Enteropatia cukrzycowa i leczenie stłuszczeniówki. Enteropatia cukrzycowa. Neuropatia autonomiczna i biegunka u chorych na cukrzycę
Shulpekova Yu.O.
Neuropatia cukrzycowa- bardzo częste i wczesne powikłanie cukrzycy. Według ostatnich badań neuropatia cukrzycowa w takiej czy innej postaci (somatycznej lub autonomicznej) rozwija się u 90-100% pacjentów, a w niektórych przypadkach jest wykrywana nawet przed rozpoznaniem cukrzycy u pacjenta.
Przyczyną uszkodzenia włókien nerwowych w cukrzycy są zmiany w procesach metabolicznych, spowodowane przede wszystkim hiperglikemią. Glikacji białek komórek śródbłonka i komórek Schwanna towarzyszą zaburzenia transportu aksonalnego, w szczególności spadek aktywności Na+/K+-ATPazy, enzymu o zasadniczym znaczeniu dla życia komórki. W warunkach glikacji białek zmienia się oporność śródbłonka i zostaje zakłócona jego odpowiedź na regulatory humoralne. Względne niedokrwienie i hiperglikemia nasilają zaburzenia metaboliczne w nerwach obwodowych: sprzyjają nadmiernej aktywacji reduktazy aldozowej, która rozkłada glukozę na szlaku poliolowym z akumulacją fruktozy i sorbitolu, powodują niedobór mioinozytolu i aktywację kinazy białkowej C. Stres oksydacyjny odgrywa ważną rolę w uszkodzeniu nerwów obwodowych. Nasilenie autonomicznej neuropatii cukrzycowej zwykle koreluje z nasileniem objawów neuropatii somatycznej, a także obecnością i nasileniem innych późnych powikłań cukrzycy.
W ciągu ostatniego stulecia zgromadzono dużą ilość danych na temat objawów autonomicznej neuropatii cukrzycowej. Istnieją następujące formy kliniczne:
Układ sercowo-naczyniowy, którego charakterystycznymi objawami są tachykardia spoczynkowa, ustalony rytm serca z brakiem reakcji na testy nerwu błędnego (objaw „odnerwienia” serca), niedociśnienie ortostatyczne, zmiany w EKG (wydłużenie odstępu QT itp.), epizody zatrzymania krążenia i oddechu, zwiększonego ryzyka dysfunkcji lewej komory, niedokrwienia i zawału mięśnia sercowego. Ta postać neuropatii autonomicznej jest najwyraźniej i najczęściej wykrywana i rozwija się już w pierwszych 3-5 latach cukrzycy.
Gastroenterologiczne, które opisano bardziej szczegółowo poniżej.
Układ moczowo-płciowy, do którego zalicza się niedociśnienie moczowodów i pęcherza moczowego, skłonność do infekcji dróg moczowych, zaburzenia erekcji, anorgazmię i zaburzenia bólowe unerwienia jąder.
Uszkodzenia układu oddechowego: epizody bezdechów, hiperwentylacja, zmniejszona produkcja środków powierzchniowo czynnych.
Upośledzona funkcja źrenicy: zmniejszenie średnicy, zmniejszenie lub zanik samoistnych drgań źrenicy, wolniejsza reakcja na światło, zaburzenia widzenia o zmierzchu.
Dysfunkcja gruczołów potowych: dystalna hipo- i anhydroza, nadmierna potliwość podczas jedzenia.
Zaburzenia termoregulacji.
Ogólnoustrojowe zaburzenia endokrynologiczne: podwyższony próg wydzielania hormonów przeciwstawnych, bezobjawowa hipoglikemia, brak równowagi hormonów przewodu pokarmowego, zmiany w odpowiedzi śródbłonka na hormony regulujące ciśnienie krwi, niewystarczająca produkcja przedsionkowego czynnika natriuretycznego.
Postępujące wyniszczenie („kacheksja cukrzycowa”).
Objawy autonomicznej neuropatii cukrzycowej znacząco obniżają jakość życia chorych, wskazują na duże prawdopodobieństwo dalszych powikłań i konieczność uważnego monitorowania przebiegu choroby.
