Инхибитори на протонната помпа: поколения лекарства и техните характеристики. Инхибитори на протонната помпа: преглед на групата лекарства Има ли нови лекарства, които са по-безопасни и по-ефективни от PPI
СЪСсекрецията на солна киселина от париеталните клетки на стомашната лигавица се дължи на трансмембранен трансфер на протони, който се осъществява с помощта на протонна помпа - Н +, К + - зависима АТФаза. инхибитори на протонната помпа селективно се натрупват в киселата среда на секреторните тубули париетални клетки, където концентрацията им е 1000 пъти по-висока от концентрацията в кръвта. В секреторните тубули тези лекарства - производни на бензимидазол претърпяват редица промени, в резултат на което преминават в активна форма . След това се образуват силни ковалентни връзки с определени области на Н +, К + - АТФ-аза, изключвайки възможността за конформационни преходи на ензима и блокирайки неговата работа. Инхибиторите на протонната помпа са най-мощните от всички антисекреторни средства. Това обяснява водещата позиция на този клас лекарства при лечението на киселинно-зависими и H. pylori-съпътстващи заболявания (Таблица 1).
Инхибиторите на протонната помпа ефективно контролират интрагастралното pH, което е доказано от множество изследвания с 24-часова pH-метрия. Ефектът на тези лекарства върху производството на киселина и pH зависи от дозата. Стандартната доза омепразол (20 mg) при ежедневно приложение може да намали вътрестомашната киселинност с 80%. За сравнение, процентът на намаляване на стомашната киселинност при използване на ранитидин 300 mg или фамотидин 40 mg е съответно 69% и 70%. Степента и продължителността на повишаването на рН предсказват заболявания, свързани с киселини. И така, оптималните условия за лечение на язва на дванадесетопръстника е поддържане на pH> 3 за 18 часа на ден, за лечение на рефлуксен езофагит -> 4, за премахване на инфекцията H. pylori-> 5. Хистамин Н2-рецепторните блокери са по-ниски от инхибиторите на протонната помпа, поради по-изразения антисекреторен ефект на последния, което прави възможно постигането на оптимални стойности на рН при лечението на киселинно-зависими заболявания.
Инхибитори на протонната помпа и гастроезофагеална рефлуксна болест За лечение на ГЕРБ се използват различни класове лекарства:
- антиациди
- алгинати
- прокинетика
- Н2-блокери на хистаминовите рецептори
- инхибитори на протонната помпа.
Изборът на терапия се определя от формата на гастроезофагеалната рефлуксна болест (ендоскопски отрицателна или протичаща с рефлуксен езофагит) и тежестта на рефлуксния езофагит. Антиацидите и алгинатите са неефективни както за облекчаване на симптомите, така и за лечение на езофагит, поради което са от второстепенно значение.
Ефикасността в клинични проучвания е показала антагонисти на Н2 рецепторите на хистамин. Цизапридът, който не повлиява стомашната секреция, но подобрява бариерната функция на долния езофагеален сфинктер, е толкова ефективен, колкото и хистаминовите блокери. Оптимални резултати показват най-мощните блокери на киселинни продукти - PPI. Те превъзхождат както цизаприда, така и хистамин Н2 рецепторните антагонисти при облекчаване на симптомите и при лечение на езофагит. Понастоящем този клас лекарства се препоръчва за употреба като начална терапия за всяка форма на гастроезофагеална рефлуксна болест, последвана от прехвърляне на пациента на поддържащо лечение с половината от стандартната доза от лекарството. Като илюстрация на ефективността на този подход при рефлуксна болест на хранопровода, резултатите от някои клинични проучвания на омепразол и лансопразол са представени в таблици 2 и 3.
Инхибитори на протонната помпа и ерадикационна терапия за инфекция H. pyloriИнхибиторите на протонната помпа в съответствие с Европейските насоки за диагностика и лечение на H. pylori инфекция (Maastricht Consensus - 2, 2000) са задължителни компоненти на терапевтични режими от първа и втора линия(Таблица 4). За заболявания, свързани с H. pylori, като терапия от първа линия се препоръчват тройни режими, базирани на инхибитор на протонната помпа. Повишаването и фиксирането на pH на > 5 е достатъчно за синергичния ефект на тези лекарства и два антибиотика при убиване H. pylori. Мощният антисекреторен ефект на тези лекарства е важен за елиминирането на микроорганизъм, който заема много особена "екологична ниша". Изместването на рН към по-неутрални стойности под въздействието на инхибитор на протонната помпа е абсолютно необходимо условие за анти-Helicobacter pylori ефекта на антибиотиците. Производните на бензимидазол влияят върху бионаличността на антибиотиците, особено кларитромицин и тетрациклин. Комбинацията от инхибитор на протонната помпа и кларитромицин увеличава полуживота на двата компонента, както и концентрацията на макролида в антралната лигавица и стомашната слуз. Не е ясно дали концентрацията на инхибитора на протонната помпа в гастродуоденалната лигавица достига достатъчно ниво, за да може лекарството да има директен антимикробен ефект, но в проучвания инвитропотвърждава се антихеликобактерната активност на бензимидазолите.
(Таблица 4). При заболявания, свързани с, се препоръчва използването на тройни схеми, базирани на инхибитор на протонната помпа, като първа линия терапия. Повишаването и фиксирането на pH на > 5 е достатъчно за синергичния ефект на тези лекарства и двата антибиотика при убиване. Мощният антисекреторен ефект на тези лекарства е важен за елиминирането на микроорганизъм, който заема много особена "екологична ниша". Изместването на рН към по-неутрални стойности под въздействието на инхибитор на протонната помпа е абсолютно необходимо условие за анти-Helicobacter pylori ефекта на антибиотиците. Производните на бензимидазол влияят върху бионаличността на антибиотиците, особено кларитромицин и тетрациклин. Комбинацията от инхибитор на протонната помпа и кларитромицин увеличава полуживота на двата компонента, както и концентрацията на макролида в антралната лигавица и стомашната слуз. Не е ясно дали концентрацията на инхибитора на протонната помпа в гастродуоденалната лигавица достига достатъчно ниво, за да може лекарството да има директен антимикробен ефект, но проучванията потвърждават антихеликобактерната активност на бензимидазолите.Като задължителен компонент на схемите за ерадикационна терапия на H. pylori, инхибиторите на протонната помпа се използват за лечение на различни заболявания и състояния (Таблица 1), и с пептична язва на дванадесетопръстника и стомаха антихеликобактерната терапия измести монотерапията с антисекреторни лекарства на заден план.
Производните на бензимидазол като монотерапия позволяват да се постигне излекуване на стомашни и дуоденални язви при приемане на стандартна доза веднъж дневно в продължение на 2-4 седмици. Има резултати от клинични проучвания за успешна поддържаща терапия с инхибитори на протонната помпа (постоянен прием на 10-20 mg омепразол). Въпреки това, само ерадикационна терапия H. pyloriви позволява да промените естеството на хода на пептичната язва и да предотвратите рецидив на заболяването, поради което тройната терапия, базирана на инхибитори на протонната помпа, се признава като терапия на избор за това заболяване.
Монотерапията с антисекреторни лекарства е препоръчително да се използва:
- при язвена болест в рамките на ограниченото време, необходимо за поставяне на диагнозата и потвърждаване на наличието на инфекция H.pylor i, преди започване на курс на ерадикационна терапия H. pylori(трябва да се помни, че всички инхибитори на протонната помпа пречат на диагностиката на бактериите и водят до фалшиво отрицателни резултати при почти всички методи за откриването им);
- с обостряне на стомашна язва, както и с тежко обостряне на дуоденална язва, настъпила на фона на тежки съпътстващи заболявания, след курс на ерадикационна терапия H. pyloriв рамките на 2-5 седмици за постигане на по-ефективно заздравяване на язвата; доказана е приложимостта на антихеликобактерния курс (7 дни) без последваща монотерапия с антисекреторно лекарство с неусложнен курс на язва на дванадесетопръстника как да унищожа H. pyloriи за белези на язвения дефект и премахване на болка и диспептичен синдром;
- при пациенти с пептична язва с доказана непоносимост към компонентите на схемите за ерадикация H. pylori(напр. известни тежки алергични реакции към амоксицилин и/или кларитромицин); При лечението на такива пациенти трябва да се използва „класическа” антисекреторна терапия, включително инхибитори на протонната помпа.
