Діабетична ентеропатія та стеаторея лікування. Діабетична ентеропатія. Вегетативна невропатія та пронос у діабетиків
![Діабетична ентеропатія та стеаторея лікування. Діабетична ентеропатія. Вегетативна невропатія та пронос у діабетиків](https://i2.wp.com/diabetsaharnyy.ru/wp-content/uploads/2017/01/698026071573de9422a9f70.03376780.jpg)
Шульпекова Ю.О.
Діабетична нейропатія- Досить поширене і раннє ускладнення цукрового діабету. Згідно з даними останніх досліджень, діабетична нейропатія в тій чи іншій формі (соматична або автономна) розвивається у 90-100% пацієнтів, і в частині випадків виявляється ще до того моменту, коли хворому встановлюють діагноз цукрового діабету.
Причинами ураження нервових волокон при цукровому діабеті є зміни обмінних процесів, зумовлені в першу чергу гіперглікемією. Глікування білків ендотелію та шванівських клітин супроводжується порушенням аксонального транспорту, зокрема, зниженням активності Na+/K+-АТФази – ферменту, що є принципово важливим для життєдіяльності клітини. В умовах глікування білків змінюється резистентність ендотелію та порушується його реакція на гуморальні регулятори. Відносна ішемія та гіперглікемія посилюють розлади метаболізму в периферичних нервах: сприяють надмірній активації альдозоредуктази, що розщеплює глюкозу по поліоловому шляху з накопиченням фруктози та сорбітолу, провокують дефіцит міоінозитолу та активацію протеїну. Важлива роль у пошкодженні периферичних нервів належить окисному стресу. Тяжкість автономної діабетичної нейропатії зазвичай корелює з вираженістю симптомів соматичної нейропатії, а також з наявністю та вираженістю інших пізніх ускладнень цукрового діабету.
Протягом останнього століття нагромаджено великий обсяг даних про прояви автономної діабетичної нейропатії. Розрізняють такі її клінічні форми:
Кардіоваскулярна, характерними проявами якої служать тахікардія у спокої, фіксований серцевий ритм з відсутністю реакції на вагусні проби (симптом "денервації" серця), ортостатична гіпотензія, зміни ЕКГ (подовження QT та ін.), епізоди кардіо-респіраторного арешту, підвищений ризик шлуночка, ішемії та інфаркту міокарда. Ця форма автономної нейропатії виявляється найвиразніше і найчастіше, розвивається вже в перші 3-5 років перебігу діабету.
Гастроентерологічна, яка докладніше описана нижче.
Урогенітальна, яка включає гіпотонію сечоводів та сечового міхура, схильність до сечової інфекції, еректильну дисфункцію, аноргазмію, порушення больової іннервації яєчок.
Поразка дихальної системи: епізоди апное, гіпервентиляції, зниження вироблення сурфактанту.
Порушення функцій зіниці: зменшення діаметра, зниження чи зникнення спонтанних осциляцій зіниці, уповільнення реакцію світ, порушення сутінкового зору.
Порушення функції потових залоз: дистальний гіпо- та ангідроз, гіпергідроз при прийомі їжі.
Порушення терморегуляції.
Системні ендокринні розлади: підвищення порога секреції контрінсулярних гормонів, безсимптомна гіпоглікемія, порушення балансу гормонів гастроінтестинальних, зміни реакції ендотелію на гормони-регулятори АТ, неадекватна продукція передсердного натрійуретичного фактора.
Прогресуюче виснаження ("діабетична кахексія").
Прояви автономної діабетичної нейропатії суттєво знижують якість життя хворих, вказують на високу ймовірність подальших ускладнень та необхідність ретельного контролю перебігу хвороби.
У переважної більшості пацієнтів, які страждають на цукровий діабет, з часом приєднуються різні форми патології шлунково-кишкового тракту, що формують картину "гастроентерологічної" форми автономної нейропатії. У розвитку істотну роль грає автономна діабетична нейропатія. Важливими додатковими факторами, що посилюють розлади функцій органів травлення, є зміна профілю шлунково-кишкових гормонів і розлади тканинного метаболізму, зумовлені як порушеним засвоєнням глюкози, так і ангіопатією. Певну роль грають порушення імунітету, що привертають до опортуністичних інфекцій.
Шлунково-кишковий тракт при цукровому діабеті уражається на всьому протязі, проте клінічні прояви часто мають "мозаїчний" характер. Типові порушення з боку верхніх відділів включають смакову гіперсалівацію, дискінезію стравоходу, глибокі порушення евакуаторної функції шлунка (гастропарез), функціональну гіпоацидність, патологічний гастро-езофагеальний рефлюкс, що проявляється печією і дисфагією, рефлюкс-езофазофіт. У хворих на цукровий діабет перебіг гастритів (зокрема, асоційованого з інфекцією Helicobacter pylori), та виразкової хвороби має свої особливості.
Для хворих на діабет характерні гіпокінезія/атонія жовчного міхура, підвищення ризику жовчно-кам'яної хвороби.
Поразка тонкої кишки при цукровому діабеті проявляється порушенням перистальтичної активності, у частині випадків - розвитком кишкової псевдообструкції, надлишкового бактеріального зростання тонкій кишці, діареєю і стеатореєю. Зміни з боку товстої кишки в найбільш типових випадках включають запор (аж до картини "інертної товстої кишки"). Дуже характерне приєднання аноректальних розладів – імперативних позивів, нетримання калу. Нейропатія при цукровому діабеті може виявлятися абдомінальним болем.
Поразка печінки, патогенетично пов'язана з цукровим діабетом 2 типу або порушеною толерантністю до глюкози, позначають як неалкогольна жирова хвороба печінки. Цукровий діабет 1 типу може поєднуватись з аутоімунними захворюваннями печінки. Слід пам'ятати, що при поєднанні відхилень печінкових тестів та гіперглікемії необхідно виключити гемохроматоз.
На жаль, простих та абсолютно надійних досліджень для діагностики порушень функцій органів травлення, обумовлених саме автономною діабетичною нейропатією, нині не існує. Поєднання з іншими ознаками соматичної та автономної нейропатії, зокрема кардіоваскулярної форми, істотно підвищує вірогідність правильного діагнозу. Для виявлення порушень моторики широко застосовуються методи візуалізації.
Діабетичний гастропарез
Гастропарез - розлад рухової функції шлунка, при якому без механічної перешкоди різко порушений процес евакуації вмісту. Виражені порушення евакуації зі шлунка виявляються у 25-55% хворих на діабет 1 типу і 30% пацієнтів з діабетом 2 типу.
Приєднання гастропарезу збільшує кількість госпіталізацій та вартість лікування, а також підвищує смертність хворих на цукровий діабет, що багато в чому пов'язано з розладом апетиту, десинхронізації часу настання дії інсуліну та надходження їжі до тонкої кишки, порушенням кінетики таблетованих препаратів.
Патогенез діабетичного гастропарезу, ймовірно, багатофакторний, причому провідною ланкою є порушення автономної нервової регуляції (мабуть, страждає переважно вагусная іннервація). Має значення також зменшення популяції клітин Кахаля, зміна активності NO-синтази у пілоричному відділі. Гіперглікемія знижує активність мотиліну, моторику антрального відділу та здатність дна шлунка до релаксації, підвищує схильність до пилороспазму. Важливу роль грає і порушення продукції гастро-інтестинального гормону греліну при тривалому перебігу хвороби, що спричиняє зниження апетиту, зменшення м'язової маси, різке зниження швидкості шлунково-кишкового транзиту.
Клінічні прояви, що дозволяють запідозрити наявність гастропарезу, включають виражену й нудоту, що тривало зберігається, біль, розпирання в надчеревній, мезогастральній ділянці після прийому їжі, почуття "раннього насичення", блювання, що містить частинки їжі і приносить полегшення. У дослідженнях, де наявність гастропарезу було об'єктивно підтверджено інструментальними методами діагностики, нудота відзначалася у 92%, блювання – у 84%, відчуття здуття та раннього насичення – у 75 та 60% хворих відповідно. Біль у надчеревній ділянці турбує до 90% хворих - щодня або хоча б щотижня. Якість життя таких хворих суттєво страждає, нерідко при цьому відзначаються тривога та депресія.
Прояви гастропарезу можуть бути непостійними: періоди погіршення тривають кілька місяців і змінюються " світлими проміжками " . Симптоми посилюються при вживанні щільної їжі (що особливо містить жири). Відмічено рецидиви при стресі, кетоацидозі.
Симптоми істинного діабетичного гастропарезу необхідно диференціювати з проявами інших розладів - функціонального румінаційного синдрому, циклічного блювання, булімії, синдрому верхньої мезентеріальної артерії та високої кишкової непрохідності, виразкової хвороби, стенозу вихідного відділу шлунка, хвороб жовчів, хвороб жовчів. При цукровому діабеті 1∈типу необхідно виключити глютенову ентеропатію.
Revicki D.A. та співавт. розробили та апробували спеціальний опитувальник Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI), що дозволяє оцінити внесок кожної з 9 клінічних ознак гастропарезу, включаючи основні .
При фізикальному огляді пацієнта, який страждає на гастропарез, специфічні зміни можуть бути відсутніми. При тяжкому перебігу виявляються дегідратація, порушення трофологічного статусу, "шум плескоту" натще в надчеревній та мезогастральній ділянці. Слід проводити цілеспрямований огляд виявлення ознак системної патології, і навіть інших змін із боку вегетативної нервової системи.
Для встановлення діагнозу гастропарезу у ряді випадків достатньо аналізу клінічних симптомів та виключення інших типів органічної та функціональної патології. Однак бажано об'єктивно підтвердити порушення евакуації шлункового вмісту.
Методи, що дозволяють об'єктивно підтвердити наявність гастропарезу. Як правило, обстеження пацієнтів з "підозрілими симптомами" починають із проведення ультразвукового дослідження органів черевної порожнини та ендоскопії. При тяжкому гастропарезі при ендоскопічному дослідженні можна виявити залишки їжі в шлунку, при частому блюванні виявляються ознаки рефлюкс-езофагіту.
За допомогою дослідження пасажу барію або комп'ютерної томографії слід виключити механічну обструкцію тонкої кишки.
Розроблено дослідження, що дозволяють оцінити у часі процес евакуації зі шлунка та об'єктивно підтвердити наявність гастропарезу.
Сцинтиграфія шлунка вважається "золотим стандартом" діагностики гастропарезу. Для оцінки часу спорожнення проводиться дослідження із сніданком (тост, картопля, яйця), стандартизованим за калорійністю та складом, в якому тверді частинки їжі мічені ізотопом технеція-99m. Мінімальна тривалість дослідження – 2 год, оптимальна – 4 год. Результати виражають у відсотку не евакуйованого вмісту шлунка у певні часові точки. При збереженні в шлунку >10% вмісту через 4 години (або >60% через 2год) від прийому сніданку свідчить про наявність гастропарезу.
Ультразвукове дослідження евакуаторної функції шлунка добре корелює з даними сцинтиграфії.
Дихальний тест із субстратами, міченими нерадіоактивним ізотопом 13C. Як правило, використовуються тригліцериди із середньою довжиною ланцюга, що включаються до складу їжі. Тест корелює зі сцинтиграфією.
Магнітно-резонансна томографія за допомогою послідовного сканування дає точну оцінку динаміки спорожнення шлунка.
Капсульна телеметрія дозволяє оцінювати рН, частоту та силу фазових змін тиску у шлунку. Показано гарну кореляцію зі сцинтиграфією.
Антро-дуоденальна манометрія при гастропарезі в одних випадках вказує на зниження моторики антрального відділу, в інших – утруднене спорожнення шлунка внаслідок дисмоторики 12-палої кишки. Дослідження також допомагає провести різницю між нейропатичним та міопатичним типами гастропарезу.
Електрогастрографія дозволяє оцінювати ритм, що виходить із шлункового пейсмейкера, а також повільнохвильову активність.
