عدم انتظام دقات القلب الانتيابي المتبادل. تسارع دقات القلب فوق البطنية. تمديد جاتوزو لقانون مورفي
عدم انتظام دقات القلب العقدي الأذيني البطيني الانتيابي المتبادل هو مرض يتميز بنوبات من ضربات القلب السريعة في العقدة الأذينية البطينية (جزء من القلب يمنع النبض الكهربائي بين الأذين والبطينين). لا يشكل المرض تهديدًا مميتًا للمريض ويتم تشخيصه بشكل رئيسي عند الشباب الذين تتراوح أعمارهم بين 18 إلى 32 عامًا. وفقا للإحصاءات، يعاني الرجال من عدم انتظام دقات القلب المتبادل في كثير من الأحيان أقل من النساء.
الأسباب
عدم انتظام دقات القلب العقدي الانتيابي المتبادل AV هو عيب خلقي في بنية القلب. سبب حدوثه هو تغيير (طفرة) في الجينات. نتيجة لذلك، أثناء البدأ داخل الرحم وتكوين قلب الجنين، يحدث انقسام العقدة الأذينية البطينية. وهذا يخلق الأساس لظهور عدم انتظام دقات القلب.
ومن بين العوامل التي تثير ضربات القلب السريعة والإيقاعية تدخين التبغ، والإجهاد، والنشاط البدني المفرط، وتعاطي القهوة والمشروبات الكحولية.
أعراض
يصاحب عدم انتظام دقات القلب المتبادل الشعور برفرفة أو ألم في القلب، وضيق في التنفس، ودوخة، وانزعاج نفسي، وانخفاض القدرة على العمل، والشعور بالضيق العام. من الممكن أيضًا حدوث هجمات الاختناق وفقدان الوعي. من خلال أخذ نفس عميق، وشد عضلات البطن، وحبس أنفاسك، يمكن أن تتوقف النوبة.
التشخيص
يتم تشخيص عدم انتظام دقات القلب المتبادل بشكل شامل باستخدام طرق مفيدة والتحليلات البيوكيميائية. في البداية، يقوم الأخصائي بتحليل تاريخ شكاوى المريض وحياته. بعد ذلك، يوضح ما يتضمنه نشاط عمله وما إذا كان يتطلب التركيز. مطلوب تاريخ العائلة لتحديد علم الأمراض.
بعد توضيح الحقائق المذكورة أعلاه، يتم إجراء الفحص البدني. يتم تقييم حالة الجلد وظله ومظهر الأظافر والشعر. ثم يقوم الطبيب بفحص القلب والرئتين للتأكد من وجود نفخة وأزيز، ويصف فحصًا عامًا للبول والدم. ومن المستحسن أيضًا إجراء فحص الدم البيوكيميائي لتحديد كمية ونوع مستويات الكوليسترول والبوتاسيوم والسكر.
بعد ذلك، ينتقلون إلى التشخيص الآلي، بما في ذلك تخطيط كهربية القلب (ECG)، ومراقبة هولتر لتخطيط كهربية القلب (HMECG) على مدار 24 ساعة، وEchoCG، والدراسة الفيزيولوجية الكهربية عبر المريء (TEPE)، والدراسة الفيزيولوجية الكهربية (EPS). من المستحيل تحديد التغييرات الرئيسية الناجمة عن تطور عدم انتظام دقات القلب المتبادل على مخطط كهربية القلب. ومع ذلك، فإن هذا النوع من الدراسات يجعل من الممكن اكتشاف أمراض القلب المصاحبة.
يسمح لك HMECG بتحديد وجود المرض ومدته وطبيعته. يتم توصيل المريض بجهاز محمول خاص (مسجل) يسجل أي تغيرات في القلب. يمكن إجراء التسجيل لمدة 24 ساعة أو أكثر (48، 72 ساعة، وأحيانًا تصل إلى 7 أيام).
يكشف تخطيط صدى القلب عن الاضطرابات الوظيفية للقلب الناتجة عن التغيرات غير الطبيعية في جدران القلب وصماماته وحواجزه.
يتم إجراء اختبار الفيزيولوجيا الكهربية عبر المريء عن طريق إدخال مسبار في القلب عبر الأنف أو المريء. تعتمد الطريقة على توصيل نبضة كهربائية إلى العضو، مما يسبب نوبة مميزة من عدم انتظام دقات القلب لدى المريض. ومهمة الطبيب هي تحديد نوعه وخصائصه من أجل التشخيص.
تتضمن الدراسة الفيزيولوجية الكهربية إدخال مسبار في القلب عبر الوريد الفخذي. وبطريقة مماثلة، يمكن تحليل النشاط الكهربائي لأحد الأعضاء.
علاج
يتم علاج عدم انتظام دقات القلب المتبادل بطريقتين - المحافظ والجراحي (حسب طبيعة المرض). في الحالة الأولى، يتم وصف أدوية مضادة لاضطراب النظم للمريض لمنع تطور نوبات ضربات القلب السريعة. يتم ذلك بشكل فردي وفقًا لحالته الصحية وموانع الاستعمال الموجودة. في حالة حدوث نوبة، يتم إيقافها عن طريق إعطاء هذه الأدوية عن طريق الوريد.
ويستخدم التدخل الجراحي في الحالات التالية:
- يعاني المريض من هجمات متكررة مع ضعف التحمل.
- استخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم غير فعال.
- هو بطلان العلاج الدوائي طويل الأمد للمريض - على سبيل المثال، في سن مبكرة أو عند التخطيط للحمل؛
- أن يكون لدى الشخص مهنة يمكن أن يؤدي فيها فقدان الوعي إلى الوفاة.
يتضمن العلاج الجراحي الاستئصال بالترددات الراديوية - إدخال أنبوب رفيع عبر الأوعية الفخذية، والتي سيتم من خلالها تمرير نبضة كهربائية لاحقًا. إنه يدمر مسارًا واحدًا في العقدة الأذينية البطينية ويمنع تطور نوبة عدم انتظام دقات القلب.
العواقب والوقاية
بشكل عام، علم الأمراض لديه تشخيص إيجابي. مع دورة طويلة ونوبات متكررة من عدم انتظام دقات القلب، فإن المضاعفات الوحيدة هي فشل القلب.
نظرًا لأن عدم انتظام دقات القلب العقدي الأذيني البطيني الانتيابي المتبادل هو أمر وراثي، فلا توجد وقاية محددة. كل ما تحتاجه هو الاهتمام بصحتك والتخلي عن العادات السيئة وعدم شرب الكحول أثناء الحمل. يجب أن يخضع أقارب المريض الذي تم تشخيص إصابته بهذا الاضطراب لسلسلة من الفحوصات لحالة القلب والرئتين.
عند علاج مريض يعاني من عدم انتظام ضربات القلب، يجب على الطبيب أن يأخذ في الاعتبار النوع الفرعي وخصائص عدم انتظام ضربات القلب المعينة. لا يرجع ذلك فقط إلى الحاجة إلى رعاية الطوارئ المختصة أثناء نوبة عدم انتظام دقات القلب، ولكن أيضًا إلى التحديد الصحيح لمؤشرات العلاج الجراحي في المستقبل، إذا ظهرت مثل هذه الحاجة. هذا هو السبب في أن طبيب الطوارئ وطبيب القلب المناوب ومعالج العيادات الخارجية يجب أن يكونوا قادرين على تحديد المعايير الرئيسية لعدم انتظام دقات القلب بشكل واضح وسريع على مخطط كهربية القلب، وكذلك تذكر الأدوية التي يمكن إعطاؤها لمريض بهذا النوع. من عدم انتظام ضربات القلب. هذا ينطبق بشكل خاص على عدم انتظام دقات القلب العقدي الأذيني البطيني، أو عدم انتظام دقات القلب من الوصل الأذيني البطيني.
ماذا يحدث مع عدم انتظام دقات القلب AV؟
لذلك، فإن عدم انتظام دقات القلب العقدي AV هو اضطراب في الإيقاع الطبيعي للقلب، والذي يعتمد على العمليات التشريحية والفسيولوجية والكهربائية الحيوية التي تؤدي إلى إطلاق سريع للنبضات الكهربائية من الألياف العضلية للأذينين عبر العقدة الأذينية البطينية (الأذينية البطينية) مرة أخرى إلى ألياف الأذينين.
عادة، يبلغ إنتاجية العقدة الأذينية البطينية حوالي 80-100 نبضة في الدقيقة، ويتم إجراء النبضات بوضوح في الاتجاه التقدمي - من ألياف الأذين إلى الألياف البطينية (على طول فروع الحزمة وألياف بوركينجي). ونتيجة للنبضات المتسارعة، تنقبض الألياف الأذينية بإيقاع أكثر تكرارًا، و يبدأ اثنان من أجهزة تنظيم ضربات القلب في العمل في وقت واحد في القلب - العقدة الجيبية والعقدة الأذينية البطينية، وهو ما لا ينبغي أن يكون هو الحال عادة.تتلقى الألياف العضلية في الأذينين نبضات من العقدة الجيبية والموصل الأذيني البطيني. يزداد معدل ضربات القلب بشكل حاد، حيث يصل إلى 140 نبضة في الدقيقة أو أكثر، وفي بعض الحالات يصل إلى 200-250 نبضة في الدقيقة.
حدوث عدم انتظام دقات القلب العقدي الأذيني البطيني: تعود الدفعة، بعد أن تلقت الاتجاه المعاكس في حلقة إعادة الدخول، من العقدة الأذينية البطينية إلى الأذينين وتتسبب في انقباضهما مرة أخرى
انتشار وتصنيف عدم انتظام دقات القلب الأذيني البطيني
يحدث هذا النوع من عدم انتظام دقات القلب في أكثر من 60% من جميع المرضى الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب، وغالبًا ما يحدث عند الشباب الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا، ويتم تسجيله بشكل رئيسي عند الإناث دون مشاكل صحية واضحة.
يشير عدم انتظام دقات القلب العقدي AV إلى عدم انتظام دقات القلب أو فوق البطيني. هذا تقسيم مهم، مما يشير إلى أن نوبات النوبات فوق البطينية، بما في ذلك عدم انتظام دقات القلب العقدي الأذيني البطيني، لا تشكل خطرا كبيرا على حياة الإنسان مثل عدم انتظام دقات القلب البطيني.
وفقًا لخصائصه المرضية، يكون عدم انتظام دقات القلب العقدي الأذيني البطيني متبادلًا، أي "معاكسًا"، لأن النبضات المتكررة لا تتم في الاتجاه التقدمي (من الأذينين إلى البطينين)، ولكن في الاتجاه الرجعي (العكسي).
وفقًا لطبيعة الدورة، يمكن أن يكون عدم انتظام دقات القلب العقدي الأذيني البطيني انتابيًا ومتكررًا بشكل مستمر (إذا حدثت نوبات عدم انتظام دقات القلب بشكل متكرر، بالتناوب مع إيقاع طبيعي).
لماذا يحدث عدم انتظام دقات القلب من تقاطع AV؟
العامل المسبب الرئيسي لحدوث عدم انتظام دقات القلب هذا هو اضطراب محدد وراثيا في بنية العقدة الأذينية البطينية.في خلايا هذا التقاطع، بدلاً من مسار واحد لإجراء النبضة، يتم تشكيل مسارين. ونتيجة لذلك، تتحرك بعض النبضات على طول المسار السريع المعتاد، وفي ظل وجود عوامل مثيرة، تبدأ النبضات في التحرك على طول المسار البطيء. ولكن نظرًا لحقيقة أن ألياف البطين تتلقى نبضات من المسار السريع، فإن النبضات من المسار البطيء تضطر إلى العودة إلى الأذينين. يتم تشكيل حلقة "إعادة الدخول"، أو آلية إعادة دخول موجة الإثارة.
في نسبة صغيرة نسبيًا من المرضى الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب الأذيني البطيني، يتم اكتشافه بسبب وجود حزم توصيل إضافية في العقدة الأذينية البطينية - كينت، وماهايم، وما إلى ذلك. عادة، مع متلازمة SVC، تتحرك النبضات المتسارعة في الاتجاه التقدمي، ولكن في بعض الحالات المرضى - في الاتجاه الرجعي، وفيهم يحدث عدم انتظام دقات القلب المتبادل.
من بين العوامل المسببة التي يمكن أن تؤدي إلى تنشيط حلقة إعادة الدخول، تجدر الإشارة إلى حدوث الأذيني أو. نتيجة لحدوث تقلصات أذينية إضافية يتم تنشيط إعادة دخول موجة الإثارة.
يمكن أن تكون العوامل المسببة التي يمكن أن تسبب عدم انتظام دقات القلب خارج الانقباض أو الجيوب الأنفية هي الإجهاد وزيادة الضغط الجسدي أو النفسي والعاطفي والإفراط في تناول الطعام والتدخين وشرب الكحول والتغيرات المفاجئة في درجة الحرارة (الحمام والساونا).