U zdecydowanej większości pacjentów cierpiących na cukrzycę z biegiem czasu rozwijają się różne formy patologii przewodu pokarmowego, tworząc obraz „gastroenterologicznej” postaci neuropatii autonomicznej. W ich rozwoju znaczącą rolę odgrywa autonomiczna neuropatia cukrzycowa. Ważnymi dodatkowymi czynnikami pogłębiającymi zaburzenia ze strony układu pokarmowego są zmiany w profilu hormonów przewodu pokarmowego oraz zaburzenia metabolizmu tkankowego spowodowane zarówno upośledzeniem wchłaniania glukozy, jak i angiopatią. Pewną rolę odgrywają zaburzenia odporności predysponujące do infekcji oportunistycznych.
W cukrzycy przewód pokarmowy jest zajęty na całej jego długości, lecz objawy kliniczne często mają charakter mozaikowy. Do typowych zaburzeń górnych odcinków zalicza się nadmierne ślinienie smakowe, dyskinezy przełyku, głębokie zaburzenia funkcji ewakuacyjnej żołądka (gastropareza), niedokwaszenie czynnościowe, patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy objawiający się zgagą i trudnościami w połykaniu, refluksowe zapalenie przełyku, drożdżakowe zapalenie przełyku. U pacjentów z cukrzycą przebieg zapalenia błony śluzowej żołądka (w szczególności związanego z zakażeniem Helicobacter pylori) i choroby wrzodowej ma swoją własną charakterystykę.
Chorzy na cukrzycę charakteryzują się hipokinezą/atonią pęcherzyka żółciowego i zwiększonym ryzykiem kamicy żółciowej.
Uszkodzenie jelita cienkiego w cukrzycy objawia się naruszeniem aktywności perystaltycznej, w niektórych przypadkach - rozwojem pseudoniedrożności jelit, nadmiernym rozwojem bakterii w jelicie cienkim, biegunką i stolcem tłuszczowym. Zmiany w okrężnicy w najbardziej typowych przypadkach obejmują zaparcia (aż do obrazu „okrężnicy obojętnej”). Bardzo typowe jest dodanie zaburzeń odbytowo-odbytniczych – pilności, nietrzymania stolca. Neuropatia cukrzycowa może również objawiać się bólem brzucha.
Uszkodzenie wątroby patogenetycznie związane z cukrzycą typu 2 lub upośledzoną tolerancją glukozy określa się jako niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby. Cukrzycę typu 1 można łączyć z autoimmunologicznymi chorobami wątroby. Należy pamiętać, że w przypadku łączenia nieprawidłowości w badaniach wątrobowych i hiperglikemii należy wykluczyć hemochromatozę.
Niestety, obecnie nie ma prostych i całkowicie wiarygodnych badań pozwalających na rozpoznanie dysfunkcji narządów trawiennych, wywołanych właśnie autonomiczną neuropatią cukrzycową. Połączenie z innymi objawami neuropatii somatycznej i autonomicznej, zwłaszcza z postacią sercowo-naczyniową, znacznie zwiększa prawdopodobieństwo postawienia prawidłowego rozpoznania. Techniki obrazowania są szeroko stosowane w identyfikacji zaburzeń motorycznych.
Gastropareza cukrzycowa
Gastropareza jest zaburzeniem funkcji motorycznej żołądka, w którym przy braku przeszkody mechanicznej proces ewakuacji zawartości zostaje gwałtownie zakłócony. Ciężkie zaburzenia opróżniania żołądka stwierdza się u 25–55% chorych na cukrzycę typu 1 i 30% chorych na cukrzycę typu 2.
Dodanie gastroparezy zwiększa liczbę hospitalizacji i koszty leczenia, a także zwiększa śmiertelność chorych na cukrzycę, co w dużej mierze wynika z zaburzeń apetytu, desynchronizacji czasu początku działania insuliny i przedostawania się pokarmu do organizmu. jelita cienkiego i zaburzenia kinetyki leków w postaci tabletek.