При симптоматични язви, в патогенезата на които H. pylori не играе решаваща роля, естествено антисекреторните лекарства служат като основа на лечението.
Инхибитори на протонната помпа и синдром на Zollinger-Ellison Синдромът на Zollinger-Ellison е проява на гастрин-секретиращ невроендокринен тумор (гастрином): свръхпроизводството на гастрин причинява хиперсекреция, което води до улцерация на гастродуоденалната лигавица. Синдромът на Zollinger-Ellison е рядко заболяване: гастриномът, като причина за язва, се открива при по-малко от 1% от пациентите с язва на стомаха или дванадесетопръстника от всякакъв произход.
Хирургичното лечение - отстраняване на локализиран тумор - е най-благоприятният метод на лечение от прогностична гледна точка, но това не винаги е възможно, например наличието на множество метастази на гастринома в черния дроб изключва такава тактика. Поради това повечето пациенти със синдром на Zollinger-Ellison се подлагат на симптоматично лечение, чиято цел е да се контролира хиперсекрецията, белези на ерозивни и язвени дефекти и да се предотврати тяхната поява. Преди появата на активните антисекреторни лекарства (блокери на хистамин Н2 рецептори и инхибитори на протонната помпа), единственият начин за потискане на стомашната секреция беше извършването на тотална гастректомия.
Целта на лекарствената терапия е да се намали производството на базална киселина до под 10 meq/h . Инхибиторите на протонната помпа, в сравнение с блокерите на хистамин Н2-рецепторите, постигат тази цел при почти всички пациенти, освен това с течение на времето не е необходимо да се увеличава дневната им доза (феноменът на толерантност е характерен за хистамин Н2 рецепторните антагонисти, за бензимидазолови производни поради различен механизъм на действие, това явление не е типично), понякога дори може да бъде намалено.
Дозата на инхибитора на протонната помпа се избира индивидуално („титрира“) до ниво на фиксиране на производството на основна киселина под 10 meq / h. Дневната доза омепразол, която осигурява спазването на това изискване при 90% от пациентите със синдром на Zollinger-Ellison, варира от 20 mg до 120 mg. Омепразол и лансопразол имат приблизително еднаква ефикасност. Клинични проучвания с 24-часово рН мониториране показват, че омепразол (дневна доза 20-160 mg) и лансопразол (дневна доза 30-165 mg) водят до сходни pH профили и средна стойност на pH (1,8-6,4 и 2,1-6,4). , съответно).
Инхибитори на протонната помпа и НСПВС гастропатия Привлекателността на употребата на инхибитори на протонната помпа при гастропатия с НСПВС се дължи на тяхната висока ефективност, която превъзхожда тази на хистамин Н2 рецепторните антагонисти. Проведени са редица клинични проучвания с инхибитори на протонната помпа, но от особен интерес за разглеждания проблем са ОМНИУМ
(сравнение на ефективността на омепразол и мизопростол при лечението на язви, причинени от НСПВС; C.J. Hawkey et al., 1998) и КОСМОНАВТ
(сравнение на ефективността на омепразол и ранитидин при лечението на язви, причинени от НСПВС; N.D. Yeomans et al., 1998). Тези проучвания имат подобен дизайн и са проведени в две фази: 1) фаза на лечение - 4, 8 и 16 седмици и 2) фаза на вторична превенция - 6 месеца. Проучванията включват пациенти, които постоянно приемат НСПВС (предимно ревматоиден артрит или остеоартрит), с ендоскопски потвърдено наличие на стомашна язва, язва на дванадесетопръстника и/или ерозии (поне 10 ерозии на гастродуоденалната лигавица).
Резултатите от ефективността на омепразол при лечението на ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника, причинени от НСПВС, в сравнение с мизопростол, са представени в таблица 5. Омепразол (особено при доза от 20 mg) Значително по-мощен от мизопростола за белези на стомашни язви (р=0,004). Омепразол е особено по-добър от мизопростола при белези на дуоденални язви. (Р<0,001). Интересно отметить, что заживление гастродуоденальных эрозий более активно происходит при применении синтетического аналога простагландина (р=0,01). Омепразол и в дозе 20 мг, и в дозе 40 мг оказался более эффективным по сравнению с ранитидином в заживлении язвы желудка, дуоденальной язвы или эрозий, вызванных НПВП (табл. 6).
Втората фаза на тези проучвания изследва потенциала на омепразол за вторична профилактика на ерозивни и улцеративни лезии, причинени от НСПВС. Пациентите, които успяха да излекуват ерозии или язви в резултат на първата фаза, бяха повторно рандомизирани и избрани в сравнителни групи, които бяха проследени в продължение на 6 месеца. В проучването OMNIUM, омепразол 20 mg, мизопростол 400 mcg или плацебо са получили поддържаща терапия. Резултатите, представени в таблица 7, показват превъзходството на омепразол като лекарство за вторична профилактика на НСПВС гастропатия. Въпреки това, когато се има предвид само появата на ерозии, мизопростолът е по-ефективен от омепразол или плацебо. Омепразол е по-ефективен от ранитидин за предотвратяване на гастропатия от НСПВС в проучването ASTRONAUT (Таблица 8).
През 2002 г. бяха публикувани резултатите от друго проучване, което обосновава широкото въвеждане в клиничната практика на инхибитори на протонната помпа веднъж дневно за превенция на гастродуоденални язви, свързани с НСПВС (D.Y. Graham et al.). 537 H. pylori-отрицателни пациенти, приемащи НСПВС за дълго време, са имали анамнеза за ендоскопски доказани стомашни язви. Те бяха разделени на три групи за лечение: мизопростол (200 mcg 4 пъти на ден), лансопразол (15 mg или 30 mg на ден) и плацебо бяха предписани за 12 седмици. В резултат (по протокол) е възможно да се поддържа ремисия (без стомашна язва) при 93% от пациентите, приемащи мизопростол, при 80% и 82%, приемащи различни дози лансопразол. В плацебо групата само 51% от пациентите не са имали стомашни язви, свързани с НСПВС. Като се вземе предвид и дуоденалната локализация на язвата, 88% от пациентите, получаващи мизопростол, 83% и 79% от пациентите, получаващи 30 и 15 mg ланзопразол, и само 47% от пациентите в плацебо групата са в ремисия. 10% от пациентите, лекувани с мизопростол, бяха изключени от проучването поради развитието на странични ефекти (обикновено диария), пациентите, които не спазваха протокола, бяха изключени от всички групи. Следователно, в крайния анализ (анализ на намерението за лечение) е постигната успешна превенция на образуването на язви по време на 12-седмичния курс на лечение: в групата на плацебо - в 34% от случаите, в групата на мизопростол - в 67% , в групата на lanzporazole - в 68% (30 mg от лекарството) и 69% от случаите (15 mg от лекарството). По този начин лансопразолът е много по-ефективен от плацебо и толкова ефективен, колкото мизопростол за предотвратяване на ендоскопски доказани язви, свързани с НСПВС.
Уникалният механизъм на действие на инхибиторите на протонната помпа осигурява на този клас лекарства водещо място в лечението на киселинно-зависими заболявания. Нито по отношение на широчината на показанията, нито по отношение на стабилно ниво на ефективност, те нямат аналози в антисекреторната терапия. Широкото им въвеждане в клиничната практика направи възможно радикалното подобряване на прогнозата за много киселинно-зависими и H. pylori- съпътстващи заболявания.
Заболявания, свързани с нарушения на киселинността на стомашно-чревния тракт, се наблюдават средно при половината от възрастното население на планетата. Тази категория стомашно-чревни патологии включва редица синдроми, описани в Международната класификация на болестите от 10-та ревизия. Особено често:
- гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ),
- пептични язви на стомашно-чревния тракт,
- стомашна диспепсия.
Гастритът се наблюдава при 80 на сто от населението, стомашната диспепсия обхваща 30-35 на сто. Съвсем ясно е, че при такава разочароваща статистика проблемът с лечението на стомашно-чревни патологии е особено актуален.
Инхибиторите на протонната помпа инхибират производството на киселина в стомаха
Помпата е технически термин, означаващ една от разновидностите на помпата. И е малко странно да видим това име в анатомията на човешкото тяло. Въпреки това, терминът протонна помпа, приложен към водородно-калиева аденозин трифосфатаза, е в състояние да обясни функцията на този ензимен протеин, който транспортира положителни електрони през междуклетъчната преграда.
