Autoreceptorowe zapalenie mózgu. Antyreceptorowe zapalenie mózgu: objawy i leczenie. Co oznaczają wyniki?
Zainteresowanie paranowotworowymi zespołami neurologicznymi pod koniec lat 80. ubiegły wiek wkroczył w „erę renesansu”. Stało się to w dużej mierze dzięki pracy J. Dalmau i wsp., którzy udoskonalili technologie identyfikacji przeciwciał przeciwneuronalnych, a następnie wykorzystali je do badania szeregu zespołów neurologicznych o nieznanej etiologii. W połowie tej dekady ta grupa badaczy zidentyfikowała chorobę zwaną zapaleniem mózgu z przeciwciałami przeciwko receptorowi N-metylo-D-asparaginianu (NMDA), której rozwój jest związany z wytwarzaniem przeciwciał przeciwko heteromerom NR1/NR2 receptorów NMDA. Chorobę po raz pierwszy zdiagnozowano u młodych kobiet cierpiących na potworniaka jajnika. Zanim zidentyfikowano etiologiczną rolę przeciwciał przeciwko receptorom NMDA, nazywano je paranowotworowym zapaleniem mózgu związanym z potworniakiem jajnika. Według japońskich badaczy T. Iizuka i in. (2005, 2008) obraz kliniczny zapalenia mózgu z przeciwciałami przeciwko receptorom NMDA ma pełną zgodność fenotypową z wcześniej opisanym zapaleniem mózgu o nieznanej etiologii, któremu nadano różne nazwy: ostre rozsiane limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ostre odwracalne limbiczne zapalenie mózgu, ostre młodzieńcze nieopryszczkowe zapalenie mózgu dotykające kobiety , ostre młodzieńcze zapalenie mózgu.
Receptory NMDA są kanałami kationowymi bramkowanymi ligandami. Aktywacja receptorów NMDA odgrywa kluczową rolę w plastyczności synaptycznej, która składa się z podjednostek NMDAR1 (NR1) i NMDAR2 (NR2). Podjednostki NR1 wiążą glicynę, a NR2 (A, B, C lub D) – glutaminian, łączą się ze sobą, tworząc różne podtypy receptorów o charakterystycznych właściwościach farmakologicznych, lokalizacji i zdolności do interakcji z przekaźnikami wewnątrzkomórkowymi. Przyjmuje się, że nadaktywność receptorów NMDA, powodująca ekscytotoksyczność, ma istotne znaczenie w mechanizmach rozwoju padaczki, otępienia, patogenezie udaru mózgu i innych schorzeń, natomiast ich niska aktywność wiąże się z powstawaniem schizofrenii.
Obraz kliniczny
Poniższy opis objawów klinicznych zapalenia mózgu z przeciwciałami przeciwko receptorom NMDA opiera się na badaniach pacjentów o jasno ustalonej etiologii choroby. Średni wiek wystąpienia choroby wynosi 23-25 lat. Choroba często występuje u kobiet, opisano jedynie pojedyncze przypadki u mężczyzn. T. Iizuka i in. (2008) wyróżnili kilka faz (etapów) rozwoju tego zapalenia mózgu: prodromalną, psychotyczną, reaktywną, hiperkinetyczną oraz fazę stopniowego ustąpienia objawów.
U pacjentów w prodromalnej fazie choroby występują niespecyficzne objawy podobne do ARVI (gorączka, zmęczenie, ból głowy). Ta faza rozwoju choroby trwa średnio około pięciu dni.
Przejście do kolejnej fazy psychotycznej oznacza pojawienie się objawów psychopatologicznych. Niezbędne zaburzenia emocjonalne (apatia, brak emocji, depresja, wycofanie, strach), pogorszenie funkcji poznawczych (zaburzenia pamięci krótkotrwałej, trudności w korzystaniu z telefonu, innych urządzeń elektronicznych), nasilone objawy schizofreniczne, w tym dezorganizacja myślenia, natrętne myśli, urojenia, halucynacje wzrokowe i słuchowe, zmniejszona krytyka własnego stanu.
Zaburzenia amnestyczne w początkowej fazie choroby nie są wyraźne i występują u mniej niż jednej czwartej pacjentów. Zaburzenia zachowania są często powodem, dla którego najbliżsi zwracają się o pomoc psychiatryczną, co prowadzi do postawienia diagnozy „psychiatrycznej” już na początkowych etapach obserwacji.
Dwa tygodnie po wystąpieniu objawów psychotycznych rozpoczyna się aktywna faza choroby. Większość pacjentów (ponad 70%) ma drgawki już wcześniej. Według J. Dalmau i in. (2008) dominują uogólnione napady toniczno-kloniczne, rzadziej złożone częściowe i inne rodzaje napadów. Fazę reaktywną charakteryzują zaburzenia świadomości przypominające stan katatoniczny, mutyzm, akinezja i brak reakcji na polecenia słowne przy otwartych oczach. U kilku pacjentów zaobserwowano gwałtowny grymas przypominający uśmiech. Często rozwijają się ruchy atetoidalne i postawy dystoniczne, zjawiska echopraktyczne i objawy kataleptyczne.
Odruchy pnia mózgu w tej fazie choroby nie są zaburzone, ale u pacjentów upośledzone są spontaniczne ruchy gałek ocznych, w tym w odpowiedzi na zagrożenie wzrokowe. Niektóre zjawiska paradoksalne (brak reakcji na bodźce bólowe przy jednoczesnym oporze przed biernym otwieraniem oczu) przypominają reakcję psychogenną lub symulację. Jednocześnie powolna aktywność fali d na elektroencefalogramie (EEG) nie odpowiada obserwowanym u nich zmianom.
Fazie hiperkinetycznej towarzyszy stopniowo rozwijająca się hiperkineza. Zatem najbardziej charakterystycznymi objawami (ryc. 1) są dyskinezy ustno-językowe (lizanie warg, żucie), atetoidalne dyskinetyczne postawy palców, które nie są związane z przyjmowaniem leków przeciwpsychotycznych. W miarę nasilenia się zespołu hiperkinetycznego pojawiają się pretensjonalne dyskinezy ustno-twarzowe i kończynowe, takie jak przedłużone ruchy żuchwy, silne zaciskanie zębów, dystonia otwierania ust, sporadyczne wymuszone uprowadzenie lub skurcz gałek ocznych oraz ruchy rąk przypominające taniec . Dyskinezy te różnią się szybkością, lokalizacją i wzorcem motorycznym u pacjentów, często przypominając psychogenne zaburzenia ruchowe. Na tym etapie choroby rozwijają się objawy niestabilności układu autonomicznego, w tym niestabilność ciśnienia krwi, bradykardia lub tachykardia, hipertermia i pocenie się. Szczególnie niebezpieczna jest hipowentylacja.
Odwrócenie objawów dotyczy przede wszystkim poprawy zaburzeń hiperkinetycznych. Ich regresja następuje zwykle w ciągu dwóch miesięcy od choroby, ale opisano przypadki, gdy hiperkineza utrzymuje się dłużej niż sześć miesięcy i jest oporna na wiele interwencji terapeutycznych. Zwykle równolegle z zaburzeniami pozapiramidowymi poprawia się także stan neuropsychiatryczny. Okres rekonwalescencji charakteryzuje się obecnością trwałego zespołu amnestycznego.
Metody egzaminacyjne
Jak wynika z doniesień z niewielkiej liczby obserwacji pacjentów, większość badanych nie zaobserwowała zmian podczas wykonywania rezonansu magnetycznego (MRI) w trybach standardowych, dyfuzyjnych i FLAIR. Nie zaobserwowano również żadnych zmian po wzmocnieniu obrazów gadolinem. W pojedynczych przypadkach w badaniu MRI w trybie FLAIR w przyśrodkowych obszarach płatów skroniowych wykryto ogniska o podwyższonym natężeniu sygnału (ryc. 2). U niektórych pacjentów w fazie rekonwalescencji rozwinął się zanik czołowo-skroniowy.