Особливості ведення пацієнтів із гастропарезом. Велике значення має освіта пацієнта та його рідних, наочне роз'яснення причин появи тяжких симптомів та необхідності зміни стилю харчування. Пацієнта слід інформувати про те, що в ході лікування може знадобитися зміна лікарських препаратів та повного лікування досягти не вдасться.
Помітний ефект можуть мати зміни в харчуванні: частий прийом їжі (6-8 разів на добу), малими порціями (розмір порції порівнюють з об'ємом курячого яйця). Їжа повинна містити зменшену кількість речовин, що уповільнюють евакуацію зі шлунка – жирів (у періоди загострень – до 40 г на добу) та харчових волокон. Бажано уникати вживання сирих фруктів та овочів, цілісних зернових, бобових (підвищують ризик утворення безоарів). Вживання алкоголю та куріння уповільнюють спорожнення шлунка. Рафінована або рідка їжа швидше евакуюється зі шлунка та приносить полегшення.
Деякі пацієнти погано переносять навіть їжу м'якої, напіврідкої консистенції, і вони розвиваються симптоми трофологічної недостатності. У подібних випадках вдаються до ентерального харчування через назогастральний або (при поганій переносимості) назоеюнальний зонд. Застосовують рідкі ізоосмолярні суміші для ентерального живлення, з поступово зростаючою швидкістю введення. Рекомендується додаткове введення заліза, фолієвої кислоти, кальцію, вітамінів D, К12. При задовільній переносимості харчування через назо-гастральний зонд вирішується питання про накладення гастростоми, а при кращій переносимості харчування через назо-еюнальний зонд – ілеостоми. У поодиноких випадках, коли при ентеральному харчуванні спостерігаються здуття та біль у животі, призначається парентеральне харчування.
Симптоматична лікарська терапія гастропарезу залишається багато в чому емпіричною внаслідок нестачі даних клінічних досліджень. Бажано призначати препарати внутрішньо у формі суспензії, буккальних аплікацій або у вигляді супозиторіїв або парентерально.
Прокінетики – препарати першої лінії у симптоматичному лікуванні. Прокінетики посилюють моторику антрального шлунка, покращують антро-дуоденальну координацію; однак клінічне покращення не повністю корелює з цими ефектами. Метоклопрамід - агоніст серотонінових рецепторів 4 типу (5-НТ4), що сприяє вивільненню ацетилхоліну в міжм'язовому сплетенні; покращує евакуаторну функцію та усуває нудоту у зв'язку з наявністю властивостей антагоніста допамінових рецепторів 2 типу (D2). Цей препарат схвалений FDA для лікування діабетичного гастропарезу. У невеликих контрольованих дослідженнях показано ефективність препарату у полегшенні симптомів гастропарезу у 25-62% випадків. Однак, досить часто застосування препарату несе ризик відстрочених небажаних ефектів.
Домперидон – специфічний антагоніст D2-рецепторів. Його переносимість значно краща, ніж метоклопраміду. Ефективність при гастропарезі показана у деяких дослідженнях.
Еритроміцин виявляє властивості агоніста рецепторів мотиліну. Еритроміцин зменшує відчуття здуття живота. Режим застосування знаходиться у фазі розробки; як правило, еритроміцин застосовують у період зміни прокінетиків або у вигляді короткого курсу, як додавання до прокінетику. Дозування – по 50 мг за півгодини до їди та на ніч у вигляді суспензії, підвищуючи дозу на 25-50 мг кожні кілька днів до 250 мг 3 рази на добу. У клініці Mayo (США) застосовують короткі курси введення еритроміцину внутрішньовенно. Відзначається швидкий розвиток толерантності, яка може зникати при зниженні дози до 50-100 мг 4 рази на день.
Антиеметики різних класів можуть застосовуватися для усунення нудоти при гастропарезі, у тому числі у комбінації з прокінетиками. Як правило, спочатку вдаються до призначення фенотіазинів (прохлорперазину) або антагоністів гістамінових рецепторів 1∈типу (циклізину, піперазину). При їхній неефективності призначають антагоністи 5-НТ3 тригерної зони (ондансетрон, гранісетрон), деякі тетрациклічні антидепресанти (міртазапін).
Низькі дози трициклічних антидепресантів (амітриптилін, дезіпрамін, доксепін, іміпрамін) сприяють полегшенню тяжких проявів – нудоти, блювання, болю. Початкова доза зазвичай становить 10 мг за 2 год до сну; надалі доцільно її підвищення до 25-50 мг.
Ін'єкція ботулінічного токсину А в область воротаря має позитивний ефект, що зберігається кілька місяців. У зв'язку з недостатністю доказової бази цей метод не набув широкого поширення.
Електростимуляція шлунка підтримує скорочення дистального відділу, покращує контроль глікемії при цукровому діабеті, дозволяє знизити дозу прокінетиків. Доказова база безпеки методу недостатня, і він застосовується в окремих випадках - для усунення нудоти і блювання при неефективності інших засобів лікування або в рамках клінічних досліджень.
Ефективність хірургічної декомпресії шлунка – резекції з накладенням гастро-еюноанастомозу по Roux погано вивчена. Гастректомія проводиться в окремих випадках при тяжкому рефрактерному післяопераційному та діабетичному гастропарезі, несе значний ризик ускладнень та летального результату.
Діабетична ентеропатія
Під діабетичною ентеропатією мають на увазі порушення функцій кишечника при цукровому діабеті, що проявляється діареєю.
Деякі автори поєднують цим терміном поразку лише тонкої кишки, інші – кишечника протягом усього. Можна зустріти і комплексний підхід, що розглядає гастропарез як невід'ємний елемент картини діабетичної ентеропатії. Останнє не можна не визнати заслуговує на увагу, оскільки автономна нейропатія навіть на субклінічному рівні не може проявлятися ізольованим ураженням якого-небудь одного відділу, і при гастропарезі спостерігається уповільнена моторика початкових відділів тонкої кишки.
Діарея, що розглядається як прояв діабетичної ентеропатії, діагностується з частотою до 20%, переважно у хворих на діабет 1 типу, середня тривалість хвороби - 8 років, частіше зустрічається у чоловіків.
В основі патогенезу лежать автономна нейропатія та зміни профілю гастро-інтестинальних гормонів, що призводять до порушення кишкової перистальтики та секреції. Зокрема, відмічено пригнічення адренергічних впливів, що супроводжується гіперсекрецією та пригніченням абсорбції води (секреторний компонент діареї). Важливу роль грає неузгодженість моторики жовчовивідних шляхів та кишечника. При гістологічному дослідженні стінки кишечника морфологи описують дегенеративні зміни гангліїв та нервових волокон, без явних змін мікросудин та слизової оболонки.
Щодо типу порушення перистальтики та часу кишкового транзиту при діабетичній ентеропатії в попередні роки отримані суперечливі дані. У роботах останніх більше значення надають пригніченню моторики зі схильністю до розвитку хронічної кишкової псевдообструкції. Епізоди гострої псевдообструкції кишечника можуть розвиватися при супутньому прийомі ліків, що гнітять перистальтику, при електролітних розладах. В умовах уповільненої перистальтики та порушеного кліренсу тонкої кишки, а також несвоєчасного надходження жовчі створюються сприятливі умови для надмірного розмноження кишкової мікрофлори супутньої популяції – виникає ґрунт для розвитку синдрому надмірного бактеріального росту (СІБР). Надмірне бактеріальне зростання у тонкій кишці сприяє пошкодженню щіткової облямівки ентероцитів, розвитку дисахаридазної та дипептидазної недостатності, декон'югації жовчних кислот. Ці зміни можуть призводити до розвитку осмотичної діареї та стеатореї.
Критерії надлишкового бактеріального зростання включають визначення щонайменше 105 КУО в мл аспірату тонкої кишки, частково представлених мікробами, що мешкають у товстій кишці, або відповідні показники дихальних тестів з сахаридами. Клінічно СІБР прояви відносно не специфічні – у вигляді здуття живота, діареї-стеатореї, дефіциту вітаміну В12.
Розузгодження перистальтики жовчних шляхів та тонкої кишки сприяє розвитку стеатореї. Можливо, надходження жовчі у міжтравний період посилює діарею завдяки просекреторній дії солей жовчних кислот у здухвинній та товстій кишці. Однак терапія холестираміном при діабетичній ентеропатії не має антидіарейного ефекту. Можливо, у походження діареї-стеатореї при цукровому діабеті робить внесок недостатність панкреатичних ферментів.
Таким чином, безпосередні причини діареї/стеатореї при діабетичній нейропатії включають: пригнічення симпатичної іннервації, зниження перистальтики та вторинний надлишковий бактеріальний ріст у тонкій кишці, панкреатичну недостатність, мальабсорбцію жовчних кислот.
Клінічна картина. Як і гастропарез, діабетична ентеропатія протікає хвилеподібно, з чергуванням періодів загострень симптоматики (іноді дуже тяжких та болісних) тривалістю від кількох годин або днів до кількох тижнів та періодів відносного благополуччя. Провокуючі причини чітко не виділено.
У типових випадках частота випорожнень досягає 15-20-30 разів на добу, характерно збереження діареї в нічний час, а також її посилення після їди (постпрандіальна діарея). Стілець рідкий, коричневий, можуть відзначатися тенезми. Незважаючи на те, що при аналізі калу може виявлятись стеаторея, суттєвої втрати маси тіла у хворих, як правило, не спостерігається. Ризик електролітних розладів існує при супутньому гастропарезі з блювотою та нирковою недостатністю.
Картина гострої та хронічної кишкової псевдообструкції (синдрому Огілві) детально описана у літературі. Незважаючи на наявність ознак парезу кишечника, здуття живота, у таких хворих може зберігатися рідке випорожнення.
Діагностика. Важлива роль оцінці стану кишечника і перистальтики належить рентгенівським методам (дослідження пасажу барію за тонкою кишці, комп'ютерна томографія як ентерографії). При діабетичній ентеропатії визначається пригнічення моторики верхніх відділів, як правило, у поєднанні з прискореним просуванням контрастної маси по нижчих відділах тонкої кишки. Оглядова рентгенографія черевної порожнини допомагає у діагностиці псевдообструкції кишечника, за якої визначаються роздуті петлі кишечника.
Диференціальна діагностика передбачає виключення інших захворювань, що протікають із хронічною діареєю. Інші прояви нейропатії підвищують ймовірність того, що діарея зумовлена діабетичною нейропатією. Крім того, слід виключити осмотичну діарею, як наслідок вживання цукрозамінників. У пацієнтів, які страждають на цукровий діабет 1 типу, важливо виключити глютенову ентеропатію, у значній частині випадків асоційовану з іншими аутоімунними захворюваннями. Показано дослідження антитіл до ендомізії, тканинної трансглютамінази, біопсію слизової з нижньогоризонтальної гілки 12-палої кишки; у спірних випадках - пробна аглютенова дієта. При стеатореї для виключення панкреатичної недостатності доцільним є дослідження активності панкреатичної еластази в калі.
Особливості ведення пацієнтів із діабетичною ентеропатією. За відсутності картини псевдообструкції кишечника для усунення діареї ефективне застосування препаратів, що пригнічують перистальтику кишечника і продовжують час контакту вмісту зі слизовою оболонкою - лопераміду (зазвичай у дозі по 2 мг 4 рази на добу), кодеїну, дифеноксилату, веропаміоту (верапаміоті) (По 50 мг 3 рази на добу).
Також з успіхом застосовується стимулятор центральних α1-адренорецепторів клонідин, який відновлює адренергічні впливи на кишечник, посилює реабсорбцію рідини та перешкоджає надмірному впливу парасимпатичної ланки на перистальтику.
При гіпокаліємії тяжкість шлунково-кишкових розладів ефективно зменшує замісну терапію препаратами калію.
Для зменшення популяції бактерій та боротьби з проявами надмірного бактеріального росту на тлі основної терапії призначають антибактеріальні препарати широкого спектру з мінімальною системною абсорбцією (наприклад, неоміцин, рифаксимін).
Як показує практика, призначення препаратів панкреатичних ферментів при діабетичній ентеропатії часто не має лікувальної дії.