Протонната помпа се нарича още протонна помпа. Това е сложна полипептидна верига, състояща се от аминокиселинни остатъци и съдържаща в структурата си положителни водородни и калиеви йони. H+/K+-ATPase е изолирана преди четиридесет години като ензимен хидролазен протеин и в същото време е наречена протонна помпа. Тя участва в производството на солна киселина и превръща витамин В12 от пасивна форма в активна.
Водородно-калиевата аденозинтрифосфатаза се намира в родителските клетки на стомашната лигавица. Те също произвеждат солна киселина. Той пренася положително заредени водородни протони (Н+) от цитоплазмата на родителската (париетална) клетка до стомашната кухина през горната междуклетъчна преграда. В този случай калиевият йон (К+) се придвижва в клетката. Едновременно с това хлоридните аниони (CL-) се транспортират до региона.
H+ протоните се освобождават в резултат на разграждането на въглената киселина (H2CO3) под действието на ензима карбоанхидраза. Останалите катиони (HCO3-) се прехвърлят в кръвта вместо хлорни катиони, които, след като се преместят в стомаха и се комбинират с водород там, образуват молекули на солна киселина. По този начин солната киселина се освобождава в лумена на стомаха с участието на H+/K+-ATPase под формата на H+ и Clv€’ йони, а K+ йони се движат обратно през мембраната.
Какво представляват инхибиторите на протонната помпа и за какво са?
Omez: капсули
Инхибирането означава сдържане. В този случай, инхибирането на синтеза на HCl. Задачата на инхибиторите на протонната помпа е да потиснат производството на солна киселина в стомаха, което се постига чрез блокиране на транспорта на калиеви и водородни йони от клетката. Инхибирането се оказа ефективно при лечението на киселинно-зависими заболявания на стомашно-чревния тракт, като напр
- диспепсия на хранопровода,
- стомашна язва,
- язва на дванадесетопръстника,
- дуоденит.
Инхибиторите на протонната помпа блокират производството на солна киселина в различна степен. Тези лекарства не развиват пристрастяване, няма странични ефекти. Следователно тази категория лекарства е приета от Световния конгрес през 1988 г. в Рим като основна група лекарства за регулиране на киселинността.
Всяко следващо развитие на PPI се различава от предишното по по-висока активност и продължителност на действие. Но действителната ефективност се влияе от определени фактори, на първо място от които е индивидуалната чувствителност на организма.
PPI механизъм на действие
Лекарствата с протонна помпа се приемат през устата под формата на таблетки или капсули. От стомаха лекарството навлиза в тънките черва, където се разтваря и се абсорбира в кръвта, която първо прехвърля инхибиторните молекули в черния дроб и едва след това те навлизат в париеталните клетки на стомашната лигавица, където се натрупват в секреторните тубули.
PPI се превръщат в тетрацикличен сулфенамид, който не напуска секреторните тубули, свързва се с йонните остатъци на помпата и я блокира. Така H+/K+-ATPase се изключва от образуването на солна киселина. За да се възобнови този процес, е необходимо производството на нов ензим H + / K + -ATPase, което се случва след 1,5-2 дни. Това време определя продължителността на терапевтичния ефект на инхибиторите на протонната помпа.
При първата или еднократна употреба на лекарството неговата ефективност не е толкова значителна, тъй като не всички протонни помпи в момента са вградени в секреторната мембрана, някои от тях са вътре в клетката. Тези микрочастици, заедно с новосинтезираните водородно-калиеви аденозинтрифосфатази, се появяват върху мембраната, те взаимодействат със следващите дози от лекарството и антисекреторният му ефект се осъществява напълно.
Антисекреторната терапия ви позволява да спрете заболявания, които зависят от концентрацията на солна киселина. Така дуоденалната язва лекува при поддържано рН над 3 за 18-20 часа на ден; за лечение на ГЕРБ е необходимо pH над 4, бактерията се унищожава в леко кисела среда при pH над 5.
Какво е pH?
Тук ще направя едно малко отклонение, в което ще намерите обяснение на pH стойността (pe-ash). Необходимо е допълнително да се обясни киселинното състояние на стомашно-чревния тракт и как действат лекарствата за PPI.
Скалата на pH, която определя киселинно-алкалния характер на течните вещества и разтвори, може да се сравни с математическа права линия, на която са разположени положителни и отрицателни числа.
Стойността на pH е 14 единици. Химически неутралното вещество вода (сравнимо с нула по математическа скала) е pH7. Веществата с рН под 7 са киселинни. Тези над числото 7 са алкални. Съответно, колкото по-ниско е числото на pH, толкова по-висока е киселинността на веществото или разтвора и обратно, колкото по-високо е pH, толкова по-ниско е, но нивото на алкалната среда се увеличава.
Характеристика на инхибиторите на протонната помпа
ИПП са признати за особено ефективни лекарства при лечението на пептични язви, свързани с висока киселинност, и заемат водеща позиция сред противоязвените лекарства. Антисекреторният резултат в този случай се постига чрез директно повлияване на образуването на солна киселина.
Тази категория лекарства надминава всички други антисекреторни лекарства по отношение на ефективността и безвредността на експозицията. PPI включва 5 поколения лекарства, първото от които, омепразол, е разработено през 1989 г.
Омепразол
Днес това е един от най-разпространените и широко използвани лекарства. Неговата ефективност се потвърждава от резултатите от проучвания, в които са участвали повече от 50 000 пациенти с различни патологии на стомашно-чревния тракт. В сравнение с омепразол с H2-блокери, има предимство на инхибитора на протонната помпа в ефективността на облекчаване на възпалителните процеси и в същото време улцеративният абсцес на лигавицата е ясно забавен.
Дори при пациенти с гастрином (който произвежда хормона гастрин, който стимулира производството на HCl), се наблюдава положителна тенденция. Освен това омепразол повишава антихеликобактерния ефект на приеманите антибиотици. Бионаличността, т.е. количеството на лекарството, достигащо зоната на действие в тялото, варира от 50%, 95% от които се свързват с плазмените протеини.
Най-високото съдържание на това лекарство в кръвта се концентрира един час след поглъщането и продължава до 3 часа. Стандартният терапевтичен режим включва приемане на лекарството 2 пъти на ден, 20 mg на доза. В рамките на един месец язвените рани на дванадесетопръстника зарастват с 97%, а стомашните язви с 80%.
Ланзопразол
Това лекарство има най-висока бионаличност от 80-90% в групата на лекарствата, които инхибират производството на солна киселина. Lansoprazole се различава от своя предшественик в дизайна на радикали, които осигуряват антисекреторен ефект.
Проучванията показват, че на 5-ия ден от употребата Lansoprazole осигурява рН в стомаха над 4 за 11,5 часа (за сравнение пантопразол поддържа същата киселинност за 10 часа). Лансопразол се препоръчва да приема 15, 30 и 60 mg на ден (в зависимост от тежестта на патологията). В 95% от случаите язвата заздравява в рамките на 4 седмици.
Пантопразол
Пантопразол е привлекателен с това, че позволява продължителна употреба, за да се консолидира терапевтичният ефект.Въпреки променливостта на резултата (киселинно-алкалното ниво варира от 2,3 до 4,3), методите на приложение на лекарството нямат значителен ефект върху неговата фармакокинетика.
С други думи, Пантопразол се използва както интравенозно, така и перорално. Десетгодишно наблюдение на пациенти, лекувани с пантопразол, показа, че няма рецидиви след употребата на това лекарство.
Рабепразол
По отношение на пиридиновите и имидазоловите пръстени, рабепразол също има отличителни черти от омепразол, които осигуряват по-ефективно свързване на калиеви и водородни протони на аденозин трифосфат MЃza. Рабепразол се абсорбира от организма и терапевтичният ефект се постига с 51,8%, той се свързва с кръвните протеини с 96,3%. При ежедневна употреба на това лекарство при 40 mg на ден в продължение на месец, язвата лекува с 91%.
Езомепразол
В структурната формула на езомепразол има само един S-изомер и следователно лекарството не е толкова податливо на хидроксилиране от черния дроб, колкото неговите предшественици, които имат R-изомери и не се екскретират толкова бързо от тялото. Тези фактори увеличават количеството инхибитори, достигащи до протонните помпи в париеталните клетки. Езомепразол, приеман в доза от 40 mg на ден, поддържа рН над 4 за 14 часа. Това е най-високият терапевтичен ефект, който е постигнат до момента.
Helicobacter pylori и ИПП
Има общо 5 поколения инхибитори на протонната помпа.
