši negatīva krūts vēža gadījumā / B. Corkery, J. Crown, M. Clynes et al. //Ann. Oncol. - 2009. - Sēj. 20(5). - P. 862-867.
18. Neoadjuvanta bevacizumaba, docetaksela un kapecitabīna kombinācija HER2/neu negatīva invazīva krūts vēža gadījumā: efektivitāte un drošība II fāzes izmēģinājuma pētījumā / R. Greil, M. Moik, R. Reitsamer et al. // Eirop. J. Surg. Oncol. - 2009. - Sēj. 35(10). - P. 1048-1054.
Kanceroģenēze ir daudzpakāpju process, kurā notiek šūnu genoma izmaiņu uzkrāšanās, izraisot asociālu šūnu parādīšanos, ko raksturo morfoloģiska, funkcionāla, bioķīmiska atipija, autonoma augšana un šūnu “aizbēgšana” no humorālās un nervu ietekmes.
Idejas par onkogēno šūnu transformācijas molekulārajiem šūnu mehānismiem pēdējo desmitgažu laikā ir būtiski attīstījušās.
Kā zināms, dažādu morfofunkcionālu organizāciju šūnu ļaundabīgo audzēju ierosinātāji ir ķīmiska, fizikāla, bioloģiska rakstura kancerogēni, dažāda rakstura, tostarp vīrusi, hormoni un to metabolisma genotoksiskie produkti.
Protams, ņemot vērā neoplāzijas attīstības etioloģisko faktoru ārkārtējo neviendabīgumu, dominējošo šūnu onkogēnās transformācijas patoģenēzes koncepciju: to aktivāciju vai veicināšanu ar sekojošu audzēja progresēšanu nevarēja pietiekami ātri izveidot.
Agrīnajos kanceroģenēzes pētījumos uzsvars tika likts uz neoplāzijas attīstības epigenomiskiem mehānismiem, un, protams, virkne noteikumu šajā virzienā ir ne tikai vēsturiska rakstura, bet arī zināmā mērā var būt saistīti ar mūsdienu vīrusu. kanceroģenēzes ģenētiskās un onkogēnās teorijas. Līdz šim viens no vadošajiem kanceroģenēzes jēdzieniem ir mutāciju teorija, saskaņā ar kuru visiem kancerogēniem ir mutagēna aktivitāte, lai gan ne visi mutagēni ir kancerogēni.
Kanceroģenēzes indukcijas mehānismos svarīga loma ir onkogēniem DNS un RNS saturošiem vīrusiem, kas spēj iekļaut savu DNS vai DNS kopiju saimnieka genomā, kam seko iespējama šūnas onkogēna transformācija proto ekspresijas gadījumā. - onkogēni. Kā zināms, vīrusu ģenētiskā teorija L.A. Zilbers bija pamats mūsdienu kanceroģenēzes teorijas - onkogēnu, proto-onkogēnu un antionkogēnu teorijas - veidošanai.
Ir konstatēts, ka šūnu audzēju transformācijā, kas notiek dažādu kanceroģenēzes induktoru ietekmē, ir būtiski iesaistītas šādas gēnu kategorijas:
Onkogēni ir funkciju stimulatori.
Šūnu augšanas un proliferācijas gēni (Myc, Ras, Los, ABL un citi).
Antionkogēni (funkcijas zudums).
Gēni, kas ir atbildīgi par ieprogrammētu šūnu nāvi (apoptozi):
Programmētas nāves atcelšana: Bcl-2 (funkciju stimulēšana);
Šūnu nāves gēni - p53 (funkciju zudums).
Onkogēni kā specifisks ķīmiskais materiāls, kas kodē informāciju par konkrētu ķīmisko produktu, vispirms tika identificēti kā daļa no retrovīrusiem. Tipiska nepārveidojoša retrovīrusa genoms sastāv no divām vienpavedienu RNS molekulām. Galvenie vīrusa gēni pieder trīs reģioniem: gag kodē viriona daļiņas strukturālos proteīnus, env - viriona apvalka proteīnus, pol gēns - nes informāciju par reverso transkripciju. Pēdējais nodrošina DNS kopijas veidošanos uz RNS vīrusa matricas.
Pašlaik ir acīmredzami šādi proto-onkogēnu aktivizēšanas mehānismi:
Proto-onkogēnu pastiprināšanās, kā rezultātā strauji palielinās to kopējā aktivitāte, kas var izraisīt šūnas ļaundabīgu audzēju;
Proto-onkogēnu mutācijas, kas izraisa to aktivāciju un antiproto-onkogēnu inhibīciju;
Proto-onkogēnu pārvietošana lokusā ar funkcionējošu promotoru;
Promotora pievienošana pie proto-onkogēna. Kā promotori var darboties noteiktu onkornavīrusu sekciju DNS kopijas, kā arī mobilās ģenētiskās struktūras, kas var pārvietoties un integrēties dažādās genoma daļās.
Paredzams, ka cilvēka genomā būs aptuveni 100 proto-onkogēni, kas veic šādas funkcijas:
Augšanas faktoru, to receptoru un pēcreceptoru raidītāju kodēšana;
Programmētas šūnu nāves blokatoru kodēšana, proliferācijas kontakta kavēšana.
Proto-onkogēnu transformācija onkogēnos noved pie to ekspresijas un onkoproteīnu sintēzes. Šajā gadījumā onkoproteīni tiek ražoti pastāvīgi palielinātos daudzumos vai kvalitatīvi mainītā stāvoklī. Līdz ar iepriekš minētajiem vispārpieņemtajiem kanceroģenēzes principiem tagad ir formulētas šūnu onkogēnās transformācijas molekulāro šūnu mehānismu iezīmes un to atipisma veidošanās noteiktās nosoloģiskās vēža formās.
Šajā rakstā ir mēģināts sistematizēt informāciju par krūts vēža attīstības etioloģiskajiem faktoriem, riska faktoriem un molekulārajiem šūnu mehānismiem, jo īpaši par sistēmisku paraneoplastisku traucējumu lomu audzēja progresēšanas patoģenēzē šajā patoloģijā.
Krūts vēzis (BC) ir viens no visbiežāk sastopamajiem vēža veidiem sievietēm. Saslimstībai ar krūts vēzi Krievijā, tāpat kā lielākajā daļā attīstīto pasaules valstu, ir tendence nepārtraukti pieaugt, ieņemot pirmo vietu starp ļaundabīgajiem audzējiem sievietēm kopš 1985. gada. Tādējādi 2009. gadā saslimstība ar krūts vēzi bija 68,8 uz 100 tūkstošiem sieviešu, kas ir par 15% vairāk nekā 2005. gadā. Saratovas apgabalā saslimstības līmenis 2009. gadā pieauga un sasniedza 77,8 uz 100 tūkstošiem sieviešu.