Patogeneza gastroparezy cukrzycowej jest najprawdopodobniej wieloczynnikowa, a wiodącym ogniwem wydaje się być naruszenie autonomicznej regulacji nerwowej (najwyraźniej cierpi głównie unerwienie nerwu błędnego). Istotne znaczenie ma także zmniejszenie populacji komórek Cajala i zmiana aktywności syntazy NO w odźwierniku. Hiperglikemia zmniejsza aktywność motyliny, motorykę przedsionka i zdolność dna żołądka do relaksacji oraz zwiększa skłonność do skurczu odźwiernika. Ważną rolę odgrywa zaburzenie produkcji hormonu żołądkowo-jelitowego greliny w trakcie długiego przebiegu choroby, co pociąga za sobą zmniejszenie apetytu, zmniejszenie masy mięśniowej i gwałtowne zmniejszenie szybkości pasażu żołądkowo-jelitowego.
Do objawów klinicznych sugerujących obecność gastroparezy zaliczają się silne i długotrwałe nudności, ból, wzdęcie w nadbrzuszu i mezożołądku po jedzeniu, uczucie „wczesnego sytości”, wymioty zawierające cząstki pokarmu i przynoszące ulgę. W badaniach, w których obiektywnie potwierdzono obecność gastroparezy za pomocą instrumentalnych metod diagnostycznych, nudności obserwowano u 92%, wymioty u 84%, uczucie wzdęć i wczesne uczucie sytości odpowiednio u 75 i 60% pacjentów. Ból w okolicy nadbrzusza niepokoi nawet 90% pacjentów - codziennie lub co najmniej raz w tygodniu. Jakość życia takich pacjentów znacznie się pogarsza, czemu często towarzyszy lęk i depresja.
Objawy gastroparezy mogą być zmienne: okresy pogorszenia trwają do kilku miesięcy i są zastępowane „jasnymi przerwami”. Objawy nasilają się po spożyciu gęstych pokarmów (zwłaszcza zawierających tłuszcze). Odnotowano nawroty pod wpływem stresu i kwasicy ketonowej.
Objawy prawdziwej gastroparezy cukrzycowej należy różnicować z objawami innych zaburzeń - czynnościowym zespołem przeżuwania, cyklicznymi wymiotami, bulimią, zespołem tętnicy krezkowej górnej i niedrożnością jelita grubego, wrzodem trawiennym, zwężeniem wylotu żołądka, chorobami dróg żółciowych, gastroparezą o innej etiologii. W przypadku cukrzycy typu 1 należy wykluczyć enteropatię trzewną.
Revicki D.A. i in. opracowali i przetestowali specjalny kwestionariusz Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI), który pozwala ocenić udział każdego z 9 objawów klinicznych gastroparezy, w tym głównych.
Podczas badania fizykalnego pacjenta cierpiącego na gastroparezę mogą nie być widoczne określone zmiany. W ciężkich przypadkach na czczo w okolicy nadbrzusza i mezożołądka stwierdza się odwodnienie, zaburzenia stanu trofologicznego i „odgłos pluskania”. Należy przeprowadzić ukierunkowane badanie w celu zidentyfikowania oznak patologii ogólnoustrojowej, a także innych zmian w autonomicznym układzie nerwowym.
Aby ustalić diagnozę gastroparezy, w niektórych przypadkach wystarczy przeanalizować objawy kliniczne i wykluczyć inne typy patologii organicznych i funkcjonalnych. Pożądane jest jednak obiektywne potwierdzenie naruszenia ewakuacji treści żołądkowej.
Metody obiektywnego potwierdzenia obecności gastroparezy. Z reguły badanie pacjentów z „podejrzanymi objawami” rozpoczyna się od badania ultrasonograficznego narządów jamy brzusznej i endoskopii. W przypadku ciężkiej gastroparezy badanie endoskopowe może wykryć resztki jedzenia w żołądku, a przy częstych wymiotach ujawniają się objawy refluksowego zapalenia przełyku.
Należy wykluczyć mechaniczną niedrożność jelita cienkiego za pomocą badania pasażu baru lub tomografii komputerowej.
Opracowano badania mające na celu ocenę procesu ewakuacji żołądka w czasie i obiektywne potwierdzenie obecności gastroparezy.