فيديو: آلية عدم انتظام دقات القلب AV وانعكاسها على تخطيط القلب
كيف يتجلى عدم انتظام دقات القلب المتبادل AV؟
من غير المرجح أن يمر هجوم اضطراب الإيقاع هذا دون أن يلاحظه المريض. عادة ما تكون هناك بداية سريعة، ربما بعد التعرض لعامل مثير أو على خلفية الصحة الكاملة. إلا أن المريض يشعر فجأة بنبض سريع وغير منتظم في بعض الأحيان، يصاحبه صداع وألم في منطقة القلب، وشعور بنقص الهواء، وحالة ما قبل الإغماء. قد يلاحظ تعرق واحمرار أو شحوب في الجلد وبرودة وبرودة في اليدين والقدمين وشعور بالارتعاش الداخلي والخوف من الموت واضطرابات لاإرادية أخرى.
قد تختفي النوبة من تلقاء نفسها (في أغلب الأحيان)، أو قد تتطلب رعاية طبية طارئة بسبب الحالة الصحية السيئة للغاية والحالة العامة الشديدة للمريض.
يتجلى الشكل الانتكاسي المستمر من عدم انتظام دقات القلب الأذيني البطيني أيضًا من خلال الإحساس الدوري بنبضات القلب السريعة، مما يسبب إزعاجًا كبيرًا للمريض.
التشخيص والتشخيص التفريقي
لا يكون تشخيص عدم انتظام دقات القلب العقدي الأذيني البطيني صالحًا إلا بعد تسجيل مخطط كهربية القلب في وقت النوبة. المعايير الرئيسية هي علامات مثل – ارتفاع معدل ضربات القلب (معدل ضربات القلب أكثر من 150-220 في الدقيقة)، ووجود مجمعات QRST طبيعية وغير مشوهة وغير موسعة (على عكس الشكل البطيني لعدم انتظام دقات القلب)، وغياب موجة P في بداية كل مجمع وجود موجة P سالبة في نهاية كل مجمع (انعكاس الموجة P).
الشكل: عدم انتظام دقات القلب العقدي AV على تخطيط القلب
إذا كان المريض يشكو من سرعة ضربات القلب وسوء الحالة الصحية، ولا توجد علامات لعدم انتظام دقات القلب على مخطط كهربية القلب، فمن المبرر إجراء مراقبة لضغط الدم على مدار 24 ساعة وتخطيط كهربية القلب بواسطة هولتر ليس فقط لتوثيق عدم انتظام دقات القلب الأذيني البطيني، ولكن أيضًا لتحديد علاقة حدوثه بالنشاط البدني وتناول الطعام وعوامل أخرى.
إذا لم يكتشف هولتر تسرع القلب الأذيني البطيني، واستمرت الشكاوى، فمن الضروري إجراء تحفيز القلب عبر المريء - دراسة الفيزيولوجية الكهربية (TEPS). يخلق التحفيز الكهربائي للأذينين في الوضع الفسيولوجي المتطلبات الأساسية لحدوث نوبة عدم انتظام دقات القلب الأذينية البطينية، والتي يمكن تسجيلها على مخطط كهربية القلب. بناء على نتائج الفحص، من الممكن بالفعل وصف هذا العلاج أو ذاك.
من حيث التشخيص التفريقي، ينبغي تمييز تسرع القلب العقدي الأذيني البطيني على مخطط كهربية القلب عن الأنواع الأخرى من تسرع القلب الانتيابي وعن الرجفان الأذيني.
الجدول: أنواع اضطرابات ضربات القلب حسب نوع عدم انتظام دقات القلب
علامات | عدم انتظام دقات القلب الجيبي | عدم انتظام دقات القلب الأذيني | عدم انتظام دقات القلب AV | عدم انتظام دقات القلب البطيني | رجفان أذيني | الرجفان الأذيني |
---|---|---|---|---|---|---|
معدل ضربات القلب، عدد النبضات في الدقيقة | 100-130 | 140-250 | 140-250 | 220-250 | أي تتراوح بين أقل من 60 إلى أكثر من 200 | أكثر من 250 |
موجة P | إيجابي، قبل كل مجمع | ثنائي الطور، في بداية أو نهاية كل مجمع | سلبي بعد كل مجمع | غير قادر على تحديد | غائب | غائب |
مجمع QRST | عادي (غير متسع، غير مشوه) | طبيعي | طبيعي | يشبه المتوسع والمشوه مجمعًا مع حصار كامل لأي فرع من فروع حزمته | طبيعي | طبيعي |
الفاصل الزمني RR | متطابقة بين المجمعات المختلفة، وتقصيرها | نفسه، مختصرا | نفسه، مختصرا | نفسه، مختصرا | مختلف | مختلفة، يمكن أن تكون هي نفسها مع شكل إيقاعي |
الشكل: إيقاعات مختلفة فوق البطينية
علاج عدم انتظام دقات القلب AV
يتم إجراء رعاية الطوارئ لنوبة هذا النوع من عدم انتظام دقات القلب باستخدام حاصرات بيتا تحت اللسان (فيراباميل، أنابريلين، قرص واحد)، بالإضافة إلى إعطاء فيراباميل، كوردارون وATP عن طريق الوريد.
بعد توقف الهجوم، يمكن فحص المريض وعلاجه في العيادة، لأن الاستشفاء في المستشفى يشار إليه فقط في حالات الهجوم الذي لم يتم حله واستمرار الشكاوى الذاتية والانزعاج، أو عندما تنشأ مضاعفات.
إذا كان المريض يعاني من نوبات منتظمة (أكثر من 2-3 مرات في الشهر) و/أو في حالة وجود أمراض قلبية حادة (احتشاء عضلة القلب السابق، والتقدم السريع لفشل القلب)، يُنصح المريض بتناول مضادات اضطراب النظم على المدى الطويل (ألابينين). ، سوتاهيكسال، بروبانورم، وما إلى ذلك)، وفي عدد من الحالات، يتم حل مشكلة إجراء (الكي) لمسار إضافي في العقدة الأذينية البطينية باستخدام الوصول داخل الأوعية الدموية.
المضاعفات والتشخيص
إن تشخيص هذا النوع من عدم انتظام دقات القلب مناسب إذا لم يكن المريض يعاني من متلازمة SVC. خلاف ذلك، يصبح التشخيص أسوأ بسبب ارتفاع خطر حدوث اضطرابات إيقاعية قاتلة، على وجه الخصوص، و.
في معظم الحالات، تكون هذه المضاعفات نادرة للغاية، ويكون خطر الموت القلبي المفاجئ أقل من 1-2٪.
لا يؤدي علم الأمراض إلى وفاة الشخص، ولكن نوعية الحياة تنتهك بشكل كبير، مصحوبة بالضيق والضعف والحاجة إلى زيارة الطبيب بانتظام.
ملامح علم الأمراض والانتشار
يرتبط عدم انتظام دقات القلب العقدي المتبادل AV بتوصيل النبضات في العقدة الأذينية البطينية. العقدة الأذينية البطينية مسؤولة عن فصل مسارات النبضات السريعة والبطيئة. يتحكم في مجموعات معينة من ألياف العضلات التي لها تأثير كهروفيزيولوجي.
يرتبط تطور عدم انتظام دقات القلب العقدي بانقباضات الأذينين غير العادية، وعادة ما تكون خارج الانقباض. وهذا يؤدي إلى تشكيل حصار للمسار السريع إلى البطينين. بعد ذلك، تتطور موجة الإثارة، والتي تنتقل عبر مسار سريع إلى الأذينين، مما يؤدي إلى انقباضهما مرة أخرى. تشكل هذه العملية نوعًا من الحلقة التي تكمن وراء تطور عدم انتظام دقات القلب.
70% من المرضى الذين يعانون من هذا النوع من المرض هم من النساء. وتبدأ المشكلة بالظهور في سن العشرين. علاوة على ذلك، لوحظ وجود أمراض القلب العضوية المصاحبة في 15٪ من الحالات.
لم يتم بعد تحديد سبب تأثير علم الأمراض على النساء في كثير من الأحيان.
أسباب التطوير
يتطور علم الأمراض فيما يتعلق بالتشوهات الخلقية في بنية القلب. العوامل الداخلية والخارجية يمكن أن تسبب مثل هذه الانحرافات. الأول يشمل طفرة الجينات. وهذا يؤدي إلى انقسام العقدة الأذينية البطينية إلى قسمين أثناء نمو الجنين. في وقت لاحق، ولدت مع عدم انتظام دقات القلب العقدي، والذي يتجلى في زيادة معدل ضربات القلب.
تزداد احتمالية الإصابة بالمرض إذا كانت المرأة أثناء الحمل:
- يعاني من التوتر والاضطراب العاطفي.
- يشرب الكحول أو المخدرات أو يدخن.
- التعرض للإجهاد البدني المفرط.
وتشمل العوامل غير المواتية أيضًا شرب المشروبات التي تحتوي على الكافيين. لذلك يجب على الأم الحامل اتباع كافة توصيات الطبيب لتجنب حدوث تشوهات في نمو الجنين.
أنواع
اعتمادًا على خصائص مرور النبضات عبر الحلقة، يمكن أن يكون عدم انتظام دقات القلب:
- عادي. في هذه الحالة، يتم ملاحظة المرور التقدمي لموجة الإثارة على طول المسار البطيء والممر الرجعي على طول المسار السريع.
- سريع. يتحرك الدافع للأمام على طول المسار السريع ويتراجع على طول المسار البطيء.
- رويدا رويدا. يتم تشكيل علم الأمراض بمشاركة مسارين بطيئين، حيث تحدث الحركة التقدمية والرجعية للنبض.
في معظم الأحيان، يتم تشخيص الشكل الأول من علم الأمراض.
الأعراض المميزة
عدم انتظام دقات القلب المفصلي هو مرض يصاحبه أعراض غير سارة تؤثر بشكل كبير على نوعية حياة الشخص. العرض الرئيسي للمرض هو الشعور برفرفة القلب. وبالإضافة إلى ذلك، يلاحظ الشخص:
- نقص الهواء
- الانزعاج في منطقة الصدر.
- دوخة؛
- ألم في القلب.
- الضعف الشديد وانخفاض الأداء.
في الشكل العقدي من عدم انتظام دقات القلب، إذا قمت بشد عضلات البطن وحبست أنفاسك لفترة من الوقت، فإن نبضات القلب تتباطأ.
وفي الحالات الشديدة يؤدي المرض إلى فقدان الوعي ونوبات الاختناق.
التشخيص
لإجراء التشخيص، يجب على المريض الخضوع لسلسلة من الدراسات المختبرية والفعالة.
يبدأ الفحص بـ:
- مسح الشكاوى. يجب على المريض أن يخبرنا عن عدد المرات التي يشعر فيها بالدوار والنوبات.
- جمع تاريخ الحياة. من المهم الإبلاغ عن نشاط عملك. تحديد ما إذا كان العمل يتطلب التركيز.
- أخذ التاريخ العائلي. ومن الضروري الإبلاغ عما إذا كانت هناك أي حالات لأمراض القلب لدى أفراد الأسرة المباشرين.
RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
النسخة: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2013
حالات عدم انتظام ضربات القلب المحددة الأخرى (I49.8)، عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني (I47.1)، متلازمة الإثارة المبكرة (I45.6)
أمراض القلب
معلومات عامة
وصف قصير
تمت الموافقة عليه بمحضر الاجتماع
لجنة الخبراء المعنية بالتنمية الصحية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان
رقم 23 بتاريخ 2013/12/12
الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
AB - الأذيني البطيني
VT - عدم انتظام دقات القلب البطيني
بت - وحدة العناية المركزة
SVT - عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني
PT - عدم انتظام دقات القلب الأذيني
TEPS - تحفيز القلب عبر المريء
السابق - جهاز تنظيم ضربات القلب
تخطيط القلب - تخطيط كهربية القلب
الموارد البشرية - معدل ضربات القلب
WPW - وولف - باركنسون - وايت
EIT - العلاج بالنبض الكهربائي
ACC - الكلية الأمريكية لأمراض القلب
ABYPT - عدم انتظام دقات القلب العقدي الأذيني البطيني
RFA - الاجتثاث بالترددات الراديوية
EchoCG - تخطيط صدى القلب
FGDS - تنظير المعدة والأمعاء الليفي
EPI - دراسة الفيزيولوجية الكهربية
مستخدمي البروتوكول:أطباء القلب، أطباء الأطفال، الإنعاش، جراحي القلب، أطباء القلب التداخليين، أطباء عدم انتظام ضربات القلب التداخلية، المعالجين، الممارسين العامين.
تصنيف
التصنيف السريري
اعتمادا على الموقع هناك:
- عدم انتظام دقات القلب الجيبي
- عدم انتظام دقات القلب الأذيني
- عدم انتظام دقات القلب الأذيني البطيني
اعتمادا على آلية حدوث عدم انتظام ضربات القلب، هناك:
- ظاهرة إعادة الدخول لموجة الإثارة
أ. إعادة الدخول الجزئي
ب. إعادة إدخال الماكرو
- عدم انتظام ضربات القلب البؤري:
1. تلقائية غير طبيعية
أ. زيادة التلقائية العادية
ب. تلقائية غير طبيعية
2. نشاط الزناد
أ. في وقت مبكر بعد إزالة الاستقطاب
ب. أواخر ما بعد الاستقطاب
اعتمادا على التيار هناك:
- نوبة مرضية شديدة
- غير الانتيابي
الصورة السريرية
الأعراض بالطبع
معايير التشخيص
1) الشكاوى والسوابق:
شكاوى من خفقان، ضعف، فقدان الوعي، دوخة لدرجة الإغماء، شعور بضيق الهواء، ضيق في التنفس.