Sekwencyjny rozwój dyskinez ustno-językowych i atetoidalnej postawy dystonicznej (A), po których następują gwałtowne ruchy, w tym zaciskanie szczęk (B), nieprzyjazne odchylenie gałek ocznych (ukryte czarnym paskiem), rytmiczne skurcze kończyn górnych zsynchronizowane z dyskinezami ustno-twarzowymi (B), nieregularne wiercenie rąk (C) i silne otwieranie ust (D). | |
Ryż. 1. Wideomonitoring hiperkinezy u pacjenta z zapaleniem mózgu anty-NMDA (wg T. Iizuka i wsp.) |
W badaniu 100 pacjentów z zapaleniem mózgu i przeciwciałami przeciwko receptorom NMDA, u 55 z nich wykazano ogniska zmian sygnału w trybach FLAIR i T2, słabe lub przejściowe wzmocnienie sygnału z kory mózgowej, otaczającej błony opon mózgowo-rdzeniowych lub zwojów podstawnych. Zmiany te ograniczały się do pojedynczych zmian, najczęściej (n = 16) lokalizowały się w przyśrodkowych częściach płata skroniowego, rzadziej w ciele modzelowatym (n = 2) i pniu mózgu (n = 1). Późniejsze badania z udziałem 70 pacjentów, u których uzyskano całkowite lub minimalne złagodzenie objawów, wykazały znaczną poprawę i normalizację wyników badania MRI.
W wielu przypadkach u osób z zapaleniem mózgu z przeciwciałami przeciwko receptorom NMDA poddano pozytonowej tomografii emisyjnej mózgu z fluorodeoksyglukozą (SPECT i FDG-PET). W badaniu SPECT u większości pacjentów w ostrej fazie choroby nie wykryto istotnych zmian ogniskowych. U jednego pacjenta stwierdzono hipoperfuzję w okolicy czołowo-skroniowej we wczesnej fazie rekonwalescencji oraz hipoperfuzję przedczołową w fazie rekonwalescencji. W innej obserwacji stwierdzono hipoperfuzję prawej dolnej kory czołowej i skroniowej w fazie rekonwalescencji. U jednego pacjenta, zgodnie z danymi FDG-PET, stwierdzono symetryczną akumulację znacznika w pierwotnych obszarach motorycznych, przedruchowych i dodatkowych obszarach motorycznych, przy braku jego akumulacji w zwojach podstawy mózgu. Badanie przeprowadzono w momencie największego nasilenia dyskinez ustno-twarzowych u pacjenta. Kiedy ten sam pacjent był ponownie badany na etapie rekonwalescencji, nie doszło do akumulacji znacznika we wskazanych obszarach.
Badania monitorujące EEG podczas reaktywnej i hiperkinetycznej fazy choroby wykazały rozproszoną lub głównie czołowo-skroniową aktywność d i q bez zmian napadowych. U jednego pacjenta po zwiększeniu dawki środka znieczulającego aktywność wolnofalową zastąpiono indukowaną lekiem aktywnością fal szybkich.
Tradycyjne badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) ujawniło niespecyficzne zmiany u prawie wszystkich (95%) pacjentów, z których najbardziej charakterystyczne to niewielka pleocytoza limfocytowa (do 480 komórek w 1 ml), wzrost stężenia białka (49-213 mg /dl) i zwiększoną zawartością immunoglobulin G.
Specyficznym badaniem pozwalającym zdiagnozować chorobę jest oznaczenie miana przeciwciał przeciwko receptorom NMDA w płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy. Badanie przeprowadza się metodą ELISA z wykorzystaniem lizatu ludzkich embrionalnych komórek nerek (HEK293) wykazujących ekspresję heteromerów NR1 lub NR1/NR2B receptorów NMDA. Wykazano, że poziom przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF) jest wyższy niż w surowicy, co wskazuje na wewnątrzoponową syntezę przeciwciał. Należy również zaznaczyć, że u pacjentów, którzy zmarli z powodu powikłań neurologicznych zapalenia mózgu, w płynie mózgowo-rdzeniowym występowało najwyższe stężenie przeciwciał przeciwko receptorom NMDA. Pacjenci z łagodnymi zaburzeniami neurologicznymi, w przeciwieństwie do tych, którzy zmarli, mieli niskie miano przeciwciał. U osób, u których objawy kliniczne uległy ustąpieniu, równolegle zmniejszało się miano przeciwciał w surowicy, natomiast u osób bez poprawy klinicznej wykryto wysokie stężenia przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy.
Dalmau i in. (2008) przedstawiają wyniki biopsji mózgu 14 pacjentów z zapaleniem mózgu przeciwko receptorom NMDA: u 2 pacjentów nie stwierdzono zmian w substancji mózgowej, u 12 wykryto okołonaczyniowe nacieki limfocytarne, u 10 wykryto aktywację mikrogleju. We wszystkich przypadkach badanie na obecność wirusów dało wynik negatywny.
W większości badań zidentyfikowano nowotwory u pacjentów z zapaleniem mózgu skierowanym przeciwko receptorowi NMDA. W zdecydowanej większości przypadków objawy neurologiczne rozwinęły się przed rozpoznaniem nowotworu. U niektórych pacjentów guz wykryto po wyzdrowieniu z zapalenia mózgu. Najczęstszym rodzajem nowotworu jest potworniak jajnika, w niektórych przypadkach jest on obustronny. Wszystkie potworniaki w badaniu Dalmau i wsp. (2008) mieli w swojej budowie tkankę nerwową, a nowotwory badane na obecność receptorów NMDA dały wynik pozytywny. Opisano pojedyncze przypadki połączenia zapalenia mózgu z anty-receptorem NMDA i niedojrzałego potworniaka jądra, drobnokomórkowego raka płuc, nieliczne są także opisy przerzutów.
Leczenie
Odpowiednie leczenie zapalenia mózgu anty-NMDA jest kontrowersyjne. Dotyczy to zarówno wpływu na patogenezę choroby, jak i leczenia poszczególnych jej zespołów. Wątpliwości nie budzą jedynie warunki sprawowania opieki nad takimi pacjentami – oddziały (oddziały) intensywnej terapii, z uwzględnieniem możliwości rozwoju u chorych zaburzeń układu oddechowego i hemodynamicznego zagrażających życiu. Zatem według tych badań znaczna liczba pacjentów wymagała wspomagania wentylacji.
Główną interwencją patogenetyczną jest oczywiście immunoterapia. W większości przypadków pacjenci otrzymywali glikokortykosteroidy (metyloprednizolon) i dożylne immunoglobuliny, rzadziej stosowano plazmaferezę i przeciwciała monoklonalne (rytuksymab), w pojedynczych przypadkach przepisano cytostatyki (cyklofosfamid, azatiaprynę). Trudno jest jednak ocenić ogólną i porównawczą skuteczność takich terapii, biorąc pod uwagę projekt badań.
Udowodnione działanie patogenetyczne obejmuje wczesne usunięcie guza jako źródła wyzwalającego produkcję przeciwciał uszkadzających krzyżowo tkankę nerwową. Jak zostanie pokazane poniżej, wczesne usunięcie procesu nowotworowego pomaga skrócić okres leczenia zapalenia mózgu.
W leczeniu zespołu drgawkowego stosowano leki o działaniu przeciwdrgawkowym (fenytoina, fenobarbital, klobazam, klonazepam), a w leczeniu dyskinez stosowano typowe i atypowe leki przeciwpsychotyczne. W przypadku dyskinez żadna z tradycyjnych metod nie była skuteczna, ich kontrolę osiągnięto za pomocą propofolu i midazolamu.
Biorąc pod uwagę podobieństwo niektórych objawów zapalenia mózgu z receptorami anty-NMDA i opryszczkowego zapalenia mózgu, wielu pacjentów otrzymywało acyklowir przed postawieniem ostatecznej diagnozy. Takie podejście wydaje się całkiem logiczne.