Mūsdienu proto-onkogēnu-onkogēnu-antikogēnu kanceroģenēzes teorija atrod reālu apstiprinājumu krūts vēža attīstības mehānismos, par ko liecina onkoproteīnu, jo īpaši estrogēnu, progesterona, somatostatīna receptoru proteīnu, ekspresija uz ļaundabīgo šūnu membrānām. epidermas un insulīnam līdzīgi augšanas faktori, citokīni un citi savienojumi ar dažādu funkcionālu nozīmi. Tagad ir noskaidrots, ka krūts vēzis rodas ar pārmērīgu onkoproteīnu-šūnu cikla pārslēgšanas ekspresiju PRADI proto-onkogēna transformācijas gadījumā par onkogēnu, kā arī vairākiem citiem onkogēniem: erb B, myc, myb, H. -ras, N-ras, K-ras .
Tika konstatēts, ka Ras ģimenes onkogēnu skaits MCF-7 krūts vēža šūnās palielinājās 20 reizes. Kad klonētais cilvēka onkogēns c-Ha-ras-1 tika ievadīts normālās peļu epitēlija šūnās, kailām pelēm attīstījās invazīvs piena dziedzeru vēzis.
Zināms, ka agresīvu, steroīdu receptorus nesaturošu krūts audzēju attīstības gadījumos ar prognostiski nelabvēlīgu iznākumu tiek konstatēta vairāku onkogēnu amplifikācija un pastiprināta ekspresija. Tādējādi uz estrogēnu receptoru negatīvas krūts vēža šūnas virsmas ir liels skaits epidermas augšanas faktora receptoru. Primārajos krūts audzējos visbiežāk notiek trīs onkogēnu Her2/neu, C-mys, Int-2 mutācijas un ekspresija, kā arī nomācošo gēnu - P53 gēna un retinoblastomas RB gēna.
Her2 vai c-erB/2 onkogēns, cilvēka neu gēna analogs, ir homologs epidermas augšanas faktora receptora gēnam (c-erB/1). Her2/neu/c-erbB/2-p185neu gēna proteīna produktam ir tirozīna kināzes aktivitāte un tas ir transmembrānas receptors, kas līdzīgs epidermas augšanas faktora receptoram. Her2/neu gēna ekspresijas un/vai amplifikācijas novērtējums 11 408 krūts vēža pacientu audzējos neatklāja nekādas būtiskas atšķirības starp šī gēna amplifikācijas biežumu un pārmērīgu ekspresiju. Tomēr nav vienprātības par Her2/neu gēna nozīmi pacientu izdzīvošanai bez recidīva, kā arī atbildes reakcijas uz endokrīno un ķīmijterapiju prognozēšanā. Tomēr mūsu pētījumos atklājās, ka Her2 / neu virsmas receptoru klātbūtne tika atklāta 20–30% krūts vēža pacientu ar īpaši sliktu prognozi.
Pēc vairāku autoru domām, ir konstatēts, ka cits onkogēns c-mys izpaužas 17,1% primārā krūts vēža gadījumu un 33% pacientu grupā ar sekojošu metastāžu attīstību. Audzēji, kas ekspresē c-mys onkogēnu pacientiem ar metastātisku krūts vēzi, mazāk labi reaģē uz ķīmijterapiju, nevis endokrīno terapiju, nekā audzēji ar normālu c-mys kopiju skaitu.
Liela loma neoplazijas proliferācijas indukcijas mehānismos ir onkoproteīniem - augšanas stimulatora receptoru homologiem, kā arī daudzreceptoru raidītājiem, kas kontrolē šūnu ciklu. Pēdējā gadījumā onkoproteīnu darbības objekti var būt tirozīna proteīna kināzes, GTP saistošie proteīni un kodola transkripcijas faktori. Augšanas faktoru mijiedarbība ar membrānas receptoriem izraisa intracelulāro vielmaiņas reakciju kaskādi - fosfolipāzes C aktivāciju, kas ierosina inozitola fosfātu un diacilglicerīna ražošanu, kam seko kalcija izdalīšanās citozolā un no kalmodulīna atkarīgo proteīnkināžu stimulēšana. (PIP2 ceļš).
Augšanas faktoru (hormonu, citokīnu) ietekmē iespējama GTP saistošo proteīnu aktivācija - G proteīni, ras proteīni, RafI saistošais proteīns, kas stimulē mitogēnu aktivēto proteīnkināžu fosforilēšanos.
Fosforilācijas procesa beigu posmus G fāzē kontrolē ciklīna proteīni E un D, kas veido kompleksu ar šūnu dalīšanās gēnu (cdc) produktiem – proteīnkināzi cdc2, kas izraisa DNS replikāciju. G2 fāzē tiek ierosināta ciklīnu B sintēze, kas saistās ar proteīnkināzi; cdc2, aktivizējiet to un aktivizējiet mitozi. Pēc mitozes pabeigšanas ciklīni tiek iznīcināti. Ciklīnu darbu stimulē C-proto-onkogēns bcl un traucē antiproto-onkogēns p53, anticiklīna antivielas.
Normālu krūšu augšanu un attīstību regulē daudzu hormonu un augšanas faktoru sarežģīta mijiedarbība. Krūts šūnas pašas izdala daļu no tām un tādējādi veic autokrīnās funkcijas. Turklāt ļaundabīgās krūts šūnas ekspresē receptorus daudziem polipeptīdu faktoriem un hormoniem.
Precīzi bioloģiskie procesi, kas notiek piena dziedzeros un pēc tam izraisa kanceroģenēzi, joprojām nav zināmi. Šo procesu izpratnes atslēga ir normālu šūnu dzīves aktivitātes izpēte. Minētajiem hormoniem un augšanas faktoriem ir liela nozīme šūnu dalīšanā un piena dziedzera attīstībā, laktācijā un, ja nepieciešams, involucionālajos procesos tajā pēc funkciju pārtraukšanas.
Pašlaik viens no vadošajiem krūts vēža jēdzieniem ir viedoklis par proliferatīvo procesu pastiprinātas hormonālās stimulācijas nozīmīgo lomu neoplāzijas attīstībā.