Scyntygrafia żołądka uznawana jest za złoty standard w diagnostyce gastroparezy. W celu oszacowania czasu mikcji przeprowadza się badanie śniadania (tosty, ziemniaki, jajka) standaryzowanego pod względem kaloryczności i składu, w którym stałe cząstki pokarmu znakuje się izotopem technetu-99m. Minimalny czas trwania badania to 2 godziny, optymalny to 4 godziny. Wyniki wyrażono jako procent treści żołądkowej, która nie została ewakuowana w określonych punktach czasowych. Jeśli po 4 godzinach (lub >60% po 2 godzinach) w żołądku pozostaje >10% treści, świadczy to o obecności gastroparezy.
Badanie ultrasonograficzne funkcji ewakuacyjnej żołądka dobrze koreluje z wynikami scyntygrafii.
Badanie oddechowe z podłożami znakowanymi nieradioaktywnym izotopem 13C. Zazwyczaj stosuje się triglicerydy o średniej długości łańcucha, które są zawarte w składzie żywności. Badanie koreluje ze scyntygrafią.
Rezonans magnetyczny metodą skanowania sekwencyjnego pozwala na dokładną ocenę dynamiki opróżniania żołądka.
Telemetria kapsułkowa pozwala ocenić pH, częstotliwość i siłę zmian ciśnienia fazowego w żołądku. Wykazano dobrą korelację ze scyntygrafią.
Manometria antro-dwunastnicza w przypadku gastroparezy w niektórych przypadkach wskazuje na zmniejszenie motoryki antrum, w innych na utrudnione opróżnianie żołądka z powodu zaburzenia motoryki dwunastnicy. Badanie pomaga również rozróżnić neuropatyczny i miopatyczny typ gastroparezy.
Elektrogastrografia pozwala ocenić rytm pochodzący z rozrusznika żołądka, a także aktywność fal wolnofalowych.
Cechy postępowania z pacjentami z gastroparezą. Ogromne znaczenie ma edukacja pacjenta i jego rodziny, jasne wyjaśnienie przyczyn pojawienia się dolegliwości bólowych oraz konieczności zmiany stylu odżywiania. Należy poinformować pacjenta, że w trakcie leczenia może być konieczna zmiana leków i że całkowite wyleczenie może nie zostać osiągnięte.
Zmiany w diecie mogą dać zauważalny efekt: jedzenie często (6-8 razy dziennie), w małych porcjach (wielkość porcji porównywana jest do objętości kurzego jaja). Pożywienie powinno zawierać zmniejszoną ilość substancji spowalniających wydalanie z żołądka – tłuszczów (w okresach zaostrzeń – do 40 g dziennie) i błonnika pokarmowego. Wskazane jest unikanie spożywania surowych owoców i warzyw, produktów pełnoziarnistych i roślin strączkowych (zwiększają ryzyko powstania bezoaru). Picie alkoholu i palenie spowalniają opróżnianie żołądka. Rafinowany lub płynny pokarm jest szybciej usuwany z żołądka i przynosi ulgę.
Niektórzy pacjenci nie tolerują nawet pokarmów o miękkiej, półpłynnej konsystencji i rozwijają się u nich objawy niewydolności trofologicznej. W takich przypadkach stosuje się żywienie dojelitowe przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub (jeśli jest źle tolerowany) przez sondę nosowo-jelitową. W żywieniu dojelitowym stosuje się izoosmolarne mieszaniny płynne, których szybkość podawania stopniowo wzrasta. Zaleca się dodatkowe podanie żelaza, kwasu foliowego, wapnia, witamin D, K, B12. Przy zadowalającej tolerancji żywienia przez sondę nosowo-żołądkową rozwiązuje się problem zastosowania gastrostomii, a przy lepszej tolerancji żywienia przez sondę nosowo-jelitową – ileostomii. W rzadkich przypadkach, gdy podczas żywienia dojelitowego obserwuje się wzdęcia i bóle brzucha, zaleca się żywienie pozajelitowe.
Leczenie objawowe gastroparezy ma w dużej mierze charakter empiryczny ze względu na brak danych z badań klinicznych. Wskazane jest przepisywanie leków doustnie w postaci zawiesiny, aplikacji podpoliczkowej, w postaci czopków lub pozajelitowo.