Skutki choroby
W największym badaniu kontrolnym obejmującym 100 pacjentów z zapaleniem mózgu skierowanym przeciwko receptorowi NMDA trwającym do 194 miesięcy, 47 uczestników całkowicie wyzdrowiało, 28 miało łagodne, stabilne deficyty resztkowe, 18 miało ciężkie deficyty, a 7 zmarło w wyniku powikłań neurologicznych. . Pacjenci, u których guz wykryto i usunięto w ciągu pierwszych 4 miesięcy zapalenia mózgu, osiągali lepsze wyniki niż pozostali. Średni czas do pojawienia się pierwszych oznak poprawy wyniósł około 8 tygodni (zakres od 2 do 24) w przypadku osób poddanych wczesnemu leczeniu nowotworu, 11 (4–40 tygodni) w przypadku osób, które rozpoczęły terapię później lub które nie były leczone oraz 10 (2-40 tygodni) 50 tygodni) dla osób bez procesu nowotworowego.
Średnia długość hospitalizacji pacjentów z zapaleniem mózgu anty-NMDA wyniosła 2,5 miesiąca (zakres od 1 do 14). Po wypisie większość (85%) pacjentów albo miała łagodne deficyty neuropsychiatryczne w postaci objawów dysfunkcji czołowej (osłabienie uwagi, zaburzenia planowania, impulsywność, nietrzymanie moczu), albo ostatecznie osiągnęła pełny powrót do zdrowia. Około 20% osób miało poważne zaburzenia snu: nadmierną senność i odwrócenie rytmu snu i czuwania.
W badaniu na dużej próbie w okresie obserwacji wystąpiło od jednego do trzech nawrotów zapalenia mózgu (do 15% obserwacji). W niewielkiej liczbie opisów przypadków nie stwierdzono nawrotu objawów zapalenia mózgu u żadnego pacjenta w okresie obserwacji trwającym od 4 do 7 lat. Średni czas od początku choroby do ostatniego zaostrzenia wynosił 18 miesięcy (1–84 miesiące). U chorych, którzy wcześniej leczyli proces nowotworowy, nawroty występowały rzadziej: u 1 na 36 w porównaniu z pozostałymi pacjentami (14 z 64; p = 0,009), w tym także u tych, u których leczenie nowotworu rozpoczęło się później (8 z 42; p = 0,03 ).
Patogeneza
Patogenetyczną rolę przeciwciał przeciwko receptorowi NMDA w rozwoju tej choroby potwierdza szereg dowodów. Istnieje korelacja pomiędzy mianem przeciwciał przeciwko receptorom NMDA a neurologicznymi następstwami choroby. Wykryty spadek liczby receptorów postsynaptycznych w hodowli komórkowej jest również spowodowany obecnością przeciwciał skierowanych przeciwko nim. Spadek poziomu przeciwciał w fazie zdrowienia wyjaśnia potencjalną odwracalność objawów. Szereg antagonistów receptora NMDA (MK801, ketamina, fenceklidyna) powoduje objawy podobne do zapalenia mózgu anty-NMDA, w tym psychozy, objawy zajęcia dopaminergicznego (sztywność, dystonia, ruchy twarzy, drżenie) i dysfunkcję autonomiczną (arytmie serca, nadciśnienie , nadmierne ślinienie).
Zatem niedawno powstała hipoteza o niedoczynności receptora NMDA w schizofrenii opiera się na dowodach nasilania się objawów tej choroby pod wpływem antagonistów NMDA. Wykazano, że leki te mogą wywoływać zaburzenia schizofreniczne u osób zdrowych, natomiast leki wzmagające aktywność receptorów NMDA zmniejszają te objawy. Efekt psychomimetyczny antagonistów NMDA wynika z funkcjonalnej blokady receptorów NMDA presynaptycznych interneuronów GABAergicznych wzgórza i kory czołowej, powodując zmniejszenie uwalniania GABA. To z kolei prowadzi do upośledzonego tłumienia transmisji glutaminianu w korze przedczołowej i rozregulowania poziomu glutaminianu i dopaminy.
Głównymi celami odpowiedzi autoimmunologicznej są heteromery NR1/NR2B receptorów NMDA. Ulegają one ekspresji przede wszystkim w przodomózgowiu dorosłego człowieka, w tym w korze przedczołowej, hipokampie, ciele migdałowatym i podwzgórzu, czyli właśnie w tych strukturach, które zdaniem T. Iizuka i wsp. (2008), najczęściej biorą udział w procesie zapalenia mózgu anty-NMDA. Ich porażka jest oczywiście związana z rozwojem w tym cierpieniu objawów schizofrenicznych.
Ośrodkowa hipowentylacja jest ważnym objawem w większości przypadków zapalenia mózgu anty-NMDA. Udowodniono, że zwierzęta umierają z powodu hipowentylacji po wyłączeniu NR1. Zatem wytwarzanie przeciwciał przeciwko podjednostce NR1 receptorów NMDA może wyjaśniać rozwój zaburzeń oddechowych w szczytowym okresie choroby.
Długotrwałe, ciężkie dyskinezy stanowią poważny problem u pacjentów z tą postacią zapalenia mózgu. Długotrwałe monitorowanie EEG doprowadziło do wniosku, że hiperkineza nie ma charakteru padaczkowego. Są oporne na leki przeciwpadaczkowe i uspokajające, reagują na terapię propofolem i midazolamem. Mechanizm dyskinez pozostaje niejasny.
Trwała amnezja, obserwowana w okresie rekonwalescencji choroby, wiąże się z zaburzeniem procesów plastyczności synaptycznej, w których kluczową rolę odgrywają receptory NMDA.
Zaburzenie to charakteryzuje się powolnym powrotem do zdrowia. Objawy choroby mogą nawracać, szczególnie u osób z niewykrytym nowotworem lub nawrotem choroby. Możliwym wyjaśnieniem powolnego powrotu do zdrowia może być niezdolność tradycyjnie stosowanych metod leczenia (kortykosteroidy, plazmafereza, dożylne immunoglobuliny) do szybkiej i znaczącej kontroli odpowiedzi immunologicznej w OUN. Tym samym wykazano, że u pacjentów w fazie poprawy objawów neurologicznych tempo spadku miana przeciwciał przeciwko receptorom NMDA w płynie mózgowo-rdzeniowym było znacznie mniejsze niż zmniejszenie ich miana w osoczu. Co więcej, większość pacjentów, którzy nie zareagowali na terapię glikokortykosteroidami w badaniu J. Dalmau i wsp. (2008) byli wrażliwi na podawanie cyklofosfamidu, rytuksymabu lub kombinacji obu. Leki te są bardziej skuteczne w leczeniu chorób immunologicznych ośrodkowego układu nerwowego.
W wielu pracach porusza się kwestię częstego rozwoju objawów wirusopodobnych w fazie prodromalnej choroby. Można z całą pewnością wykluczyć bezpośrednią wirusową patogenezę choroby, biorąc pod uwagę negatywne wyniki badań czynników wirusowych w płynie mózgowo-rdzeniowym i biopsjach mózgu podczas sekcji zwłok. Obecnie nie jest jasne, czy objawy prodromalne są częścią wczesnej aktywacji układu odpornościowego, czy też nieswoistej infekcji aktywującej przepuszczalność bariery krew-mózg dla odpowiedzi immunologicznej.
wnioski
Zatem zapalenie mózgu przeciwko receptorowi NMDA jest szczególną postacią paranowotworowego zapalenia mózgu. Jego rozwój związany jest z wytwarzaniem przeciwciał przeciwko podjednostkom NR1 i NR2 receptorów NMDA. Choroba objawiająca się wyraźnymi zaburzeniami psychopatologicznymi jest uważana za podstawę skierowania pacjenta do poradni psychiatrycznej. Na tym etapie niezwykle trudno jest podejrzewać organiczne uszkodzenie mózgu. Dalsze pogłębianie się choroby poprzez rozwój drgawek, zaburzeń świadomości, objawów katatonicznych, dyskinez to moment, w którym należy przyjąć takie założenie, gdyż pacjent na tym etapie choroby wymaga wielodyscyplinarnego podejścia podczas obserwacji i leczenia. Hipowentylacja i zaburzenia hemodynamiczne, które rozwijają się niemal u wszystkich chorych, wymagają intensywnego leczenia. Pomimo ciężkości choroby około 75% osób wraca do zdrowia całkowicie lub z niewielkimi deficytami resztkowymi.