2) الفحص البدني:
عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي ليس له علامات جسدية مميزة غير الأعراض (نبض القلب السريع). عند الشباب، قد تكون الأعراض في حدها الأدنى حتى مع ارتفاع معدل ضربات القلب. وفي حالات أخرى، أثناء النوبة، يكون هناك برودة في الأطراف، وقد تظهر تعرق، وانخفاض ضغط الدم، وعلامات احتقان في الرئتين، خاصة مع عيوب القلب المصاحبة - خلقية أو مكتسبة. يمكن أن تستمر نوبة عدم انتظام ضربات القلب من عدة ثوانٍ إلى عدة ساعات وتختفي من تلقاء نفسها أو بعد تقنيات الانعكاس.
3) البحوث المخبرية:
- تحديد تكوين المنحل بالكهرباء في الدم (Na، K، Ca).
4) دراسات مفيدة
تخطيط كهربية القلب
طريقة التشخيص الرئيسية هي تخطيط القلب.
يتميز عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني على مخطط كهربية القلب بالعلامات التالية: معدل ضربات القلب من 100-250 نبضة في الدقيقة. المجمعات البطينية أثناء الهجوم لها نفس الشكل والسعة خارج الهجوم. السمة المميزة هي مجمعات QRS الضيقة (أقل من 0.12 ثانية). مجمع QRS الواسع لا يستبعد SVT. ترتبط المجمعات البطينية بطريقة أو بأخرى بموجات P الأذينية، في غياب كتلة AV مصاحبة. قد تسبق الموجة P المركب البطيني، وقد تندمج مع المركب QRS، أو قد تتبعه. من الممكن غياب موجة P مع عدم انتظام دقات القلب AV المتبادل (P "مخفي" في مجمع QRS ولا يستبعد تشخيص SVT. تختلف موجات P أثناء الهجوم في الشكل والسعة وغالبًا في القطبية عن تلك المسجلة في مريض معين على خلفية إيقاع الجيوب الأنفية.
التشخيص
قائمة التدابير التشخيصية الأساسية والإضافية:
1. فحص الدم الكامل مع صيغة الكريات البيض وعدد الصفائح الدموية (نتائج الاختبار صالحة لمدة 10 أيام).
2. اختبار البول العام (نتائج الاختبار صالحة لمدة 10 أيام).
3. براز بيض الديدان الطفيلية (نتائج الاختبار صالحة لمدة 10 أيام).
4. فحص الدم البيوكيميائي (البروتين الكلي، اليوريا، الكرياتينين، الجلوكوز، الكوليسترول، ALT، AST، البيليروبين، الأميليز)، الشوارد (البوتاسيوم، الصوديوم، الكالسيوم) (نتائج التحليل صالحة لمدة 10 أيام).
5. مخطط التخثر (الفبرينوجين، زمن الثرومبين، زمن البروثرومبين، APTT/APTT) (نتائج التحليل صالحة لمدة 10 أيام).
6. فصيلة الدم وعامل Rh.
7. نتيجة أشعة الصدر مع صورة (نتائج التحليل صالحة لمدة 12 شهراً).
8. البراز للنباتات المرضية (نتائج التحليل صالحة لمدة 10 أيام).
9. FGDS (نتائج البحث صالحة لمدة 30 يومًا).
10. تحليل الدم لـ RW (نتائج الاختبار صالحة لمدة 30 يومًا).
11. اختبار ELISA للدم لعلامات التهاب الكبد الوبائي "B" و"C" (نتائج الاختبار صالحة لمدة 30 يومًا).
12. اختبار ELISA للدم لفيروس نقص المناعة البشرية (نتائج الاختبار صالحة لمدة 30 يومًا).
13. دوبلر بالموجات فوق الصوتية لشرايين الأطراف السفلية (نتائج البحث صالحة لمدة 30 يومًا).
14. المسح بالموجات فوق الصوتية للأوعية الدموية خارج القحفية (نتائج البحث صالحة لمدة 30 يومًا).
15. تخطيط صدى القلب (نتائج البحث صالحة لمدة 30 يومًا).
16. تخطيط القلب (نتائج البحث صالحة لمدة 10 أيام).
17. تصوير التنفس (نتائج البحث صالحة لمدة 30 يومًا).
18. استشارة طبيب الأسنان وطبيب الأنف والأذن والحنجرة (النتائج 30 يومًا).
19. استشارة طبيب أمراض النساء (النساء فوق 16 سنة) (النتائج صالحة لمدة 30 يومًا).
20. مشاورات إضافية مع المتخصصين المتخصصين في وجود الأمراض المصاحبة.
معايير التشخيص:
الشكاوى والسوابق:
يعتمد التسامح الشخصي مع عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي (PVT) إلى حد كبير على شدة عدم انتظام دقات القلب: مع معدل ضربات القلب (HR) أكثر من 130-140 نبضة / دقيقة، نادرا ما يبقى النوبة بدون أعراض. ومع ذلك، في بعض الأحيان لا يشعر المرضى بنوبة عدم انتظام دقات القلب، خاصة إذا كان معدل ضربات القلب أثناء النوبة منخفضا، وكانت النوبة قصيرة الأجل، وكانت عضلة القلب سليمة. ينظر بعض المرضى إلى نبضات القلب على أنها معتدلة، ولكن أثناء الهجوم يشعرون بالضعف والدوخة والغثيان. المظاهر العامة للخلل اللاإرادي (الهزات، قشعريرة، التعرق، بوال، وما إلى ذلك) مع PNT أقل وضوحا من هجمات عدم انتظام دقات القلب الجيبي.
تعتمد الصورة السريرية إلى حد ما على نوع محدد من عدم انتظام ضربات القلب، ومع ذلك، فإن الشكاوى الشائعة في جميع PNT هي الشكاوى حول حدوث نوبة مفاجئة تمامًا من نبضات القلب الحادة. يبدو أن معدل انقباض القلب يتحول على الفور من الطبيعي إلى سريع جدًا، والذي يسبقه أحيانًا فترة طويلة أو أقل من الشعور بانقطاع عمل القلب (extrasystole). تكون نهاية نوبة PNT مفاجئة مثل بدايتها، بغض النظر عما إذا كانت النوبة قد توقفت من تلقاء نفسها أو تحت تأثير المخدرات.
ملامح الصورة السريرية أثناء هجوم PNT تعتمد على عدد من العوامل: وجود أو عدم وجود ضرر عضوي "خلفية" للقلب، وحالة عضلة القلب المقلصة وتدفق الدم التاجي، وتوطين جهاز تنظيم ضربات القلب خارج الرحم، والقلب معدل ومدة الهجوم. كلما ارتفع معدل ضربات القلب، كلما كانت الصورة السريرية أكثر وضوحا عادة. مع هجمات طويلة جدا، في معظم الحالات، يتطور فشل القلب والأوعية الدموية. إذا ظهر PNT في مريض يعاني من تلف شديد في عضلة القلب (احتشاء، اعتلال عضلة القلب الاحتقاني)، فقد تحدث صدمة قلبية (اضطراب نظم القلب) خلال الدقائق الأولى بعد حدوث النوبة. تعتبر اضطرابات الدورة الدموية خطيرة أيضًا، والتي تحدث أحيانًا على خلفية PNT، مثل اضطرابات الوعي حتى الإغماء، وهجمات Morgagni-Adams-Stokes. يحدث الإغماء في حوالي 15% من حالات PNT وعادةً ما يحدث إما في بداية النوبة أو بعد نهايتها. يعاني بعض المرضى من ألم ذبحي أثناء النوبة (في أغلب الأحيان بسبب مرض القلب التاجي)؛ غالبًا ما يتطور ضيق التنفس (فشل القلب الحاد - حتى الوذمة الرئوية).
يختلف تواتر ومدة الهجمات بشكل كبير. "الركض" القصير لـ PNT (عدة مجمعات خارج الرحم متتالية) غالبًا ما لا يشعر به المرضى أو يُنظر إليه على أنه انقطاع. في بعض الأحيان يعاني المريض من نوبة واحدة ولكن طويلة الأمد (عدة ساعات) من PNT على مدار سنوات عديدة من الحياة. وأحيانا يكون عدم انتظام دقات القلب ذا طبيعة "متكررة" - مع نوبات قصيرة ومتكررة في كثير من الأحيان، والتي يمكن الشعور بها بشكل غير محدد: الضعف، والشعور بنقص الهواء، والشعور بالانقطاعات في القلب. بين هذين النقيضين هناك العديد من الأشكال الوسيطة. تتميز النوبات المتكررة من PNT، والتي تستمر سريريًا بنفس الطريقة، على الرغم من أن النوبات غالبًا ما تصبح أكثر تكرارًا وتطول بمرور الوقت، وتكون أقل تحملًا، وأحيانًا، على العكس من ذلك، تصبح أكثر ندرة وأقصر، أو حتى تتوقف تمامًا.
التشخيص
يجب أن ينشأ الشك في عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي (PST) إذا تعرض المريض فجأة (مثل الضغط على مفتاح) لنوبات من ضربات القلب السريعة. لتأكيد التشخيص، يتم إجراء الفحص البدني والتشخيص الآلي، والطريقة الرئيسية له هي تخطيط كهربية القلب (ECG).
الاخذ بالتاريخ:
للحصول على تشخيص أولي لعدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي، يكفي في معظم الحالات جمع سوابق: وجود نوبة مفاجئة تمامًا ("كما لو كنت تضغط على مفتاح") لنوبة نبضات حادة هو علامة مميزة للغاية. من المهم جدًا معرفة ما إذا كان التغيير في الإيقاع يحدث على الفور من المريض. يعتقد العديد من المرضى أن خفقان القلب يحدث فجأة، لكن السؤال الأكثر تفصيلاً يكشف أن الزيادة في معدل ضربات القلب تحدث تدريجيًا على مدار عدة دقائق. هذه الصورة نموذجية لحلقات عدم انتظام دقات القلب الجيبي.
عند إجراء تشخيص تفريقي إذا كان المريض يعاني من عدم انتظام دقات القلب مع مجمعات QRS واسعة، يجب أن نتذكر أنه، مع بقاء الأمور الأخرى متساوية، يتحمل المرضى عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي (الأذيني والأذيني البطيني) بسهولة أكبر من عدم انتظام دقات القلب البطيني. بالإضافة إلى ذلك، فإن حدوث عدم انتظام دقات القلب البطيني يزداد بشكل ملحوظ مع تقدم العمر؛ فيما يتعلق بـ PNTs فوق البطيني، فإن مثل هذا النمط غائب. من المرجح أن يكون لدى PVT لون نباتي واضح (التعرق والشعور بالارتعاش الداخلي والغثيان والتبول المتكرر) أكثر من عدم انتظام دقات القلب البطيني. إن تأثير إيقاف الاختبارات المبهمة مميز للغاية.
الفحص البدني:
يكشف التسمع أثناء النوبة عن أصوات القلب الإيقاعية المتكررة. معدل ضربات القلب 150 نبضة / دقيقة أو أعلى يستبعد تشخيص عدم انتظام دقات القلب الجيبي؛ معدل ضربات القلب أكثر من 200 يجعل عدم انتظام دقات القلب البطيني غير محتمل. يجب أن نتذكر احتمالية الرفرفة الأذينية بنسبة توصيل 2:1، حيث يمكن أن تؤدي اختبارات العصب المبهم إلى تدهور قصير المدى في التوصيل (يصل إلى 3:1، 4:1) مع انخفاض مفاجئ مماثل في التوصيل. معدل ضربات القلب. إذا أصبحت مدة الانقباض والانبساط متساوية تقريبًا، فإن النغمة الثانية في الحجم والجرس تصبح غير قابلة للتمييز عن الأولى (ما يسمى بإيقاع البندول، أو قلب الجنين). تتميز معظم حالات عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي (PVT) بإيقاع جامد (لا يتأثر تكرارها بالتنفس المكثف أو النشاط البدني أو ما إلى ذلك).
ومع ذلك، فإن التسمع لا يسمح بتحديد مصدر عدم انتظام دقات القلب، وفي بعض الأحيان التمييز بين عدم انتظام دقات القلب الجيبي من عدم انتظام دقات القلب الانتيابي.
يكون النبض متكررًا (غالبًا لا يمكن عده)، ورقيقًا، ومملوءًا بشكل ضعيف.
في بعض الأحيان، على سبيل المثال، مع مزيج من عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي (PVT) وكتلة الأذينية البطينية من الدرجة الثانية مع فترات Samoilov-Wenckebach أو مع عدم انتظام دقات القلب الأذيني الفوضوي (متعدد البؤر)، يتم انتهاك انتظام الإيقاع. في هذه الحالة، التشخيص التفريقي للرجفان الأذيني ممكن فقط عن طريق تخطيط القلب.
ينخفض ضغط الدم عادة. في بعض الأحيان يكون الهجوم مصحوبًا بفشل حاد في البطين الأيسر (الربو القلبي، الوذمة الرئوية).
البحوث المخبرية:
تحديد تكوين المنحل بالكهرباء في الدم.