Prokinetyki są lekami pierwszego rzutu w leczeniu objawowym. Prokinetyka poprawia motorykę żołądka antralnego, poprawia koordynację antro-dwunastniczą; jednakże poprawa kliniczna nie koreluje w pełni z tymi efektami. Metoklopramid jest agonistą receptorów serotoninowych typu 4 (5-HT4), sprzyja uwalnianiu acetylocholiny w splocie mięśniowym; poprawia funkcję ewakuacyjną i likwiduje nudności dzięki obecności właściwości antagonisty receptora dopaminowego typu 2 (D2). Lek ten jest zatwierdzony przez FDA do leczenia gastroparezy cukrzycowej. Małe kontrolowane badania wykazały, że lek jest skuteczny w łagodzeniu objawów gastroparezy w 25-62% przypadków. Jednak dość często stosowanie leku niesie ze sobą ryzyko wystąpienia opóźnionych działań niepożądanych.
Domperydon jest specyficznym antagonistą receptora D2. Jego tolerancja jest znacznie lepsza niż metoklopramidu. W niektórych badaniach wykazano skuteczność leku w leczeniu gastroparezy.
Erytromycyna wykazuje właściwości agonisty receptora motyliny. Erytromycyna zmniejsza uczucie wzdęć. Tryb aplikacji jest w fazie rozwoju; z reguły erytromycynę stosuje się w okresie zmiany prokinetyki lub w formie krótkiego kursu, jako dodatek do prokinetyki. Dawkowanie - 50 mg na pół godziny przed posiłkiem i na noc w postaci zawiesiny, zwiększając dawkę o 25-50 mg co kilka dni do 250 mg 3 razy dziennie. W klinice Mayo (USA) stosuje się krótkie kursy dożylnego podawania erytromycyny. Następuje szybki rozwój tolerancji, która może ustąpić po zmniejszeniu dawki do 50-100 mg 4 razy na dobę.
W celu wyeliminowania nudności podczas gastroparezy można stosować leki przeciwwymiotne różnych klas, w tym w połączeniu z prokinetykami. Z reguły najpierw przepisują fenotiazyny (prochlorperazynę) lub antagonistów receptora histaminowego typu 1 (cyklizyna, piperazyna). Jeśli są one nieskuteczne, przepisuje się antagonistów strefy wyzwalającej 5-HT3 (ondansetron, granisetron) i niektóre tetracykliczne leki przeciwdepresyjne (mirtazapina).
Niskie dawki trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (amitryptylina, dezypramina, doksepina, imipramina) pomagają złagodzić bolesne objawy - nudności, wymioty, ból. Dawka początkowa wynosi zwykle 10 mg na 2 godziny przed snem; w przyszłości wskazane jest zwiększenie jej do 25-50 mg.
Wstrzyknięcie toksyny botulinowej A w okolicę odźwiernika daje pozytywny efekt utrzymujący się przez kilka miesięcy. Ze względu na niewystarczającą bazę dowodową metoda ta nie jest powszechnie stosowana.
Elektryczna stymulacja żołądka wspomaga skurcze odcinka dystalnego, poprawia kontrolę glikemii w cukrzycy oraz pozwala na zmniejszenie dawki prokinetyków. Baza dowodowa potwierdzająca bezpieczeństwo metody jest niewystarczająca i stosuje się ją w indywidualnych przypadkach – w celu eliminacji nudności i wymiotów, gdy inne metody leczenia są nieskuteczne lub w ramach badań klinicznych.
Skuteczność chirurgicznej dekompresji żołądka – resekcji za pomocą gastrojejunostomii Roux jest słabo poznana. W wybranych przypadkach z powodu ciężkiej, opornej na leczenie gastroparezy pooperacyjnej i cukrzycowej gastroparezy wykonuje się gastrektomię, która wiąże się ze znacznym ryzykiem powikłań i zgonu.
Enteropatia cukrzycowa
Enteropatia cukrzycowa oznacza dysfunkcję jelit w przebiegu cukrzycy, objawiającą się biegunką.
Niektórzy autorzy łączą to określenie z uszkodzeniem tylko jelita cienkiego, inni – całego jelita. Można znaleźć także podejście zintegrowane, które traktuje gastroparezę jako integralny element obrazu enteropatii cukrzycowej. Ten ostatni nie można nie uznać za godny uwagi, ponieważ neuropatia autonomiczna, nawet na poziomie subklinicznym, nie może objawiać się jako izolowana zmiana w żadnym oddziale, a przy gastroparezie obserwuje się powolną ruchliwość początkowych części jelita cienkiego.