Detalizētu izpēti par hormonālās nelīdzsvarotības būtību, jo īpaši estrogēna, progesterona un vairogdziedzera hormonu līmeni krūts vēža patoģenēzē, mēs veicām, veicot visaptverošu izmeklēšanu 154 pacientiem, kuri tika hospitalizēti onkoloģijas nodaļā. a/s "Krievijas dzelzceļš" Nacionālās veselības iestādes "Ceļu klīniskā slimnīca Saratovas-II stacijā" laika posmā no 2009. līdz 2011.gadam krūts vēža mezglainās formas neoplazijas izplatības dinamikā. Pētījuma par estrogēna līmeni asinīs pacientiem ar mezglainu krūts vēzi rezultāti atklāja, ka audzēja procesa sākumposmā (pacientiem bez metastāzēm) estradiola līmenis asinīs nemainījās salīdzinājumā ar kontroles grupā, tajā pašā laikā krasi samazinājās brīvā estriola saturs un palielinājās progesterona līmenis.
Audzēja progresēšanas dinamikā pacientiem ar mezglainu krūts vēzi, bet reģionālu metastāžu klātbūtnē bija vērojams straujš estradiola satura pieaugums salīdzinājumā ar kontroles grupu un pacientiem ar slimības sākuma stadiju. Brīvā estriola līmenis pacientiem šajā grupā saglabājās nemainīgi zems. Progesterona līmenis pazeminājās attiecībā pret estradiolu.Pētījumā tika atklāti izteikti dzimumhormonu vielmaiņas traucējumi, kas izpaudās ar estradiola – ļoti aktīvās estrogēnu frakcijas – līmeņa paaugstināšanos asinīs, kā arī estriola līmeņa pazemināšanos. - mazāk aktīvs hormons - estradiola metabolīts. Kā izrādījās, viena no hormonālās nelīdzsvarotības izpausmēm audzēja procesā ir dabiska estrogēnu bioloģiskās iedarbības konkurējošā inhibitora progesterona līmeņa pazemināšanās asinīs, kas korelē ar neoplazijas izplatības stadiju. Šīs hormonālā līdzsvara izmaiņas tika novērotas dažādās vecuma grupās pacientiem ar krūts vēzi, sasniedzot maksimālās izmaiņas pirms un menopauzes periodā.
Runājot par estrogēna un progesterona nelīdzsvarotības nozīmi onkoloģiskā procesa ierosināšanā, jāatzīmē, ka šiem hormoniem ir promotora loma krūts vēža kanceroģenēzes indukcijā. Estrogēnu receptoru, ERE un transkripcijas gēnu mijiedarbības rezultāti ir transformējošā augšanas faktora alfa (TGF-alfa) stimulēšana, transformējošā augšanas faktora beta (TGF-beta) nomākšana un insulīnam līdzīgā augšanas faktora (IGF) stimulēšana.
Estrogēni ļauj mikrofoci palielināties un atkārtot ER, lai atbalstītu augšanu. Estrogēnu hiperprodukcijas lomu krūts vēža ģenēzē apliecina arī šāds fakts: sievietēm, kurām līdz 30 gadu vecumam veikta olšūnu izņemšana ar audzēju nesaistītu iemeslu dēļ, krūts vēzis attīstās 2 reizes retāk nekā tām, kurām šādas operācijas nav bijušas.
Ir zināms, ka estrogēnu inducētie proteīni regulē šūnu proliferāciju. Estrogēnu kontroles ietekmē šūnas pašas sintezē un izdala augšanas faktorus, kuriem ir stimulējoša autokrīna un parakrīna iedarbība uz stromu.
Saskaņā ar mūsu datiem, hormonālā nelīdzsvarotība hipotalāma-hipofīzes-gonādu sistēmā krūts vēža gadījumā tiek apvienota ar hormonālo nelīdzsvarotību hipotalāma-hipofīzes-vairogdziedzera sistēmā, palielinoties tiroksīna un trijodtironīna līmenim asinīs ar vienlaicīga vairogdziedzera stimulējošā hormona satura samazināšanās piena dziedzera vēža agrīnajā un metastātiskajā stadijā. Turklāt tiroksīna un trijodtironīna hiperprodukcija krūts vēža neoplāzijas izplatības dinamikā, nomācot vairogdziedzeri stimulējošā hormona ražošanu hipofīzē, liecina par “atgriezeniskās saites” principa saglabāšanu starp vairogdziedzera hormonu saturu. asinis un centrogēnās regulējošās ietekmes uz vairogdziedzeri raksturu ne tikai agrīnā stadijā, bet arī audzēja procesa metastātiskās stadijās.
Iepriekš minētā literatūras analīze par audzēja procesa etioloģijas un patoģenēzes problēmām liecina, ka pašmāju un ārvalstu pētnieku centieni ir vērsti uz šūnu transformācijas molekulāro šūnu mehānismu noteikšanu, veicināšanas stadijas attīstību un audzēja progresēšanu. Taču, kā zināms, šūnas ļaundabīgums vēl nenozīmē audzēja procesa attīstību, vēl jo mazāk – onkoloģisku saslimšanu. Normālos apstākļos audzēja šūnas tiek izvadītas nespecifisku rezistences mehānismu un specifisku imunoloģisko aizsardzības mehānismu dēļ.
Taču mūsu pētījumi liecina par imūndeficīta stāvokļa attīstību krūts vēža gadījumā un attiecīgi arī uz ļaundabīgo šūnu izvadīšanas mehānismu nepietiekamību no organisma. Tādējādi T- un B-limfocītu sistēmas funkcionālās aktivitātes izpēte audzēja procesa izplatības dinamikā krūts vēža mezglainās un tūskas-infiltratīvās formās ļāva konstatēt, ka šīm slimībām raksturīga ir šūnu un humorālās imunitātes nepietiekamības veidošanās, kas korelē ar audzēja procesa izplatības pakāpi. Tādējādi krūts vēža mezglainajā formā slimības sākuma stadijā (I-IIA stadija) asinīs ir CD3-T-limfocītu, CD4-T-limfocītu trūkums, CD8 līmeņa paaugstināšanās. -T-limfocīti, CD4/CD8-T-limfocītu attiecības samazināšanās.limfocīti. B-limfocītu spēja ražot antivielas piedzīvo noteiktas izmaiņas, par ko liecina visu klašu imūnglobulīnu līmeņa pazemināšanās asinīs: IgG, IgA, IgM.
Tā kā audzējs metastāzē pacientēm ar mezglainu krūts vēzi (IIB stadija), tiek atzīmēta imūndeficīta stāvokļa progresēšana - veidojas izteiktāka imūnsupresija B- un T-limfocītu sistēmās: CD3 un CD4 T-limfocītu līmenis. , samazinās IgG, IgA, IgM līmenis, un tajā pašā laikā strauji samazinās NK šūnu skaits.