Говорейки за киселинно-зависимите заболявания и причините, които ги пораждат, не може да не си припомним грам-отрицателната спираловидна бактерия, тъй като учените са стигнали до извода, че тази бактерия е един вид катализатор, спусък за появата на на тези заболявания.
И именно тази бактерия, която се установява в стомаха, провокира възпалителни рецидиви на стомашно-чревния тракт. Следователно, терапията на киселинно-зависими патологии се провежда в комбинация с антибиотици от тетрациклиновата група и по-специално с метронидазол.
Заключение. Работата по API продължава
Пет поколения инхибитори на протонната помпа са универсално одобрени и успешно използвани. Преди шест години ново лекарство, Dexlansoprazole, беше пуснато на пазара и одобрено за употреба при лечението на ГЕРБ.
В момента в Япония се разработва и тества нов IPN. Това е тенатопразол. Той е производно на имидазопиридин. Вярно е, че някои експерти смятат, че това лекарство като цяло повтаря предишните поколения.
Малко по-рано в Корея е разработен Илапразол, който е 2-3 пъти по-ефективен от Омепразол. Но в САЩ, страните от ЕС и Русия няма разрешение за използването му. Сега Япония се опитва да популяризира това лекарство на западния пазар.
За безопасността на инхибиторите на протонната помпа - във видео лекция:
Повече от 90% от населението страда от проблеми с храносмилането, киселини и гастрит, но малко хора знаят, че лекарствата, предназначени да облекчат състоянието, отдавна съществуват и се използват активно в медицинската практика в случаите, когато антиацидите не помагат. Нека да разберем какво е инхибитор на протонната помпа, ще разгледаме и списък с лекарства.
Откъде идва помпата в човешкото тяло?
Протонната помпа, известна още като протонна помпа, е ензимен протеин, който подпомага производството.Това е необходимо и най-важно действие за процеса на смилане на храната. Въпреки това, често се случва киселината да започне да се произвежда в големи количества, което води до неприятни и болезнени усещания в стомаха.
Показания за употреба
Инхибитор на протонната помпа (списък с лекарства ще бъде изброен по-долу) се използва доста често.
Инхибиторите или блокерите на протонната помпа са лекарства, които се използват за лечение на заболявания на стомашно-чревния тракт, свързани с висока киселинност:
Гастрит, включително ерозивен;
Язви на стомаха и дванадесетопръстника;
дуоденит - възпаление на лигавицата на дванадесетопръстника;
ГЕРБ - рефлуксна болест, при която съдържанието на стомаха редовно се изхвърля в хранопровода, което в крайна сметка разяжда лигавицата на хранопровода, трахеята и фаринкса;
Диспепсия - нарушение на храносмилателния процес, при което има усещане за пронизваща / режеща болка в епигастричния регион (региона на слънчевия сплит) след хранене;
Последиците от приема на нестероидни противовъзпалителни средства (като диклофенак), които дразнят лигавиците на стомашно-чревния тракт;
Синдром на Zollinger-Ellison - гастрином - злокачествен тумор, който причинява повишена секреция на солна киселина.
Във всички тези случаи е показана употребата на инхибитори на протонната помпа.
Механизъм на действие
Таблетките или капсулите PPI се приемат през устата, разтварят се в тънките черва и се пренасят в кръвта през черния дроб до секреторните тубули, където започват да се натрупват. Поради въздействието директно върху тубулите, които произвеждат солна киселина, инхибиторите намаляват нейната секреция, съответно намалява агресивността на стомашния сок.
Инхибитор на протонната помпа (списък с лекарства е наличен във всяка аптека) се предписва от лекар.
Механизмът на действие на всички лекарства от този тип е един и същ, но концентрацията на активното вещество, което поддържа необходимото ниво на pH, и скоростта на експозиция се различават. Само лекар може да ги вземе след измерване на киселинността, извършва се в рамките на един ден. След това се предписва подходящо лекарство и се следи неговата ефективност. Ако не настъпи облекчение, а това е възможно при резистентност към лекарства от този вид, трябва да се търси заместител.
По отношение на pH те се ръководят от състоянието на киселинност на стомашно-чревния тракт. Има общо 14 единици, водата е неутрална, намира се в средата на киселинно-алкалния баланс и има рН 7. Киселинната среда преминава към долната страна от водата, а алкалната - към горната страна.
Различните видове заболявания, свързани с повишено производство на солна киселина, се характеризират с различни стойности на pH. Например язва на дванадесетопръстника може да заздравее при рН над 3 през целия ден и за да се убие бактерията Helicobacter pylori е необходима леко кисела среда, където рН е по-голямо от 5.
В зависимост от нормата на pH и установената диагноза, лекарят предписва едно или друго лекарство от групата на блокерите на протонната помпа в определена доза за определен период.
Продължителност на приема
Курсът на лечение може да продължи няколко месеца и дори години. Например, за лекарството "Рабепразол" инструкцията описва продължителността на приема. безопасни за тялото, защото действат локално и не предизвикват пристрастяване, тоест след края на курса не можете да се страхувате от така наречения "синдром на отнемане". Този вид лекарство не заглушава болестта, но напълно я лекува.
Сега е ясно какво е инхибитор на протонната помпа. Списъкът с лекарства е много обширен.
Група блокери на протонната помпа
"Омепразол"е добре известно лекарство. Налични за продажба:- "Омепразол-Акре".
- Омепразол-Рихтер е най-мощният вариант.
- Омепразол Сандоз. Комбинирано средство, което се използва по-скоро за регулиране на производството на солна киселина и функциите на стомашно-чревния тракт.
Отдавна е известно, че омепразолът е инхибитор на протонната помпа, но днес се предпочита да се предписва по-рядко, тъй като лекарствата от ново поколение се различават към по-добро както по ефективност, така и по странични ефекти.
Разрешено е да се прилага не само орално, но и интравенозно, което допринася за постигане на бърз резултат. Не е отбелязан рецидив на заболяването по време на 10-годишното проследяване на пациента.
"пантопразол"
Всяка опаковка съдържа инструкции за употреба на препарата Пантопразол. Цената на лекарството е средно 130 рубли.
"Пантопразол" с голямо внимание, но се предписва през 2-ри и 3-ти триместър на бременността, ако се очаква потенциалната полза да бъде много по-висока от риска за детето. Тестове върху бременни жени не са провеждани, но не са отбелязани отрицателни ефекти върху плода при животни.
Преди да използвате Омепразол и Пантопразол, трябва внимателно да прочетете обширния списък с лекарствени взаимодействия и да се консултирате с Вашия лекар, ако планирате да приемате някое лекарство от този списък едновременно с други лекарства. Аналог - "Нолпаза".
Защо се предписва това лекарство? Освен това е инхибитор на протонната помпа. Предлага се в две форми - таблетки и ампули за инжектиране. Но всъщност ампулите са лиофилизат, от който се приготвя инжекционен разтвор. Най-често се предписва при пептична язва, но успешно се използва и при други заболявания на стомашно-чревния тракт.
Благодарение на сока, произведен в по-малък обем, лигавицата не е толкова раздразнена. Ако има язви и ерозия, те постепенно се лекуват. Nolpaza се справя перфектно с това. Защо се предписва лекарството стана по-ясно Аналози - Lanzap, Lansofed, Loenzar-sanovel, Epikur, Akrilanz и др. Използва се ограничено при лечението на бременни жени и деца, употребата е нежелателна, ако можете да изберете друго лекарство.
Рабепразол е друго лекарство от групата на блокерите на протонната помпа.
Инструкцията за лекарството "Рабепразол" показва, че е несъвместима с течни антиациди. Ефектът се засилва при едновременен прием с варфарин, диазепам, теофилин и фенитоин. Аналози - "Берета", "Золиспан", "Нофлукс", "Париет", "Рабелок", "Хайрабезол" и др.
Лансопразол е ефективно лекарство при заболявания на стомашно-чревния тракт. Той блокира производството на стомашен сок. Това потвърждава инструкциите за лекарството "Lansoprazole". В допълнение, лекарството се бори с бактерията Helicobacter pylori. Специфични антитела към него се произвеждат интензивно поради действието на лекарството. Лекарството действа максимално през първите няколко дни от началото на приема. Аналози - "Emanera", "Nexium", "Losek", "Sanpraz" и др. Някои лекарства, приемани едновременно с "Lansoprazole", могат да повишат концентрацията му в кръвната плазма и да засилят ефекта. Това са имипрамин, кломипрамин, циталопрам. "Диазепам" и "Фенитоин" леко повишават съдържанието, а "Кетоконазол", "Итраконазол" и "Кларитромицин" спомагат за намаляване на ефективността на лекарството. Ето как Lansoprazole описва инструкциите за употреба.