Biegunkę, uznawaną za przejaw enteropatii cukrzycowej, rozpoznaje się z częstością do 20%, głównie u chorych na cukrzycę typu 1, średni czas trwania choroby wynosi 8 lat i częściej występuje u mężczyzn.
Patogeneza opiera się na neuropatii autonomicznej i zmianach w profilu hormonów przewodu pokarmowego, prowadzących do zaburzenia motoryki i wydzielania jelit. W szczególności zaobserwowano zahamowanie działania adrenergicznego, któremu towarzyszy nadmierne wydzielanie i zahamowanie wchłaniania wody (wydzielniczy składnik biegunki). Ważną rolę odgrywa niedopasowanie motoryki dróg żółciowych i jelit. W badaniu histologicznym ściany jelita morfolodzy opisują zmiany zwyrodnieniowe w zwojach i włóknach nerwowych, bez wyraźnych zmian w mikronaczyniach i błonie śluzowej.
W poprzednich latach uzyskano sprzeczne dane dotyczące rodzaju zaburzeń perystaltyki i czasu pasażu jelitowego w enteropatii cukrzycowej. W pracach ostatnich lat większą wagę przywiązuje się do hamowania motoryki ze skłonnością do rozwoju przewlekłej rzekomej niedrożności jelit. Epizody ostrej rzekomej niedrożności jelit mogą wystąpić w przypadku jednoczesnego stosowania leków hamujących perystaltykę i zaburzenia elektrolitowe. W warunkach wolnej perystaltyki i upośledzonego oczyszczania jelita cienkiego, a także przedwczesnego spożycia żółci, powstają sprzyjające warunki do nadmiernej reprodukcji mikroflory jelitowej towarzyszącej populacji - powstaje podstawa do rozwoju zespołu przerostu bakteryjnego (SIBO) . Nadmierny rozwój bakterii w jelicie cienkim przyczynia się do uszkodzenia rąbka szczoteczkowego enterocytów, rozwoju niedoboru disacharydazy i dipeptydazy oraz dekoniugacji kwasów żółciowych. Zmiany te mogą prowadzić do rozwoju biegunki osmotycznej i stolca tłuszczowego.
Kryteria przerostu bakteryjnego obejmują wykrycie co najmniej 105 CFU na ml aspiratu z jelita cienkiego, częściowo reprezentowanego przez drobnoustroje z okrężnicy, lub odpowiednie wyniki testu oddechowego na sacharydy. Klinicznie objawy SIBO są stosunkowo niespecyficzne - w postaci wzdęć, biegunki-stolca, niedoboru witaminy B12.
Niedopasowanie perystaltyki dróg żółciowych i jelita cienkiego przyczynia się do rozwoju stolca tłuszczowego. Możliwe jest, że spożycie żółci w okresie międzypokarmowym zaostrza biegunkę z powodu prosekcyjnego działania soli żółciowych w jelicie krętym i okrężnicy. Jednakże terapia cholestyraminą w leczeniu enteropatii cukrzycowej nie ma działania przeciwbiegunkowego. Możliwe jest, że niedobór enzymów trzustkowych przyczynia się do powstania biegunki-stłuszczeniówki w cukrzycy.
Zatem do bezpośrednich przyczyn biegunki/stłuszczenia w neuropatii cukrzycowej zalicza się: zahamowanie unerwienia układu współczulnego, zmniejszenie perystaltyki i wtórny rozrost bakterii w jelicie cienkim, niewydolność trzustki, zaburzenia wchłaniania kwasów żółciowych.
Obraz kliniczny. Podobnie jak gastropareza, enteropatia cukrzycowa występuje falowo, z naprzemiennymi okresami zaostrzeń objawów (czasami bardzo ciężkich i bolesnych) trwającymi od kilku godzin lub dni do kilku tygodni oraz okresami względnego dobrego samopoczucia. Przyczyny prowokujące nie są jasno zidentyfikowane.