غازات الدم الشرياني (للوذمة الرئوية، أو الارتباك، أو علامات الإنتان)
الدراسات الآلية:
تخطيط كهربية القلب:
طريقة التشخيص الرئيسية هي تخطيط القلب.
يتميز عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي (PVT) في الحالات النموذجية على مخطط كهربية القلب بالعلامات التالية:
إيقاع صحيح مستقر مع معدل ضربات القلب من 140-150 إلى 220 نبضة / دقيقة. عندما يكون معدل ضربات القلب أقل من 150 نبضة / دقيقة، يكون تسرع القلب الجيبي غير الانتيابي أكثر احتمالا. مع تواتر عالٍ جدًا من عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني أو اضطراب كامن في التوصيل الأذيني البطيني أثناء الهجوم، غالبًا ما يتطور الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية مع فترات Samoilov-Wenckebach أو فقدان كل انقباض البطين الثاني.
المجمعات البطينية أثناء الهجوم لها نفس الشكل والسعة خارج الهجوم. السمة المميزة هي مجمعات QRS الضيقة (أقل من 0.12 ثانية). لا يستبعد مجمع QRS الواسع PVT: في بعض الأحيان، في ظل وجود اضطرابات التوصيل الكامنة في فروع نظام التوصيل داخل البطينات، أثناء نوبة عدم انتظام دقات القلب ذات الطبيعة فوق البطينية، تتشوه وتتوسع مجمعات QRS البطينية، عادة في الشكل لحصار كامل لأحد فروع حزمته. تشوه مجمع QRS (موجة R الزائفة في الاتجاه V1 أو موجة S الزائفة في الاتجاهات II، III، aVF) قد يكون بسبب تراكب الموجة P عليها في عدم انتظام دقات القلب العقدي AV.
ترتبط المجمعات البطينية بطريقة أو بأخرى بموجات الأذينية P. يمكن أن تكون علاقة مجمعات QRS مع موجات الأذينية P مختلفة: يمكن أن تسبق موجة P المجمع البطيني (والفاصل الزمني PQ يكون دائمًا أكبر أو أقل مما هو عليه في الإيقاع الجيبي )، يمكن أن يندمج مع مجمع QRS أو يتبعه. يجب البحث عن موجة P بنشاط (يمكن أن تتداخل مع موجة QRS المعقدة أو موجة T، مما يؤدي إلى تشويهها). في بعض الأحيان لا تتمايز، وتندمج تمامًا مع الموجة T للمجمع البطيني السابق أو تتراكب على الموجة T التي تتبع مجمع QRS (نتيجة لتباطؤ التوصيل الرجعي أثناء كتلة AV). من الممكن غياب موجة P مع عدم انتظام دقات القلب AV المتبادل (P "مخفي" في مجمع QRS) ولا يستبعد تشخيص PNT.
تختلف موجات P أثناء الهجوم في الشكل والسعة وغالبًا في القطبية عن تلك المسجلة لدى مريض معين على خلفية الإيقاع الجيبي. غالبًا ما يشير انقلاب الموجة P أثناء النوبة إلى الأصل الأذيني البطيني لعدم انتظام دقات القلب.
مراقبة هولتر:
تتيح لك مراقبة هولتر تسجيل النوبات المتكررة (بما في ذلك النوبات القصيرة - 3-5 مجمعات بطينية - "ركض" PNT ، والتي لا ينظر إليها المريض ذاتيًا أو يشعر بها على أنها انقطاعات في القلب) ، وتقييم بدايتها ونهايتها ، وتشخيصها متلازمة ما قبل الاستثارة البطينية العابرة وما يصاحبها من عدم انتظام ضربات القلب. يتميز عدم انتظام ضربات القلب المتبادل ببداية ونهاية النوبة بعد الانقباض فوق البطيني. تشير الزيادة التدريجية في وتيرة الإيقاع في بداية النوبة ("الإحماء") والانخفاض في النهاية إلى الطبيعة التلقائية لعدم انتظام دقات القلب.
اختبارات تخطيط كهربية القلب (ECG) للإجهاد
عادة لا يستخدم PNT للتشخيص - من الممكن إثارة النوبة. إذا كان من الضروري تشخيص مرض الشريان التاجي لدى مريض لديه تاريخ من الإغماء، فمن الأفضل استخدام التحفيز القلبي عبر المريء (TEC).
يمكن استخدامه حتى في المرضى الذين يعانون من ضعف تحمل PNT، حيث يمكن تخفيفه بسهولة عن طريق المحفزات الخارجية. يظهر ل:
1. توضيح آلية عدم انتظام دقات القلب.
2. الكشف عن PNT لدى المرضى الذين يعانون من نوبات نادرة لا يمكن "اكتشافها" من خلال تخطيط كهربية القلب.
3. دراسة الفيزيولوجية الكهربية داخل القلب (EPS)
يسمح لك بتحديد آلية PNT بدقة ومؤشرات العلاج الجراحي.
ملحوظة! قبل الدراسة، من الضروري التوقف عن تناول جميع الأدوية المضادة لاضطراب النظم لمدة 5 فترات نصف عمر على الأقل. يتم تنفيذ برنامج التحصين الموسع (EPI) في موعد لا يتجاوز يومين (في حالة تناول كوردارون - 30 يومًا) بعد التوقف عن تناول جميع الأدوية الموجهة للقلب. يجب إجراء برنامج التحصين الموسع (EPI)، إن أمكن، دون تخدير مسبق أو مع الحد الأدنى من تخدير المريض.
تشخيص متباين
في حالة الغياب الواضح لأمراض القلب العضوية لدى المرضى الذين يعانون من PHT، يجب استبعاد الحالات التالية:
متلازمة العقدة الجيبية المريضة (SSNS). إذا لم يتم اكتشافه، فقد لا يكون علاج PNT غير ناجح فحسب، بل قد يكون خطيرًا أيضًا.
متلازمات الإثارة المسبقة البطينية. يصل معدل اكتشاف متلازمة WPW لدى مرضى PNT، وفقًا لبعض البيانات، إلى 70٪.
التشخيص التفريقي لـ PVT المعقد الواسع وعدم انتظام دقات القلب البطيني
يمكن أن يحدث عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي (PVT) في شكل عدم انتظام دقات القلب واسع النطاق (من 0.12 ثانية أو أكثر). يستخدم هذا المصطلح لتحديد أساليب إدارة المريض في الحالات التي يصعب فيها تحديد نوع عدم انتظام ضربات القلب بدقة باستخدام مخطط كهربية القلب. يتم إجراء التشخيص التفريقي لعدم انتظام دقات القلب المعقد الواسع في المقام الأول بين مختلف حالات عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني والبطيني، وإذا كان من المستحيل استبعاد عدم انتظام دقات القلب البطيني تمامًا، يتم العلاج بنفس الطريقة المتبعة مع النوبة المؤكدة لعدم انتظام دقات القلب البطيني ("إلى الحد الأقصى"). ). قائمة كاملة لحالات عدم انتظام دقات القلب التي يمكن أن تحدث تحت ستار "عدم انتظام دقات القلب مع مجمع QRS واسع":
1. PNT مع التوصيل الشاذ إلى البطينين.
2. PNT بالاشتراك مع حصار ساقه.
3. عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني المضاد للدروم في متلازمة WPW.
4. الرجفان الأذيني/ الرفرفة في متلازمة WPW
5. الرجفان الأذيني/ الرفرفة مع توصيل شاذ إلى البطينين.
6. عدم انتظام دقات القلب البطيني
يتميز الرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية مع معامل توصيل متغير إلى البطينين بعدم انتظام دقات القلب، والذي يصعب اكتشافه بصريًا عند ارتفاع معدلات ضربات القلب (على سبيل المثال، مع متلازمة ما قبل الإثارة) ويجب تأكيده عن طريق القياس الدقيق لفترات RR: عندما يتم الكشف عن تقلبات في مدتها من 0.04 ثانية وما فوق، يتم النظر في الرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية مع معامل التوصيل المتغير. إذا حدثت الرفرفة الأذينية مع معامل توصيل ثابت، فلا يمكن المساعدة في التشخيص إلا من خلال تحديد موجات FF، والتي يتم تأكيد وجودها عن طريق تخطيط كهربية القلب عبر المريء. يمثل التشخيص التفريقي لـ PNT المعقد الواسع وعدم انتظام دقات القلب البطيني صعوبات كبيرة. يُنصح بالتركيز على خوارزمية Verneckei
خوارزمية فيرنكي (European Heart Journal 2007 28(5):589-600)
مع ديناميكا الدم المستقرة ومعدل ضربات القلب المنخفض نسبيًا (HR)، يمكن أيضًا استخدام اختبارات المبهم، بالإضافة إلى اختبار إعطاء الـ ATP عن طريق الوريد (يُمنع استخدامه في وجود الربو القصبي، بالإضافة إلى اضطرابات التوصيل المثبتة مسبقًا)، من أجل يتم تفسير التشخيص التفريقي لـ PNT وVT على النحو التالي:
تخفيف الهجوم - عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي (PST).
استمرار عدم انتظام دقات القلب الأذيني مع زيادة في معامل التوصيل - الرفرفة الأذينية أو عدم انتظام دقات القلب الأذيني خارج الرحم.
تباطؤ تدريجي للإيقاع، تليها زيادة في التردد - عدم انتظام دقات القلب غير الانتيابي، عدم انتظام دقات القلب الأذيني خارج الرحم.
لا توجد تغييرات - جرعة غير كافية من ATP أو VT. وهذا يعني أن أي تغييرات في معدل البطين استجابة لإدارة ATP تستبعد تشخيص عدم انتظام دقات القلب البطيني (VT). بعد استبعاد VT، بالمقارنة مع مخطط كهربية القلب خارج الهجوم، يمكن تشخيص PNT نفسه بالتوصيل الشاذ، على خلفية متلازمات ما قبل الإثارة أو الحصار السابق لساقه.
د التشخيص التفريقي على أساس علامات تخطيط القلب
لاختيار العلاج الفعال بشكل مناسب، من الضروري تحديد نوع معين من عدم انتظام دقات القلب. يتم عرض خوارزمية مختصرة للتشخيص التفريقي في الجدول.
الجدول - التشخيص التفريقي لمختلف المتغيرات من عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي (PVT) (A.V. Nedostup، O.V. Blagova، 2006)
علامة تخطيط القلب | عدم انتظام دقات القلب الأذيني خارج الرحم | عدم انتظام دقات القلب الجيبي المتبادل | عدم انتظام دقات القلب العقدي AV * | عدم انتظام دقات القلب العقدي خارج الرحم AV |
استقرار RR | تقصير تدريجي لـ RR في بداية الدورة وتطويلها في نهاية الدورة | تردد الإيقاع يخضع للتأثيرات اللاإرادية | عالي جدا | من الممكن حدوث تغيرات تدريجية في معدل ضربات القلب أثناء النوبة |
موجة P | إيجابي / سلبي | التجويف | غائبة أو سلبية | |
نسبة PQ وQP | PQ أقصر من QP | PQ > الجيوب الأنفية وأقصر من QP | PQ أطول من QP، QP<100см без WPW, QP >100 مللي ثانية في WPW | PQ أطول من QP، QP> 70 مللي ثانية |
وجود كتلة توصيل AV متعددة | عادة مع معدل الأذيني> 150-170 | عادة مع معدل الأذيني> 150-170 | غير معثور عليه | غير معثور عليه |
رد فعل على الإدارة الرابعة لـ ATP | تباطؤ معدل البطين، وزيادة وتيرة كتلة AV أو التوقف | تخفيف النوبة | تخفيف النوبة | تباطؤ معدل البطين |
تحفيز القلب عبر المريء (TEC) | نادرا - الحث (الزناد PT)؛ لا يتوقف (الإيقاع يتباطأ) | الحث والإنهاء مع التحفيز الإضافي | لا يسببها أو قمعها |
* يشير عدم انتظام دقات القلب العقدي المتبادل AV إلى الأشكال التالية من إعادة الدخول التي تتضمن العقدة AV:
§ عدم انتظام دقات القلب العقدي AV دون مشاركة مسارات إضافية.
§ عدم انتظام دقات القلب العقدي AV التقويمي في متلازمة WPW.
الطريقة الأكثر دقة لتحديد نشأة عدم انتظام دقات القلب والركيزة هي الدراسة الفيزيولوجية الكهربية داخل القلب.
العلاج في الخارج
احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية
الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية
علاج
الهدف من العلاج:
منع نوبات عدم انتظام دقات القلب، مما يقلل من خطر الموت القلبي المفاجئ.
تكتيكات العلاج:
العلاج غير الدوائي:
تخفيف نوبة عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي (PST).
يتميز PNT بالتأثير المتوقف للاختبارات المبهمة. الأكثر فعالية هو عادة اختبار فالسالفا (الشد أثناء حبس أنفاسك لمدة 20-30 ثانية)، ولكن التنفس العميق، والجلوس في وضع القرفصاء، وخفض وجهك في الماء البارد لمدة 10-30 ثانية، وتدليك أحد الجيوب السباتية، وما إلى ذلك يمكن أن يكون فعالاً. يمنع استخدام اختبارات المبهم في المرضى الذين يعانون من اضطرابات التوصيل، وCVS، وقصور القلب الشديد، والزرق، وكذلك اعتلال الدماغ الناجم عن خلل الدورة الدموية الشديد وتاريخ الإصابة بالسكتة الدماغية. يُمنع أيضًا تدليك الجيب السباتي في حالة حدوث انخفاض حاد في النبض ووجود ضوضاء فوق الشريان السباتي.