Загальні принципи лікування та профілактики автономної діабетичної нейропатії
Наріжний камінь лікування та профілактики нейропатії при діабеті - суворий контроль рівня глікемії. Найважливішу роль також відіграють сучасні засоби патогенетичної терапії, які описані нижче.
Інгібітори альдозоредуктази – цитоплазматичного ферменту перетворення нефосфорильованої глюкози на фруктозу та сорбіт – перешкоджають накопиченню цих молекул, попереджають осмотичний набряк та дегенерацію шванівських клітин. Знижують накопичення сорбіту в судинній стінці, кришталику. Доказова база ефективності препаратів цього класу недостатня.
Ацетил-L-карнітин – вітаміноподібна речовина (вітамін В11), кофактор метаболічних процесів, що підтримують активність коферменту А. Ефективність у лікуванні сенсорної нейропатії підтверджена у мета-аналізі клінічних досліджень; вплив протягом автономної нейропатії мало вивчено.
Фактори росту (фактор росту нервів – NGF, судинний ендотеліальний фактор росту – VEGF) показали ефективність в експериментах; дані клінічних досліджень ще накопичені.
Нейротропні вітаміни застосовуються у комплексному лікуванні нейропатії. Ефективність комбінації вітамінів В6, В12 і бенфотіамівітаміну - жиророзчинної форми вітаміну В1, що має високу здатність проникати в нервові клітини - показана в подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях. Вітаміни пригнічують накопичення кінцевих продуктів глікування.
α-ліпоєва (тіоктова) кислота являє собою важливий кофактор піруватдегідрогеназного та α-кетоглутаратдегідрогеназного комплексів. Ці ферментні системи, локалізовані в мітохондріях, здійснює окисне декарбоксилювання піровиноградної та α-кетокислот - джерел енергії АТФ для клітини. Тіоктова кислота грає роль проміжного переносника атомів водню та ацильних груп і за своїм значенням для енергетичного обміну подібна до вітамінів групи В.
В експериментах показаний потужний антиоксидантний потенціал тіоктової кислоти, що дуже важливо у патогенетичному лікуванні діабетичної полінейропатії.
Унікальна властивість тіоктової кислоти полягає також у тому, що вона сприяє проведенню сигналу від рецептора інсулінового до внутрішньоклітинного трнаспортера глюкози GLUT4 і таким чином підвищує чутливість інсулінових рецепторів. На тлі зменшення інсулінорезистентності покращується захоплення глюкози адипоцитами, гепатоцитами та скелетними м'язами; збільшуються запаси глікогену в печінці, проявляється помірна анаболічна дія, а концентрація глюкози у крові дещо знижується.
Біодоступність α-ліпоєвої кислоти при прийомі внутрішньо натще становить 30%, має ефект "першого проходження" через печінку. Прийом із їжею може знижувати біодоступність. Основний шлях виведення – із сечею. У хворих на цукровий діабет, особливо на початку лікування препаратами тіоктової кислоти, необхідний частіший контроль глікемії. Також необхідно здійснювати контроль рівня тромбоцитів у периферичній крові.
Експерименти та клінічні дослідження у хворих на цукровий діабет показали позитивний вплив тіоктової кислоти на стан ендотелію, функціональний стан нервів та обмін холестерину. Зокрема, ліпоєва кислота позитивно впливає на енергетичний обмін у периферичних нервових волокнах: нормалізує вміст глюкози, фруктози, сорбітолу та міоінозитолу в нервових волокнах, перешкоджає зниженню концентрації креатинфосфату. Ліпоєва кислота збільшує вміст нейротрофічних факторів (зокрема NGF).
Клінічні дослідження довели ефективність та безпеку тіоктової кислоти в лікуванні та профілактиці діабетичної нейропатії. У багатоцентровому рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні ALADIN (Alpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy) показано суттєве зменшення болю, оніміння та парестезій у кінцівках при застосуванні тіоктової кислоти внутрішньовенно у високих дозах (600 та 1200 мг). У дослідженні ALADIN II хворі спостерігалися протягом 2 років і отримували тіоктову кислоту або плацебо (внутрішньо короткими курсами або перорально тривало). З огляду на лікування α-липоевой кислотою відзначено значне поліпшення провідності периферичних нервових волокон; суттєвих відмінностей значущої різниці між коротким курсом парентерального введення та тривалим пероральним лікуванням не відзначено.
Ефект тиктової кислоти є дозозалежним, тому метою досліджень було встановити оптимальне співвідношення ефективності та безпеки різних доз.
У дослідженні ORPIL (Oral Pilot) показано, що прийом тіоктової кислоти внутрішньо у високих дозах – від 600 до 1800 мг на добу. протягом 3 тижнів має виражений позитивний ефект протягом нейропатії. Дослідження SYDNEY (Symptoms of diabetic polyneuropathy) закріпило результати попередніх робіт у тому, що внутрішньовенне введення тіоктової кислоти по 600 мг на добу. протягом 14 днів суттєво знижує вираженість симптомів діабетичної нейропатії, а SYDNEY II показало, що у лікуванні больової нейропатії ефективний і безпечний і з клінічної точки зору "достатній" тривалий (до 4-7 міс.) прийом тіоктової кислоти внутрішньо по 600 мг/добу .
За даними мета-аналізу різних досліджень (n=1258), встановлено, що внутрішньовенне введення тіоктової кислоти в дозі 600 мг на добу. протягом 3 тижнів. безпечно та статистично значимо знижує вираженість симптомів діабетичної нейропатії і з клінічної точки зору цю дозу можна розглядати як оптимальну.
Хоча наявність сенсорної полінейропатії корелює з наявністю автономної нейропатії при цукровому діабеті, вплив тіоктової кислоти на стан вегетативної нервової системи слабо вивчено, що, можливо, пов'язане з труднощами стандартизації клінічних та інструментальних підходів до оцінки її виразності у різних дослідницьких центрах.
Вплив тіоктової кислоти на симптоми автономної діабетичної нейропатії оцінювалося у дослідженні DEKAN (Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie). Учасники дослідження - пацієнти з цукровим діабетом 2 типу отримували α-ліпоєву кислоту по 800 мг на добу. протягом 4 місяців. На цьому фоні показано покращення функціональних показників серцево-судинної системи.
У відкритому контрольованому рандомізованому дослідженні вивчалася ефективність тіоктової кислоти в дозі 600 мг на добу внутрішньовенно протягом 10 днів з подальшим переходом на пероральний прийом у тій же дозі протягом 50 днів під час лікування автономної діабетичної нейропатії. В основну групу включено 46, до групи порівняння - 29 хворих на цукровий діабет з різними формами автономної нейропатії. В основній групі на фоні лікування відзначено суттєву позитивну динаміку з боку проявів вегетативних порушень (постуральної гіпотензії, шлунково-кишкових розладів, еректильної дисфункції) та проявів периферичної полінейропатії. Показники глікемії суттєво не змінювалися.
Препарати тіоктової кислоти поки не знайшли місця в міжнародних рекомендаціях з лікування автономної діабетичної нейропатії, проте їх безперечна ефективність при сенсо-моторній нейропатії та дані рандомізованих досліджень з лікування автономної нейропатії дозволяє нам вже зараз судити про достатній рівень їхньої безпеки та можливості застосування для лікування вегетативних порушень. .
У Росії застосовуються препарати -ліпоєвої кислоти різних виробників, в таблетованих формах і формах для внутрішньовенного введення, в дозах від 300 до 600 мг. Експерти вважають, що призначення таблетованих форм тіоктової кислоти для лікування гастропарезу неефективне, оскільки випорожнення шлунка у таких хворих відбувається вкрай сповільнено і фармакокінетичні параметри серйозно порушуються. Оптимальним у такій ситуації слід вважати внутрішньовенний режим введення.
Крім лікування ускладнень цукрового діабету, тіоктова кислота успішно застосовується при алкогольної нейропатії, інтоксикаціях солями важких металів, у профілактиці атеросклерозу, у складі комплексної терапії при захворюваннях печінки.
При одночасному застосуванні з інсуліном та пероральними гіпоглікемічними засобами необхідний постійний контроль рівня глюкози у крові, особливо на початку лікування. Щоб уникнути гіпоглікемії, може знадобитися зменшення дози цих препаратів. Крім гіпоглікемії, при швидкому внутрішньовенному введенні існує ризик короткочасної скрути дихання, підвищення внутрішньочерепного тиску, судом, диплопії. Можлива поява минущої дисфункції тромбоцитів.
Тіоктова кислота несумісна з розчинами Рінгера та глюкози, сполуками, що реагують з дисульфідними та SH-групами. Алкоголь послаблює дію тіоктової кислоти. Препарат протипоказаний при гіперчутливості, вагітності, під час годування груддю.
Література
1. Авдєєв В.Г. Діабетична ентеропатія // Фарматека – №3 – 2010 – с. 46-49
2. Балаболкін М.І., Чернишова Т.Є., Трусов В.В., Гур'єва І.В. Діабетична нейропатія: патогенез, діагностика, класифікація, прогностичне значення, лікування (навчально-методичний посібник). – М.: Експертиза, 2003 – с.3-105.
3. Дідов І.І., Мельниченко Г.А., Фадєєв В.В. Ендокринологія: Підручник. -М: Медицина, 2000. -с.494-500.
4. Інтернет-сайт http://www. diabetescenter.blogspot.com/2005/12/alpha-lipoic-acid.html- 1 червня 2011 р.
5. Інтернет-сайт http://www.mayoclinic.org/gastroparesis/treatment.html – 1 червня 2011 р.
6. Колесникова Є.В. Ендокринні захворювання та патологія органів травлення. Інтернет-сайт http://www.gastroscan.ru – 10 червня 2011р.
7. Торшхоєва Х.М., Ібрагімова Л.М, Зотова С.А., Мікаберідзе Т.М. До питань діагностики та лікування діабетичної автономної нейропатії. Інтернет-сайт http://intensive.ru - 1 червня 2011 р.
8. Філіппов Ю. Гастроентерологічні порушення при діабетичній нейропатії. // Лікар - №4 – 2011 – с. 96-101.
9. Abell T, McCallum R, Hocking M, та ін. Гастрична електрична стимуляція для медичної рефракторної gastroparesis. Gastroenterology 2003; 125: 421-8.
10. Арт. Gut 2005; 54: 455-60.
11. Bansal V., Kalita J., Misra U. Diabetic neuropathy // Postgrad. Med. J. – 2006; 82: 95-100.
12. Barkin JS, Goldberg RI, Sfakianakis GN, Levi J. Pancreatic carcinoma is asociated with delayed gastric emptying. Dig Dis Sci 1986; 31: 265-7.
13. Battaglia E, Bassotti G, Bellone G, та ін. Зростання інтерституційних клітин Cajal мережа в severo idiopathic gastroparesis. World J Gastroenterol 2006; 12: 6172-7.
14. Bromer MQ, Kantor SB, Wagner DA та ін. Символиста оцінка gastric emptying with simple muffin meal using octanoate breath test and scintigraphy in normal subjects and patients with dyspeptic symptoms. Dig Dis Sci 2002; 47: 1657-63.
15. Bromer MQ, Friedenberg F, Miller LS та ін. Ендоскопічний пилорічний введення бутуліну токсину для лікування рефракторної гастротропези. Gastrointest Endosc 2005; 61: 833-9.
16. Camilleri M. Clinical practice. Diabetic gastroparesis. N Engl J Med 2007; 356: 820-9.
17. Camilleri M, Brown ML, Malagelada JR. Relationship між impaired gastric emptying і abnormal gastrointestinal motility. Gastroenterology 1986; 91: 94-9.
18. Chen CY, Fujimiya M, Laviano A et al. J Chin Med Assoc. 2010 May;73(5):225-9.
19. Chen JD, Lin Z, Pan J, McCallum RW. Абнормальний gastric myoelectrical activity і розв'язаний gastric emptying в пацієнтів з симптомами suggestive of gastroparesis. Dig Dis Sci 1996; 41: 1538-45.
20. Cherian D., Sachdeva P., Fisher RS, Parkman H.P. Abdominal Pain Is Frequent Symptom of Gastroparesis. Clin Gastroenterol and Hepatol 2010; 8: 676-81.