Krūts vēža primārās tūskas-infiltratīvās formas attīstība notiek arī uz imūndeficīta fona B- un T-limfocītu sistēmā, NK šūnu līmenis, kas ir izteiktāks salīdzinājumā ar slimības mezgla formu.
Tādējādi veiktie pētījumi pārliecinoši norāda uz imūnsupresijas svarīgo lomu audzēja šūnu traucētā eliminācijā, krūts vēža veicināšanas stadijas un metastāžu attīstībā.
Pēdējos gados nozīmīga loma dažādu morfofunkcionālu organizāciju šūnu onkogēnās transformācijas mehānismos, kā arī veicināšanas un audzēja progresēšanas posmos ir piešķirta eksogēna un endogēna rakstura ķīmiskajiem kancerogēniem, jo īpaši brīvajiem radikāļiem.
Saratovā vairāki pētnieki veica detalizētu pētījumu par brīvo radikāļu oksidācijas aktivācijas lomu krūts vēža indukcijas un audzēja progresēšanas mehānismos šajā patoloģijā. Krūts vēža attīstība dabiski tiek apvienota ar paraneoplastiskiem traucējumiem lipīdu peroksidācijas procesu aktivizēšanās veidā, nepietiekamu pretradikālo šūnu aizsardzību, kā arī citolīzes un autointoksikācijas sindromu rašanos. Turklāt minimālas izmaiņas lipīdu peroksidācijas starpproduktu - MDA, DC - satura neliela palielināšanās veidā asinīs un neoplazijas zonā, kā arī SOD deficīts, E vitamīna līmeņa pazemināšanās, peroksīda rezistence. eritrocītu skaita palielināšanās un seruma transamināžu aktivitātes palielināšanās notiek jau mezglainā krūts vēža attīstības sākumposmā (slimības I-IIA stadijas). Audzējam metastāzējoties (IIB stadija), asinīs un neoplazijas zonā pakāpeniski palielinās lipīdu peroksidācijas produktu un MSM līmenis, kā arī pasliktinās šūnu antiradikālās aizsardzības nepietiekamība un citolīzes sindroma attīstība. Krūts vēža primārajai tūskas-infiltratīvajai formai (T4bN0M0) ir raksturīga arī izteikta MDA un DC uzkrāšanās neoplazijas zonā un asinīs, iekšējās vides imunoloģiskās uzraudzības nomākšana un šūnu antiradikālā aizsardzība, straujš autointoksikācijas un citolīzes pieaugums, salīdzinot ar krūts vēža mezglaino formu, un onkoreceptora HER2/neu ekspresijas procentuālā palielināšanās uz ļaundabīgām šūnām.
Tādējādi neoplazijas zonā neatkarīgi no krūts vēža klīniskās formas (mezgla vai tūska infiltratīvs) notiek lipīdu peroksidācijas procesu aktivizēšanās un pretradikālās šūnu aizsardzības nepietiekamība, kas progresē līdz ar audzēja metastāzēm. Pārmērīga lipīdu peroksidācijas produktu uzkrāšanās neoplazijas zonā izraisa starpšūnu mijiedarbības traucējumu epigenomiskos mehānismus, ko izraisa bioloģisko membrānu lipīdu komponentu iznīcināšana. Kā konstatēts, turpmāk adekvātas kompleksās terapijas dinamikā krūts vēža mezglu un primāri tūskas-infiltratīvām formām ir nepieciešams kontrolēt lipīdu peroksidācijas produktu līmeni asinīs, īpaši pēc staru un polihemoterapijas, kas nodrošina ne tikai audzēja šūnu izskaušana, bet arī citolīzes sindroma attīstība brīvo radikāļu dezorganizācijas biomembrānu dēļ. Turklāt visjutīgākie pretradikālās šūnu aizsardzības nepietiekamības rādītāji ir SOD aktivitātes nomākums, E vitamīna līmeņa pazemināšanās asinīs un eritrocītu rezistence pret peroksīdu; SOD aktivitātes nomākšana, E vitamīna un sulfhidrilgrupu līmeņa pazemināšanās audzēja audos, kas korelē ar neoplāzijas raksturu un metastāžu pakāpi un ko pastiprina polihemoterapija un staru terapija.
Paraneoplastiskie traucējumi dažādās krūts vēža klīniskajās formās ietver izmaiņas, kas rodas perifēro asiņu šūnu sastāvā, ko raksturo leikopēnijas, anēmijas, limfopēnijas, trombocitopēnijas attīstība, kas progresē uz polihemoterapijas un staru terapijas fona.
Perifēro asiņu šūnu sastāva izmaiņas dabiski tiek apvienotas ar asins koagulācijas potenciāla traucējumiem, fibrinolīzes sistēmas aktivizēšanos un īpaši asins proteolītiskajām sistēmām.
Apkopojot iepriekš minēto, jāsecina, ka audzēja procesa ierosināšana nerodas vienkārša vienreizēja mutācijas notikuma rezultātā. Kanceroģenēzei ir “daudzpakāpju” raksturs. Ļaundabīga audzēja veidošanai ir nepieciešamas vismaz divas vai vairākas mutācijas viena un tā paša klona šūnās - cilmes un meitas šūnās. Tajā pašā laikā ir acīmredzams, ka onkogēnas transformācijas attīstība vēl nenozīmē audzēja procesa veidošanos, vēl jo mazāk slimību. Krūts vēža, kā arī citu lokalizāciju neoplāzijas patoģenēzē svarīga loma jāpiešķir paraneoplastisko traucējumu raksturam, kas veicina audzēja progresēšanu. Tomēr sistēmisku paraneoplastisku traucējumu attīstības modeļu noteikšana krūts vēža gadījumā prasa turpmāku risinājumu, lai sniegtu patoģenētisku pamatojumu jauniem vēža terapijas principiem, kuru mērķis ir novērst sistēmiskas proto-onkogēnas vielmaiņas un funkcionālās izmaiņas, kas rodas ar neoplāziju.
Recenzenti:
Konopatskova O.M., medicīnas zinātņu doktore, V.I. vārdā nosauktās Saratovas Valsts medicīnas universitātes Ķirurģijas un onkoloģijas fakultātes katedras profesore. Razumovskis" Krievijas Federācijas Veselības attīstības ministrija, Saratova.
Morisons V.V., medicīnas zinātņu doktors, profesors, vadītājs. Valsts profesionālās augstākās izglītības iestādes Patoloģiskās fizioloģijas katedra “Saratovas Valsts medicīnas universitāte, kas nosaukta V.I. Razumovskis" Krievijas Federācijas Veselības un sociālās attīstības ministrija, Saratova.