ملحوظة:! لا ينصح بإجراء اختبار دانيني-آشنر (الضغط على مقلة العين لمدة 5 ثواني) بسبب ارتفاع خطر إصابة مقلة العين.
في غياب تأثير اختبارات المبهم ووجود اضطرابات الدورة الدموية الشديدة، تتم الإشارة إلى التخفيف الطارئ من النوبة باستخدام التحفيز القلبي عبر المريء (TEC) أو العلاج بالنبض الكهربائي (EPT). يستخدم TPSS أيضًا في حالة عدم تحمل مضادات اضطراب النظم، وبيانات سجلية عن تطور اضطرابات التوصيل الخطيرة أثناء التعافي من الهجوم (مع حصار SSSS وAV). في حالة عدم انتظام دقات القلب الأذيني متعدد البؤر، لا يتم استخدام EIT وTPSS؛ فهي غير فعالة في الأشكال العقدية الأذينية خارج الرحم والأشكال العقدية الأذينية خارج الرحم من PNT.
على الرغم من أنه من أجل التخفيف الأكثر فعالية لـ PNT، فمن المستحسن تحديد شكله المحدد، في الممارسة السريرية الحقيقية، نظرًا للحاجة إلى علاج الطوارئ وصعوبات التشخيص المحتملة، فمن المستحسن التركيز في المقام الأول على خوارزميات إيقاف عدم انتظام دقات القلب مع QRS الضيق والواسع المجمعات - لتوفير الرعاية الطارئة لمريض يعاني من النوبة. في معظم الحالات، لا يتطلب عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني تحديدًا دقيقًا لآليته.
مع عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي (PVT) مع مجمعات QRS الضيقة.
العلاج من الإدمان:
في غياب التأثير الإيجابي للاختبارات المبهمة، يبدأ المرضى الذين يعانون من ديناميكا الدم المستقرة في إعطاء الأدوية المضادة لاضطراب النظم عن طريق الوريد. لا يجوز استخدام هذه الأدوية دون مراقبة تخطيط كهربية القلب إلا في الحالات الحرجة أو إذا كانت هناك معلومات موثوقة تفيد بأن المريض قد تناول هذا الدواء بشكل متكرر في الماضي ولم يسبب ذلك مضاعفات. يتم تخفيف جميع أدوية الأمبولات، باستثناء ثلاثي الفوسفادينين (ATP)، في 10-20 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر قبل تناوله. الأدوية المفضلة هي الأدينوزين (أدينوسين ثلاثي فوسفات الصوديوم، ATP) أو مضادات قنوات الكالسيوم غير هيدروبيريدين.
الأدينوزين (فوسفات الأدينوسين) بجرعة 6-12 مجم (1-2 أمبير. 2٪ محلول) أو ثلاثي فوسفات أدينوزين الصوديوم (ATP) بجرعة سريعة بجرعة 5-10 مجم (0.5-1.0 مل محلول 1٪) ) فقط في وحدة العناية المركزة تحت مراقبة الشاشة (من الممكن الخروج من PNT من خلال إيقاف العقدة الجيبية لمدة 3-5 ثوانٍ أو أكثر!).
يتم إعطاء فيراباميل ببطء في تيار بجرعة 5-10 ملغ (2.0-4.0 مل من محلول 2.5٪) تحت سيطرة ضغط الدم وتكرار الإيقاع.
يتم إعطاء البروكيناميد (نوفوكايناميد) عن طريق الوريد في تيار بطيء أو بالتنقيط بجرعة 1000 ملغ (10.0 مل من محلول 10٪، ويمكن زيادة الجرعة إلى 17 ملغم / كغم) بمعدل 50-100 ملغم / دقيقة تحت الدم. التحكم في الضغط (إذا كان هناك ميل إلى انخفاض ضغط الدم الشرياني - مع 0.3-0.5 مل من محلول 1٪ من الفينيلفرين (ميزاتون) أو 0.1-0.2 مل من محلول النوربينفرين 0.2٪ (نورإبينفرين)):
يتم إعطاء البروبرانولول عن طريق الوريد في بلعة بجرعة 5-10 ملغ (5-10 مل من محلول 0.1٪) لمدة 5-10 دقائق مع توقف قصير بعد تناول نصف الجرعة تحت مراقبة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب. في حالة انخفاض ضغط الدم الأولي، فإن تناوله غير مرغوب فيه حتى مع الميزاتون.
يتم إعطاء البروبافينون عن طريق الوريد في بلعة بجرعة 1 ملغم / كغم على مدى 3-6 دقائق.
ديسوبيراميد (ريتميلين) - بجرعة 15.0 مل من محلول 1٪ في 10 مل من المياه المالحة (إذا تم تناول نوفوكايناميد مسبقًا).
عند إجراء مناورات المبهم أو إعطاء الأدوية، يلزم تسجيل تخطيط القلب؛ يمكن أن يساعد رد الفعل تجاهها في التشخيص، حتى لو لم يتوقف عدم انتظام ضربات القلب. بعد تناول دواء مضاد لاضطراب النظم، والذي لم يكن معقدًا بسبب تطور بطء القلب أو توقف العقدة الجيبية، فمن المنطقي تكرار المناورات المبهمة.
التردد والتسلسل التقريبي لإدارة الدواء:
1. أدينوسين ثلاثي فوسفات الصوديوم (ATP) 5-10 ملغ دفعة في الوريد، بلعة.
2. لا يوجد تأثير - بعد دقيقتين من ATP 10 مجم في الوريد دفعة واحدة.
3. لا يوجد تأثير - بعد دقيقتين من فيراباميل 5 ملغ في الوريد.
4. لا يوجد تأثير - بعد 15 دقيقة فيراباميل 5-10 ملغ في الوريد.
5. كرر تقنيات المبهم.
6. لا يوجد أي تأثير - بعد 20 دقيقة، نوفوكايناميد، أو بروبرانولول، أو بروبافينون، أو ديسوبيراميد - كما هو موضح أعلاه؛ في كثير من الحالات، يتفاقم انخفاض ضغط الدم ويزداد احتمال بطء القلب بعد استعادة إيقاع الجيوب الأنفية.
قد يكون البديل عن الاستخدام المتكرر للأدوية المذكورة أعلاه هو إدارة:
أميودارون (كوردارون) بجرعة 300 ملغ في تيار لمدة 5 دقائق أو بالتنقيط، مع الأخذ في الاعتبار تأخير تأثيره (حتى عدة ساعات)، وكذلك التأثير على التوصيل ومدة كيو تي، والتي قد تتداخل مع إدارة مضادات اضطراب النظم الأخرى. هناك إشارة خاصة لإعطاء الأميودارون هي نوبة عدم انتظام دقات القلب في المرضى الذين يعانون من متلازمات الإثارة البطينية.
إيثاسيزين (إيتاسيزينا) 15-20 ملغ في الوريد على مدى 10 دقائق، والذي، مع ذلك، له تأثير واضح على عدم انتظام ضربات القلب ويمنع التوصيل أيضًا.
Nibentan 10-15 mg قطرة قطرة - في حالة مقاومة الأدوية الرئيسية فقط في حالات السكتة القلبية الحادة (!) - له تأثير واضح على عدم انتظام ضربات القلب ، كما أن معدل حدوث عدم انتظام ضربات القلب البطيني الشديد مرتفع.
إذا لم تكن هناك شروط (استحالة الوصول الوريدي مع انخفاض ضغط الدم) لإعطاء الأدوية عن طريق الوريد، استخدم (مضغ الأقراص!):
بروبرانولول (أنابريلين، أوبزيدان) 20-80 ملغ.
أتينولول (أتينولول) 25-50 ملغ.
فيراباميل (إيسوبتين) 80-120 مجم (في حالة عدم وجود إثارة مسبقة!) بالاشتراك مع فينازيبام (فينازيبام) 1 مجم أو كلونازيبام 1 مجم.
أو أحد مضادات اضطراب النظم الفعالة سابقًا بجرعة مضاعفة: كينيدين (كينيدين-دورولز) 0.2 جم، بروكاييناميد (نوفوكايناميد) 1.0-1.5 جم، ديسوبيراميد (ريتميلين) 0.3 جم، إيتاسيزين (Etacizin) 0.1 جم، بروبافينون (بروبانورم) 0.3 جم - سوتالول (سوتاهيكسال) 80 مجم).
لـ PNT مع مجمعات QRS واسعة
تختلف التكتيكات إلى حد ما، حيث لا يمكن استبعاد الطبيعة البطينية لعدم انتظام دقات القلب بشكل كامل، والوجود المحتمل لمتلازمة ما قبل الإثارة يفرض قيودًا معينة. يشار إلى العلاج بالنبض الكهربائي (EPT) في حالات عدم انتظام دقات القلب ذات الأهمية الديناميكية الدموية. إذا تم تحمل النوبة بشكل مرض، فمن المرغوب فيه تحفيز القلب عبر المريء (TEC). يتم تخفيف الأدوية باستخدام أدوية فعالة في علاج تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي (PVT) وتسرع القلب البطيني: والأكثر استخدامًا هي البروكيناميد (نوفوكايناميد) و/أو الأميودارون؛ إذا كانت غير فعالة، يتم تنفيذ الإغاثة كما هو الحال مع عدم انتظام دقات القلب البطيني (VT). بالنسبة لعدم انتظام دقات القلب غير المحدد مع مجمعات واسعة، يمكن أيضًا استخدام الأدينوزين (ATP) والأجملين (مع وجود أصل محتمل جدًا لعدم انتظام دقات القلب فوق البطيني، فهي تساعد في التشخيص التفريقي لعدم انتظام دقات القلب فوق البطيني (SVT) وعدم انتظام دقات القلب البطيني (VT)، يدوكائين، سوتالول.
لا ينبغي استخدام جليكوسيدات القلب وفيراباميل، ديلتيازيم، حاصرات بيتا (بروبرانولول، أتينولول، نادولول، ميتوبرولول، وما إلى ذلك) بسبب إمكانية تحسين التوصيل على طول المسار الإضافي والتسبب في الرفرفة أو الرجفان البطيني.
في المرضى الذين يعانون من خلل في البطين الأيسر، يتم استخدام الأميودارون واليدوكائين والعلاج بالنبض الكهربائي (EPT) فقط لتخفيف عدم انتظام دقات القلب المعقد الواسع ذو الطبيعة غير المحددة.
بعد اختبار 1-2 دواء، يجب إيقاف المحاولات الإضافية للتخفيف الدوائي من الهجوم والانتقال إلى PPSS أو EIT.
عندما يحدث PNT أثناء الحمل، يتم استخدام أدوية الفئتين الأولى والثالثة.
ملحوظة: عدم انتظام دقات القلب الأذيني متعدد البؤر يتطلب اتباع نهج خاص في العلاج
الجدول - متوسط البيانات حول فعالية وترتيب إعطاء الدواء لـ PNT الانتيابي
الدواء | محتوى الدواء في 1 مل من محلول الأمبولة ملغ | الجرعة المعتادة، ملغ | وقت تناول جرعة واحدة، دقيقة | فعالية* لPNT |
ايمالين | 50 | 50 | 3—5 | +++ |
أميودارون (كوردارون) | 50 | 300—450 | 5—10 | + |
اعبي التنس المحترفين | 10 | 10 | 1-5 ثانية | ; ++++ |
فيراباميل (إيسوبتين) | 2,5 | 5—10 | 1—2 | ++++ |
الديجوكسين | 0,25 | 0,5—0,75 | 5—10 | +++ |
يدوكائين | مختلف (!) - 10 و 20 و 100 | 80—120 | 1—3 | + |
نوفوكايناميد | 100, 500 | 1000 (حتى 17 ملجم/كجم) | 10—30 | ++++ |
إيثاسيزين | 25 | 50—75 | 3—5 | ++++ |
بروبافينون | 1مجم/كجم | 3—6 | ++++ |
* تتم الإشارة إلى الكفاءة بواسطة + (منخفض، أقل من 10%)، ++ منخفض (10-50%)، +++ (متوسط، 50-70%) و++++ (عالي، أكثر من 70%).
صيانة العلاج المضاد لاضطراب النظم لـ PNT
يعتمد قرار وصف العلاج الصيانة على تكرار الهجمات ومدى تحملها. مبدئيًا، يمكننا أن نفترض أنه تتم الإشارة إلى العلاج المستمر المضاد للانتكاس للمرضى الذين تحدث لهم النوبات مرتين في الشهر أو أكثر، وتكون المساعدة الطبية ضرورية لتخفيفها. في الوقت نفسه، يوصى أيضًا بالعلاج المضاد للانتكاس للمرضى الذين يعانون من نوبات أكثر ندرة، والتي تتميز بمسار طويل من النوبات المعقدة بسبب فشل القلب والأوعية الدموية أو فشل البطين الأيسر الحاد. على العكس من ذلك، في كثير من الحالات، لا يحتاج المرضى الذين يعانون من نوبات متكررة ولكن قصيرة من عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني، والتي تتوقف من تلقاء أنفسهم أو تحت تأثير مناورات مبهمية بسيطة، إلى علاج ثابت مضاد للانتكاس (مثل هؤلاء المرضى غالبًا ما يتوقفون عن تناول الأدوية المضادة لاضطراب النظم بأنفسهم قريبًا) بعد بدء العلاج)؛ هذا التكتيك غير مناسب للمرضى الذين يعانون من متلازمات ما قبل الإثارة أو اضطرابات التوصيل.