"Езомепразол" е добро лекарство за пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника. Може да се използва с антибиотици. Лекува във фазата на обостряне на заболявания и се използва за профилактика. Потиска размножаването на Helicobacter pylori. Лекарството "Езомепразол" (капсули и инжекционен разтвор) се използва за един месец в доза от 40 mg на ден. За профилактика дозата може да се намали наполовина.
Предпазни мерки
На фона на лечението с блокери на протонната помпа, симптомите на онкологичните заболявания могат да станат леки, поради което преди започване на терапията е необходимо да се подложи на преглед, за да се изключи появата на тумори. Освен това ще е необходимо спешно изследване с често повръщане, особено с кръв, разстройство на изпражненията и промяна в цвета и миризмата му, както и рязка загуба на тегло. Така че, с повишено внимание си струва да приемате "Рабепразол натрий".
Тази група лекарства, според последните проучвания, увеличава крехкостта на костите, съответно, и риска от фрактури, а също така провокира свързана диария (т.е. причинена от приема на определени лекарства), хипомагнезиемия и проява на деменция в напреднала възраст .
Поради тази причина лекарят трябва първо да предпише възможно най-ниската доза или възможно най-краткия курс на приложение и да наблюдава ефекта.
Приложение с антибиотици
Инхибиторите на протонната помпа (лекарства от ново поколение) се използват в комплексното лечение на заболявания, причинени от бактерията Helicobacter pylori, които могат както да допринесат за появата на проблеми в стомашно-чревния тракт, така и да провокират рецидиви на вече привидно излекувани заболявания. В този случай към лечението се добавят антибиотици, предимно от тетрациклиновата серия.
Това е група силни антибиотици, така че в никакъв случай не трябва да си ги предписвате сами.
Странични ефекти
Както всяко лекарство, блокерите на протонната помпа имат редица възможни странични ефекти:
- повишена сънливост - следователно този вид лекарство е забранено да се приема от лица, чиито дейности изискват внимание и скорост на реакция, например шофьори;
- главоболие, достигащо до мигрена - не е забранено едновременното приемане на лекарства против мигрена с ИПП, но е желателна консултация с лекар;
- замаяност и слабост;
- болки в краката, гръбначния стълб, ставите;
- лошо храносмилане - диария или запек, гадене;
- промяна на вкуса;
- суха уста;
- алергични реакции - уртикария, сърбеж;
- забавяне на образуването на кръвни клетки - левкоцити и тромбоцити;
- повишено изпотяване, втрисане.
В тези случаи трябва да се информира лекуващият лекар, който по правило предписва друго подходящо лекарство за ИПП.
Трябва да се има предвид, че страничните ефекти са доста редки и най-често леки, следователно, под наблюдението на лекар, по-нататъшната употреба обикновено е напълно възможна.
Ако се използват инхибитори на протонната помпа (лекарства от ново поколение), тогава практически няма странични ефекти.
Противопоказания
Общи противопоказания за всички инхибитори на протонната помпа са:
Периодът на кърмене и бременност, особено 1-ви триместър, употребата на някои лекарства от тази група през 2-ри и 3-ти триместър е възможна със съгласието на лекаря. Тези лекарства са изключително бионалични, т.е. те могат да проникнат в тъканите, включително и да се натрупват в кърмата. И въпреки че няма потвърдени данни за вредата от тези лекарства за плода, няма обратна информация, с изключение на експерименти с животни.
Деца под 12-годишна възраст, тъй като работата на жлезите с вътрешна секреция е в етап на развитие и формиране, така че всяка намеса може да доведе до неуспех.
Алергия или свръхчувствителност към компонентите на лекарството.
Например, всичко това е описано за подготовката "Пантопразол" инструкции за употреба.
Цена
Цените на блокерите на протонната помпа варират значително, но са доста достъпни. Средната цена е от 90 рубли. за пакет "Омепразол" до 500 рубли. за опаковане на други лекарства от ново поколение.
Цената също зависи от броя на капсулите / таблетките в опаковката и страната на произход. Например руските генерични лекарства могат да бъдат закупени за 20-100 рубли, но трябва да разберете, че генеричните лекарства не са оригинални продукти. Те често имат по-ниска ефективност и по-лоша поносимост, по-вероятно да причинят странични ефекти.
Catad_tema Клинична фармакология - статии
Инхибитори на протонната помпа: няколко въпроса за теорията и практиката
Т.Л. Лапин
Клиника по пропедевтика на вътрешните болести, гастроентерология и хепатология. В.Х. Василенко ММА им. ТЯХ. Сеченов, Москва
Въз основа на данни от доказателствената гастроентерология и собствения си опит авторът формулира отговори на най-належащите въпроси относно практическото приложение на инхибиторите на протонната помпа (ИПП). По-специално, говорим за риска от „синдром на отнемане“ след спиране на курса на ИПП, съотношението на стойността на ИПП и анти-Helicobacter терапия, възможността за използване на ИПП при атрофичен гастрит и др.
Индикациите за предписване на инхибитори на протонната помпа (ИПП) са много широки и днес едва ли е възможно да срещнете лекар, който да няма собствен опит с различни представители на този клас лекарства. Разнообразните клинични ситуации, които възникват при лечението на пациенти с киселинно-зависими и свързани с Helicobacter pylori заболявания, често принуждават лекаря да мобилизира както своя опит, така и теоретични знания. Литературата за IPP включва множество монографии, цели глави от солидни ръководства и хиляди статии от различни видове. От една страна, такава богата информационна база трябва напълно да задоволи интереса към ИПП и различните аспекти на тяхното приложение, от друга страна, често е трудно да се намери отговор на конкретен въпрос в океана от разнообразна информация. Формата на тази статия е продиктувана от желанието на автора да даде възможно най-кратки и аргументирани отговори на често задаваните от лекарите въпроси, свързани както с теоретичните, така и с практическите аспекти на употребата на ИПП.
Трябва ли да очакваме „синдром на отнемане“ след спиране на курс на ИПП?
„Синдром на отнемане“ или „възстановяване на киселината“ (което може да се прояви, например, като ранно обостряне на пептична язва след спиране на курса на употреба на антисекреторни лекарства), е характерно за блокерите на Н2 рецепторите. След оттеглянето на антагонистите на хистаминовите рецептори, появата на този синдром се обяснява отчасти с феномена на свръхчувствителност на Н2 рецепторите. Париеталната клетка с "възбудени" H2 рецептори става по-чувствителна дори към нормалните нива на хистамин, освободен от ентерохромафиноподобни клетки. Предполага се също, че на фона на употребата на блокери на H2 рецептори, животът на протонните помпи се удължава и в резултат на това има повече от тях на париетална клетка. И двете причини водят до факта, че при спиране на курса на лечение с блокери на Н2 рецепторите възниква хиперпродукция на киселина.
ИПП имат коренно различен механизъм на действие и имат различен ефект върху париеталните клетки. ИПП не засягат нито H2 рецепторите, нито други структури, разположени върху базолатералната мембрана на париеталната клетка и участващи в регулацията на киселинната секреция. Целта на PPI е директно протонната помпа, ензимът H + / K + -ATPase, с който тези лекарства образуват силна ковалентна връзка. Така се блокира работата на киселинната помпа. Смята се, че "синдромът на отнемане" не е типичен за ИПП. Това се дължи на механизма на действие на този клас лекарства. В допълнение, продължителността на предписване на PPI в различни клинични условия е много подробна и помага за намаляване на риска от киселинен рикошет.
Заключение.За PPI, за разлика от H2-рецепторните блокери, "синдромът на отнемане" не е типичен. Спазването на продължителността на лечението с ИПП при различни индикации за тяхното назначаване спомага за намаляване на риска от „възстановяване на киселината“.
Ще се постигне ли излекуване на пептична язва по време на обостряне на пептична язва, когато се провежда само курс на ерадикационна терапия срещу H. pylori? Необходимо ли е да се назначи антисекреторна терапия в края на курса за ерадикация на H. pylori?