Darbs redaktorā saņemts 02.06.2012.
Bibliogrāfiskā saite
Česnokova N.P., Barsukovs V.Ju., Zlobnova O.A. Krūts vēzis: PATOĢĒZES PROBLĒMAS // Fundamentālie pētījumi. – 2012. – Nr.4-1. – P. 146-151;URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=29733 (piekļuves datums: 12.12.2019.). Jūsu uzmanībai piedāvājam izdevniecības "Dabaszinātņu akadēmija" izdotos žurnālus
Piena dziedzeru vēža attīstība dzīvniekiem tiek novērota arī olnīcu darbības traucējumu rezultātā vienpusējas kastrācijas, rezekcijas un olnīcu apstarošanas laikā u.c. Šo efektu rezultātā olnīcās veidojas folikulāras cistas, izraisot hiperestrogenizāciju un vēlāk. izmaiņas notiek piena dziedzeros (fibroadenoma, mastopātija, vēzis un olnīcu audzēji) un endometrijā.
Daudzi zinātnieki piekrīt viedoklim par dishormonālu ietekmi un, pirmkārt, par estrogēna aktivitātes palielināšanos kā vienu no galvenajiem mastopātijas un krūts vēža attīstības iemesliem. Ir konstatēts, ka endokrīnā ietekme, kas stimulē epitēlija proliferācijas procesus piena dziedzeros, ir atkarīga no olnīcu hormonu (folikulu un luteālo), virsnieru garozas hormonu un hipofīzes gonadotropo hormonu, galvenokārt, kompleksās mijiedarbības. par folikulus stimulējošo hormonu (FSH). Šo hormonu korelatīvā ražošana tiek veikta hipotalāma ietekmes dēļ
zonas un smadzeņu garozā. Ar dažādiem dishormonāliem traucējumiem primāri var tikt ietekmēta ne tikai olnīcu, bet arī virsnieru, hipofīzes vai hipotalāma darbība (vispārēju slimību, piemēram, intoksikācijas dēļ). Nav iespējams ņemt vērā visas šīs kaitīgās sekas, kas agrāk radās pacientiem ar mastopātiju un krūts vēzi katrā gadījumā. Olnīcas ir visneaizsargātākās un uzņēmīgākās pret dažādām skarbām ārējām ietekmēm (hroniskiem un akūtiem iekaisuma procesiem); Acīmredzot to disfunkcija visbiežāk ir sieviešu pirmsvēža slimību un krūts vēža patoģenēzes pamatā.
Saskaņā ar M. N. Žaktajeva un O. V. Svjatuhinas (1972), pamatojoties uz pētījumu par olnīcu-menstruālo funkciju un dzimumorgānu stāvokli 500 pacientiem ar mastopātiju, 500 pacientēm ar krūts vēzi un 1000 veselām sievietēm (sk. 617. lpp.), It. atklājās, ka dažādas menstruāciju disfunkcijas konstatētas attiecīgi 81,3; 73 un 15,2%, un ginekoloģiskas slimības anamnēzē 52,2, 58,6 p 34,4 "/o (pārbaudes brīdī ginekoloģiskas slimības konstatētas attiecīgi 33,4, 36,8 un 5,5%) .
Šie dati liecina par biežāku un ilgāku patoloģisku stāvokļu periodu un līdz ar to patoģenētisko ietekmi no olnīcām uz piena dziedzeriem sievietēm, kuras cieš no mastopātijas un krūts vēža. Manuprāt, savlaicīga pilnīga atveseļošanās no piedēkļu un dzemdes iekaisuma procesiem var aizsargāt pret patoloģisku stāvokļu attīstību piena dziedzeros.
Cilvēka krūts vēža vīrusu raksturs nav pierādīts. Tikai tīru līniju pelēm tika identificēts piena faktors, ko sauc par Bitnera vīrusu. Tomēr šī vīrusa izcelsme vēl nav noskaidrota. Daži autori uzskata Bitnera vīrusu par eksogēnu, bet citi – par endogēnu faktoru, kas attīstās endogēno proteīnu izmaiņu dēļ (L. L. Zplber, 1946; L. M. Shabad, 1947; Bittner, 1939 u.c.). Ir pētījumi, kas liecina par liela daudzuma piena faktora klātbūtni vīriešiem, bet piena dziedzeru vēzis viņiem nenotiek. Ja estrogēnus ievada vīriešiem, tad viņiem attīstās piena dziedzeru vēzis (E. E. Pogosyants; Shimkin uc). Tomēr piena faktora klātbūtne nav pietiekama, lai izraisītu krūts vēzi. Tikai mainoties endokrīnās sistēmas stāvoklim, audzēju attīstības biežums izmēģinājuma dzīvniekiem var palielināties vai strauji samazināties. Piena faktors citām dzīvnieku sugām un cilvēkiem vēl nav noskaidrots.
Iedzimtā faktora nozīme krūts vēža attīstībā nav pietiekami pētīta. Ir ziņojumi, ka starp pacientu tuviem radiniekiem šāda veida ļaundabīgi audzēji ir biežāk nekā citi. Saskaņā ar S. A. Holdin (1962), E. B. Polevoy (1975), Winder, McMahon (1962) un citiem, krūts vēzis dažreiz rodas vairākām māsām, mātei un meitām utt. Šo faktoru cēloņi nav zināmi. E. B. Polevaja ziņo, ka sieviešu meitas. Krūts vēzis (BC) ir ļaundabīgs krūšu audu, parasti to kanālu un daivu bojājums.
Epidemioloģija.
Labdabīgi krūts audzēji ir visizplatītākais vēzis pēc ādas vēža un veido 16% no visiem vēža gadījumiem sieviešu populācijā. Pēdējo 25 gadu laikā Krievijā šī patoloģija ir ievērojami palielinājusies dažādos reģionos - no 150 līdz 200% un vairāk, salīdzinot ar rādītājiem pirms 1985. Krūts vēzis ir sastopams arī vīriešiem, bet ne tik daudz kā sievietēm. Sievietēm, kas vecākas par 50 gadiem, ir vislielākais risks saslimt ar krūts vēzi, kas veido 80% no visiem šīs slimības gadījumiem.
Etioloģija un patoģenēze.
Neskatoties uz to, ka krūts audzēju attīstības cēloņi nav pilnībā zināmi, zinātnieku aprindās pastāv viedoklis, ka šāda veida vēzis var rasties vairāku riska faktoru, tostarp:
Vecums. Vēža risks vienā vai abās krūtīs palielinās līdz ar vecumu. Ļoti reti slimība rodas sievietēm līdz 35 gadu vecumam, un 8 no 10 gadījumiem rodas sievietēm vecumā no 50 gadiem.