Ważne jest, aby zrozumieć, że zapalenie mózgu przeciwko receptorowi NMDA jest często pierwszym objawem wskazującym na obecność możliwego procesu nowotworowego. Badania przesiewowe onkologiczne powinny stanowić kluczowy element algorytmu diagnostycznego. Jednocześnie nawet przy dogłębnym badaniu, jak pokazują dane z dobrze zorganizowanych obserwacji, u ponad 40% pacjentek nie można wykryć nowotworów (głównie potworniaków jajnika).
Niestety, tradycyjne metody diagnostyki paraklinicznej (badania EEG, MRI, CSF) również nie są zbyt specyficzne w diagnostyce. Pleocytoza limfocytowa, przy braku dodatnich wyników testów na obecność czynników wirusowych, może w pewnym stopniu pomóc w rozpoznaniu choroby. W pewnym stopniu MRI w trybie FLAIR jest skuteczne, identyfikując ogniska zmian sygnału głównie w głębokich partiach płatów skroniowych. Jednocześnie zmiany obrazowe w mózgu stwierdza się tylko u połowy pacjentów i nie zawsze korelują one z obrazem klinicznym. Dlatego wykrycie przeciwciał przeciwko receptorom NMDA jest podstawą do postawienia diagnozy w tej grupie pacjentów. Co więcej, G. Davies i in. (2010) zalecają to badanie wszystkim osobom, u których rozwinęły się zaburzenia neuropsychiatryczne w połączeniu z poważnymi objawami motorycznymi.
Przyszłe badania nad zapaleniem mózgu skierowanym przeciwko receptorowi NMDA powinny określić najskuteczniejsze terapie immunologiczne, rolę zdarzeń prodromalnych w wywoływaniu odpowiedzi immunologicznej oraz mechanizmy molekularne zaangażowane w redukcję receptorów NMDA.
Spis referencji znajduje się w redakcji.
1 Jedna z najsłynniejszych książek O. Sachsa, profesora neurologii i psychiatrii w Columbia University Medical Center (wraz z książką jego wspomnień „Przebudzenie”), na podstawie której powstał nominowany do Oscara film o tym samym tytule na podstawie.2 J. Dalmau jest neurologiem i onkologiem, który jako pierwszy opisał zapalenie mózgu polegające na wytwarzaniu przeciwciał przeciwko receptorom NMDA.
Shoshina Vera Nikołajewna
Terapeuta, wykształcenie: Północny Uniwersytet Medyczny. Doświadczenie zawodowe 10 lat.
Artykuły napisane
Zapalenie mózgu przeciwko receptorowi NMDA jest chorobą autoimmunologiczną powodującą obrzęk mózgu. Tę ciężką postać zapalenia mózgu odkryto dopiero niedawno. Proces patologiczny może prowadzić zarówno do śmierci, jak i dość szybkiej remisji. Podobne zaburzenia wywołują autoprzeciwciała NR1 i NR2. Choroba zwykle dotyka kobiety. Ryzyko jego rozwoju wzrasta w przypadku potworniaków jajnika. Pochodzenie i obecna nazwa choroby została ustalona dopiero w 2007 roku.
Cechy obrazu klinicznego
Receptorowe zapalenie mózgu zaczyna rozwijać się u osób około 25. roku życia. Patologia często występuje u kobiet, zdarzają się pojedyncze przypadki, gdy choroba została zdiagnozowana u płci przeciwnej.
Istnieje kilka etapów rozwoju antyreceptorowego zapalenia mózgu:
- prodromalny. Pacjenci doświadczają objawów podobnych do ostrych wirusowych chorób układu oddechowego. Występują gorączka, osłabienie i ból głowy. Po pięciu dniach rozpoczyna się kolejny etap.
- Psychotyczny. Pojawiają się pierwsze objawy psychopatologiczne. Człowiek cierpi na depresję, apatię, brak emocji, zamyka się w sobie i stale odczuwa strach. W tym przypadku dochodzi do upośledzenia funkcji poznawczych: zaburzona jest pamięć krótkotrwała, pacjent odczuwa trudności w korzystaniu z telefonu i innych urządzeń. Pojawiają się objawy podobne do schizofrenii, w tym urojenia oraz obecność halucynacji słuchowych i wzrokowych. Problemy te zmuszają do skontaktowania się z psychiatrą i podjęcia obserwacji psychiatrycznej. Ten etap trwa dwa tygodnie.
- Aktywny. W większości przypadków towarzyszą mu drgawki drgawkowe. Jednocześnie zaburzona jest także świadomość człowieka, który nie odpowiada na pytania i nie reaguje na polecenia słowne. Niektórzy pacjenci doświadczają grymasu przypominającego uśmiech.
- Hiperkinetyczny. Etapowi temu towarzyszą nagłe, mimowolne ruchy. W ciężkich przypadkach zespołowi temu towarzyszą długotrwałe ruchy żuchwy, silne zaciskanie zębów, odwodzenie i cofanie gałek ocznych oraz taneczne ruchy rąk. Szybkość tych ruchów może być różna u każdego pacjenta. W tym przypadku rozwija się niestabilność wegetatywna. Osoba doświadcza nagłych zmian ciśnienia krwi, zwiększonego lub spowolnionego tętna i zwiększonej potliwości.
- Stopniowa regresja. Odwrócenie objawów obserwuje się, gdy choroba rozwinie się w ciągu dwóch miesięcy. Chociaż znane są przypadki hiperkinezy opornej na jakiekolwiek metody terapeutyczne. Okres rekonwalescencji charakteryzuje się utrzymującą się amnezją.
Rozpoznanie choroby
receptora lub nie można go zdiagnozować za pomocą rezonansu magnetycznego. W większości przypadków w trakcie badania nie zaobserwowano żadnych zmian.
Ogniska choroby można było wykryć w płatach skroniowych jedynie w trybie FLAIR. W badaniu wzięło udział 100 osób cierpiących na przeciwciałowe zapalenie mózgu. Stwierdzono u nich zmiany patologiczne, które najczęściej lokalizowały się w płacie skroniowym, a w rzadkich przypadkach – w okolicy ciała modzelowatego i pnia mózgu.
Dalsze badania przeprowadzono z udziałem pacjentów na etapie całkowitego ustąpienia objawów i minimalnego nasilenia objawów. W tym przypadku obraz był znacznie lepszy.
W niektórych przypadkach u osób z zapaleniem mózgu skierowanym przeciwko receptorowi NMDA wykonano pozytonową tomografię emisyjną mózgu. Jednocześnie stwierdzono obecność hipoperfuzji kory czołowej i skroniowej dolnej.
Zbadano także płyn mózgowo-rdzeniowy, w którym stwierdzono obecność zmian niespecyficznych w postaci wzrostu stężenia białka i wzrostu zawartości immunoglobuliny G.
Dokładną diagnozę można postawić, badając miano przeciwciał przeciwko NMDA w płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy.
Badanie na obecność infekcji wirusowych w organizmie daje wynik negatywny.
Większość pacjentów z zapaleniem mózgu skierowanym przeciwko receptorowi NMDA ma guzy mózgu. Objawy neurologiczne rozwijają się przed postawieniem diagnozy. U pewnego odsetka pacjentów udało się go wykryć po wyeliminowaniu zapalenia mózgu.
Metody leczenia
Ponieważ patologia może prowadzić do niebezpiecznych zaburzeń układu oddechowego i hemodynamicznego, pacjenci są zwykle kierowani na intensywną terapię.
Badania wykazały, że tego typu problemy wymagają sztucznej wentylacji. Aby poprawić stan, przepisuje się również:
- Immunoterapia. Pacjentom przepisuje się glukokortykoidy w postaci metyloprednizolonu, a także immunoglobuliny do podawania dożylnego.
- Plazmafereza. Podczas zabiegu krew jest oczyszczana poza organizmem pacjenta i zawracana.
- Leki cytostatyczne.