За да се отговори изчерпателно на тези въпроси, е необходимо да се разгледат: 1) времето и резултатите от употребата на ИПП като монотерапия при обостряне на пептична язва и 2) времето и резултатите от лечението с ИПП при ерадикационната терапия на H. pylori инфекция при обостряне на пептична язва.
Общоприетата средна продължителност на лечението с антисекреторно лекарство за обостряне на язва на дванадесетопръстника е 4 седмици, язва на стомаха - 8 седмици. Идеите за необходимостта от точно такава продължителност на лечението се развиха с въвеждането на H2-блокерите в клиничната практика. ИПП значително по-бързо насърчават заздравяването на язвата. Така че, когато се анализират резултатите от няколко контролирани проучвания, се оказа, че при приемане на омепразол 20 mg / ден, заздравяването на язва на дванадесетопръстника след 2 седмици лечение се наблюдава при 57-80% от пациентите срещу 28-52% при използване на ранитидин 300 mg / ден. По този начин, през първите две седмици от лечението, разликата в скоростта на белези на язви на фона на употребата на PPI и H2-блокери е особено голяма. След 4 седмици лечение разликата е по-малка, въпреки че все още продължава: на фона на ИПП, язвите са излекувани при 93-95% от пациентите, а на фона на H2-блокери - при 80-85%. Позволете ми да ви напомня, че продължителността на стандартния курс на ерадикационна терапия на H. pylori е най-малко 7 дни, като през последните години се наблюдава тенденция да се увеличи до 10 или 14 дни. Основното лекарство на антихеликобатерната терапия - PPI - ще осигури бързо заздравяване на язвата по време на ерадикацията.
Въпреки това, лечението на язва трябва да се разглежда от различни ъгли, тъй като не само антисекреторният ефект на PPI е важен в този процес. Унищожаването на самата H. pylori и произтичащата от това регресия на възпалителните промени в стомашната лигавица вероятно имат положителен ефект върху белегите на язвата. Доказано е, че в случай на неусложнена язва на дванадесетопръстника лечението може да се ограничи само до курс на ерадикационна терапия, без да се продължава приема на антисекреторни или други средства след него, което ще бъде достатъчно за възстановяване на лигавичния дефект. За да докажа правилността на тази разпоредба, ще цитирам едно вътрешно изследване като пример.
Пациенти с екзацербация на язва на дванадесетопръстника (92 души) са получили стандартна тройна терапия с Omez (омепразол, Dr. Reddy's Laboratories Ltd.) в доза от 40 mg / ден в комбинация с амоксицилин (2000 mg / ден) и кларитромицин (1000 mg / След това беше извършена рандомизация: една група пациенти продължи лечението с омепразол 40 mg / ден за още 2 седмици, другата група пациенти не получи повече лечение Ерадикацията на H. pylori беше постигната при 82,6 % От фундаментално значение е фактът, че заздравяването на язвата е настъпило при 91,5% от пациентите, които са получили монотерапия с Omez след анти-Helicobacter pylori курс, и при 93,3% от пациентите, които са получили само седмичен курс на ерадикация на H. pylori и без допълнително лечение.
Заключение.Стандартната ерадикационна терапия за инфекция с H. pylori със сигурност насърчава заздравяването на язва по време на обостряне на пептична язва. При неусложнена язва на дванадесетопръстника е допустимо да се провежда само анти-Helicobacter pylori курс за 7-14 дни - това ще осигури белези на язвата при повечето пациенти. При обостряне на язва на стомаха, както и при тежко обостряне на язва на дванадесетопръстника, със сложно протичане, при наличие на съпътстващи заболявания след курс на ерадикационна терапия на H. pylori, ИПП се използват още 2-5 седмици за постигане на по-ефективен заздравяване на язвата.
Може ли да започне стандартна терапия за ерадикация на H. pylori, ако пациентът вече приема PPI?
Има няколко произведения, които демонстрират положителен или, напротив, отрицателен ефект от курса на ИПП непосредствено преди терапията за ерадикация на H. pylori (схеми, базирани на ИПП). Според някои автори подобно „предварително третиране” на ИПП намалява, а според други увеличава процента на успешна ерадикация на H. pylori. Трябва да се отбележи, че основните международни препоръки и публикации по гастроентерология, базирана на доказателства, не включват изисквания да не се предписва ерадикационна терапия по време на приема на ИПП или, обратно, да се увеличи процентът на успешна ерадикация на микроорганизма, задължително предхождаща го с ИПП.
Да се обърнем към руското изследване. Стандартна тройна терапия с амоксицилин и кларитромицин на базата на Omez са получили 80 пациенти с язва на дванадесетопръстника. Пациентите са рандомизирани в 2 групи: група 1 получава омепразол в продължение на 3 дни преди ерадикационната терапия, група 2 не получава предварителна терапия. В 1-ва група е възможно да се унищожи H. pylori в 88,6% от случаите, във 2-ра - в 82,2%.
Заключение.Понастоящем няма достатъчно доказателства, които да предполагат, че приемането на PPI преди стандартната ерадикационна терапия ще има някакъв ефект върху успеха на лечението срещу Helicobacter pylori.
Как могат да се използват ИПП в профилактични (противорецидивни) курсове на лечение на пациенти с пептична язва, които са под диспансерно наблюдение?
Идеите за необходимостта от сезонно лечение на пептична язва с различни класове лекарства за предотвратяване на рецидив трябва да се считат за остарели. Обмислете предотвратяването на рецидив на пептична язва от гледна точка на базираната на доказателства гастроентерология.
Антирецидивното лечение на пептична язва се счита за ерадикация на инфекцията с H. pylori. Основният резултат от успешното саниране на гастродуоденалната лигавица от H. pylori е спирането на рецидивите на пептична язва при повечето пациенти. Нека се обърнем към систематичен преглед на експерти от библиотеката Cochrane. Анализирани са петдесет и три клинични проучвания по дадена тема. Няма статистическа разлика в ефективността на терапията за ерадикация на H. pylori и антисекреторните лекарства за продължителна поддръжка по отношение на предотвратяването на рецидив на дуоденална язва (4 проучвания, 319 пациенти; относителен риск от рецидив = 0,73 (95% CI 0,42–1,25). H. pylori ерадикацията е по-ефективна от плацебо за предотвратяване на рецидив на заболяването (27 проучвания, 2509 пациенти; относителен риск от рецидив = 0,20 (95% CI 0,15–0,26). По отношение на предотвратяването на рецидив на стомашна язва, ерадикационната терапия на инфекция H pylori е по-ефективен от плацебо (10 проучвания, 1029 пациенти; относителен риск от рецидив = 0,28 (95% CI 0,18-0,43). И така, според заключението на един от най-авторитетните източници на медицина, базирана на доказателства, анти- Лечението с Helicobacter pylori предотвратява рецидиви на язва на дванадесетопръстника и стомаха.
Преди широкото въвеждане в клиничната практика на ерадикационна терапия за H. pylori инфекция, поддържащ курс на лечение с постоянен (ежедневен) прием на антисекреторно средство се използва като антирецидивно лечение на пептична язва. Така, в многоцентрово проучване на H. Festen, 928 пациенти с ремисия на пептична язва (след обостряне на лечение с 2-8-седмичен курс на омепразол 20-40 mg / ден) са получили поддържаща терапия за една година. Оказа се, че по отношение на осигуряването на ремисия, омепразол 20 mg / ден е по-ефективен от ранитидин 150 mg / ден: на фона на омепразол е възможно да се предотврати рецидив на язва в 87% от случаите, на фона на ранитидин - в 63% (р = 0,0001). Използването на омепразол в доза от 10 mg/ден също е доста ефективно - 71% от пациентите остават в ремисия.
Заключение.За профилактика на рецидив на язва на стомаха и дванадесетопръстника, ИПП се използват предимно като основа на стандартната терапия за ерадикация на H. pylori. Доказаното унищожаване на този микроорганизъм намалява риска от ново обостряне на заболяването. Ако не е възможно адекватно анти-Helicobacter лечение, тогава е препоръчително да се предпише дългосрочна поддържаща терапия с PPI за предотвратяване на рецидив на язва.
Могат ли ИПП да се използват при атрофичен гастрит?
Атрофията е загуба на жлезите на стомаха със замяната им с фиброзна тъкан или метапластичен епител. Поради загубата на жлези, атрофичният гастрит се характеризира с намаляване (до известна степен) на киселинно-образуващата функция на стомаха. Възниква логичен въпрос: има ли смисъл да се използват най-активните антисекреторни лекарства - PPI - при гастрит с „засегнати“ киселинни продукти?