Pacientei anamnēzē ir vēzis un dažas citas krūts patoloģijas. Risks saslimt ar krūts vēzi palielinās 3-4 reizes, ja sievietei agrāk ir bijusi kāda no šādām slimībām, traucējumiem un stāvokļiem:
krūts pirmsvēža vēzis, ieskaitot ductal karcinomu (DCIS);
Vietējā karcinoma (LCIS);
Netipiska kanālu hiperplāzija;
Hodžkina limfomas ārstēšana ar staru terapiju jaunībā;
Blīvi krūšu audi (kad krūtis galvenokārt sastāv no dziedzeriem un saistaudiem ar ļoti maziem taukaudiem).
Hormonālie faktori. Krūts vēža risks palielinās, ja:
Jums ir vecāki par 50 gadiem un vairāk nekā 10 gadus lietojat uz estrogēnu vai progesteronu balstītu hormonu aizstājterapiju;
Jums nav bērnu vai dzemdēja pēc 30 gadiem;
Nebaroja ar krūti vispār vai baroja ar krūti mazāk nekā gadu pēc bērna piedzimšanas;
Menarhe pirms 12 gadiem vai vēla menopauze (pēc 50);
Vai jūs lietojat kontracepcijas tabletes?
Dzīvesveida faktori.
Alkohola pārmērīga lietošana. Ilgstoša alkoholu saturošu produktu lietošana parasti izraisa aknu bojājumus. Tas tieši palielina risku saslimt ar ļaundabīgu krūts audzēju, jo aknas palīdz kontrolēt estrogēnu līmeni.Liekais svars. Pēc menopauzes ķermeņa tauki ir galvenais estrogēna avots. Ja sievietei ir liekais svars, šo hormonu līmenis organismā var ievērojami paaugstināties, kas, savukārt, palielina risku saslimt ar krūts vēzi Smēķēšana Ģenētiskie faktori (ģimenes anēmija). Tikai 5-10% krūts vēža gadījumu ir saistīti ar iedzimtu onkogēnu BRCA1 vai BRCA2. Ja vairākiem asinsradiniekiem ir sievietes dzimumorgānu apvidus vai krūts vēzis, var būt aizdomas par ģenētiska defekta pārmantošanu.Klasifikācija: Krūts vēzi apraksta pēc četrām klasifikācijas shēmām, no kurām katra ņem vērā dažādus kritērijus un kalpo dažādiem mērķiem: - histoloģiskais apraksts. ; - diferenciācijas pakāpe (zemā, augstā un vidējā šķira); - proteīnu stāvoklis un gēnu ekspresija; - audzēja stadija saskaņā ar TNM klasifikāciju. Pašlaik krūts vēzis ir jāklasificē galvenokārt pēc histoloģiskā veida.
1.1. Lokāli progresējoši (neinvazīvi) audzēju veidi (pirmsvēzis).
Kanāla karcinoma in situ; - lobulārā karcinoma in situ. 1.2. Invazīvie veidi (pats vēzis). - kanāla invazīvs audzējs (rodas 80% gadījumu); - lobulārs invazīvs audzējs (10%). 1.3. Reti krūts vēža veidi. - iekaisuma; - trīskāršs negatīvs. 1.4. Ļoti reti krūts vēža veidi. - Pedžeta vēzis (skar areolu un sprauslu); - cauruļveida; - gļotādas; - medulārais.
Klīnika un simptomi.
Krūts vēža sākuma stadijā subjektīvu simptomu praktiski nav, visbiežāk audzēju nejauši atklāj pati sieviete vai viņas partneris netipiska kamola veidā. Tieši tāpēc, ka nav acīmredzamu slimības pazīmju, sievietēm pēc menopauzes ieteicams reizi gadā veikt kārtējo mamogrāfiju. Jebkura no sekojošām pazīmēm var liecināt par ļaundabīga audzēja klātbūtni: - visas krūts vai tās daļas pietūkums; - ādas izsitumi uz piena dziedzera, līdzīgi kairinājumam; - sprauslas sāpīgums vai tā stāvokļa maiņa no normāla uz ievilktu; - krūšu/nipeļa ādas apsārtums, lobīšanās vai raupjums; - izdalījumi no sprauslas, kas nav saistīti ar laktāciju; - neizskaidrojamas piena dziedzera formas izmaiņas (deformācija); - blīvs, neaktīvs sablīvējums kamolu veidā padušu zonā. Šie simptomi var liecināt arī par mazāk nopietnām slimībām, piemēram, cistu vai infekciju, taču jebkurā gadījumā, ja parādās novirzes piena dziedzeros, nekavējoties jāmeklē medicīniskā palīdzība.
Diagnoze.
Viens no svarīgiem krūts vēža profilakses pasākumiem ir agrīna diagnostika. Agrīnas diagnostikas metodes atkarībā no vecuma:
Sievietēm, kas vecākas par 20 gadiem, pašpārbaude jāveic reizi mēnesī, 3-5 dienas pēc režīma beigām. Katrs piena dziedzeris un paduses ir jāpārbauda un rūpīgi jāaptausta, ja tiek konstatētas izmaiņas, jāapmeklē ginekologs. Ja izmaiņu nav, ik pēc 3 gadiem jāveic medicīniskā pārbaude.
Sievietēm, kas vecākas par 40 gadiem, reizi gadā jāapmeklē ginekologs, kā arī reizi gadā jāveic skrīninga mammogrāfija.
Apmeklējot speciālistu, pacients tiek intervēts un izmeklēts. Nepieciešamības gadījumā tiek dots nosūtījums uz piena dziedzeru mamogrāfiju vai ultraskaņas izmeklēšanu, atkarībā no tā rezultātiem var nozīmēt biopsiju. Savāktais materiāls tiek pārbaudīts, vai nav netipisku šūnu, ja tās tiek atrastas, tiek novērtētas to histoloģiskās pazīmes. Tāpat, lai noteiktu audzēja īpašības (tā atrašanās vietu, apjomu, lielumu), tiek noteiktas precizējošas diagnostikas metodes - ultraskaņa, magnētiskā rezonanse vai datortomogrāfija.
Ārstēšana.