- Chirurgiczne usunięcie nowotworów. Guz należy usunąć, ponieważ powoduje produkcję przeciwciał uszkadzających tkankę nerwową. Im szybciej guz zostanie usunięty, tym szybciej zapalenie mózgu zostanie pokonane.
- Leki przeciwdrgawkowe. Pomagają radzić sobie z zespołem konwulsyjnym.
- Neuroleptyki. Służą do kontrolowania dyskinez. Stosowanie Propofolu i Midazolamu daje dobry efekt.
Ponieważ receptorowe zapalenie mózgu ma pewne podobieństwa do opryszczkowego zapalenia mózgu, leczenie acyklowirem prowadzono do czasu ustalenia dokładnego rodzaju choroby.
Prognoza i konsekwencje
Według badań wynik choroby jest lepszy, jeśli guz zostanie usunięty w ciągu czterech miesięcy od wystąpienia patologii. Pierwsze oznaki procesu patologicznego pojawiają się w ciągu ośmiu tygodni. Pacjenci z receptorowym zapaleniem mózgu spędzają w szpitalu średnio dwa i pół miesiąca.
Po wyzdrowieniu i wypisaniu ze szpitala ponad 80% pacjentów cierpiało na łagodne deficyty neurologiczne, które objawiały się zaburzeniami uwagi, nietrzymaniem moczu i impulsywnością. Niektórzy pacjenci całkowicie wyzdrowieli. Niektórzy doświadczyli zwiększonej czujności lub senności.
Obserwacje byłych pacjentów wykazały, że objawy choroby nie powróciły przez siedem lat.
Wpływ przeciwciał antyreceptorowych na rozwój choroby nie budzi wątpliwości.
Wniosek
Można stwierdzić, że zapalenie mózgu anty-NMDA jest szczególną postacią paranowotworowego zapalenia mózgu. Zachodzi na skutek syntezy autoprzeciwciał NR1 i NR2.
Patologia prowadzi do rozwoju wyraźnych zaburzeń psychopatologicznych i powoduje konieczność skierowania pacjenta do poradni psychiatrycznej. Bardzo trudno jest określić obecność organicznych uszkodzeń mózgu na etapie rozwoju objawów psychopatycznych. Stopniowo przebieg procesu patologicznego ulega pogorszeniu i dołączają się do niego ataki konwulsyjne, zaburzenia świadomości, zaburzenia motoryczne i inne objawy, które prowadzą specjalistów do przekonania, że pacjent ma receptorowe zapalenie mózgu. Aby poprawić stan pacjenta, na tym etapie konieczne jest zastosowanie podejścia multidyscyplinarnego.
Wszystkim pacjentom z tym rozpoznaniem towarzyszy hiperwentylacja i zaburzenia hemodynamiczne. Dlatego leczenie zwykle odbywa się na oddziale intensywnej terapii. Chociaż temu procesowi patologicznemu towarzyszą ciężkie objawy i stanowi zagrożenie dla zdrowia, większość pacjentów pomyślnie wraca do zdrowia, można jednak zaobserwować niewielkie skutki resztkowe w postaci łagodnych objawów neurologicznych.
Należy pamiętać, że zapalenie mózgu z anty-receptorem NMDA może być pierwszym objawem wskazującym na rozwój nowotworów w mózgu. Dlatego bez badań przesiewowych w kierunku raka nie można uznać diagnozy za prawidłową.
Wiadomo jednak również, że w trakcie badań diagnostycznych u prawie połowy osób cierpiących na tę postać zapalenia mózgu nie udało się wykryć guzów.
Rezonans magnetyczny, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i inne techniki diagnostyczne nie zawsze pozwalają na dokładną ocenę stanu mózgu. Rozpoznanie patologii można ułatwić za pomocą pleocytozy limfocytowej.
W pewnych warunkach rezonans magnetyczny może dostarczyć mniej lub bardziej dokładnych informacji o lokalizacji zmian, jeśli zostanie wykonany w trybie FLAIR. W większości przypadków zabieg ujawnia obecność zmian w płacie skroniowym mózgu.
Jednak bardzo często w badaniu MRI nie można dostrzec patologicznych zmian w tkance mózgowej, które pokrywałyby się z obrazem klinicznym.
Dlatego głównym sposobem dokładnego potwierdzenia obecności receptorowego zapalenia mózgu jest procedura wykrywania przeciwciał przeciwko receptorom NMDA.
Trwają badania mające na celu identyfikację metod terapeutycznych, które mogą być skuteczniejsze niż immunoterapia, oraz zbadanie mechanizmów molekularnych związanych z redukcją receptorów NMDA.
Podobnie jak w przypadku innych patologii, terminowa diagnoza i odpowiednio dobrana terapia pozwolą osobie całkowicie wyzdrowieć z choroby i powrócić do normalnego życia.
- Zapalenie mózgu przeciwko receptorowi NMDA jest ciężką, ostrą postacią zapalenia mózgu, która może prowadzić zarówno do śmierci, jak i szybkiej remisji, wywołaną przez autoprzeciwciała przeciwko podjednostkom NR1 i NR2 receptora glutaminianu NMDA. Choroba występuje częściej u kobiet i wiąże się z potworniakami jajników, ale nie we wszystkich przypadkach tego zapalenia mózgu stwierdza się guzy. Opisy choroby istniały w literaturze medycznej pod różnymi nazwami; w 2007 r. ustalono jej etiologię i nadano obecną nazwę.Z analizy 100 przypadków choroby opublikowanej w 2008 r. w czasopiśmie „The Lancet” wynika, że: 91 chorych na 100 to kobiety, średni wiek chorych to 23 lata lat (zakres 5–76 lat) u 58 z 98 pacjentek przebadanych pod kątem nowotworu stwierdzono nowotwory, głównie potworniaki jajnika. U wszystkich pacjentów w momencie zgłoszenia wykazano objawy psychiczne lub problemy z pamięcią; 76 z nich miało drgawki, 88 miało zmniejszoną reakcję na otaczające bodźce (zaburzenia świadomości), 86 miało dyskinezy, 69 miało niestabilność autonomicznego układu nerwowego, a 66 hipowentylację. Terapia przeciwnowotworowa wiązała się z większą liczbą remisji i mniejszą liczbą kolejnych zaostrzeń. 75 pacjentów wyzdrowiało bez konsekwencji lub z niewielkimi resztkowymi nieprawidłowościami, w przypadku 26 pacjentów skutkiem było poważne upośledzenie lub śmierć.
Często młode kobiety chore na tę chorobę trafiają do szpitali psychiatrycznych ze wstępnym rozpoznaniem schizofrenii, katatonii, narkomanii lub symulowania i dopiero wtedy, gdy objawy neurologiczne zaczynają podejrzewać chorobę organiczną. W rzadszych przypadkach choroba objawia się ciężkimi zaburzeniami pamięci krótkotrwałej, przypominającymi encefalopatię limbiczną. Coraz częściej tę chorobę diagnozuje się u dzieci i młodzieży: badanie z 2009 roku wykazało, że spośród 81 osób, 32 (40%) było w wieku poniżej 18 lat, przy czym prawdopodobieństwo, że nowotwór nie będzie występował u młodszych i płci męskiej, będzie mniejsze. W jednym małym badaniu opublikowanym w 2009 roku wykazano, że spośród 19 kobiet z padaczką o nagłym początku o nieznanej etiologii u 5 pacjentek występowały przeciwciała przeciwko receptorowi NMDA, co zdaniem autorów sugeruje, że zapalenie mózgu skierowane przeciwko receptorowi NMDA może stanowić znaczny odsetek niewyjaśnionych przypadków padaczki z objawami psychiatrycznymi Głównym epitopem wiążącym się z przeciwciałami w chorobie jest zewnątrzkomórkowa domena N-końcowa podjednostek NR1 receptora NMDA. Warto zauważyć, że robocze hipotezy dotyczące patogenezy schizofrenii ostatnio często uwzględniały niedoczynność receptora NMDA; uszkodzenie tego receptora może wyjaśniać psychiatryczny początek tego zapalenia mózgu.
Powiązane pojęcia
Nokturia to przewaga diurezy nocnej nad dzienną. Osoba zmuszona jest przerywać sen, aby oddać mocz, co z kolei prowadzi do braku snu i zmniejszonej wydajności.