W typowych przypadkach częstotliwość oddawania stolców sięga 15-20-30 razy na dobę, biegunka utrzymuje się w nocy i nasila się po posiłkach (biegunka poposiłkowa). Kał jest wodnisty, brązowy i można zaobserwować parcie. Pomimo tego, że podczas analizy kału można wykryć stłuszczenie, z reguły nie obserwuje się znacznej utraty masy ciała u pacjentów. W przypadku współistniejącego gastroparezy z wymiotami i niewydolnością nerek istnieje ryzyko zaburzeń elektrolitowych.
W literaturze szczegółowo opisano obraz ostrej i przewlekłej pseudoniedrożności jelit (zespołu Ogilvy’ego). Pomimo obecności objawów niedowładu jelitowego i wzdęć, u takich pacjentów mogą występować luźne stolce.
Diagnostyka. Ważną rolę w ocenie stanu jelit i perystaltyki odgrywają metody rentgenowskie (badanie przejścia baru przez jelito cienkie, tomografia komputerowa w trybie enterografii). W enteropatii cukrzycowej określa się zahamowanie motoryki górnych odcinków jelita cienkiego, zwykle w połączeniu z przyspieszonym ruchem masy kontrastowej przez dolne odcinki jelita cienkiego. Rentgen jamy brzusznej pomaga w rozpoznaniu rzekomej niedrożności jelit, w której stwierdza się rozdęte pętle jelita.
Diagnostyka różnicowa polega na wykluczeniu innych chorób towarzyszących przewlekłej biegunce. Inne objawy neuropatii zwiększają prawdopodobieństwo, że biegunka jest spowodowana neuropatią cukrzycową. Dodatkowo należy wykluczyć biegunkę osmotyczną będącą następstwem stosowania substancji słodzących. U chorych na cukrzycę typu 1 istotne jest wykluczenie enteropatii trzewnej, która w znacznej części przypadków ma związek z innymi chorobami autoimmunologicznymi. Wskazane jest badanie przeciwciał przeciwko endomysium, transglutaminazie tkankowej i biopsja błony śluzowej z dolnej gałęzi poziomej dwunastnicy; w kontrowersyjnych przypadkach próbna dieta bezglutenowa. W przypadku stolca tłuszczowego, aby wykluczyć niewydolność trzustki, wskazane jest zbadanie aktywności elastazy trzustkowej w kale.
Cechy postępowania z chorymi na enteropatię cukrzycową. W przypadku braku obrazu rzekomej niedrożności jelit, w celu złagodzenia biegunki skuteczne jest stosowanie leków hamujących motorykę jelit i przedłużających czas kontaktu zawartości z błoną śluzową - loperamid (zwykle w dawce 2 mg 4 razy dziennie), kodeina, difenoksylan, werapamil (w zależności od tolerancji), oktreotyd (50 mg 3 razy dziennie).
Z powodzeniem stosowany jest także stymulator ośrodkowych receptorów α1-adrenergicznych, klonidyna, która przywraca działanie adrenergiczne w jelitach, zwiększa wchłanianie zwrotne płynów i zapobiega nadmiernemu wpływowi układu przywspółczulnego na perystaltykę.
W przypadku hipokaliemii nasilenie zaburzeń żołądkowo-jelitowych skutecznie zmniejsza terapia zastępcza potasem.
Aby zmniejszyć populację bakterii i zwalczyć objawy przerostu bakteryjnego, podczas terapii podstawowej przepisuje się leki przeciwbakteryjne o szerokim spektrum działania o minimalnym wchłanianiu ogólnoustrojowym (na przykład neomycyna, rifaksymina).
Jak pokazuje praktyka, przepisywanie preparatów enzymów trzustkowych na enteropatię cukrzycową często nie daje efektu terapeutycznego.
Ogólne zasady leczenia i profilaktyki autonomicznej neuropatii cukrzycowej
Podstawą leczenia i zapobiegania neuropatii w cukrzycy jest ścisła kontrola glikemii. Istotną rolę odgrywają także nowoczesne sposoby terapii patogenetycznej, które opisano poniżej.