Atkarībā no audzēja īpatnībām, kā arī pacienta vispārējā stāvokļa tiek izvēlēta viena no galvenajām ārstēšanas metodēm vai to kombinācija: - operācija - staru terapija - ķīmijterapija - hormonālā terapija - bioloģiskā terapija (mērķtiecīga).Ķirurģija. Lielākajai daļai pacientu ar krūts vēzi tiek veikta operācija, lai noņemtu audzēju. Dažu vēža veidu agrīnās stadijās ir iespējams veikt operāciju, lai noņemtu tikai vēža fokusu un saglabātu krūti (orgānu saglabāšanas operācija):
Lumpektomija: vienlaikus tiek noņemts pats audzējs un daļa no veselajiem audiem ap to;
Daļēja (segmentāla) mastektomija: operācija, lai noņemtu daļu dziedzera, audzēju un dažus normālus audus ap bojājumu.Nopietnākām indikācijām tiek veikta vienkārša mastektomija - visa piena dziedzera un daļas limfmezglu ķirurģiska noņemšana no padušu zona. Modificēta radikāla mastektomija - visa dziedzera, vairāk paduses limfmezglu un krūšu muskuļu daļas noņemšana. Ja nepieciešams, ir indicēta neoadjuvanta terapija - ķīmijterapijas ārstēšana pirms operācijas, lai samazinātu audzēja izmēru. Lai samazinātu recidīvu risku un iznīcinātu tās vēža šūnas, kas varētu palikt organismā, pēc operācijas tiek nozīmēta adjuvanta terapija (starojums, hormonālā vai ķīmijterapija).Staru terapija. Šī metode izmanto augstas enerģijas rentgenstarus vai cita veida starojumu, lai iznīcinātu vēža šūnas vai apturētu to augšanu. Tiek izmantoti ārējie un iekšējie (plombētas adatas, katetri utt.) starojuma avoti. Ķīmijterapija.
Audzēju ārstē ar citostatiskiem līdzekļiem. Šīs metodes priekšrocība ir tā, ka tā darbojas sistēmiski un iznīcina netipiskas šūnas jebkurā ķermeņa vietā. Iepriekš uzskaitītās ārstēšanas metodes ir paredzētas lokāli. Hormonālā terapija. Ļauj bloķēt noteiktus hormonus, kas pozitīvi ietekmē audzēju attīstību. Dažiem krūts vēža veidiem (agrīnās stadijas, metastātiska) tiek nozīmēts tamoksifēns. Šo zāļu blakusparādība ir endometrija augšana, tāpēc pacientei ieteicams reizi gadā veikt dzemdes ultraskaņu un netipiskas asiņošanas gadījumā nekavējoties vērsties pie ārsta. Krūts vēža agrīnas stadijas ārstēšanai dažus aromatozes inhibitorus var izmantot kā adjuvantu terapiju tamoksifēna vietā vai kā aizstājēju pēc 2 gadu lietošanas. Lai ārstētu metastātisku vēzi, tiek izvēlēts, kurš no diviem medikamentiem konkrētajā gadījumā ir efektīvāks.Mērķterapija. Atšķirībā no ķīmijterapijas zālēm, bioloģiskās zāles (Lapatinibs, Trastuzumabs) iedarbojas nevis uz pašām netipiskajām šūnām, bet gan uz olbaltumvielām (HER2), kas veicina audzēja augšanu. Tos var lietot neatkarīgi vai kombinācijā ar citiem ārstēšanas veidiem.
Profilakse.
Ir skaidrs, ka risks saslimt ar krūts vēzi ir tieši saistīts ar sievietes reproduktīvo uzvedību un viņas dzīvesveidu. Kā profilakses pasākumi ir ieteicamas regulāras fiziskās aktivitātes (tas samazinās risku par 15-25%), atteikšanās no kaitīgiem ieradumiem un atgriešanās pie iepriekšējām normām, kas saistītas ar bērnu piedzimšanu un barošanu.
Piena vēzis. Epidemioloģija. Etioloģija. Patoģenēze. Klīnika.Krūts vēzis ir ļaundabīgs audzējs, kas attīstās no dziedzera parenhīmas kanālu un/vai daivu epitēlija šūnām.
Epid-i. Krūts vēzis ieņem 1. vietu vēža sastopamības struktūrā sievietēm. Ierindota 2. vietā pasaulē. 5. vietā Belā. Visaugstākie rādītāji ir ASV.Zemākā saslimstība reģistrēta Āfrikas valstīs Saslimstība ar krūts vēzi pieaug līdz ar vecumu, sākot no 40 gadiem un sasniedzot maksimumu agrīnā pieaugušā vecumā. Sievietēm vecumā no 70 gadiem risks saslimt ar krūts vēzi ir 3 reizes lielāks nekā sievietēm vecumā no 40 gadiem, un ikgadējais nāves risks no krūts vēža ir 5 reizes lielāks nekā sievietēm vecumā no 40 gadiem.
Etiol-i. Ir pierādīta iedzimta nosliece uz krūts vēzi. Pamatojoties uz to, mēs izšķiram:
sporādisks vēzis (apmēram 68%); 2 paaudzēs nav konstatēti krūts vēža gadījumi abiem vecākiem;
Ģimenes krūts vēzis (apmēram 23%) Krūts vēža gadījumi vienam vai vairākiem asinsradiniekiem;
Ģenētiskā nosliece uz vēzi BRCA1/BRCA2 gēnu mutāciju klātbūtnes rezultātā (apmēram 9%). Ir krūts vēža gadījumi asinsradiniekiem, kā arī ar to saistītais vēzis (primārā daudzveidība - olnīcu, resnās zarnas bojājumi).
Krūts vēža riska grupas ir atkarīgas no šādiem etioloģiskiem faktoriem:
1. Hormonālie faktori:
a) endogēna - hiperestrogēnēmija, ko izraisa:
Menstruālā cikla iezīmes (agrīna menarhe pirms 12 gadiem; vēla menopauze pēc 55 gadiem)
Dzemdību funkcija (nedzimušas sievietes, pirmās dzemdības pēc 30 gadu vecuma; aborti pirms 18 gadu vecuma un pēc 30 gadu vecuma)
Laktācijas pazīmes (hipo- un agalaktija)
Seksuālās dzīves iezīmes (tās neesamība, vēlīna sākums, frigiditāte, mehāniskās kontracepcijas metodes)
Hormonu aizstājterapija sievietēm pirms un pēcmenopauzes periodā vairāk nekā 5 gadus.
Kombinēto perorālo kontracepcijas līdzekļu ilgstoša lietošana: vairāk nekā 4 gadus pirms pirmajām dzemdībām, vairāk nekā 15 gadus jebkurā vecumā.