21. Codario R. A. Type 2 diabetes, pre-diabetes, і metabolic syndrome: primary care guide to diagnosis and management. Humana Press Inc., 2005.
22. Cremonini F, Camilleri M, Gonenne J et al., Ефект з somatostatin analog on postprandial satiation in obesity. Obes Res. 2005 Sep;13(9):1572-9.
23. Cucchiara S, Salvia G, Borrelli O, та ін. Гастричний електричний дихритмія і розгалужений gastric emptying в gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1103-8.
24. Darwiche G, Bjorgell O, Thorsson O, Almer LO. Кореляція між simultaneous scintigraphic і ultrasonographic measurement gastric emptying in patients with typ 1 diabetes mellitus. J Ultrasound Med 2003; 22: 459-66.
25. Devlin MJ, Walsh BT, Guss JL та ін. Postprandial cholecystokinin release and gastric emptying в пацієнтів з bulimia nervosa. Am J Clin Nutr 1997; 65: 114-20.
26. Duby JJ, Campbell RK, Setter SM та ін. Diabetic neuropathy: an intensive review. Am J Health Syst Pharm. 2004 Jan 15; 61 (2): 160-73.
27. Duchen LW, Anjorin A, Watkins PJ, Mackay JD. Патологія з autonomic neuropathy in diabetes mellitus. Ann Intern Med 1980; 92: 301-3.
28. Erbas T, Varoglu E, Erbas B, Tastekin G, Akalin S. Comparison methoclopramide and erythromycin in treatment of diabetic gastroparesis. Diabetes Care 1993; 16: 1511-4.
29. Fontana RJ, Barnett JL. Жешуностомий артеріальний placement в рефракторной диабетической gastroparesis: retrospective review. Am J Gastroenterol 1996; 91: 2174-8.
30. Foster T. Ефективність і надійність альфа-ліпоїчної хімічної supplementation в дослідженні симптоматичної diabetic neuropathy // Diabetes Educ. 2007; 33: 111-117.
31. Forster J, Damjanov I, Lin Z та ін. Неможливість інтерститутних клітин Cajal в пацієнтів з gastroparesis and correlation with clinic findings. J Gastrointest Surg 2005; 9: 102-8.
32. Foxx-Orenstein A, Camilleri M, Stephens D, Burton D. Ефект з somatostatin аналогії на gastric motor і sensory функцій в здорових людей. Gut. 2003 Nov; 52 (11): 1555-61.
33. Friesen CA, Lin Z, Hyman PE, та ін. Electrogastrography в pediatric функціональної dyspepsia: відносини до gastric emptying і symptom severity. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 265-9.
34. Galati JS, Holdeman KP, Dalrymple GV, Harrison KA, Quigley EM. Використовується gastric emptying з бактерій і міцних компонентів з цибулі в хронічній шкірі. Am J Gastroenterol 1994; 89: 708-11.
35. Gilja OH, Hausken T, Wilhelmsen I, Berstad A. Недостатнє пристосування до найпростіших шлунків до засобу у функціональній диспепсії. Dig Dis Sci 1996; 41: 689-96.
36. Guo JP, Maurer AH, Fisher RS, Parkman HP. Досліджуючи гастричні emptying scintigraphy від двох до чотирьох годин визнають більше пацієнтів з gastroparesis. Dig Dis Sci 2001; 46: 24-9.
37. Hinder RA, Kelly KA. Human gastric pacesetter potential. Сайт origin, spread, і відповідь на gastric transection і proximal gastric vagotomy. Am J Surg 1977; 133: 29-33.
38. Hirako M, Kamiya T, Misu N, et al. Незначні gastric motility і його відносини до gastrointestinal symptoms in patients with chronic renal failure. J Gastroenterol 2005; 40: 1116-22.
39. Hirst GD, Edwards FR. Відомості про інтерституальні клітини Cajal в контролі gastric motility. J Pharmacol Sci 2004; 96: 1-10.
40. Horowitz M, Harding PE, Maddox AF, та ін. Gastric і oesofageal emptying в пацієнтів з типом 2 (не-insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1989; 32: 151-9.
41. Horowitz M, Maddox A, Maddern GJ, Wishart J, Collins PJ, Shearman DJ. Гастрицька і езофагія emptying в дистрофії myotonica. Ефект з метоклопраміду. Gastroenterology 1987; 92: 570-7.
42. Jacober SJ, Narayan A, Strodel WE, Vinik AI. Жешуностоми записуються в управлінні gastroparesis diabeticorum. Diabetes Care 1986; 9: 217-9.
43. Jones MP, Maganti K. A systematic review of surgery therapy for gastroparesis. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2122-9.
44. Kempler P. Neuropathies /Pathomechanism, клінічна presentation, diagnosis, therapy/Ed. by P. Kemple – Springer. 2002.-208 p.
45. Keshavarzian A, Bushnell DL, Sontag S et al. Gastric emptying in patients with severe reflux esophagitis. Am J Gastroenterol 1991; 86: 738-42.
46. Kishi Y., Schmelzer J., Yao J. et al. α-Lipoic Acid: Діяльність на Glucose Uptake, Sorbitol Pathway, і Енергетичний metabolism в Experimental Diabetic Neuropathy // Diabetes -1999; 48: 2045-2051.
47. Koch KL. Diabetic gastropathy: gastric neuromuscular dysfunction в diabetes mellitus: на review symptoms, pathophysiology, and treatment. Dig Dis Sci 1999; 44: 1061-75.
48. Kozarek RA, Low DE, Raltz SL. Complications поєднані з лапароскопічним антирефлексним виразом: одна множина клініки" з освітою. Gastrointest Endosc 1997; 46: 527-31.
49. Kuo B, McCallum R, Koch K, et al. SmartPill, a novel ambulatory diagnostic test для вимірювання gastric emptying in health and disease. Gastroenterology 2006; 130: A-434.
50. Lacy BE, Weiser K. Gastric motility, gastroparesis, and gastric stimulation. Surg Clin North Am 2005; 85: 967-87.
51. Lin Z, Forster J, Sarosiek I, McCallum RW. Дослідження diabetic gastroparesis висока frequency gastric electrical stimulation. Diabetes Care 2004; 27: 1071-6.
52. Marie I, Levesque H, Ducrotte P, et al. Gastric involvement в systemic sclerosis: a prospective study. Am J Gastroenterol 2001; 96: 77-83.
53. McCallum RW, Berkowitz DM, Lerner E. Gastric emptying в пацієнтів з gastroesophageal reflux. Gastroenterology 1981; 80: 285-91.
54. McCallum RW, Grill BB, Lange R, Planky M, Glass EE, Greenfeld DG. Definition of gastric emptying abnormality in patients with anorexia nervosa. Dig Dis Sci 1985; 30: 713-22.
55. Mearin F, Camilleri M, Malagelada JR. Pyloric dysfunction в diabetics with recurrent nausea and vomiting. Gastroenterology 1986; 90: 1919-25.
56. Meyer JH, Ohashi H, Jehn D, Thomson JB. Частина життєвих частин emptied з людського шлунку. Gastroenterology 1981; 80: 1489-96.
57. Nowak TV, Johnson CP, Kalbfleisch JH, et al. Highly variable gastric emptying in pacients with insulin dependent diabetes mellitus. Gut 1995; 37: 23-9.
58. Parkman HP, Hasler WL, Barnett JL, Eaker EY. Electrogastrography: документ, що спирається на gastric section of American Motility Society Clinical GI Motility Testing Task Force. Neurogastroenterol Motil 2003; 15: 89-102.
59. Parkman HP, Hasler WL, Fisher RS. Американська gastroenterological Association медичне положення стан: diagnosis and treatment of gastroparesis. Gastroenterology 2004; 127: 1589-91.
60. Patrick A., Epstein O. Review Article: Gastroparesis: Treatment of Gastroparesis. Інтернет-сайт http://www.medscape.com/viewarticle/572819_6 - 1 червня 2011р.
61. Patterson D, Abell T, Rothstein R, Koch K, Barnett J. Двосторонній блиндовий центр побудови domperidon і methoclopramide в дослідженні diabetic patients with симптоми gastroparesis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1230-4.
62. Petrakis IE, Vrachassotakis N, Sciacca V et al. Hyperglycaemia впливає на еритромігін-індуковане acceleration of solid-phase gastric emptying in idiopathic and diabetic gastroparesis. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 396-403.
63. Raybould HE, Tache Y. Cholecystokinin inhibits gastric motility and emptying via a capsaicin-sensitive vagal pathway in rats. Am J Physiol 1988; 255: G242-6.
64. Rayner CK, Samsom M, Jones KL, Horowitz M. Relationships з вищою gastrointestinal motor і функцією sensor with glycemic control. Diabetes Care 2001; 24: 371-81.
65. Revicki DA, Rentz AM, Dubois D, et al. Розвиток і validation of patient-assessed gastroparesis symptom severity measure: Gastroparesis Cardinal Symptom Index. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 141-50.
66. Sawhney MS, Prakash C, Lustman PJ, Clouse RE. Триcyclic antidepressants for chronic vomiting в diabetic patients. Dig Dis Sci 2007; 52: 418-24.
67. Shay K., Moreau R., Smith E. et al. Alpha-lipoic acid as a dietary supplement: Molecular mechanisms and therapeutic potential // Biochim Biophys Acta - 2009; 1790 (10): 1149-1160.
68. Stanghellini V, Tosetti C, Paternico A, et al. Risk indicators delayed gastric emptying solids in patients with functional dyspepsia. Gastroenterology 1996; 110: 1036-42.
69. Singh U., Jialal I. Alpha-lipoic acid supplementation and diabetes // Nutr Rev. – 2008; 66 (11): 646-657.
70. Soykan I, Sivri B, Sarosiek I та ін. Demography, клінічні характеристики, психологічні та агресивні profiles, treatment, і тривалий термін докладають пацієнтів з gastroparesis. Dig Dis Sci 1998; 43: 2398-404.
71. Tack J. Псисіологія і pathophysiology of gastric accommodation reflex in man. Verh K Acad Geneeskd Belg 2000; 62: 183-207.
72. Tack J, Demedts I, Meulemans A та ін. Роль нітрового oxide в gastric accommodation reflex і in meal induced satiety в людей. Gut 2002; 51: 219-24.
73. Tack J, Talley NJ, Camilleri M, et al. Функціональні gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1466-79.
74. Takahashi T. Pathophysiological significance neuronal nitric oxide synthase в gastrointestinal tract. J Gastroenterol 2003; 38: 421-30.
75. Tankova T., Koev D., Dakovska L. Alpha-lipoic acid in treatment of autonomic diabetic neuropathy (controlled, randomized, open-label study) // Rom J. Intern. Med. - 2004; 42: 457-464.
76. Troncon LE, Thompson DG, Ahluwalia NK et al. Відносини між вищими abdominal symptoms and gastric distension abnormalities in dysmotility like functional dyspepsia and after vagotomy. Gut 1995; 37: 17-22.
77. Treier R, Steingoetter A, Weishaupt D, et al. Гастрична моторна функція і emptying в правій декубітусі і часткове тіло позиціонує, як визначено magnetic resonance imaging. J Magn Reson Imaging 2006; 23: 331-8.
78. Van Citters GW, Lin HC. Ileal brake: neuropeptidergic control of intestinal transit. Curr Gastroenterol Rep 2006; 8: 367-73.
79. Watkins PJ, Buxton-Thomas MS, Howard ER. Зовнішній термін починають після гастроктомії для неперервного діабетичного гастротропезису. Diabet Med 2003; 20: 58-63.
80. Watts GF, Armitage M, Sinclair J, Hill RD. Дослідження diabetic gastroparesis with oral domperidone. Diabet Med 1985; 2: 491-2.
81. Yoshida MM, Schuffler MD, Sumi SM. Там не є morphologicky abnormalities з gastric wall або abdominal vagus в пацієнтів з diabetic gastroparesis. Gastroenterology 1988; 94: 907-14.
82. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.-J. та ін. Treatment of Symptomatic Diabetic Polyneuropathy With the Antioxidant a-Lipoic Acid // Diabetes Care. - 1999; 22: 1296-1301.
83. Ziegler D, Schatz H, Conrad F, Gries FA, Ulrich H, Reichel G. Діяльність впливу на антиоксидантну альфа-ліпоічну хворобу на cardiac autonomic neuropathy в NIDDM пацієнтів. A 4-місяця randomized controlled multicenter trial (DEKAN Study). Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie. Diabetes Care. 1997 Mar;20(3):369-73.
Виникнення діареї у будь-якої людини може призвести до тяжкого стану, що стосується діабетиків, то для них такий стан є небезпечним у подвійні. При проносі організм втрачає велику кількість рідини, що може призвести до відмови нирок і смерті.
Діарея при діабеті може спостерігатись у кожного п'ятого пацієнта. Пронос при цукровому діабеті будь-якого типу – надзвичайно небезпечний стан. Воно здатне швидко (це означає протягом небагатьох годин) призвести до відмови нирок внаслідок зневоднення та втрату свідомості. Підвищений рівень глікемії викликає важку кому, з якої пацієнта можна вивести тільки в умовах реанімації.
Чим небезпечний пронос
Пронос при цукровому діабеті небезпечний передусім тим, що викликає сильне зневоднення. У свою чергу, зневоднення викликає діабетичну кому. Терміново потрібно викликати лікаря, якщо пронос не припиняється і рідке випорожнення повторювалося вже кілька разів. Якщо недооцінити всю небезпеку цього стану, можна втратити дорогоцінний час. На жаль, іноді врятувати таку людину буває неможливо.
Внаслідок проносу організм хворого втрачає велику кількість рідини. Щоб компенсувати її у шлунково-кишковому тракті, організм бере воду з крові. Це означає, що клітини інтенсивно всмоктують рідину, тим самим зменшуючи об'єм циркулюючої крові (вона стає густішою). Через це рівень цукру починає швидко підвищуватися.
Але небезпека у цьому. Капіляри, як відомо, мають дуже невеликий діаметр. При загусанні кров набагато складніше проштовхується по них. Отже, тканини набагато гірше постачаються киснем, поживними речовинами, у яких накопичуються продукти розпаду. Вони починають набагато гірше засвоювати інсулін. Такий стан називається інсулінорезистентністю та ще більше підвищує рівень цукру. Через те, що нирки прагнуть вивести з організму цукор, зневоднення посилюється.
Вкрай небезпечне поєднання – це інфекційне захворювання, що супроводжується діареєю та цукровий діабет. Тому що будь-яка інфекція в організмі підвищує глікемію. Зневоднення ж підвищує рівень глікемії іноді до позамежних значень.
Чому при проносі можуть відмовити нирки
Через підвищений вміст глюкози в крові нирки починають голодувати і використовувати як джерело енергії жири. Через розпад жирів у крові неминуче накопичуються кетони. Через підвищення кількості кетонів у крові посилюються позиви до сечовипускання. У результаті людина втрачається свідомість, а робота нирок припиняється.
Такі симптоми розвиваються у людини досить швидко. Через прогресуюче підвищення рівня цукру крові та накопичення в організмі кетонів кома може настати вже через кілька годин. Виводити людину з такого стану доведеться у реанімації.
Причини діареї при діабеті
Найголовніші причини виникнення діареї при діабеті представлені нижче.
- Попадання в організм вірусів чи бактерій. Її завдають збудники вірусного гастроентериту, дизентерії, тифу, паратифу, геморагічного коліту, токсикоінфекцій, холери, сальмонельозу.
- Якщо людина не переносить глютен - складова частина білка, що знаходиться в злакових рослинах, то у нього розвивається глютена ентеропатія.
- Синдром подразнення кишківника. При цьому людина не має в організмі гельмінтів, бактеріального зараження, проте іноді спостерігається розлад дефекації.
- Хвороба Крона.
- Діабетична ураження нервів.
- Окремі лікарські препарати. Потрібно бути уважним: діарею викликають проносні, антациди, що магній містять, засоби для лікування аритмії, деякі антикоагулянти, деякі препарати, що містять у своєму складі калій, дигіталіс, деякі діуретики. Ось чому перед прийомом того чи іншого препарату треба поцікавитися, чи він здатний викликати діарею.
Найголовніші ознаки діареї
Пронос при цукровому діабеті супроводжується нудотою, блюванням, висипом, слабкістю, блідістю. При глютенової ентеропатії стілець дуже частий (іноді до дев'яти разів на добу), пінистий, має неприємний різкий запах.
При синдромі подразнення кишечника виражені позиви до спорожнення наступають після прийому їжі. У цьому такі позиви супроводжуються емоційним стресом, страхом, метеоризмом. Усі ці симптоми зникають після дефекації.
При синдромі Крона першому плані виступають такі симптоми, як лихоманка, озноб, зниження маси тіла, поява великої кількості виразок у роті. Через ураження вегетативної нервової системи у хворого спостерігаються такі симптоми:
- нудота, блювання (особливо вранці);
- поява хронічної діареї вночі;
- поступова втрата контролю за спорожненням кишечника (калові маси можуть мимоволі відходити);
- сухість порожнини рота;
- непритомний стан;
- втрата контролю за сечовим міхуром.
Якщо у людини різко підвищений цукор у крові, то у неї з'являється сильна спрага. Звичайно, людина починає пити багато води. Проблема полягає в тому, що його організм починає втрачати електроліти, через що зневоднення організму лише наростає. Втрату електролітів можна компенсувати прийомом невеликої кількості солі чи соди.
Що робити при діареї
Головна рекомендація для хворих на цукровий діабет – припинити їсти, якщо з'явився пронос. Це нескладно зробити, тим більше, що апетиту в таких умовах, як правило, немає. Обов'язково споживати достатню кількість води. Обов'язково слід відмінити ін'єкції ультракороткого або короткого інсуліну. Пролонгований інсулін не можна скасовувати: він сприяє збереженню нормального рівня цукру в крові.
У разі прийому таблеток засоби, які вживаються перед їжею, тимчасово скасовуються. Такі запобіжні заходи виключать розвиток небезпечного для життя підвищення рівня цукру крові.
Якщо пронос припинився, необхідно пити багато рідини, щоб не допустити розвитку дегідратації. На літр води треба додати четверту частину ложки натрію хлористого, щоб відшкодувати втрату електролітів.
Якщо пронос поєднується з високою температурою, хворий починає сильно потіти, і через це у нього швидше розвивається зневоднення. Для цього треба пити трохи більше рідини. При високій температурі тривалий сон небезпечний: так можна пропустити симптоми зневоднення та наростаючої гіперглікемії. Через кожні п'ять годин треба вимірювати цукор крові та приймати необхідні у кожному конкретному випадку ліки.
При вираженій дегідратації необхідно пити розчини для зневоднення (типу Регідрону). Вони вільно продаються в аптеках. Якщо цього не робити, то існує висока ймовірність розвитку діабетичної коми. Бажано завжди тримати у домашній аптечці кілька пакетиків такого засобу.
Для боротьби з частими та рідкими випорожненнями кишечника треба прийняти антидіарейний препарат. Найбільш ефективними та нешкідливими в цьому плані є краплі Хілак. Інші сильнодіючі препарати треба використовувати лише тоді, коли такі ліки не допомагають.
Отже, пронос при діабеті дуже небезпечний. Якщо у пацієнта порушений стілець, необхідно відразу ж починати лікування діареї та пити якомога більше рідини. Цим можна запобігти розвитку небезпечного життя зневоднення. При цьому дуже важливо ретельно контролювати рівень цукру в крові та відразу ж починати купірувати гіперглікемію.
Цукровий діабет іноді супроводжується ускладненнями, серед яких одне з найнеприємніших – діабетична ентеропатія. Інші захворювання, які з'являються у хворих на діабет - порушення нервової системи, помітне погіршення стану шкіри, волосся та нігтів, проблеми з кістками, поставою. Але більше страждає на шлунково-кишковий тракт.
Що таке ентеропатія?
Це серйозне ускладнення, що стосується шлунково-кишкового тракту. Таке порушення системи травлення супроводжується тривалою діареєю, іноді переривається на запори, які також тривають до 5-7 днів. Пацієнт неспроможна вживати популярні продукти, а корисні речовини не засвоюються організмом чи засвоюються у мінімальних кількостях. Таке ускладнення трапляється нечасто, тому потребує якісного лікування.
Симптоми ентеропатії
Головна ознака ускладнення - безперервна діарея. Протягом хвороби пацієнт ходить до туалету 20-30 разів на добу. У особливо важких формах у пацієнта розвивається енкопрез. Це нетримання калу, частіше спостерігають у дітей або ж у пацієнтів, які страждають на неврологічними розладами. Особливість ентеропатії - вага пацієнта не знижується або зменшується в дуже малих кількостях. Помітна втрата ваги відбувається у поодиноких випадках. Іноді у пацієнта спостерігається характерний рум'янець.
Ще один симптом ентеропатії при діабеті – стеаторея. Це серйозна втрата жиру разом із каловими масами. При одному випорожненні у хворого втрачається на п'ять грамів жиру більше норми. Ознаки стеатореї – маслянистий відтінок калу, складності при змиванні його водою. У важких випадках відхилення від норми обчислюється в десятках, інколи ж і в сотнях грамах.
Діагностика діабетичної ентеропатії
![](https://i1.wp.com/etodiabet.ru/wp-content/uploads/2017/06/kolonoskopiya.jpg)
Особливість діабетичної ентеропатії полягає в тому, що його легко сплутати з іншими захворюваннями, наприклад з отруєнням. Тому передусім переконуються у цьому, що тривала діарея викликана саме цукровим діабетом. Після цього пацієнт здає аналізи калу (базові, на дисбактеріоз, присутність яєць глистів, копрограму тощо). Проводять спеціалізоване лікування пацієнта в клініці, де хворому проводять низку досліджень:
- ендоскопія стравоходу;
- капсульна ентерографія;
- колоноскопії.
Лікування захворювання
Діабетична ентеропатія потребує консультації з ендокринологом. Це ускладнення поводиться по-різному: в окремих випадках воно характеризується тривалими запорами. Тоді пацієнту виписують проносні препарати.Серед необхідних для лікування медикаментів:
- Ентеросорбенти. Такі препарати найчастіше застосовуються при отруєннях та порушеннях функцій шлунка та кишечника. Ентеросорбенти виводять шкідливі організми з кишечника та знімають інтоксикацію.
- Пробіотики - ліки, які приймають як корисні добавки.
- Холіноміметики – медпрепарати, що активізують роботу біосистем організму.
- Антихолінестеразні засоби, які зменшують навантаження на нервову систему.
Ентеросорбенти – препарати, що знімають інтоксикацію та виводять шкідливі речовини з організму. Їх виписують, коли потрібно нормалізувати мікрофлору кишечника. Пацієнту прописують строгу дієту, що виключає вживання жирів та клітковини. Харчуються маленькими порціями близько 6 разів на добу. При запорах використовують достатню кількість води, і навіть включають у раціон продукти, містять рослинні волокна. Рівноцінне лікування медикаментами та правильною дієтою прискорять процес одужання.
Catad_tema Нейропатія - статті
Гастроентерологічні порушення при діабетичній нейропатії
Ю.Філіппов
Інститут діабету Ендокринологічного наукового центру МОЗ, Москва
Гастроінтестинальна форма автономної діабетичної нейропатії – одне з найважчих пізніх ускладнень цукрового діабету. Лікування включає симптоматичну та патогенетичну терапію; основу останньої складають препарати тіоктової кислоти (Тіогамма ®) для парентерального введення.
Ключові слова: цукровий діабет; автономна діабетична нейропатія; гастроінтестинальна форма; тіоктова кислота (Тіогамма ®).
GASTROENTEROLOGICAL DISORDERS IN DIABETIC NEUROPATHY
Ю. Flllppov
Institute of Diabetes, docrinology research center, міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку російської Federation, Moscow
В gastrointestinal form autonomic diabetic neuropathy є один з severest (а severe) останніх complications of diabetes mellitus. Його дозування внаслідок симптоматичної та патогенноїтерапії, основою останнього є тиоктическая агітація (Тіогамма ®) для parenteral administration.