Choroby przewodu pokarmowego niezwiązane ze zmianami organicznymi, do których zalicza się szereg indywidualnych schorzeń idiopatycznych obejmujących różne odcinki przewodu pokarmowego, związanych z nadwrażliwością trzewną i zaburzeniami funkcji motorycznych.Według współczesnych koncepcji choroby funkcjonalne przewodu pokarmowego definiuje się jako choroby funkcjonalne jako zaburzenia przewodu żołądkowo-jelitowego...
Zespół katatoniczny, katatonia (od starożytnego greckiego κατατείνω - „rozciągać, obciążać”) to zespół psychopatologiczny (grupa objawów), którego głównym objawem klinicznym są zaburzenia ruchu. Katatonia została po raz pierwszy opisana przez Kahlbauma (1874) jako niezależna choroba psychiczna, następnie Kraepelin i Bleuler sklasyfikowali ją jako schizofrenię, choć nie wszyscy ówczesni autorzy podzielali ten punkt widzenia. W strukturze zespołu katatonicznego wyróżnia się pobudzenie katatoniczne...
Imatynib jest lekiem cytostatycznym przeciwbiałaczkowym, jednym z przedstawicieli nowej klasy cytostatyków celowanych, działających selektywnie na komórki posiadające pewne defekty genetyczne charakterystyczne dla nowotworów. Produkowany pod nazwami handlowymi: Gleevec (Kanada, Republika Południowej Afryki i USA), Glivec (Australia, Europa i Ameryka Łacińska), występujący pod nazwą STI-571, która została przypisana do leku podczas testów.
Poród przedwczesny to termin używany w Rosji i wielu innych krajach do określenia porodów, które mają miejsce między 22 a 37 ukończonymi tygodniami i których masa płodu przekracza 500 g. Do 2012 roku w Rosji noworodki rejestrowano dopiero od 28 tygodnia życia , a osoby urodzone w wieku od 22 do 28 lat - tylko w wieku 7 dni. Przeżycie płodu stało się możliwe dzięki rozwojowi medycyny – usług resuscytacyjnych. Poród przedwczesny dzieli się na zagrażający, rozpoczynający się i rozpoczynający. Te ostatnie są procesem nieodwracalnym...
Długoterminowe skutki benzodiazepin obejmują uzależnienie od leków benzodiazepinowych, a także problemy ze zdrowiem poznawczym, fizycznym i psychicznym. Zidentyfikowano istotne ryzyko związane z długotrwałym stosowaniem tych leków. Jednak nie u wszystkich pacjentów przyjmujących benzodiazepiny przez dłuższy czas obserwuje się negatywne skutki.
Plazmafereza (synonimy: plazmaforeza, plazmafereza, plazmafereza, plazmocytoforeza) - πλάσμα (plazma (krew)) + ἀφαίρεσις (usuwanie lub usuwanie) - procedura polegająca na pobieraniu krwi, oczyszczaniu i zawracaniu jej lub jakiejś części z powrotem do krwioobiegu. Jest to zabieg pozaustrojowy (zabieg wykonywany poza ciałem). Plazmafereza może mieć zarówno charakter terapeutyczny (usunięcie toksycznych składników), jak i dawczy: zamiast zwracać całą krew, zwracane są tylko komórki krwi, a osocze jest przechowywane do dalszego wykorzystania…
Zespół pęcherzyka żółciowego (zespół Botkina, zespół Roemhelda) - pojawienie się bólu w klatce piersiowej, w tym z objawami niedokrwienia w EKG, u pacjentów cierpiących na zapalenie pęcherzyka żółciowego. Zjawisko to po raz pierwszy opisał Siergiej Botkin, który sam cierpiał na kamicę żółciową.
Zespół Doege-Pottera (DPS) to rzadki zespół paraneoplastyczny, hipoglikemia spowodowana pojedynczym włókniakiem opłucnej wytwarzającym insulinopodobny czynnik wzrostu 2. Zespół ten został po raz pierwszy opisany w 1930 r. w niezależnych pracach Karla Waltera Doege; 1867-1932) i Roya Pillinga Pottera (1879–1968); nazwa była rzadko używana, aż do ukazania się artykułu Martina Chamberlaina i Davida P. Taggarta w 2000 roku.
Baroterapia to fizjoterapia polegająca na działaniu podwyższonego lub obniżonego ciśnienia atmosferycznego na organizm. Baroterapia ogólna hiperbaryczna (wysokim ciśnieniem) i hipobaryczna (niskie ciśnienie) prowadzona jest w specjalnych komorach ciśnieniowych przeznaczonych dla jednego lub większej liczby pacjentów. Istnieje również baroterapia miejscowa (terapia próżniowa poprzez umieszczenie baniek medycznych).
W medycynie zapalenie mózgu jest poważna choroba zapalna, który różni się szybkością i stopniem uszkodzenia mózgu. Patologia ta występuje w wyniku przenikania patogennej mikroflory do organizmu ludzkiego. Wirusy i bakterie szybko niszczą poszczególne obszary narządów lub istoty szarej.
W tym przypadku u pacjenta rozpoznaje się zapalenie mózgu. Ta patologia prowokuje pojawienie się zaburzenia autoimmunologiczne, którym towarzyszy zaburzenie procesów metabolicznych i powolny metabolizm.Przewlekłe leczenie może spowodować nieodwracalne procesy i przedwczesną śmierć pacjentów.
Co to jest zapalenie mózgu?
Zapalenie mózgu jest rodzajem zaburzenia patologicznego w organizmie człowieka. Towarzyszy im wygląd powolny czas reakcji i demencja. Choroba atakuje nie tylko korę i istotę szarą mózgu. Rozciąga się na poszczególne narządy, stawy i tkankę chrzęstną.
Istnieje wiele czynników, które powodują te zmiany. Obejmują one:
- choroba zakaźna;
- mikroflora wirusowa;
- toksyczne zatrucie;
- zaburzenia autoimmunologiczne.
Choroba rozprzestrzenia się na kilka części mózgu. Wirusy infekują korę, podkorę i móżdżek. Każdy zakażony obszar ma charakterystyczne objawy i wymaga odpowiednio dobranego leczenia.
Co to jest zapalenie mózgu z receptorem anty-NMDA?
Ten typ zapalenia mózgu jest ciężką postacią zapalenia w obszarze ośrodka mózgowego.
W większości przypadków choroba ta prowadzi do do szybkiej śmierci pacjenta. W medycynie jest wiele przykładów wyleczenia za pomocą terapii lekowej i długiego okresu rehabilitacji.
Ta patologia występuje najczęściej u kobiet. Często dotyka mężczyzn i małe dzieci. U kobiet chorobie towarzyszy atak układu odpornościowego, w wyniku którego dochodzi do zmian w receptorach przeciwciał.
Reakcja patologiczna jest bezpośrednio powiązana z powstaniem nowotworu złośliwego i policystycznych chorób jajników.
Objawy
Rozwój zapalenia mózgu z receptorem anty-NMDA może być wywołany przez szereg chorób zakaźnych i wirusowych. Rozważa się objawy rozwoju procesów patologicznych:
- ból głowy;
- słabe mięśnie;
- choroby górnych dróg oddechowych;
- pojawienie się zaburzeń neurologicznych.
Takie objawy wymagają natychmiastowej pomocy lekarskiej. W dzieciństwie objawy zapalenia mózgu związanego z receptorami anty-NMDA nieznacznie różnią się od objawów u dorosłych.
U dzieci obserwuje się następujące nieprawidłowości:
- krótkotrwałe drgawki;
- zwiększony niepokój;
- nadmierna pobudliwość.
Typowe objawy rozwoju zapalenia mózgu obejmują pojawienie się długotrwałych halucynacji, ataków paniki, sztywność ruchu, zaburzenia funkcji mowy, niekontrolowane ruchy kończyn górnych i dolnych, brak pamięci.