الطريقة الأكثر ملاءمة لاختيار العلاج هي تحفيز القلب عبر المريء (TEC) مع تحديد آلية عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي (PST) وسلسلة من اختبارات المخدرات. في جميع حالات PNT، وخاصة عدم انتظام دقات القلب العقدي AV، يجب على المرء أن يسعى جاهداً لإنشاء تشخيص كهروفيزيولوجي دقيق - تحديد مسارات إضافية (AP) للتوصيل، أو منطقة عدم انتظام ضربات القلب في PNT بدون مسارات إضافية (AP).
لعلاج طويل الأمد ضد الانتكاس لـ PNT، يتم استخدام العديد من الأدوية المضادة لاضطراب النظم، وكذلك جليكوسيدات القلب. في أغلب الأحيان يجب اختيار الدواء وجرعته تجريبيا؛ في هذه الحالة، يتم أخذ فعالية وسمية الدواء وحركيته الدوائية بعين الاعتبار. وفي كثير من الأحيان، يكون نفس الدواء المستخدم لتخفيفها فعالًا في الوقاية من النوبات.
يتم عرض التوصيات الدولية لجمعيات القلب الأمريكية والأوروبية لعلاج المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني في الجدول.
التوصيات | فئة التوصية | مستوى الأدلة | اكتب بي ان تي |
الاستئصال بالقسطرة |
أنا IIa IIa ثالثا |
ب ب ج ج |
الأذيني البؤري، جميع أنواع الأذينية الأذينية العقدية*المتبادلة، WPW، عدم انتظام دقات القلب بدون أعراض مع WPW عدم انتظام دقات القلب العقدي AV خارج الرحم عدم انتظام دقات القلب الأذيني غير المستدام وبدون أعراض |
فيراباميل/ديلتيازيم |
أنا أنا IIa ثالثا |
قبل الميلاد ج ج ج |
عقدي AV عرضي أو نادر مع التوصيل AV المزدوج، AV العقدي، الأذيني هامة من الناحية الديناميكية الدموية، AV العقدي W.P.W. |
حاصرات بيتا |
أنا أنا IIa بنك الاستثمار الدولي |
ب ج ج ج |
نادر، عقدي AV جيد التحمل، عرضي، مع توصيل AV مزدوج، مهم من الناحية الديناميكية الأذينية العقدي AV، العقدي AV خارج الرحم وWPW، جيد التحمل WPW، ضعيف التحمل |
الديجوكسين |
بنك الاستثمار الدولي ثالثا |
مع مع |
أعراض، AV العقدي W.P.W. |
فليكاينيد، بروبافينون |
أنا IIa IIa |
مع في مع |
عقدي AV مع توصيل AV مزدوج مقاوم لحاصرات بيتا وفيراباميل عقدي AV ذو أهمية الدورة الدموية، WPW، أذيني، عقدي AV خارج الرحم |
يُنصح ببدء العلاج باستخدام حاصرات بيتا إذا كان هناك تأثير واضح لاختبارات المبهم يخفف من النوبة؛ فإذا كان أحدهما غير فعال، فإن اختبار الآخرين ليس له أي معنى. ومع ذلك، يجب أن نتذكر أن حاصرات بيتا غير الانتقائية غالبًا ما تكون أكثر فعالية في علاج اضطراب نظم القلب، لذلك، في حالة عدم وجود موانع وظروف تتطلب وصف حاصرات بيتا انتقائية للغاية، أتينولول (أتينولول) 50-100 ملغم / يوم (أو بروبرانولول ( أنابريلين، أوبزيدان) 40-160 ملغ/يوم مقسمة على 4 جرعات). يستخدم أيضًا: ميتوبرولول (فاسوكاردين، إيجيلوك) 50-100 ملغم/يوم، بيتاكسولول (لوكرين) 10-20 ملغم/يوم، بيسوبرولول (كونكور) 5-10 ملغم/يوم؛ في المرضى المسنين، قد تكون هناك حاجة لجرعات أقل. تستخدم حاصرات بيتا على نطاق واسع في مجموعات من الأدوية المضادة لاضطراب النظم، مما يجعل من الممكن تقليل جرعة كل مكون من المكونات المدرجة في المجموعة دون تقليل فعالية العلاج. غالبًا ما يتم دمجه مع مضادات اضطراب النظم من الدرجة الأولى. تكون هذه المجموعات مناسبة بشكل خاص عند الجمع بين PNT واضطرابات الإيقاع الأخرى. الآراء حول إمكانية الجمع بين حاصرات بيتا والفيراباميل هي فقط آراء غامضة. الحذر الشديد مطلوب.
يوصف فيراباميل (إيسوبتين) بجرعة 120-480 ملغم/يوم أو ديلتيازيم (ديلتيازيم، كارديل) 180-480 ملغم/يوم، ويفضل أن يكون في شكل معوق، في حالة عدم وجود متلازمة WPW. لا ينبغي تجنب الجرعات العالية - فالفعالية الوقائية للأدوية تعتمد على الجرعة.
بالإضافة إلى ذلك، بالنسبة لـ PNT، فإن ما يلي فعال ويتم استخدامه باستمرار:
سوتالول (سوتاليكس) 80-320 ملغم/يوم (جرعة 320 ملغم/يوم نادرًا ما يمكن تحقيقها؛ تذكروا التأثير المحتمل لاضطراب نظم القلب!).
ألابينين (ألبينين) 50-100 ملغ/يوم.
بروبافينون (بروبانورم) 450-900 ملغ/يوم.
إيتاسيزين (إيتاسيزين) 100-150 ملغم/يوم (يلزم مراقبة تخطيط كهربية القلب عند اختيار الجرعة).
ديسوبيراميد (ريتميلين) 300-600 ملغ/يوم (قريبة في فعاليته من الكينيدين، ولكن يتحمله معظم المرضى بشكل أفضل).
فليكاينيد 200-300 ملغ/يوم.
كينيدين (كينيدين دورولز) 400-600 ملغم/يوم (كن على دراية بالآثار الجانبية!).
أزيليد 100-125 ملغ/يوم.
أميودارون (أميودارون، كوردارون) 200-400 ملغم/يوم (جرعة المداومة؛ جرعة مشبعة - 600-800 ملغم/يوم)؛ نادرًا ما يتم استخدامه لعلاج PNT (كن على دراية بالآثار الجانبية) - إذا كانت الأدوية الأخرى غير فعالة، فعادةً ما يكون الاستئصال بالقسطرة هو الأفضل.
لا يستخدم نوفوكايناميد كعلاج صيانة بسبب التخلص السريع جدًا وخطر الإصابة بمتلازمة الذئبة. تُستخدم في بعض الأحيان الأدوية المضادة لاضطراب النظم مثل أجملين (Gilurhythal) والدواء المركب المضاد لاضطراب النظم Pulsnorma الذي يحتوي عليه (مع فعالية مثبتة لتخفيف نوبات PNT على خلفية WPW) بجرعة 40-60 مجم / يوم؛ bretylium، mexitil (mexilitine) ليس لديهم أي مزايا مقارنة بالأدوية المذكورة أعلاه.
في بعض الأحيان يكون من الممكن منع انتكاسات PVT فوق البطيني أو تقليل تكرار ومدة وشدة مسارها من خلال تناول جليكوسيدات القلب عن طريق الفم بشكل مستمر (يتم استخدام الديجوكسين في أغلب الأحيان). إن استخدام الأدوية في هذه المجموعة لعلاج متلازمة وولف باركنسون وايت أمر خطير: يتم تحديد إمكانية استخدامها في مستشفى متخصص.
عندما يكون عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي المتكرر (PVT) (العقدة الجيبية الأذينية البطينية) مقاومًا للعلاج الأحادي ويكون الاجتثاث غير مرغوب فيه (بسبب الحاجة إلى تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم (PAC))، فإن العلاج المركب مع فيراباميل مع عقار من الدرجة الأولى، د، ل - من الممكن استخدام السوتالول أو حاصرات بيتا (تتطلب التوليفتان الأخيرتان تحكمًا صارمًا في معدل ضربات القلب (HR) ومدة PQ ومستوى ضغط الدم).
من الضروري استبعاد استخدام الأدوية التي تسبب عدم انتظام دقات القلب الجيبي إذا أصبحت نوبات PNT أكثر تواتراً على خلفيتها ، وكذلك الحد من تناول الكحول والشاي والقهوة والتدخين ؛ يجب أن تتذكر إمكانية استخدام المريض (غالبًا ما يكون مخفيًا) لمواد مخدرة مختلفة (الأمفيتامين والنشوة وما إلى ذلك).
العلاج الوقائي الصيانة ل PNT في النساء الحوامل
للوقاية من PNT عند النساء الحوامل، يفضل وصف ميتوبرولول، بروبرانولول، وسوتالول.
استخدام المؤثرات العقلية
جنبا إلى جنب مع فينازيبام 0.5-1 ملغ، كلونازيبام 0.5-1 ملغ 1-2 ص / يوم (بناء على توصية طبيب نفسي) وفئات أخرى من الأدوية غالبا ما تكون فعالة في المرضى الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي (PST)، لأنها تساعد على منع التقلبات في الحالة الخضرية التي تثير نوبات PVT، كما تسهل تحمل النوبة وتخفيفها.
أنواع أخرى من العلاج :-
تدخل جراحي:
العلاج التداخلي
يشار إلى العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من PNT الشديد المقاوم للعلاج الدوائي. بالنسبة لمتلازمة WPW هناك مؤشرات إضافية لإجراء عملية جراحية.
يتم استخدام طريقتين جراحيتين مختلفتين بشكل أساسي:
التدمير (الميكانيكي والكهربائي والكيميائي والمبرد والليزر) للمسارات الإضافية أو بؤر الأتمتة غير المتجانسة
زرع أجهزة تنظيم ضربات القلب التي تعمل في أوضاع مبرمجة مسبقًا (التحفيز المزدوج، التحفيز "الآسر"، وما إلى ذلك).
توصيات لعلاج عدم انتظام دقات القلب الجيبي غير الطبيعي (توصيات الجمعية العلمية لعموم روسيا للمتخصصين في الفيزيولوجيا الكهربية السريرية وعدم انتظام ضربات القلب وتحفيز القلب، 2011. )
إشارة للعلاج التداخلي AVNRT.