Key words: diabetes mellitus, autonomic diabetic neuropathy, gastrointestinal form (gastroparesis), thioctic acid (Thiogamma ®).
Автономна діабетична нейропатія (АДН) - один з типів діабетичної нейропатії (ДН), що найчастіше зустрічаються, що призводить до розладів функціонування різних внутрішніх органів і систем, включаючи серцево-судинну, травну, сечовивідну системи. АДН також проявляється порушеннями потовиділення, акомодації та адаптації зіниці, метаболічними змінами.
ПАТОГЕНЕЗ
Патофізіологічні механізми, що у основі розвитку АДН, досі повністю не вивчені. Вважають, що у патогенезі АДН, як і ДН загалом, велике значення мають ішемія нервових волокон і метаболічні зміни, які у них під впливом гипергликемии . Остання провокує підвищення резистентності ендотелію судин і призводить до зниження швидкості та об'єму кровотоку за ними. Гіперглікемія також призводить до зниження вмісту міоінозитолу в нервових волокнах, надмірному неферментативному глікуванню структурних білків (що порушує їх функцію) і активує альдозоредуктазу, яка прискорює розщеплення глюкози по поліоловому шляху і сприяє накопиченню в волокнах. Більше того, під дією гіперглікемії багаторазово посилюється оксидативний стрес з утворенням перекисних продуктів, а також активується протеїнкіназа (що у свою чергу посилює пошкодження невральних судин). Зазначені зміни призводять до порушення метаболізму нервових клітин, їх аксонів та леммоцитів (шванівських клітин), блокуючи аксональний транспорт.
Підтвердженням ролі зазначених процесів у патогенезі ДН служать дослідження, в яких продемонстрована пряма кореляція між концентрацією сорбітолу, фруктози та глюкози у нервовій тканині та вираженістю симптомів ДН. Велике значення має також ендоневральна гіпоксія – результат підвищення резистентності живильних нерв судин та зниження кровотоку. У свою чергу гіпоксія веде до ще більш серйозних ушкоджень судинного ендотелію, порушення аксонального транспорту, зниження активності Na+/К+-АТФази та в результаті – до блокади проведення імпульсів нервового волокна та його атрофії. Гастроінтестинальна форма АДН проявляється порушеннями роботи травної системи.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
До гастроентерологічних проявів АДН відносяться порушення роботи стравоходу, гіпокінезія шлунка та гастропарез, діарея, обстипація та нетримання калу. При цьому гастропарез – найбільш часто діагностований симптом гастроінтестинальної форми АДН. Акцент на гастропарезі як основному прояві гастроінтестинальної форми АДН пов'язаний з відсутністю точних диференціально-діагностичних критеріїв, що дозволяють віднести будь-який інший із вище перерахованих симптомів до проявів ДН. Так, обстипація та діарея вкрай рідко стають приводом для діагностики АДН, як і порушення роботи стравоходу або нетримання калу; ці стани пояснюються іншими причинами - такими, як дисбактеріоз або інфекція, особливостями харчування (аліментарний фактор) та ін. Більш того, гастропарез - незалежний фактор, що збільшує кількість госпіталізацій та вартість лікування, а також підвищує смертність пацієнтів.
Гастропарез проявляється уповільненням спорожнення шлунка без механічної перешкоди для проходження їжі. До найбільш типових проявів у пацієнтів з цукровим діабетом (ЦД) відносяться швидке насичення, здуття живота (переважно в епігастральній ділянці), нудота та блювання, а також біль у животі. Симптоми гастропарезу обумовлені прискореним випорожненням шлунка протягом 1-ї години після прийому їжі, вираженим уповільненням евакуації їжі зі шлунка до 4-ї години після їжі та порушенням процесу акомодації шлунка (скорочення його стінок у міру евакуації їжі, що зменшує його обсяг). Усі 3 типи порушення моторики шлунка зустрічаються у 1/3-1/2 пацієнтів з гастропарезом внаслідок АДН. З урахуванням того, що довжина нервового волокна від місця виходу нерва з ЦНС до рецептора/аксонального закінчення чинить прямий вплив на швидкість прогресування ДН за інших рівних умов, цілком закономірно, що АДН у більшості випадків проявляється на тлі вже існуючої (і частіше клінічно явної) дистальної полінейропатії або інших форм ДН. Тяжкість АДН зазвичай корелює з вираженістю симптомів дистальної діабетичної полінейропатії, а також з наявністю та вираженістю інших пізніх ускладнень ЦД.
Велику небезпеку стану пацієнта становлять наслідки гастропарезу. Порушення роботи стравоходу нерідко виявляються причиною гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Часте блювання призводить до зневоднення організму і може спричинити електролітні розлади, ацидоз, серцево-судинні катастрофи. Порушення проходження їжі шлунково-кишковим трактом (ЖКТ) змінює кінетику всмоктування вуглеводів із прийнятої їжі, що значно ускладнює підтримання нормоглікемії у пацієнтів, особливо у тих, хто отримує інсулінотерапію. Блювота після введення інсуліну може стати причиною тяжкої гіпоглікемії та гіпоглікемічної коми. Тривала діарея може зумовити розвиток синдрому мальабсорбції, призвести до гіповітамінозу, анемії. Виражені порушення іннервації кишківника можуть спровокувати динамічну кишкову непрохідність.
ДІАГНОСТИКА
У більшості випадків діагноз гастроінтестинальної форми АДН ставлять на підставі опитування та фізикального обстеження пацієнта; у ряді випадків застосовують також інструментальні та лабораторні методи (див. таблицю). Зарубіжні дослідники використовують також динамічну антродуоденальну манометрію, баростат, магнітно-резонансну томографію, SPECT (однотонна позитронно-емісійна томографія), дослідження за допомогою записуючої рН та тиск капсули та ін.
"Золотим стандартом" діагностики залишається сцинтиграфія шлунка. Розроблено та схвалено (Американською асоціацією нейрогастроентерологів та кінезіологів та Асоціацією ядерної медицини) універсальний протокол сцинтиграфії для діагностики гастропарезу при АДН. Протокол передбачає вживання пацієнтом стандартного сніданку (255 ккал: 2 шматки хліба, полуничний джем, вода) із збитим з яєчним білком колоїдом 99п1Тс-сульфату. Дослідження можна проводити не раніше ніж через 48 годин після відміни всіх препаратів, що впливають на моторику ШКТ, і при глікемії, що не перевищує 15 ммоль/л. Знімки області шлунка виконують безпосередньо після прийому пацієнтом стандартного сніданку, а також через 1, 2 та 4 години після цього. На кожному з отриманих зображень оцінюють відсоток заповнення шлунка контрастною речовиною (у нормі через 1год - 37-90%; через 2год - 30-60%; через 4ч - 0-10%).
Як метод вибору для діагностики гастропарезу в останні роки все частіше використовують дихальний тест зі стабільними міченими ізотопами. Цей відносно новий неінвазивний та виключаючий необхідність променевого впливу спосіб діагностики гастропарезу досі не схвалений FDA (Food and Drug Administration, USA). Дослідження включає вживання хворим у складі їжі мічену ізотопом 13С октанову кислоту або синьо-зелену водорость (Spirulina platensis). Через 45, 150 і 180 хв після вживання відповідної їжі пацієнт у спеціальні пробірки збирає повітря, що видихається. Потім зразки піддаються аналізу концентрацію 13 С02. Чутливість тесту досягає 93% порівняно з динамічною сцинтиграфією, специфічність – 89%.
ЛІКУВАННЯ
Основні завдання лікування гастроінтестинальної форми АДН полягають у підтримці балансу рідини та електролітів, забезпеченні достатнього нутритивного статусу, прискоренні моторики ШКТ, усуненні гастроентерологічних симптомів та нормалізації глікемії. Запропоновано безліч підходів до лікування гастроінтестинальної форми АДН, всі методи умовно можна поділити на патогенетичні та симптоматичні.
Симптоматичне лікування.При появі симптомів гастропарезу пацієнтам з ЦД дають рекомендації щодо дієти та режиму: необхідно часто дрібне харчування малими порціями, їжа повинна містити мінімальну кількість клітковини та інших складно перетравлюваних компонентів, необхідний додатковий прийом вітамінів і нутрієнтів, у разі вираженого гастропарезу рекомендують. Для усунення порушень стільця (діарея) призначають тетрациклін або метронідазол, а також хелатори жовчі.
Найчастіше для усунення симптомів гастропарезу застосовують прокінетики. Метоклопрамід - селективний антагоніст D 2 -рецепторів допаміну - єдиний схвалений препарат FDA для лікування гастропарезу внаслідок АДН, його основний ефект обумовлений прискоренням просування їжі по ШКТ. Однак препарат не ідеальний – багато питань викликають потенційні побічні ефекти (відстрочені важкі рухові розлади).
При вираженій нудоті та блюванні призначають протиблювотні засоби (доксиламін, дименгідринат та ін.), проте ефективність та безпека тривалого прийому препаратів цієї групи (потреба в лікуванні зберігається у хворих на ЦД протягом багатьох років) не доведені. Антагоністи допаміну (прохлорперазин, прометазин) можуть спричинити тяжкі екстрапірамідні порушення, причому ризик їх розвитку зростає при комбінації з метоклопрамідом. Антагоністи 5-НТ3-рецепторів серотоніну (гранісетрон, ондансетрон та ін.) високоефективні та добре переносяться, проте при необхідності тривалого прийому лікування виходить надто дорогим. Подібний вплив на серотонінові рецептори мають деякі тетрациклічні антидепресанти (міртазапін), які потенційно можна використовувати при АДН не тільки для зняття симптомів гастропарезу, але і з метою покращення психічного стану пацієнта та ліквідації психологічно обумовлених коморбідних розладів. На жаль, досі великих контрольованих досліджень з вивченням препаратів цієї групи не проводилося.
З 1999 р. (після схвалення FDA) на лікування гастропарезу успішно застосовують електростимуляцію шлунка. Пацієнту вживлюють високочастотний низькорозрядний елетростимулятор Enterra (Medtronic, Inc) та підводять електроди до стінок шлунка. Незважаючи на досить тривалу історію використання методу, даних про його ефективність та безпеку небагато. Подібні методи лікування доступні лише у великих лікувально-діагностичних центрах, досить дорогі і показані лише пацієнтам, які абсолютно резистентні до фармакотерапії.
Патогенетичне лікування.До патогенетичних методів лікування в першу чергу належать нормалізація та тривала підтримка еуглікемії. Оскільки гіперглікемія - основна причина розвитку та прогресування даного ускладнення, її усунення дозволяє відновити провідність по нервових волокнах автономної нервової системи, усуваючи порушення з боку шлунково-кишкового тракту та інших систем. Ефективність даного лікування підтверджена в багатьох дослідженнях. Так, у пацієнтів із поєднаною трансплантацією нирки та підшлункової залози (у зв'язку з термінальною нирковою недостатністю внаслідок діабетичної нефропатії) у післяопераційному періоді на фоні стійкої еуглікемії значно знижується вираженість симптомів АДН.
Фармакотерапія, спрямована на блокаду патогенетичних механізмів розвитку ДН, у тому числі гастроінтестинальної форми АДН, включає препарати тіоктової кислоти (Тіогамма ®), інгібітори альдозоредуктази, ацетил-Е-карнітин, нейро- та вазотропні фактори.
Інгібітори альдозоредуктази пригнічують активність окислення глюкози поліоловим шляхом і зменшують концентрацію фруктози і сорбітолу в нервових волокнах, відновлюють проведення нервових імпульсів по них. Проте за більш як 20 років застосування ці препарати не показали значущої клінічної ефективності.
У мета-аналізі досліджень ацетил-L-карнітину за участю 1335 пацієнтів показано, що він має гарний дозозалежний ефект на малі ноцицептивні рецептори - значно знижує вираженість симптомів больової ДН. Про вплив ацетил-Е-карнітину на прояви АДН даних немає, проте відомо, що гастроентерологічні порушення входять до спектру побічних ефектів препарату.