2. Dzīvesveids un vides faktori
- ģeogrāfiskā atrašanās vieta un uzturs (augstkaloriju diēta, pārmērīgs dzīvnieku tauku patēriņš, zema fiziskā aktivitāte)
Alkohola pārmērīga lietošana (palielina risku par 30%)
Smēķēšana (līdz 16 gadu vecumam – dubulto risku)
Radiācija (ekspozīcija) un krūšu traumas
3. endokrīnās sistēmas un vielmaiņas traucējumi. aptaukošanās, ateroskleroze, virsnieru un vairogdziedzera slimības
4. individuālā vēsture:
Vecums virs 40 gadiem
Iepriekšēja krūts vai olnīcu vēža anamnēze
5. Iepriekš esošās krūts slimības
- netipiska piena dziedzeru hiperplāzija
6. Ģimenes vēsture: ģenētiskie faktori:
- tuviem radiniekiem ir krūts vēzis, olnīcu vēzis, kolorektālais vēzis
Saistība ar iedzimtiem sindromiem (Cowden, BLOOM)
- BRCA-1 gēnu mutācijas; BRCA-2
Patoģenēze. Sakarā ar faktoru ietekmi - proliferācijas procesu aktivizēšana, FSH ražošanas palielināšanās. folikuls - palielināts estrogēni - dzemdes gļotādas proliferācija, dziedzeru kanālu epitēlijs.Aizsardzības faktori: agrīna grūtniecība, pirmais bērns ir puika, parāds. barošana.Krūts vēža klīniskās izpausmes.
1) dažāda lieluma, apaļas vai neregulāras formas nesāpīgs blīvs veidojums ar grumbuļainu virsmu, nelielu mobilitātes ierobežojumu (ja neieaug krūškurvja sieniņā). Piena dziedzeris bieži ir deformēts (palielināts vai samazināts, ir lokāls izspiedums, nogriezta kontūra).
2) ādas simptomi. a) grumbu simptoms - āda virs audzēja ar indeksu un īkšķi ir sakrājusies plašā krokā, redzamās grumbas parasti atrodas paralēli; ar vēzi tiek traucēta grumbu paralēlisms, tās saplūst vienā zonā (pozitīvs “grumbu veidošanās” simptoms)
b) platformas simptoms - ievadot līdzīgi kā iepriekšējā, parādās saplacināts fiksētas ādas laukums
c) ievilkšanas (nabas) simptoms – lietojot to pašu metodi kā iepriekšējā, parādās neliela ievilkšana
d) citrona mizas simptoms – ādas limfātiskā tūska, redzama vizuāli
e) sabiezināta areola kroka (Krauzes zīme)
f) ādas krāsas maiņa virs audzēja
g) vēža čūla - nav dziļa, blīvāka par apkārtējiem audiem, ar iegrauztām malām, kas izvirzītas virs ādas virsmas, un nelīdzenu dibenu, kas pārklāts ar netīru pārklājumu
3) sprauslas simptomi. sprauslas formas un stāvokļa izmaiņas, sprauslas ievilkšana un tā mobilitātes ierobežošana līdz pilnīgai fiksācijai (Pribrama simptoms - audzēja pārvietošanās kopā ar sprauslu - dziedzera ekskrēcijas kanālu audzēja dīgšanas rezultāts), hemorāģiski izdalījumi no sprauslas
4) Palielināti paduses limfmezgli.
5) Izolēta tūska.
Sekundārie simptomi. ādas čūlas, asiņošana, sekundāra infekcija, metastāzes kaulos (mugurkaulā, iegurnī, gurnos, ribās), metastāzes aknās, plaušās, pleirā.
Fiziskā apskate: asimetrija, apjoma palielināšanās, dažādi sprauslu līmeņi, izdalījumi no sprauslas, ādas izmaiņas, palpācija stāvus un guļus, simptomus skatīt augstāk.
Pārbaude. Piena dziedzeru pārbaude jāveic pietiekamā apgaismojumā, noteiktā attālumā no pacienta, vispirms stāvot ar rokām uz leju un pēc tam ar paceltām rokām.
Pārbaudot, tiek konstatēta vietēja vai pilnīga piena dziedzera ādas hiperēmija; hiperēmija var izplatīties uz krūškurvja vai vēdera sienas, augšējo ekstremitāšu ādu. Vairumā gadījumu tas tiek kombinēts ar lokālu vai pilnīgu piena dziedzera pietūkumu, ko sauc par "citrona mizas" simptomu. Audzēja procesam ir raksturīgas arī ādas čūlas, mezglu blīvējumi, garozas, fistulas un audu sabrukšana. Palpācijas laikā tiek pārbaudīts:
1) izmēri (diametrs) - ir ierasts atzīmēt līdz 1 cm, līdz 2 cm, no 2 līdz 5 cm, virs 5 cm; mērījumus parasti veic, izmantojot lineālu vai kompasu;
2) anatomiskā forma - mezglains, lokāli izplatīts, vai lokāli infiltratīvs, difūzi infiltratīvs (aizņem vai nu lielāko daļu, vai visu piena dziedzeru);
3) konsistence - blīva, blīvi elastīga, kunkuļaina;
4) lokalizācija - centrālie, ārējie kvadranti (augšējais un apakšējais), iekšējie kvadranti (augšējais un apakšējais).
Palpējot reģionālo l. u. paduses, subklāviālajā un supraclavicular zonā ir svarīgi noteikt:
a) nav sablīvēta un palielināta l.u.;
b) palielināta vai sablīvēta l.u. klātbūtne;
c) palielinātās l.u. kopā sametinātu mezglu ķēdes vai konglomerāta veidā;
d) augšējo ekstremitāšu tūskas esamība vai neesamība.
Anamnestiskās informācijas, izmeklējumu un palpācijas datu kombinācija ir nosacījums krūts vēža klīniskās formas noteikšanai: mezglains, lokāls infiltratīvs, difūzs infiltratīvs vai komplicēts (infiltratīvi-edematozs, infiltratīvi-limfangīts, čūlains).
Atsevišķi tiek aplūkota tā sauktā “okultā” krūts vēža forma, kurai raksturīga mikroskopiska primārā audzēja kombinācija ar lieliem metastātiskiem reģionālo limfmezglu bojājumiem, visbiežāk paduses.
Īpaši interesants ir Pedžeta vēzis, unikāla krūts vēža forma, kas ietekmē sprauslu un areolu. Pamatojoties uz noteiktu Pedžeta vēža klīnisko simptomu pārsvaru, tie izšķir ekzēmai līdzīgus (mezglainus, raudošus izsitumus uz areolas ādas), psoriāzei līdzīgus (zvīņu un aplikumu klātbūtne sprauslas rajonā un areola), čūlaina (krāterveida čūla ar blīvām malām) un audzēja (audzējam līdzīgu veidojumu klātbūtne subareolārajā zonā vai sprauslas zonā) forma.