توصيات لإجراء RFA خلال AVNRT (توصيات الجمعية العلمية لعموم روسيا للمتخصصين في الفيزيولوجيا الكهربية السريرية، وعدم انتظام ضربات القلب وتحفيز القلب، 2011)
الدرجة الأولى. المرضى الذين يعانون من AVNRT المستمر المصحوب بأعراض، في حالة مقاومة الدواء أو عدم تحمل الدواء من قبل المريض أو عدم رغبة المريض في تناول الأدوية المضادة لاضطراب النظم لفترة طويلة. |
الدرجة الثانية. 1) المرضى الذين يعانون من AVNRT المستمر الذي تم تحديده من خلال دراسة الفيزيولوجية الكهربية أو الاستئصال القسطري لاضطراب نظم ضربات القلب الآخر. 2) الكشف عن الطبيعة المزدوجة للتوصيل العقدي الأذيني البطيني واستجابات الصدى الأذيني أثناء دراسة الفيزيولوجية الكهربية، ولكن بدون AVNRT في المرضى الذين لديهم صورة سريرية، السماح للاشتباه في AVNRT. |
الدرجة الثالثة. 1) المرضى الذين يعانون من AVNRT، قابلون للعلاج الدوائي إذا كان المريض يتحمل العلاج جيدًا ويفضله على الاستئصال. 2) الكشف عن الطبيعة المزدوجة للتوصيل العقدي AV (مع أو بدون استجابات الصدى) أثناء دراسة الفيزيولوجية الكهربية لدى المرضى الذين ليس لديهم مظاهر سريرية لـ AVNRT. |
توصيات لاستئصال القسطرة بالترددات الراديوية للمسارات الإضافية (توصيات الجمعية العلمية لعموم روسيا للمتخصصين في الفيزيولوجيا الكهربية السريرية وعدم انتظام ضربات القلب وتحفيز القلب، 2011)
الدرجة الأولى. 1) المرضى الذين يعانون من أعراض عدم انتظام دقات القلب AV العائدة المقاومة للأدوية المضادة لاضطراب النظم، وكذلك عندما يكون المريض غير قادر على تحمل الأدوية أو غير راغب في مواصلة العلاج الدوائي على المدى الطويل. 2) المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني (أو عدم انتظام ضربات القلب الأذيني الآخر) والاستجابة البطينية السريعة المرتبطة بالتوصيل التقدمي للنبض على طول المسار الإضافي، إذا كان عدم انتظام دقات القلب مقاومًا لعمل الأدوية المضادة لاضطراب النظم، وكذلك إذا كان المريض غير قادر على تحمل المخدرات أو عدم الرغبة في مواصلة العلاج المضاد لاضطراب النظم على المدى الطويل. |
الدرجة الثانية. 1) المرضى الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب العائد AV أو الرجفان الأذيني مع ارتفاع وتيرة تقلصات البطين، والتي يتم تحديدها عن طريق إجراء دراسة الفيزيولوجية الكهربية لدراسة الآليات. 2) المرضى الذين يعانون من الاستثارة البطينية المسبقة والذين ليس لديهم أعراض، إذا كانت أنشطتهم المهنية أو خيارات التأمين أو الراحة العقلية أو مصالح السلامة العامة ستتأثر بسبب حدوث عدم انتظام ضربات القلب التلقائي 3) المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني ومعدل التحكم في استجابات البطين مع التوصيل على طول مسار إضافي. 4) المرضى الذين لديهم تاريخ عائلي للموت القلبي المفاجئ. |
الدرجة الثالثة. يمكن بسهولة تحمل المرضى الذين يستجيب عدم انتظام ضربات القلب المرتبط بالمسار للعلاج المضاد لاضطراب النظم، بما في ذلك أولئك الذين يفضلون العلاج الدوائي على الاجتثاث. |
توصيات بشأن الاستئصال بالقسطرة بالترددات الراديوية في حالات عدم انتظام دقات القلب الأذيني والرفرفة والرجفان الأذيني (توصيات الجمعية العلمية لعموم روسيا للمتخصصين في الفيزيولوجيا الكهربية السريرية وعدم انتظام ضربات القلب وتحفيز القلب، 2011)
الدرجة الأولى. 1) المرضى الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب الأذيني المقاوم لعمل الأدوية، وكذلك عندما يكون المريض غير قادر على تحمل الأدوية أو غير راغب في مواصلة العلاج المضاد لاضطراب النظم على المدى الطويل. 2) المرضى الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب الأذيني، عندما يقترن هذا الأخير مع الانتيابي البؤري (المستمر المتكرر) الرجفان الأذيني من وصلات الوريد الرئوي، والوريد الأجوف العلوي وفم الجيب التاجي، والأذين الأيمن والأيسر، المقاوم لعمل الأدوية، وكذلك في حالة عدم تحمل المريض للأدوية أو عدم رغبته في ذلك مواصلة العلاج المضاد لاضطراب النظم على المدى الطويل. لا يمكن تنفيذ إجراءات الاستئصال بالترددات الراديوية لهذه الأشكال من عدم انتظام ضربات القلب إلا في المؤسسات المتخصصة التي تتمتع بخبرة واسعة في الاستئصال القسطري لعدم انتظام دقات القلب والرجفان الأذيني (ما لا يقل عن 500 إجراء RFA للرجفان الأذيني). 3) المرضى الذين يعانون من الرفرفة الأذينية المقاومة لعمل الأدوية أو الذين يعانون من RFA للرجفان الأذيني، وكذلك عندما يكون المريض غير قادر على تحمل الأدوية أو غير راغب في مواصلة العلاج المضاد لاضطراب النظم على المدى الطويل. |
الدرجة الثانية. 1) الرفرفة الأذينية / عدم انتظام دقات القلب الأذيني، المرتبط بالرجفان الأذيني الانتيابي والمستمر، إذا كان عدم انتظام دقات القلب مقاومًا لعمل الأدوية، وكذلك إذا كان المريض غير قادر على تحمل الأدوية أو غير راغب في مواصلة العلاج المضاد لاضطراب النظم على المدى الطويل. 2) المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الانتيابي والمستمر، بشرط أن تكون العوامل المسببة أو المحافظة على عدم انتظام ضربات القلب موضعية بشكل واضح (الأوردة الرئوية، الأذينين) لحدوثها، إذا كان عدم انتظام دقات القلب مقاومًا لعمل الأدوية، وكذلك إذا كان المريض لا يتحمل الأدوية أو لا يرغب في مواصلة العلاج الدوائي على المدى الطويل. |
الدرجة الثالثة. 1) المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب الأذيني قابلون للعلاج الدوائي إذا كان المريض يتحمل العلاج جيدًا ويفضله على الاستئصال. 2) المرضى الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب الأذيني الفوضوي. |
العلاج في المستشفيات
نوبات متكررة أو طويلة من عدم انتظام دقات القلب. الطوارئ و/أو العلاج في المستشفى المخطط له.
وقاية
نمط حياة صحي.
معلومة
المصادر والأدب
- محاضر اجتماعات لجنة الخبراء المعنية بالتنمية الصحية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان، 2013
- قائمة الأدبيات المستخدمة: 1. Bockeria L.A. – عدم انتظام ضربات القلب: التشخيص والعلاج الجراحي – م: الطب، 1989. 2. Bockeria L.A., Revishvili A.Sh. الاستئصال القسطري لعدم انتظام ضربات القلب: الوضع الحالي للمشكلة وآفاق التطوير // نشرة عدم انتظام ضربات القلب - 1988.- رقم 8.- ص 70. 3. ريفيشفيلي أ.ش. التشخيص الكهربي والعلاج الجراحي لاضطراب نظم ضربات القلب فوق البطيني // أمراض القلب رقم 11-1990، ص. 56-59. 4. مجلة القلب الأوروبية 2007 28(5):589-600. 5. توصيات الجمعية العلمية لعموم روسيا للمتخصصين في الفيزيولوجيا الكهربية السريرية وعدم انتظام ضربات القلب وتحفيز القلب، 2011. 6. كروفورد إم إتش، بيرنشتاين إس جيه، ديدوانيا بي سي وآخرون. إرشادات ACC/AHA لتخطيط كهربية القلب المتنقل: ملخص تنفيذي وتوصيات، تقرير من فريق عمل الكلية الأمريكية لأمراض القلب/جمعية القلب الأمريكية بشأن إرشادات الممارسة (لجنة مراجعة المبادئ التوجيهية لتخطيط كهربية القلب المتنقل). التوزيع 1999؛ 100: 886-93.
معلومة
قائمة مطوري البروتوكول:
1. أليمباييف إس. - مرشح للعلوم الطبية، رئيس قسم أمراض القلب التداخلية والأشعة بالمركز الطبي العلمي الوطني JSC.
2. عبد الرحمنوف أ.س. - دكتوراه في العلوم الطبية، رئيس قسم عدم انتظام ضربات القلب التداخلي في المركز الطبي العلمي الوطني JSC.
3. نورالينوف أو.م. - طبيب القلب من قسم عدم انتظام ضربات القلب التداخلي بالمركز الطبي العلمي الوطني JSC.
المراجعون:
أريبوف م. - دكتوراه في العلوم الطبية، رئيس قسم أمراض القلب التداخلية بالمركز الوطني العلمي لجراحة القلب JSC.
شروط مراجعة البروتوكول:مرة واحدة كل 5 سنوات، أو عند استلام بيانات جديدة حول تشخيص وعلاج المرض أو الحالة أو المتلازمة المقابلة.
الملفات المرفقة
انتباه!
- من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
- المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة المباشرة مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمنشأة طبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تقلقك.
- يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع الأخذ في الاعتبار المرض وحالة جسم المريض.
- موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Directory" هي معلومات وموارد مرجعية حصريًا. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير أوامر الطبيب بشكل غير مصرح به.
- محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي إصابة شخصية أو أضرار في الممتلكات ناتجة عن استخدام هذا الموقع.
الصعوبة الرئيسية التي يواجهها الطبيب هي عندما يواجه نوبة حادة من عدم انتظام دقات القلب. أولاً، إن إلحاح الموقف يحد من الوقت اللازم لاتخاذ القرار ويحد من إمكانيات فحص المريض للحصول على التشخيص الأكثر اكتمالاً - غالبًا ما يتم اتخاذ القرار فقط على أساس الفحص الموضوعي للمريض وبيانات تخطيط القلب. ثانيا، التشخيص معقد بسبب عدم وجود مخطط كهربية القلب في الديناميكيات، خاصة على خلفية إيقاع الجيوب الأنفية - وهو أمر مهم بشكل خاص عند تسجيل عدم انتظام دقات القلب الانتيابي مع مجمعات واسعة. لتسهيل تقديم الرعاية للمرضى الذين يعانون من الـ NRS الانتيابي، تم تطوير خوارزمية تشخيصية (3)
عدم انتظام دقات القلب الانتيابي مع المجمعات الضيقة- تكون دائمًا فوق البطينية (SVT). وتشمل هذه: عدم انتظام دقات القلب الجيبي - عدم انتظام دقات القلب الأذيني المتبادل والبؤري. عدم انتظام دقات القلب العقدي المتبادل والبؤري (AV) الأذيني البطيني. عدم انتظام دقات القلب المتبادل AV التقويمي مع متلازمة WPW والوصلات AV الإضافية المخفية (AC) والرجفان الأذيني (AF) - الرفرفة الأذينية والرجفان. يتعلق التشخيص التفريقي في هذه الحالة بتحديد الموقع الدقيق وآلية عدم انتظام دقات القلب.
الشكل 12. عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني
مع فترات R-R غير المتساوية، فإن السبب الأكثر شيوعًا للنوبة هو الرجفان الأذيني. يصبح التشخيص مؤكدًا إذا تم تسجيل موجات f بين مجمعات QRS.
في حالة تسجيل عدم انتظام دقات القلب المنتظم، فإن المساعدة الكبيرة في التشخيص التفريقي هي شكل وموضع موجة P' بالنسبة إلى مركب QRS، إذا كان من الممكن رؤية P' على مخطط كهربية القلب.
الشكل 13. RP'>P'R (P' في النصف الثاني من الدورة القلبية)
#صورة.jpg
في الحالة التي يكون فيها الفاصل الزمني RP' أطول من الفاصل الزمني P'R (P' في النصف الثاني من دورة R-R)، يكون التشخيص على الأرجح عدم انتظام دقات القلب الأذيني(الشكل 13). ومن الممكن أيضا عدم انتظام دقات القلب AV المتبادلتنطوي على إجراء مسارات ملحقة ببطء، عدم انتظام دقات القلب العقدي المتبادل غير النمطي AV،أو عدم انتظام دقات القلب AV البؤري- ومع ذلك، فإن مثل هذه الحالات أقل شيوعًا. مع عدم انتظام دقات القلب العقدي المتبادل غير النمطي، يحدث التوصيل العكسي في الدائرة عبر مسارات سريعة ويتراجع عبر مسارات بطيئة. في هذه الحالة، قد تكون الموجة P السلبية في الاتجاهين III وAVF موجودة أمام مجمع QRS.
الشكل 14. عدم انتظام دقات القلب الجيبي
عدم انتظام دقات القلب الأذيني (الشكل 15).الآليات المحتملة هي تلقائية غير طبيعية، أو نشاط مُثار، أو إعادة دخول دقيقة داخل آفة واحدة في الأذينين. من الصعب تحديد الآلية الدقيقة لعدم انتظام دقات القلب باستخدام طرق التشخيص التقليدية. يتراوح معدل ضربات القلب من 100 إلى 200 نبضة / دقيقة، ويتم تسجيل موجة P' سلبية أو ثنائية الطور في النصف الثاني من الدورة القلبية، ولكن بالقرب من المنتصف (عندما يتباطأ التوصيل الأذيني البطيني، يمكن ملاحظة موجة P' حتى في النصف الأول). إذا كانت الآلية الرائدة هي آلية غير طبيعية - تتميز النوبة بظاهرة "الاحماء والتبريد" لعدم انتظام دقات القلب - عندما يكون حدوث عدم انتظام دقات القلب مصحوبًا بزيادة تدريجية في تواتره، ويسبق توقف AT تباطؤ تدريجي من الإيقاع الأذيني. نظرًا لأن العقدة الأذينية البطينية (AVN) ليست متورطة في مصدر عدم انتظام دقات القلب، فإن حصار التوصيل على طولها لا يقطع عدم انتظام دقات القلب - وبالتالي، فإن تسجيل حلقات كتلة AV التي لا تقطع النوبة يؤكد الطبيعة الأذينية لعدم انتظام دقات القلب. يحدث هذا النوع من عدم انتظام دقات القلب غالبًا عند المرضى المسنين المصابين بمرض الشريان التاجي.
الشكل 15. عدم انتظام دقات القلب الأذيني
#صورة.jpg
في الحالة التي يتم فيها تسجيل P' في النصف الأول من دورة القلب - أي أن P' يتبع مجمع QRS، فمن المرجح أن العقدة الأذينية البطينية تشارك في تداول موجة إعادة الدخول. قد يكون هذا عدم انتظام دقات القلب المتبادل AVU أو عدم انتظام دقات القلب المتبادل AV مع تورط DS. في حالة عدم انتظام دقات القلب العائد إلى AVU (AVNRT)، تدور موجة إعادة الدخول داخل AVU. في عدم انتظام دقات القلب عند إعادة الدخول AV (AVRT)، يتم استخدام اتصال AV إضافي في تداول موجة إعادة الدخول. وبالتالي، مع AVNRT، يكون الطول الموجي المنتشر أقصر، وهو ما ينعكس في مخطط كهربية القلب. مع AVNRT، تكون الموجة P قريبة من مجمع QRS أو تندمج معه - كقاعدة عامة، لا يتجاوز الفاصل الزمني بينهما 0.07 ثانية. مع AVRT، تتجاوز موجة إعادة الدخول AVU ويزداد المسار الذي يجب أن تسلكه - وبالتالي، تتحرك الموجة P بعيدًا عن QRS بأكثر من 0.07 ثانية، ولكنها تظل في النصف الأول من الدورة القلبية (الشكل 16) .