Podobne objawy są najczęściej obserwowane w praktyce psychiatrycznej. Związane są z mechanicznymi uszkodzeniami poszczególnych części ciała oraz ośrodka głowy. W przypadku braku takiego czynnika konieczne jest przeprowadzenie szczegółowej diagnozy takich patologii.
Ostrej postaci zapalenia mózgu z receptorem anty-NMDA towarzyszy zaburzenia układu oddechowego i serca.
Aby utrzymać pacjenta przy życiu, podłącza się go do sprzętu medycznego zapewniającego ciągłą wentylację, dopływ tlenu i tętno.
Utrata czucia w jednej części ciała człowieka wymaga natychmiastowego leczenia. Takie objawy wskazują na stan przedudarowy. Szczegółowa diagnostyka pomoże zidentyfikować dokładną przyczynę tego odchylenia.
Diagnostyka
Aby postawić prawidłową diagnozę, lekarz bada pacjenta i prowadzi historię jego zachowania. Następnie przeprowadza się badanie lekarskie procesu patologicznego.
Aby zidentyfikować dotknięte obszary, użyj:
- MRI mózgu;
- badanie krwi na obecność przeciwciał;
- biopsja płynu mózgowo-rdzeniowego.
Podczas badania lekarz odnotowuje liczbę napadów, halucynacji i ataków agresji.
Leczenie zapalenia mózgu z receptorem anty-NMDA
Po wykryciu u pacjenta nowotworu złośliwego przeprowadza się pełne badanie jego składu i struktury. Następnie jest on usuwany chirurgicznie, co ogranicza wytwarzanie przeciwciał.
Oprócz całkowitego usunięcia guza nowotworowego, kompleksowa immunoterapia pierwszego typu, co pomaga złagodzić zapalenie mózgu.
W immunoterapii typu 2 stosuje się lek Rituximab. Pomaga zniszczyć resztkowe komórki przeciwciał, ograniczając w ten sposób ich rozprzestrzenianie się. Ponadto stosuje się cyklofosfamid. Jest stosowany w leczeniu komórek nowotworowych i patologie genetyczne.
Leki homeopatyczne stosuje się w celu zapobiegania zaburzeniom psycho-emocjonalnym. Działają uspokajająco i zmniejszają występowanie drgawek.
Zapalenie mózgu związane z autoagresją układu odpornościowego nie zostało w pełni zbadane. To poważna choroba - zapalenie samej substancji mózgu. Udowodniono, że jego rozwój związany jest z wytwarzaniem przez organizm przeciwciał przeciwko receptorom własnych komórek nerwowych (neuronów), zlokalizowanych w różnych częściach mózgu.
Przyczyny choroby
Pierwsze przypadki tego typu zapalenia mózgu stwierdzono u kobiet chorych na nowotwory jajnika. Dlatego zapalenie mózgu uznawano za paranowotworowe, czyli rozwijające się wraz z nowotworem złośliwym.
Rzeczywiście, w wielu przypadkach zapalenie mózgu poprzedza guz nowotworowy (czasami o kilka miesięcy lub nawet lat) i często rozwija się na tle choroby złośliwej.
Naukowcom udało się już zidentyfikować prawie 30 antygenów związanych z rozwojem procesów nowotworowych w organizmie i związanych z uszkodzeniem komórek nerwowych. Guz złośliwy wykrywa się u 60% pacjentów z klinicznymi objawami zapalenia mózgu.
Ale w niektórych przypadkach proces nowotworowy nie jest wykrywany, a zapalenie mózgu rozwija się z nieznanego powodu w wyniku nieprawidłowego działania układu odpornościowego. Nie jest jeszcze jasne, co skłania układ odpornościowy do wytwarzania przeciwciał przeciwko własnym komórkom nerwowym w ośrodkowym układzie nerwowym.
Typowe objawy zapalenia mózgu u dzieci i młodzieży w wielu przypadkach nie są związane z żadnym nowotworem. Przeciwciała powstają spontanicznie u całkowicie zdrowych dzieci w różnym wieku i wiążą się również z receptorami NMDA komórek nerwowych w mózgu.
Blokując te receptory, przeciwciała prowadzą do powolnego rozwoju zaburzeń psychicznych, zaburzeń ruchu i drgawek.
Dane te potwierdzają, że nie zbadano wielu mechanizmów prowadzących do autoagresji i syntezy przeciwciał przeciwko receptorom NMDA komórek mózgowych i konfliktu neuroimmunologicznego.
Epidemiologia
Chorują głównie kobiety, u mężczyzn ten typ zapalenia mózgu rozwija się w pojedynczych przypadkach. Choroba rozwija się w młodym wieku, średni wiek pacjentów wynosi około 25 lat.
Około 40% przypadków to nastolatki poniżej 18 roku życia. Zauważono, że u mężczyzn i w młodszym wieku zapalenie mózgu rozwija się częściej bez nowotworu złośliwego.
Rola przeciwciał autoimmunologicznych
Znaczenie przeciwciał antyreceptorowych w rozwoju zapalenia mózgu niezbicie potwierdzają następujące dane:
- W każdym przypadku zapalenia mózgu przeciwciała Receptory NMDA komórek mózgowych wykryto w ostrym okresie choroby w płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy krwi. Ponadto zaobserwowano spadek miana tych przeciwciał w fazie zdrowienia i zdrowienia. Ponadto istniał wyraźny związek pomiędzy ilością przeciwciał a przebiegiem choroby.
- Narkotyki Keiamin, Fencyklidyna i inne leki z grupy antagonistów receptora NMDA mogą powodować objawy podobne do tego zapalenia mózgu.
- W większości przypadków u pacjentów z zapaleniem mózgu skierowanym przeciwko receptorowi NMDA rozwija się zapalenie ośrodkowe hipowentylacja. Można to powiązać z faktem, że celem przeciwciał autoimmunologicznych są neurony zlokalizowane głównie w przodomózgowiu, dotkniętym zapaleniem mózgu skierowanym przeciwko receptorowi NMDA. Prowadzi to do problemów z oddychaniem.
- hiperkineza, objawiające się w tym zapaleniu mózgu nie są związane z padaczką. Dowodem na to jest to, że leki uspokajające i przeciwpadaczkowe nie są skuteczne. Potwierdzają to wyniki obserwacji elektroencefalograficznych takich pacjentów.
- W każdym przypadku zapalenia mózgu wykluczano infekcję wirusową. infekcja, jako przyczyna uszkodzenia substancji mózgowej: wyniki badań płynu mózgowo-rdzeniowego, krwi, biopsji dożylnej substancji mózgowej i analiz patologicznych nie wykazały markerów wirusowych.
Można potwierdzić wiodącą rolę agresji autoimmunologicznej w mechanizmie rozwoju zapalenia mózgu przeciwko receptorowi NMDA.
Objawy kliniczne
Choroba rozwija się powoli w każdym wieku pacjenta.
W jego rozwoju wyróżnia się kilka etapów.
Objawy prodromalne
Nie występują one u wszystkich chorych (u 86% chorych), okres ten trwa około 5 dni.
Stadium prodromalne charakteryzuje się nieswoistymi objawami przypominającymi objawy ARVI:
- ból głowy;
- wzrost temperatury;
- słabość.
Psychotyczny etap choroby
Przejawia się psychopatologicznymi zaburzeniami zachowania, co skłania bliskich pacjentów do szukania pomocy u psychiatry. Ale nawet lekarzowi trudno podejrzewać organiczne uszkodzenie mózgu w tym okresie choroby.
Charakterystyczne objawy to:
- minimalizacja emocjonalny objawy (pacjenci są apatyczni, zamykają się w sobie i często odnotowuje się depresję);
- spadek kognitywny umiejętności – zdolność przetwarzania informacji pochodzących z zewnątrz: zaburzona pamięć krótkotrwała, umiejętność korzystania z telefonu i innych urządzeń itp.;
- podobny do schizofrenika objawy: urojenia, omamy (słuchowe i wzrokowe), zachowania kompulsywne (powtarzające się czynności obsesyjne na skutek nieodpartego pragnienia), obniżona krytyczna ocena własnego stanu;
- zaburzenia pamięć(amnezja) i mowa są obserwowane rzadziej;
- naruszenie spać.