Атрофичният гастрит е индикация за ерадикационна терапия на H. pylori. Тази индикация е въведена във връзка с формирането на активна тактика за профилактика на рак на стомаха. Атрофичният гастрит с чревна метаплазия е предраково заболяване. Въздействайки върху етиологичния фактор на гастрита, е възможно да се спре каскадата от патологични промени в стомашната лигавица, които могат да доведат до развитие на аденокарцином. Като основни препарати за анти-Helicobacter pylori терапия, ИПП е не само възможно, но и препоръчително да се използват при атрофичен гастрит като част от стандартните схеми. Успешната ерадикация на H. pylori със сигурност лекува гастрит. Може ли тази мярка да намали риска от атрофия и чревна метаплазия и да обърне развитието на предраковите промени в стомашната лигавица? Анализът на литературата ни позволява да твърдим, че след унищожаването на инфекцията с H. pylori атрофичните промени и чревната метаплазия не се влошават. Въпреки значителните ограничения при провеждането на редица проучвания, все още може да се заключи, че при някои пациенти може да се наблюдава регресия на атрофия и чревна метаплазия. Има убедителни доказателства, които предполагат, че ранното ликвидиране на H. pylori преди появата на атрофични промени намалява риска от рак на стомаха.
Втората страна на повдигнатия проблем също е изключително интересна и понякога се отразява под формата на въпрос: ИПП провокират ли рак? Преди около 10 години бяха публикувани данни за ускорено развитие на атрофия (особено в тялото на стомаха) при поддържаща терапия с блокери на хистаминовите Н2 рецептори и ИПП. Атрофичният гастрит е предраково заболяване, което поставя под въпрос безопасността на употребата на ИПП. По-подробно изследване на връзката между атрофичния гастрит и ИПП показа, че ИПП нямат никакъв ефект върху морфологията на стомашната лигавица. Причината за хроничния гастрит е инфекцията с H. pylori, а PPI, оказвайки значително влияние върху pH на стомаха, алкализират микросредата на бактериите, което прави тяхната жизнеспособност почти невъзможна. При монотерапия с ИПП хеликобактерите се преразпределят по цялата стомашна лигавица – от антрума те преминават в тялото на стомаха с по-ниски стойности на pH и там се активира възпалението. Шенк Б.Е. и др. изследваха характеристиките на гастрита при гастроезофагеална рефлуксна болест по време на 12-месечно лечение с омепразол 40 mg в три групи:
- H. pylori-положителни пациенти са подложени на ерадикационна терапия;
- H. pylori-позитивните пациенти са получавали плацебо вместо ерадикационна терапия;
- първоначално H. pylori-отрицателни пациенти.
Докато се поддържа H. pylori, активността на възпалението се увеличава в тялото на стомаха и намалява в антрума; при успешна ерадикация на H. pylori активността на възпалението намалява както в тялото на стомаха, така и в антрума; при пациенти без H. pylori инфекция не са открити хистологични промени. Следователно няма връзка между прогресията на атрофичния гастрит и приема на омепразол. Прогресията на атрофичния гастрит възниква само на фона на инфекция с H. pylori.
Заключение.Използването на ИПП като част от ерадикационната терапия на H. pylori при атрофичен гастрит се счита за мярка, насочена към намаляване на риска от обостряне на предракови промени в лигавицата. Наличието на атрофичен гастрит не е противопоказание за употребата на ИПП, ако има основания за такова назначаване.
Коя група лекарства има по-тежки странични ефекти: H2 блокери или PPI?
Фармакологичните характеристики и характеристиките на краткосрочната и дългосрочната употреба на ИПП и Н2 рецепторните блокери са добре разбрани. За различни антисекреторни средства има отделни съобщения за сериозни странични ефекти и непоносимост. И двата класа лекарства рядко предизвикват странични ефекти (от Н2-блокерите говорим за ранитидин и фамотидин), по-скоро се записва информация за нежеланите събития. Как тези нежелани събития са пряко свързани с приема на антисекреторни лекарства не винаги може да се прецени, особено след като често броят им не се различава от този в групата на плацебо. Описаните нежелани реакции обикновено са леки и обратими. От страна на стомашно-чревния тракт са наблюдавани диария, запек, коремна болка, гадене, преходно повишаване на аминотрансферазите; от страна на централната и периферната нервна система - главоболие, световъртеж, сънливост. Има кожни реакции под формата на обрив и / или сърбеж.
Понастоящем се смята, че честотата на страничните ефекти на ИПП е равна на тяхната честота в плацебо групата и не надвишава 5%. Ако се обърнем към руската клинична практика, тогава ИПП са широко проучени от гледна точка на тяхната безопасност. И така, в работата на O.N. Минушкина и др. при използване на стандартна доза омепразол (Omez) при 40 пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест, страничен ефект (главоболие) е регистриран само при един пациент.
Заключение.Честотата на страничните ефекти при употребата на ИПП и H2-блокерите е еднаква и не надвишава тази в групата на плацебо.
Колко дълго може да продължи лечението с PPI?
За редица индикации курсът на PPI може да бъде много дълъг (месеци и години): това е поддържаща терапия за пептична язва и гастроезофагеална рефлуксна болест и лечение на синдром на Zollinger-Ellison и лечение на НСПВС-гастропатия. По правило лекарите и пациентите са загрижени за безопасността на дългосрочната употреба на ИПП.
От проучванията, посветени на анализа на безопасността на дългосрочната употреба на ИПП, нека се обърнем към резултатите от Klikenberg-Knol E.C. и др. : Омепразол 20-40 mg/ден се използва като поддържащо лечение за тежка гастроезофагеална рефлуксна болест. Средният период на проследяване е 6,5 години, максималният - 11,2 години. Средната честота на нежеланите събития на година лечение е 0,52%, което позволява на авторите да заключат, че дългосрочната поддържаща терапия за рефлуксен езофагит е безопасна с висока ефективност за поддържане на ремисия (средно 1 епизод на обостряне на 9,4 години проследяване -нагоре). В това проучване е обърнато специално внимание на контрола на нивата на гастрин. Известно е, че поради изразения антисекреторен ефект на ИПП, техният прием е придружен от обратима хипергастринемия (реакцията на клетките, регулиращи производството на стомашна киселина, към намаляване на производството на киселина). Оказа се, че по време на приема на ИПП в групата на пациентите, заразени с H. pylori, средната стойност на гастрина в сравнение с изходното ниво е 200%, в групата на пациентите без инфекция с H. pylori - само 161%. Отделно разгледахме 2 случая на висока хипергастринемия (увеличение от първоначалните повишени стойности от 430 и 173% съответно до 6320 и 9650%), наблюдавани при хора в сенилна възраст с тежка атрофия в тялото на стомаха и и двамата пациенти са H. pylori-положителни. Хипергастринемията няма отрицателно клинично или морфологично значение.
Заключение.При определени показания ИПП могат да се предписват за дълго време. Дългосрочната употреба на ИПП не е свързана с повишен риск от странични ефекти.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеенко С.А. Влияе ли предишното лечение с инхибитори на протонната помпа върху ерадикацията на Helicobacter pylori? // Клинични перспективи на гастроентерологията, хепатологията. 2005. № 2. С. 37–39.
2. Минушкин О.Н., Масловски Л.В., Шулешова А.Г. Оценка на ефикасността и безопасността на монотерапията с omez в доза от 20 mg два пъти дневно при лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест. // Клинични перспективи на гастроентерологията, хепатологията. 2003. № 2. С. 11–14.
3. Пасечников В.Д., Минушкин О.Н., Алексеенко С.А. et al. Достатъчна ли е ерадикацията на Helicobacter pylori за излекуване на дуоденални язви? // Клинични перспективи на гастроентерологията, хепатологията. 2004. № 5. С. 27–31.
4. Festen HPM. Предотвратяване на рецидив на язва на дванадесетопръстника чрез продължително лечение с омепразол. Scand J Gastroenterol 1994; 49 (допълнение 201): 39–41.
5. Ford A, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Ерадикационна терапия за пептична язва при пациенти с положителен Helicobacter pylori (Cochrane Review). От библиотеката Cochrane. Чичестър, Обединеното кралство: John Wiley & Sons, Ltd 2005 г., брой 1.
6. Klikenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J, et al. Дългосрочно лечение с омепразол при резистентна гастро-офагеална рефлуксна болест: ефикасност, безопасност и влияние върху стомашната лигавица. Гастроентерология 2000; 118: 661-69.