Ростові фактори (фактор росту нервів - NGF, фактор росту ендотелію судин - VEGF) в експериментальних роботах показали обнадійливі результати: NGF значно покращував функціонування тонких мієлінізованих нервових волокон, a VEGF істотно покращував кровотік у судинах, що живлять нерви. Питання про можливість застосування препаратів цієї групи в широкій клінічній практиці залишається відкритим, оскільки в даний час немає достатніх даних щодо ефективності та безпеки такої терапії.
Найбільша кількість експериментальних та клінічних даних накопичено щодо препаратів тіоктової кислоти (Тіогамми ®). Це природний кофермент мітохондріальних мультиферментних комплексів, що бере участь у окисному декарбоксилюванні піровиноградної кислоти та а-кетокислот; він відіграє у енергетичному балансі організму. За характером біохімічної дії тіоктова кислота подібна до вітамінів групи В. Роль тіоктової кислоти при ЦД показана в багатьох дослідженнях:
- пригнічує оксидативний стрес і сприяє якнайшвидшому зв'язуванню продуктів перекисного окислення;
- знижує інсулінорезистентність, беручи участь у проведенні сигналу від рецепторів інсуліну до транспортерів глюкози GLUT4 та активуючи тим самим захоплення глюкози клітинами жирової тканини, печінки та м'язів під дією інсуліну;
- знижує концентрацію глюкози в крові та збільшує вміст глікогену в печінці;
- виявляє помірний ліпотропний ефект і покращує обмін холестерину;
- покращує стан ендотелію судин;
- покращує функціональний стан нервових волокон.
В експериментальних роботах показано, що тіоктова кислота дозозалежно нормалізує вміст глюкози, фруктози, сорбітолу та міоінозитолу в нервових волокнах, а також запобігає зниженню концентрації креатинфосфату. Таким чином, тіоктова кислота знижує вираженість порушень обміну глюкози в нервових волокнах, що клінічно виявляється у підвищенні їх функціональної активності. Ефективність тіоктової кислоти щодо лікування та профілактики ДН, а також її безпека визначені у багатьох клінічних випробуваннях.
У 3-тижневому мультицентровому рандомізованому подвійному сліпому плацебоконтрольованому дослідженні ALADIN за участю пацієнтів із ЦД типу 2 (ЦД2) та симптомами дистальної ДН доведено суттєве зниження вираженості болю, оніміння та парестезії при застосуванні тіоктової кислоти у високих дозах (20). У дослідженні ALADIN II пацієнтів із ЦД1 та ЦД2 спостерігали протягом 2 років. Вони послідовно отримували тіоктову кислоту або плацебо внутрішньовенно, потім перорально відповідно до протоколу. Результати показали суттєве покращення провідності периферичних нервових волокон у досліджуваній групі. Протокол ALADIN III був розроблений для визначення найбільш ефективного типу прийому препарату (короткостроковий внутрішньовенний або тривалий пероральний), проте статистично значущої різниці між ступенем зниження виразності неврологічного болю в обстежених групах не було виявлено. У дослідженні ORPIL, навпаки, показано, що у пацієнтів із ЦД2 на фоні прийому тіоктової кислоти внутрішньо в дозі 1800 мг на добу (по 600 мг 3 рази на день) протягом 3 тижнів значно знижується вираженість симптомів ДН.
У багатоцентровому плацебоконтрольованому рандомізованому клінічному випробуванні SYDNEY було підтверджено, що внутрішньовенне введення тіоктової кислоти в дозі 600 мг на добу протягом 14 днів суттєво знижує вираженість симптомів ДН. У дослідженні SYDNEY II показано, що тривалий прийом тіоктової кислоти внутрішньо по 600 мг на добу знижує вираженість больової ДН, і підтверджено, що 600 мг - оптимальна з точки зору співвідношення ризику та ефективності доза препарату. Дані досліджень ALADIN, ALADIN III, SYDNEY і NATHAN II узагальнені в мета-аналізі, який показав, що внутрішньовенне введення тіоктової кислоти в дозі 600 мг на добу протягом 3 тижнів безпечно і статистично значуще знижує вираженість симптомів ДН.
Для оцінки впливу тіоктової кислоти на симптоми АДН було проведено рандомізоване контрольоване випробування DEKAN за участю пацієнтів із ЦД2, які отримували препарат по 800 мг на добу протягом 4 місяців. В результаті дослідження встановлено значне покращення функціонування серцево-судинної системи у пацієнтів із кардіоваскулярною формою АДН. Т. Tankova та співавт. також оцінювали ефективність препарату Тіогамма (тіоктова кислота; Верваг Фарма, Німеччина) при АДН у відкритому контрольованому рандомізованому дослідженні. Тіогамму ® (по 600 мг внутрішньовенно протягом 10 днів, потім перорально по 600 мг на добу протягом 50 днів) призначали 46 пацієнтам із ЦД та різними формами АДН (основна група). До контрольної групи увійшли 29 пацієнтів із ЦД1 та симптомами АДН.
В основній групі відмічено значне зниження вираженості постуральної гіпотензії – одного з провідних симптомів кардіоваскулярної форми АДН. У 6 пацієнтів покращився стан ШКТ, У 4 пацієнтів відзначено позитивну динаміку з боку дистальної полінейропатії та еректильної дисфункції. У жодного з пацієнтів контрольної групи подібних змін не відбулося. Загалом у всіх описаних вище дослідженнях на фоні прийому тіоктової кислоти показники глікемії залишалися без динаміки; це дозволяє зробити висновок, що на симптоми ДН діяв саме прийом препарату.
У Німеччині призначення лікарських форм Тіогамми для перорального та парентерального введення входить до клінічних рекомендацій щодо лікування ДН. Фармакотерапія гастроінтестинальної форми АДН препаратами тіоктової кислоти вимагає особливого підходу у зв'язку з основними проявами захворювання та особливостями фармакокінетики препарату: біодоступність при пероральному прийомі не перевищує 30%; а прийом їжі та виражений ефект «першого проходження» через печінку суттєво знижують цей показник. Такі особливості дозволяють приймати пероральні лікарські форми препарату Тіогамма лише натще. З урахуванням дозозалежності лікувального ефекту призначення таблетованих форм тіоктової кислоти для лікування гастропарезу неефективне, оскільки повного спорожнення шлунка у таких хворих може не наступати навіть через 12 годин після їди.
Оптимальним у такій ситуації слід вважати внутрішньовенний режим прийому препарату Тіогамма (тіоктова кислота; Верваг Фарма, Німеччина). Найбільший інтерес представляють лікарські форми, зручні для внутрішньовенного введення, такі як розчин для інфузій Тіогамма ® . Дана форма випускається у флаконі темного кольору, що містить 50 мл розчину для інфузій (600 мг тіоктової кислоти у флаконі); розчин не потребує попереднього розведення. Також додається світлозахисний пакет, який необхідний під час процедури та запобігає руйнуванню тіоктової кислоти під дією навколишнього середовища.
Ефективність курсу внутрішньовенних інфузій розчину Тіогамми ® протягом 3 тижнів щодо проявів ДН, як уже зазначалося, показана у ряді багатоцентрових рандомізованих контрольованих випробувань. Останні дослідження підтверджують значний вплив Тіогамми на симптоми АДН, у тому числі при кардіоваскулярній, урогенітальній та гастроінтестинальній її формах.
Таким чином, незважаючи на відсутність в даний час клінічних рекомендацій щодо застосування тіоктової кислоти для лікування гастроінтестинальної форми АДН, результати рандомізованих контрольованих клінічних досліджень показують обґрунтованість такого лікування. При виборі патогенетичного лікування гастроінтестинальної форми АДН, безумовно, перевагу слід надавати лікарській формі препарату для внутрішньовенного введення – розчину для інфузій Тіогамма ® . Саме ця лікарська форма забезпечує надходження в організм пацієнта оптимальною з точки зору співвідношення ефективності та безпеки дози препарату (600 мг на добу) із 100% біодоступністю. Враховуючи єдиний механізм патогенезу, при визначенні режиму призначення (дози, тривалість прийому, частота повторення курсів тощо) слід виходити з рекомендацій щодо лікування дистальної ДН. У певних випадках курсовий обсяг лікування та частоту курсів слід визначати індивідуально, виходячи з ефективності препарату у конкретного пацієнта, а також з огляду на його переносимість. Подальші дослідження дозволять створити оптимальний алгоритм застосування препарату Тіогамма для лікування гастроінтестинальної форми АДН.
ЛІТЕРАТУРА
1. Алгоритми спеціалізованої медичної допомоги хворим на цукровий діабет. - Вид. 4-те / за ред. акад. РАМН та РАН І.І. Дідова, проф. М.В. Шестакової - М., 2009.
2. Bansal V., Kalita J., Misra U. Diabetic neuropathy // Postgrad. Med. J. -2006; 82: 95-100.
3. Bredenoord A., Chial H., Camilleri M. та ін. Гастричне пристосування і emptying в випробуванні пацієнтів з вищими gastrointestinal symptoms // Clin Gastroenterol Hepatol. -2003; 1 (4): 264-272.
4. Camilleri M. Clinical practice. Diabetic gastroparesis // N. Engl. J. Med. -2007; 356 (8): 820-829.
5. Cashion A., Holmes S., Hathaway D. та ін. Gastroparesis following kidney/ pancreas transplant // Clin Transplant. - 2004; 18(3): 306-311.
6. Фостер Т. Ефективність і надійність альфа-ліпоїчної хімічної supplementation в дослідженні симптоматичної diabetic neuropathy // Diabetes Educ. 2007; 33:111-117.
7. Hyett Ст, Martinez F., Gill B. et al. Затверджений радіонуклеотид gastric emptying studies predict morbidity in diabetics with symptoms of gastroparesis // Gastroenterology. - 2009; 137 (2): 445 ^ 152.
8. Kenney C, Hunter C, Davidson A. та ін. Метоклопрамід, що зростає, свідчить про спричинення tardive dyskinesia // J. Clin. Pharmacol. – 2008; 48 (3): 379-384.
9. Kishi Y., Schmelzer J. Yao J. et al. a-Lipoic Acid: Діяльність на Glucose Uptake, Sorbitol Pathway, і Енергетичний metabolism в Experimental Diabetic Neuropathy // Diabetes. - 1999; 48: 2045-2051.
10. McCallum R., Brody F., Parkman H. та ін. Enterra® gastric electrical stimulation for diabetic gastroparesis: results from multicenter randomized study // Gastroenterology. - 2009; 136 (1): 376.
11. Mijnhout G., Alkhalaf A., Kleefstra N. etal. Alpha lipoic acid for neuropathic pain in diabetes // The Netherlands J. Medicine. - 2010; 68 (4): 158-162.
12. Shay K., Moreau R., Smith E. та ін. Alpha-lipoic acid є диетарним supplement: Molecular mechanisms and therapeutic potential // Biochim Biophys Acta. - 2009; 1790 (10): 1149-1160.
13. Singh U., Jialal I. Alpha-lipoic acid supplementation and diabetes // Nutr Rev.-2008; 66 (11): 646-657.
14. Szarka L, Camilleri M. Stomach Dysfunction в Diabetes Mellitus: Emerging Technology and Pharmacology // J. Diabetes Sci Technol. -2010; 4(1): 180-189.
15. Szarka L, Camilleri M. Методи для вимірювання gastric motility // Am. J. Physiol. Gastrointest Liver Physiol. - 2009; 296 (3): 461 ^ 175.
16. Tankova Т., Koev D., Dakovska L. Alpha-lipoic acid in treatment of autonomic diabetic neuropathy (controlled, randomized, open-label study) // Rom J. Intern. Med. - 2004; 42: 457-464.
17. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.-J. та ін. Treatment of Symptomatic Diabetic Polyneuropathy With the Antioxidant a-Lipoic Acid // Diabetes Care. -1999; 22: 1296-1301.