Czas trwania tego etapu wynosi około 2 tygodni. O postępie choroby świadczą drgawki.
Etap areaktywny
Przejawia się zaburzeniami świadomości przypominającymi katatonię (zaburzenia motoryczne w postaci otępienia lub pobudzenia). Jednocześnie pacjenci w fazie podniecenia automatycznie powtarzają słowa i wyrażenia innych osób, wykonują zamaszyste ruchy, są głupi i śmieją się bez powodu.
Często zauważa się:
- niemota(pacjent nie nawiązuje kontaktu, nie odpowiada na pytania i nie stosuje się do próśb i poleceń);
- bezruch(niemożność aktywnych, dobrowolnych ruchów);
- atetoida ruchy (nadzwyczajne ruchy kończyn lub palców, częste powtarzające się zgięcia i wyprosty, nienaturalne postawy itp.);
- kataleptyczny objawy (zmniejszona wrażliwość na bodźce zewnętrzne);
- paradoksalny zjawiska (na przykład brak reakcji na bodziec bolesny).
Etap hiperkinetyczny
Manifestuje się stopniowym rozwojem hiperkinezy. Hiperkineza może mieć różną lokalizację i szybkość, podobnie jak reakcje psychogenne.
To może być:
- dyskinezy ustno-językowe (wydłużone ruchy żucia, lizanie warg, zaburzenia otwierania ust, nadmierne zaciskanie zębów);
- ruchy kończyn i palców;
- uprowadzenie lub zmniejszenie gałek ocznych itp.
Na tym etapie pojawiają się oznaki zaburzeń autonomicznych w postaci zwiększonej lub obniżonej częstości akcji serca, wahań ciśnienia krwi, podwyższonej temperatury i zwiększonej potliwości. Szczególnie niebezpieczne są zaburzenia układu oddechowego, czasami wymagające resuscytacji. U wszystkich chorych rozwija się hipowentylacja i zaburzenia hemodynamiczne.
Etap regresji objawów – etap długotrwały
Odwrócenie objawów następuje w ciągu 2 miesięcy, ale hiperkineza może ustąpić po ponad 6 miesiącach i być oporna na leczenie. Wraz z eliminacją hiperkinezy poprawia się stan psychosomatyczny pacjenta. Wszyscy pacjenci charakteryzują się uporczywą amnezją dotyczącą tego stanu.
Diagnostyka
W obecności objawów klinicznych charakterystycznych dla zapalenia mózgu można zastosować laboratoryjne i instrumentalne metody diagnostyczne w celu potwierdzenia autoimmunologicznego charakteru choroby.
Metody laboratoryjne obejmują:
- Badanie płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF). Analiza kliniczna wykazała umiarkowany wzrost liczby komórek z powodu limfocytów (do 480 komórek/ml), wzrost poziomu białka (w granicach 49-213 mg/ml). Zmiany te nie są specyficzne, ale obserwuje się je u wszystkich pacjentów z zapaleniem mózgu anty-NMDA.
- Serologiczne badanie krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego. Pozwala uzyskać specyficzny test potwierdzający diagnozę - wykrywa przeciwciała przeciwko receptorom NMDA. Co więcej, im wyższe miano przeciwciał, tym poważniejsze są zaburzenia neurologiczne. Miana w płynie mózgowo-rdzeniowym są wyższe niż we krwi. W badaniu dynamicznym miana przeciwciał u pacjentów zmniejszają się w okresie rekonwalescencji, a jeśli leczenie nie przynosi efektu, poziom swoistych przeciwciał pozostaje wysoki zarówno we krwi, jak i płynie mózgowo-rdzeniowym.
- Immunologiczny analiza płynu mózgowo-rdzeniowego. Wykazuje wzrost immunoglobulin G.
- Wirusologiczne badania dowolnego biosubstratu dają wynik negatywny.
Metody diagnostyki sprzętu:
- MRI, przeprowadzana w trybie standardowym lub z kontrastem (podawanie gadolinu), zdaniem ekspertów, najczęściej nie wykrywa zmian. Podczas prowadzenia badania w trybie FLAIR u niektórych pacjentów może wystąpić ogniskowe wzmocnienie sygnału w płatach skroniowych, rzadziej w pniu mózgu. Wraz z wyzdrowieniem zmiany te znikają.
- Pozytroniczny tomografia emisyjna z fluorodeoksyglukozą (SPECT i FDG-PET), zdaniem ekspertów, w niektórych przypadkach może ujawnić nagromadzenie kontrastu w obszarach motorycznych podczas dyskinezy (nie obserwuje się akumulacji podczas rekonwalescencji), hipoperfuzję (niewystarczający dopływ krwi) w obszarach czołowo-skroniowych kora mózgowa.
- EEG(elektroencefalografia) w stadiach reaktywnych i hiperkinetycznych zapalenia mózgu ujawnia rozproszoną (ale z przewagą czołowo-skroniową) aktywność d i q.
W przypadku klinicznych objawów zapalenia mózgu przeciwko receptorowi NMDA należy przeprowadzić maksymalne możliwe badanie w celu zidentyfikowania onkopatologii dowolnych narządów i układów, w tym dzieci. Badania przesiewowe w kierunku raka są ważnym elementem algorytmu diagnostycznego takiego zapalenia mózgu.
Leczenie
Leczenie pacjentów powinno odbywać się na oddziale intensywnej terapii, biorąc pod uwagę prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń hemodynamicznych i oddechowych. Leczenie kompleksowe powinno obejmować terapię patogenetyczną i objawową.
Jako terapię patogenetyczną leczenie lekami przeciwwirusowymi (acyklowirem) prowadzi się do czasu uzyskania wyników badań wykluczających wirusowy charakter zapalenia mózgu.
Bardzo ważne jest jak najwcześniejsze przeprowadzenie badania w zakresie monitorowania onkologicznego: im szybciej zostanie przeprowadzone radykalne leczenie choroby onkologicznej, tym łatwiej i szybciej będzie można poradzić sobie z leczeniem zapalenia mózgu.
Aby zahamować syntezę specyficznych przeciwciał, stosuje się:
- leki kortykosteroidowe (metyloprednizolon);
- immunoglobuliny (do podawania dożylnego);
- przeciwciała monoklonalne (rytuksymab);
- plazmafereza (oczyszczanie krwi ze szkodliwych substancji poprzez przepuszczanie jej przez specjalne filtry);
- w rzadkich przypadkach cytostatyki (azatiopryna, cyklofosfamid).
W leczeniu objawowym stosuje się:
- leki przeciwdrgawkowe (fenobarbital, klobazam, fenytoina, klonazepam itp.) w celu rozwoju napadów padaczkowych;
- na dyskinezy przepisywane są leki przeciwpsychotyczne, a dodatkowo midazolam i propofol.
Skutki choroby
Średni czas leczenia szpitalnego wynosi 2,5 miesiąca. Spośród pozostałych objawów psychoneurologicznych po wypisie co piąty pacjent ma zaburzenia snu, u 85% mogą wystąpić objawy dysfunkcji płata czołowego:
- impulsywność;
- niemożność utrzymania;
- trudności w planowaniu;
- osłabienie uwagi itp.
Według statystyk całkowite wyleczenie dorosłych pacjentów następuje w 47% przypadków. Leczenie kończy się łagodnymi, ale trwałymi zmianami resztkowymi u 28% pacjentów. U 18% pacjentów nadal występują poważniejsze objawy. W 7% przypadków nastąpił zgon.
Paranowotworowe zapalenie mózgu wiąże się z powstawaniem w organizmie przeciwciał przeciwko receptorom NMDA komórek nerwowych w mózgu. Zaburzenia psychopatologiczne często prowadzą do hospitalizacji pacjentów w szpitalu psychiatrycznym.
Im szybciej zostanie postawione podejrzenie paranowotworowego zapalenia mózgu i postawiona prawidłowa diagnoza, wykonane zostaną badania mające na celu rozpoznanie onkopatologii i ewentualne radykalne leczenie, tym skuteczniejsze będzie leczenie pacjenta i większa szansa na wyzdrowienie.