7. Kuipers EJ, Lundell L, Klikenberg-Knol EC, et al. Атрофичен гастрит и инфекция с Helicobacter pylori при пациенти с рефлуксен езофагит, лекувани с омепразол или фундопликация. N Engl J Med 1996; 334: 1018–213.
8. Lambert R, Creutzfeldt W, Struber HG, et al. Дългосрочна терапия с омепразол при пептична язва: гастрин, растеж на ендокринни клетки и гастрит. Гастроентерология 1993; 104: 1356–70.
9. Malfertheiner P, Sipponen P, Naumann M, et al. Ерадикацията на Helicobacter pylori има потенциала да предотврати рак на стомаха: най-съвременна критика. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2100-15.
10. Modlin IM, Sachs G. Свързани с киселинни заболявания. биология и лечение. Schnetztor-Verlag Gmbh Konstanz 1998, p. 121–42.
11. Schenk B, Kuipers E, Nelis GF, et al. Ефект от ерадикацията на Helicobacter pylori при хроничен гастрит по време на терапия с омепразол. Gut 2000; 46: 615-21.
12. Vanderhoff BT, Tahboub RM. Инхибитори на протонната помпа: актуализация. Am Fam Physician 2002; 66: 273–80.
13. Wilde MI, McTavish D. Omeprazole: актуализация на неговата фармакология и терапевтичната употреба при нарушения, свързани с киселина. Наркотици 1994; 48: 91–132.
23090 0
Днес около 21 милиона души в Съединените щати приемат лекарства с рецепта за киселини, болка и стомашен дискомфорт.
Става дума за лекарства от групата на инхибиторите на протонната помпа (ИПП) и Н2-хистаминовите блокери.
Но какво трябва да платите за приемането на тези високоефективни лекарства?
Скорошно проучване установи, че инхибиторите на протонната помпа са свързани с повишен риск от миокарден инфаркт. И това не е всичко, с което могат да се сблъскат пациентите, приемащи ИПП.ИПП включват езомепразол (Nexium), лансопразол (Prevacid), рабепразол (Pariet), омепразол (Omez) и други.
Много лекарства от тази група се отпускат без лекарско предписание. Те блокират така наречената протонна помпа в клетките на стомашната лигавица, като по този начин намаляват производството на солна киселина. Излишната солна киселина е основната причина за киселини и стомашен дискомфорт. ИПП се използват при комплексно лечение на стомашна язва, гастрит и за предотвратяване на увреждане на хранопровода при киселинен рефлукс.
Поради появата на нови данни за безопасността на ИПП и H2-хистаминовите блокери, медицинското издание WebMD реши да попита двама известни американски експерти какво мислят за тези лекарства.
Какво точно откриха изследователите?
Авторите на последното изследване са анализирали медицинските досиета на почти 3 милиона пациенти, много от които са приемали инхибитори на протонната помпа и H2-хистаминови блокери. Нито един от пациентите не е имал коронарна болест на сърцето.H2-хистаминовите блокери включват донякъде остарялото лекарство циметидин (Tagamet), както и по-модерните фамотидин (Quamatel), ранитидин (Zantac) и низатидин (Axid).
Н2-хистаминовите блокери или блокерите на Н2-хистаминовите рецептори се класифицират като антисекреторни лекарства, които намаляват производството на солна киселина. За разлика от PPI, тези лекарства блокират H2-хистаминовите рецептори на париеталните клетки на стомаха. Използват се при хроничен гастрит, пептична язва, Баретов хранопровод и други киселинно-зависими заболявания.
Анализът показа, че тези пациенти, които приемат ИПП, имат повишен риск от миокарден инфаркт. Това не се отнася за H2-хистамин блокери. Дизайнът на тази работа обаче не позволява да се докаже причинно-следствена връзка между употребата на PPI и сърдечния удар.
Учените не могат да отговорят каква може да е причината за такава връзка, въпреки че предишни проучвания показват, че инхибиторите на протонната помпа могат да увредят ендотела на кръвоносните съдове. Това може да обясни защо употребата на PPI е свързана с повишен риск от миокарден инфаркт.
„Въз основа на резултатите от това проучване можем да кажем, че при редовна употреба на инхибитори на протонната помпа рискът от миокарден инфаркт се увеличава средно с 16%. От една страна това е голяма цифра. Но ако вземете предвид колко инфаркта се случват, тогава се оказва, че приемането на PPI води до 1 допълнителен инфаркт на 4000 души, приемащи тези лекарства. Когато вземете предвид огромните ползи от тези лекарства, не е толкова ясно, - казва д-р Браян Лейси (Brian Lacy).
Д-р Лейси е ръководител на отделението по гастроентерология и хепатология в Медицинския център Дартмут-Хичкок (Ливан, Ню Хемпшир, САЩ). Той не е участвал пряко в последното проучване.
Зависи ли рискът от инфаркт от продължителността на употреба на PPI?
„Въз основа на резултатите от това проучване не можем да отговорим на този въпрос. Не знаем дали този риск зависи от продължителността на употребата на инхибитор на протонната помпа, дозата или други фактори. Необходима е допълнителна работа за това“, казва д-р Лейси.Ако PPI увреждат съдовия ендотел с течение на времето, както твърдят учените по-рано, тогава може да се предположи, че рискът от инфаркт ще се увеличи при продължителна употреба на тези лекарства.
Мога ли да приемам PPI за дълго време?
Експерти от FDA казват, че инхибиторите на протонната помпа, предписани от лекар, обикновено се приемат в продължение на шест месеца. Без рецепта тези лекарства могат да се използват не повече от 14 дни подред и не повече от 3 пъти годишно. Но американските лекари казват, че понякога отнемат много повече време.Според д-р Лейси няма определена максимална продължителност на лечението с ИПП с рецепта – тя се определя от лекаря в зависимост от ситуацията. Някои пациенти ги приемат с години. Но той постановява, че колкото по-ниска е дозата и колкото по-кратка е продължителността на лечението, толкова по-добре.
„Вярно е, че имам пациенти, които приемат инхибитори на протонната помпа ден след ден в продължение на повече от 10 години и нямат значителни странични ефекти“, каза Лейси.
Защо инхибиторите на протонната помпа са опасни?
През 2012 г. FDA предупреди, че предписаните PPI могат значително да понижат нивата на магнезий в кръвта, което води до мускулни спазми и нередовен сърдечен ритъм. Същата година агенцията заяви, че ИПП повишават риска от инфекция с Clostridium difficile с тежка диария.„Знаем, че употребата на PPI е свързана с повишен риск от костни фрактури и чревни инфекции. Пациентите се страхуват да приемат тези лекарства по много причини, но мисля, че като цяло са безопасни,” казва д-р Пол Бъкли III, главен хирург в Центъра за киселини и киселинен рефлукс в Baylor Scott & White Healthcare (Раунд Рок, Тексас, САЩ) .
Какво трябва да търся, ако вече приемам инхибитори на протонната помпа?
Според д-р Лейси в идеалния случай вашият лекар трябва да пита за необичайни събития при всяко посещение.„Трудно е да се каже на какво трябва да обърнете внимание на първо място. Един страничен ефект, тежка диария, може да означава инфекция с Clostridium difficile, така че определено трябва да се консултирате с лекар в този случай. Някои хора, които току-що са започнали да приемат ИПП (първите три седмици), могат да развият воднисти изпражнения. Ако не изчезне след 5-7 дни, трябва да се свържете с Вашия лекар. Понякога преминаването към друго лекарство помага“, казва Лейси.
Как да промените начина си на живот по време на лечение с инхибитори на протонната помпа?
Д-р Лейси смята, че промените в начина на живот в този случай са наистина необходими:1. Най-важното е да спазвате диетата, препоръчана от Вашия лекар.
2. Не яжте през нощта и намалете съдържанието на мазнини във вечерята. Не яжте пържено и бързо хранене.
3. Опитайте се да нормализирате телесното тегло: вашият ИТМ не трябва да бъде по-висок от 27-30.
„Казвам на моите пациенти, че трябва да се хранят не по-късно от 4 часа преди лягане. Това им дава време за правилно храносмилане. Бързото хранене "в движение" може да наруши храносмилането и да причини киселини. Трябва също така да избягвате някои храни, които причиняват киселини (вино, домати, мента)“, добавя д-р Бъкли.