#صورة.jpg
عدم انتظام دقات القلب العقدي AV (AVNRT)النوع الأكثر شيوعًا من PSVT، يتم ملاحظته في كثير من الأحيان عند النساء ونادرًا ما يتم دمجه مع أمراض القلب الهيكلية (الشكل 17). إن مفهوم عدم انتظام دقات القلب المتبادل يعني أن التسبب في اضطراب الإيقاع يعتمد على آلية تداول موجة إعادة الدخول. مع AVNRT، يحدث تداول موجة الإثارة داخل AVN بين مسارين منفصلين وظيفيًا وتشريحيًا (المساران a وb).
في AVNRT النموذجي، يحدث التوصيل AV التقدمي على طول المسارات البطيئة ويتراجع عبر المسارات السريعة. ونتيجة لذلك، عند تسجيل مخطط كهربية القلب، تندمج الموجة P مع مركب QRS أو تكون قريبة منه (< 70 мс). В случаях, когда Р-волна не визуализируется, может быть полезным запись чреспищеводной электрокардиограммы.
الشكل 17. عدم انتظام دقات القلب العقدي الأذيني البطيني
إذا تم فصل الموجة P عن QRS بأكثر من 70 مللي ثانية (0.07 ثانية) - على الأرجح أننا نتعامل مع AVRT (خيار تقويمي).في البديل التقويمي من عدم انتظام دقات القلب AV المتبادل، يتم تنفيذ التوصيل التقدمي من خلال AVU، ويتم تنفيذ التوصيل الرجعي من خلال DC (الشكل 18). في هذه الحالة، يحدث التوصيل التقدمي من خلال AVU، وتحدث عودة موجة إعادة الدخول من خلال DS. في هذه الحالة، يتم الإثارة إلى البطينين من الناحية الفسيولوجية وتبقى مجمعات QRS ضيقة. تدور موجة إعادة الدخول في دائرة أكبر من AVNRT، وبالتالي فإن الموجة P متباعدة عن مجمع QRS بأكثر من 0.07 ثانية (الشكل 19). في الوقت نفسه، عند تسجيل مثل هذا تخطيط القلب، يجب أن نتذكر إمكانية عدم انتظام دقات القلب الأذيني مع تباطؤ وظيفي لتوصيل AV (كما ذكر أعلاه).
الشكل 18. مخطط حركة موجة العودة خلال AVRT التقويمية.
عدم انتظام دقات القلب العقدي المتبادل الانتيابي AV من نوع غير عادي (تحفيز خارج البطين)
وفقًا للعمل الذي استشهدنا به بواسطة V. Strasberg et al. (1981) بلغ متوسط تخطيط موارد المؤسسات (ERP) الرجعي للقناة السريعة 445 ± 94 مللي ثانية مع تقلبات من 290 إلى 620 مللي ثانية. بلغ متوسط تخطيط موارد المؤسسات (ERP) الرجعي للقناة البطيئة 349 ± 115 مللي ثانية مع تقلبات من 210 إلى 550 مللي ثانية. مع نسبة الانكسار هذه، يمكن سد التحفيز البطيني المبكر عند مدخل القناة السريعة وانتشاره لأعلى على طول القناة العقدية البطيئة التراجعية.
تصبح العودة ممكنة في لحظة التباطؤ "الحرج" في توصيل VA عبر هذه القناة. مع زيادة وتيرة التحفيز البطيني لدى المرضى، يحدث إطالة تدريجية للفاصل الزمني VA في شكل فترة Wenckebach، مما يؤكد حقيقة التوصيل العقدي الرجعي VA. ويدل على ذلك أيضًا أن تنشيط حزمته (المحتمل H) يسبق تنشيط الأذين (A).
لوحظت نفس النسبة أثناء التحفيز البطيني الإضافي (H 3 يتقدم على A.٪). ف. ستراسبيرج وآخرون. (1981) تسبب في مجمعات صدى مفردة من نوع غير عادي (f/s) في جميع المرضى الذين لديهم قناتين رجعيتين في العقدة الأذينية البطينية. ومع ذلك، فقد كانوا قادرين على التسبب في عدم انتظام دقات القلب غير المعتاد عند عودة الدخول العقدي الأذيني البطيني فقط في 4 من أصل 31 مريضًا (حوالي 13٪). في المرضى المتبقين، لم تكن القناة البطيئة قادرة على إجراء أكثر من دفعة واحدة في الاتجاه الرجعي.
وفقا لأفكار P. Brugada وآخرون. (1981)، عدم انتظام دقات القلب الأذيني البطيني من النوع غير المعتاد لا يحدث عن طريق المحفزات الأذينية الإضافية، ولا يحدث تلقائيًا دون انقباض بطيني خارجي مع فترة اقتران "حرجة". لا يبدو أن إعطاء سلفات الأتروبين عن طريق الوريد يزيد من احتمالية تكاثر عدم انتظام دقات القلب هذا.
في الآونة الأخيرة، V. ليرمان وآخرون. (1987) تمكن من إحداث عدم انتظام دقات القلب في 5 مرضى باستخدام كل من التحفيز الكهربائي المبرمج البطيني والأذيني. في هذا الصدد، من المثير للاهتمام أيضًا أنه من بين 31 مريضًا تم فحصهم بواسطة V. Strasberg et al. في 11 (35.5%) في العقدة الأذينية البطينية، بالإضافة إلى قناتين رجعيتين، تم العثور على قناتين تقدميتين.
يشير نفس التسلسل من الإثارة الرجعية للأذينين في الأنواع المعتادة وغير العادية من إعادة الدخول العقدي AV إلى أنه في الواقع كان لدى هؤلاء المرضى قناتان عقديتان فقط قادرتان على إجراء النبضات في الاتجاهين التراجعي والتقدمي. من السهل أن نتخيل أنه في ظل ظروف مواتية، يمكن لبعض هؤلاء المرضى أن يصابوا بهجمات PT العقدية العقدية العادية وغير العادية.
"اضطراب نظم القلب" - إم إس كوشاكوفسكي
عدم انتظام دقات القلب العقدي الانتيابي AV من نوع غير عادي
رعاية الطوارئ لحالات عدم انتظام دقات القلب AV الانتيابي المتبادل
الأشكال الأكثر شيوعا من عدم انتظام دقات القلب الانتيابي فوق البطيني. لعقود عديدة تم نسبها خطأً إلى عدم انتظام دقات القلب الأذيني "الكلاسيكي". لقد ثبت الآن أن أساس عدم انتظام دقات القلب هو الحركة الدائرية للنبض في منطقة الوصل AV. يمكن تمييز العديد من المتغيرات من عدم انتظام دقات القلب الأذيني البطيني الانتيابي المتبادل.
عدم انتظام دقات القلب العقدي AV، عدم انتظام دقات القلب AV المتبادل في الأفراد الذين يعانون من متلازمة WPW، عدم انتظام دقات القلب AV المتبادل في الأفراد الذين لديهم مسارات ملحقة مخفية تقوم بتوصيل النبضات فقط في الاتجاه الرجعي من البطينين إلى الأذينين، عدم انتظام دقات القلب AV المتبادل في الأفراد الذين يعانون من متلازمة LGL.
تحتوي كل هذه الخيارات على عدد من الميزات المشتركة:
- بداية مفاجئة للنوبة بعد واحد أو أكثر من الانقباضات الخارجية (عادة أذينية مع إطالة الفاصل الزمني PR) ؛
- صحة (انتظام) إيقاع عدم انتظام دقات القلب دون فترة "الإحماء" ؛
- ومجمعات QRS الضيقة ذات المظهر فوق البطيني؛
- استقرار توصيل AV بنسبة 1:1 ووقف الهجوم عندما يتطور الحصار في أي رابط من حلقة إعادة الدخول، ولا سيما في العقدة AV أو في المسار الإضافي؛
- نهاية حادة للنوبة، والتي قد يتبعها توقف بعد عدم انتظام دقات القلب.
المرضى الذين يعانون من نوبات عدم انتظام دقات القلب العقدي المتبادل AV يكونون أكبر سنًا من الأشخاص الذين يعانون من أشكال أخرى من عدم انتظام دقات القلب العقدي AV المتبادل؛ وفي نصفهم، توجد تغيرات عضوية في القلب.
لوقف هجمات عدم انتظام دقات القلب، يلجأ المرضى أنفسهم إلى تقنيات المبهم. وبمرور الوقت، يقل تأثيرها. هذا الظرف، فضلا عن حقيقة أنه إذا طال أمد الهجوم، قد تحدث اضطرابات الدورة الدموية، يجبر المرضى على طلب المساعدة الطبية. الدواء المفضل هو فيراباميل (إيسوبتين). يزيل Isoptin بسرعة (أحيانًا "على الإبرة") النوبات لدى 85 - 90٪ من المرضى. أولاً، يتم حقن 2 مل من محلول إيزوبتين 0.25٪ (5 ملغ) في الوريد لمدة دقيقتين، إذا لزم الأمر، 5 ملغ أخرى كل 5 دقائق إلى جرعة إجمالية قدرها 15 ملغ. في الحالات الأكثر استقرارًا، يمكن الجمع بين حقن الإيزوبتين والتقنيات المبهمة.
ومع ذلك، في 10-15٪ من المرضى، لا يمكن تحقيق التأثير. في مثل هذه الحالة (في موعد لا يتجاوز 15 دقيقة بعد إيزوبتين)، من الأفضل تجربة تأثير نوفوكايناميد: يتم حقن 10 مل من محلول 10٪ من نوفوكايناميد في الوريد ببطء مع 0.3 مل من محلول ميساتون 1٪. . هذا الأخير لا يقاوم الانخفاض في ضغط الدم فحسب، بل يحفز من خلال منعكس مستقبل الضغط تثبيط التقدمي المبهم للعقدة الأذينية البطينية. يبدو من الأفضل إعطاء البروكيناميد ببطء وفقًا للطريقة الموضحة أعلاه - بما لا يزيد عن 50 مجم خلال دقيقة واحدة. في بعض الحالات، يتم استخدام تقويم نظم القلب الكهربائية. بعد القضاء الناجح على الهجوم، في حالة عدم وجود مضاعفات، يمكن للمرضى البقاء في المنزل.
غالبًا ما تبدأ الهجمات الأولى من عدم انتظام دقات القلب لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة WPW في مرحلة الطفولة أو المراهقة. في كثير منهم، بالإضافة إلى هجمات عدم انتظام دقات القلب وعلامات متلازمة WPW، ليس من الممكن تحديد أي تغييرات أخرى في القلب.
عند علاج نوبات عدم انتظام دقات القلب هذه، يتم اتباع الطريقة المعروفة:
- التقنيات المبهمة (تدليك المنطقة الجيبية السباتية) ؛
- الإعطاء الوريدي لـ 10 ملغ من إيزوبتين، والذي قد يكون فعالاً؛
- إعطاء عن طريق الوريد 5-10 مل من محلول 10٪ من نوفوكايناميد.
- تقويم نظم القلب الكهربائية. إذا كان من الممكن القضاء على نوبة التردد العالي بتفريغ كهربائي واحد، فقد يكون هذا بمثابة إشارة إضافية إلى أن الدافع ينتشر على طول حلقة طويلة (مسار إضافي خارج العقدي).
غالبًا ما يتم مواجهة شكل من أشكال عدم انتظام دقات القلب المتبادل AV، المرتبط بعمل المسارات الملحقة البطينية الأذينية المخفية. في مثل هؤلاء المرضى، ومعظمهم من الشباب الذين لا يعانون من تغيرات عضوية في القلب، لا توجد علامات لمتلازمة WPW على مخطط كهربية القلب. يتم علاج نوبات عدم انتظام دقات القلب هذه بنفس الطريقة التي يتم بها علاج هجمات عدم انتظام دقات القلب التبادلية AV الأخرى. بعد إعطاء الإيزوبتين عن طريق الوريد، يمكن للمرء أن يرى، مباشرة قبل نهاية النوبة، تناوبًا لفترات R-R الطويلة والقصيرة.
لوحظ الشكل الأخير من عدم انتظام دقات القلب المتبادل AV لدى الأفراد الذين لديهم علامات تخطيط القلب لمتلازمة LGL. يتم قمع نوبات عدم انتظام دقات القلب هذه باستخدام التدابير العلاجية الموضحة أعلاه. يتم إدخال المرضى إلى المستشفى فقط في حالة وجود مضاعفات.
إد. في ميخائيلوفيتش
"رعاية الطوارئ لعدم انتظام دقات القلب AV الانتيابي المتبادل" ومقالات أخرى من قسم رعاية الطوارئ في أمراض القلب