Цукровий діабет є ендокринним захворюванням. Його основні ознаки - це частковий або повний дефіцит гормону інсуліну, внаслідок якого порушується процес вуглеводного обміну, а рівень цукру в крові та сечі значно перевищує норму. Більш ніж 1/5 хворих зустрічається діабетична діарея. Слід враховувати, що рідке випорожнення не обов'язково пов'язане з діабетом, тому встановлювати його точну причину потрібно за допомогою диференціальної діагностики.
У хворих на цукровий діабет першого типу підшлункова залоза (а саме – бета-клітини острівців Лангерганса) не виробляє інсулін. Це викликає хронічне зростання рівня глюкози в крові, що вимагає безперервного контролю. Інсулінозалежний діабет найчастіше діагностується у молодих людей (до 25 років) і набагато рідше в похилому віці. Далі у статті докладно про те, чому при цукровому діабеті може з'явитися пронос, причини діареї діабету, які захворювання можуть викликати пронос на тлі цукрового діабету.
Причини розвитку діабету
Однозначних теорій щодо утворення діабету нині немає. Проте вчені єдині у позначенні певних чинників, які сприяють появі хвороби, серед яких: спадковість, інфекційні захворювання, постійний та сильний стрес, нервова напруга, емоційні навантаження, ожиріння.
Симптоми та ознаки діабету, як протікає цукровий діабет?
Очевидними симптомами діабету є тяжкість у ногах і слабкість у м'язах, постійна втома, сонливість, свербіж шкіри, сухість у роті, сильна спрага і, як наслідок – часте сечовипускання, стрімке схуднення при нормальному апетиті, гормональні збої, що провокують порушення ер циклу у жінок. У деяких випадках хворого мучать затяжні застуди, повільне загоєння будь-яких подряпин, садна або ран, гнійничкові захворювання, безпричинне пошкодження шкіри стоп у вигляді тріщин і виразок. Цукровий діабет другого типу є захворюванням, що з розладу вуглеводного обміну. В організмі людини починається патологічне збільшення рівня цукру на крові (глікемія). Цей тип діабету провокує розвиток хвороб серцево-судинної системи.
Що може спричинити появу цукрового діабету?
Головна причина виникнення цукрового діабету – це порушення вимог правильного харчування та рекомендацій лікаря у питаннях дієти, або запізнене лікування цукрового діабету першого типу. Швидкому прогресу захворювання супроводжують спадкова схильність, недотримання правил здорового харчування, зайва вага, малорухливий спосіб життя, гіпертонія, прийом певних лікарських засобів, вік.
Поставити правильний діагноз при діабеті з першого разу буває досить складно, оскільки на початковій стадії часто протікає латентно. Рівень глюкози в крові підвищується поступово протягом тривалого часу. Хворий може навіть не підозрювати про свій фактичний стан, виявивши хворобу лише після здачі аналізу крові на визначення рівня цукру. Єдине раннє прояв діабету другого типу – це загальна слабкість, яку можна приписати до будь-якого іншого нездужання. З розвитком захворювання людини починають долати його інші ознаки: зростання апетиту та набір ваги з його подальшою втратою, сухість шкіри та пересихання слизових оболонок, свербіж, кровоточивість ясен, погіршення зору, втрата сексуального потягу, відчуття тяжкості в кінцівках та втома.
Чому у діабетиків з'являється пронос, частий рідкий стілець?
Рідкий стілець, пронос і діарея, пов'язана із захворюванням, у хворих на діабет виникає внаслідок попадання в організм вірусів або інфекцій, хвороби Крона, вегетативної невропатії, синдрому подразненого кишечника, глютенової ентеропатії та застосування деяких медикаментів. Найбільш сильними небезпечними ускладненнями діабету, які провокують діарею, вважаються стеаторея та діабетична ентеропатія.
Діабет та вірусна діарея, вірусний пронос, причини
Багато інфекцій, які у організм, здатні зароджувати захворювання, однією з ознакою яких є пронос. Слід враховувати те, що порушення випорожнення не пов'язане з цукровим діабетом у разі ураження організму дизентерією, холерою, вірусним гастроентеритом, кампілобактеріозом, сальмонельозом, псевдомембранозним колітом, геморагічним колітом (викликається Escherichia coli), паратифом і сипом, під впливом Bacillus cereus, Staphylococcus та Clostridium perfringens. Будь-яке із зазначених вище захворювань, крім проносу, виявляються через низку інших симптомів, таких як біль у животі, загальна слабкість, блідість шкіри, холодний піт, нудота та блювання, висипання на тілі, лихоманка, слизові включення в калі та інші.
Глютенова ентеропатія – як причина появи проносу
Дане захворювання - це розлад кишечника, який унеможливлює сприйняття і перетравлення кишечником глютена - білка у складі певних злакових (вівса, пшениці, жита і ячменю). Воно виникає через вроджений дефіцит ферментів, що беруть участь у розщепленні глютена.
Як проявляється глютенева ентеропатія, симптоми та ознаки? Глютеїнова ентеропатія у діабетиків практично завжди супроводжується діареєю. Якщо сталося велике ураження стінок кишечника, рідкий стілець турбує хворого до 9 разів на добу. Калові маси напівоформлені або розріджені, мають коричневий відтінок, іноді візуально схожі на мазь з різким запахом, що відштовхує. Додатковий неприємний симптом – метеоризм. Живіт хворого спучується і в ньому з'являється відчуття розпирання. Гази, що при цьому відходять, мають різкий насичений запах.
Синдром роздратованої товстої кишки та пронос, діарея
Це захворювання не змінює результати аналізів крові та калу при діагностуванні діабету. На подразнення кишечника вказують болі в животі з рідким випорожненням, проносом, при яких у хворого не виявляється інфекційних подразників, гельмінтів, пухлин та інших причин непрохідності.
Перші сигнали діабету . Шлунково-кишковий тракт може сигналізувати про перебіг цукрового діабету трьома методами: проносом, запором чи його чергуванням. Найбільш поширена поява діареї, проносу. Хвороба дається взнаки через позиви до випорожнення, що з'являються відразу після їжі. В основному це відбувається вранці, проте ситуація може повторюватися кілька разів протягом усього дня. Рідкий стілець у разі виникає також під впливом сильного стресу, переляку та інших емоційно напружених ситуацій. У хворого спостерігається здуття живота та біль у ділянці пупка. Ці симптоми провокують позиви до дефекації, а після неї вщухають.
Хвороба Крона як причина проносу при цукровому діабеті
Має хронічну течію, комплексно вражаючи всю систему травлення від ротової порожнини до анального отвору. Запалення зачіпає всі слизові оболонки в кишечнику. Основна вікова категорія хворих – від 25 до 45 років, окремих випадках може виникати в дітей віком. При цьому чоловіки хворіють на це частіше, ніж жінки. Мікроорганізм, що викликає це захворювання, наукою не встановлено. Серед причин, що передували його появі, виділяють цукровий діабет, перенесену кір, алергію на продукти харчування, спадковість, стреси, тютюнопаління.
Симптоми Хвороби Крона. Оскільки хвороба Крона торкається всіх відділів кишечника, її прояв включає в себе частию діарею (від 4 до 10 разів на добу), болі в животі, які часто приймають за симптоми інших захворювань, різку втрату ваги, погіршення зору, слабкість, арторопатію, сакроілеїт.
Вегетативна невропатія та пронос у діабетиків
Викликається цукровим діабетом як першого, так і другого типу. Після встановлення діагнозу, близько половини хворих на діабет помирають протягом наступних п'яти років.
Симптоми та ознаки вегетативної невропатії. Виявити вегетативну невропатію можна за такими ознаками:
- нудота з наступним блюванням, що повторюється, при відсутності захворювань шлунка і кишечника;
- хронічний пронос, зокрема, в нічний час, без патологій з боку шлунково-кишкового тракту;
— неконтрольоване каловиділення та сечовипускання;
- Така сухість у роті;
- Переднепритомний стан і непритомність без видимих причин.
Пронос як побічна дія медикаментів, діарея через прийом лікарських препаратів
Діарея після прийому ліків трапляється часто. Під впливом антибактеріальних препаратів порушується мікрофлора кишечника та розвивається дисбактеріоз, підкріплений дефіцитом вітамінів. Дія антибіотиків поширюється будь-які бактерії: як шкідливі, і корисні для організму. Через це створюються сприятливі умови для розвитку грибка (кандиди) та ураження ним ослаблених слизових оболонок та шкіри. Тому, призначаючи хворому на антибіотик, лікар також прописує протигрибкові та пребіотичні засоби.
Серед інших груп препаратів, що викликають пронос, виділяють, в першу чергу, проносні препарати, а вже після ні антикоагулянти, антациди з солями магнію та калієм, цукрозамінники, антиаритмічні препарати, холесірамін, хонодезіксохолеву кислоту, гормональні контрацептиви. Діабетична ентеропатія настає при порушенні розпоряджень лікаря з лікування цукрового діабету. Її наслідком є наполеглива діабетична ентеропатія та стеаторея, що супроводжуються рідким випорожненням. Позиви до випорожнення з'являються до п'яти разів на добу, а особливо важкому перебігу хвороби – до 25 разів, особливо ночами. У хворого може спостерігатися енкопрез – нетримання калу.
Характер проносу – періодичний, проте трапляються випадки безперервного прогресування хвороби протягом кількох місяців. Втрати ваги немає або вона незначна, дуже рідко у хворих трапляється розвиток діабетичної ентеропатії та синдрому діабетичної кахексії.
Стеаторея та пронос
Зазначене захворювання – це виділення у складі калових мас зайвого жиру, не засвоєного кишечником. Симптоми та ознаки стеатореї. Основним проявом хвороби є рідке випорожнення з неприємним запахом. Випорожнення важко змиваються, ніби прилипаючи до стінок унітазу. Також хворий відчуває загальну слабкість, сухість шкіри та слизових оболонок, здуття живота та бурчання в ньому, біль у спині, у нього починають кровоточити ясна та з'являється стоматит. У хронічній формі стеаторея доповнюється гіпонатермією. Лейкопенією, анемією та гіїполіпемією.
Як лікувати діарею при діабеті, як лікувати пронос діабетикам?
Лікування проносу слід розпочинати лише після з'ясування причини його появи. Для хворих на діабет заходи щодо усунення рідкого випорожнення включають налагодження процесу обміну вуглеводів. Як правило, лікар призначає антибіотики та препарати, що містять ферменти, необхідні відновлення нормальної моторики кишечника. У випадках коли обсяг випорожнень перевищує 500 мл на добу, для підтримки водно-сольового балансу хворому також рекомендується приймати Регідрон.
За відсутності запальних процесів у кишечнику та визначенні необхідності застосуванням антибактеріальних засобів важливо з'ясувати вид інфекції та її симптоми для подальшого лікування. Виявлення глистних інвазій потребує антигельмінтної терапії. Препарати, що містять вісмут та діосмектит сприяють швидкому припиненню проносу. Вісмут виступає в ролі антибактеріальної складової, а діосмектит – адсорбуючої та протизапальної. Ліки, що мають у складі насіння подорожника, мають водозв'язуючий вплив при діареї. Об'єм калових мас не змінюється, при цьому вони ущільнюються, що допомагає полегшити перебіг нездужання. Це особливо важливо у разі частих позивів.
Лікування діареї при діабеті народними методами лікування в домашніх умовах
Для підтримки нормальної кількості рідини в організмі, хворому потрібне рясне пиття у вигляді чистої води, компотів, морсів, чаю та бульйонів.
Корисними та смачними в даному випадку є такі напої:
1 Свіжий сік двох апельсинів заливається одним літром води з додаванням 1 ч.л. солі та 8 ч.л. цукру.
2 У воду (близько 2 л) додати цикорій (6 надземних частин), закип'ятити і варити 6-7 хвилин, дати охолонути і процідити. Приймати по 100мл. вранці та ввечері за 20 хвилин до їди. У відвар можна додавати цукор чи мед.
3 Розтовкти 2 ст.л. шипшини, залити 200 мл. окропу. Наполягати від 30 хв. до 6 годин, залежно від необхідної міцності настою, після чого давати хворому 50 мл. двічі на день перед їдою.