Inhibitory reduktazy aldozowej, enzymu cytoplazmatycznego przekształcającego niefosforylowaną glukozę do fruktozy i sorbitolu, zapobiegają gromadzeniu się tych cząsteczek i zapobiegają obrzękowi osmotycznemu i zwyrodnieniu komórek Schwanna. Zmniejsza gromadzenie się sorbitolu w ścianie naczyń i soczewce. Baza dowodowa dotycząca skuteczności leków tej klasy jest niewystarczająca.
Acetylo-L-karnityna jest substancją witaminopodobną (witamina B11), kofaktorem procesów metabolicznych wspomagających działanie koenzymu A. Skuteczność w leczeniu neuropatii czuciowej została potwierdzona w metaanalizie badań klinicznych; praktycznie nie badano wpływu na przebieg neuropatii autonomicznej.
Czynniki wzrostu (czynnik wzrostu nerwów – NGF, czynnik wzrostu śródbłonka naczyń – VEGF) wykazały skuteczność w eksperymentach; nie zgromadzono jeszcze danych z badań klinicznych.
Witaminy neurotropowe stosowane są w kompleksowym leczeniu neuropatii. Skuteczność połączenia witamin B6, B12 i benfotiamiwitaminy – rozpuszczalnej w tłuszczach formy witaminy B1, która ma dużą zdolność przenikania do komórek nerwowych – wykazano w badaniach kontrolowanych placebo z podwójnie ślepą próbą. Witaminy z grupy B hamują gromadzenie się końcowych produktów zaawansowanej glikacji.
Kwas α-liponowy (tiooktowy) jest ważnym kofaktorem kompleksów dehydrogenazy pirogronianowej i dehydrogenazy α-ketoglutaranowej. Te układy enzymatyczne, zlokalizowane w mitochondriach, dokonują oksydacyjnej dekarboksylacji kwasów pirogronowych i α-keto – źródeł energii ATP dla komórki. Kwas tioktowy pełni rolę pośredniego nośnika atomów wodoru i grup acylowych i ma podobne znaczenie w metabolizmie energetycznym jak witaminy z grupy B.
Doświadczenia wykazały silny potencjał antyoksydacyjny kwasu tioktowego, który jest bardzo ważny w patogenetycznym leczeniu polineuropatii cukrzycowej.
Unikalną właściwością kwasu tioktowego jest także to, że wspomaga on przekazywanie sygnału z receptora insuliny do wewnątrzkomórkowego transportera glukozy GLUT4 i tym samym zwiększa wrażliwość receptorów insulinowych. Wraz ze spadkiem insulinooporności poprawia się wychwyt glukozy przez adipocyty, hepatocyty i mięśnie szkieletowe; Zwiększają się rezerwy glikogenu w wątrobie, objawia się umiarkowanym działaniem anabolicznym, a stężenie glukozy we krwi nieznacznie spada.
Biodostępność kwasu α-liponowego przyjętego doustnie na pusty żołądek wynosi 30% i ma efekt „pierwszego przejścia” przez wątrobę. Przyjmowany z jedzeniem może zmniejszać biodostępność. Główną drogą wydalania jest mocz. U pacjentów chorych na cukrzycę, szczególnie na początku leczenia lekami zawierającymi kwas tioktowy, konieczna jest częstsza kontrola glikemii. Konieczne jest także monitorowanie poziomu płytek krwi we krwi obwodowej.
Doświadczenia i badania kliniczne u pacjentów chorych na cukrzycę wykazały pozytywny wpływ kwasu tioktowego na stan śródbłonka, stan funkcjonalny nerwów i metabolizm cholesterolu. W szczególności kwas liponowy korzystnie wpływa na metabolizm energetyczny w obwodowych włóknach nerwowych: normalizuje zawartość glukozy, fruktozy, sorbitolu i mioinozytolu we włóknach nerwowych oraz zapobiega spadkowi stężenia fosforanu kreatyny. Kwas liponowy zwiększa zawartość czynników neurotroficznych (w szczególności NGF).
Badania kliniczne udowodniły skuteczność i bezpieczeństwo kwasu tioktowego w leczeniu i profilaktyce neuropatii cukrzycowej. Wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie ALADIN (kwas alfa-liponowy w neuropatii cukrzycowej) wykazało znaczną redukcję bólu, drętwienia i parestezji w kończynach po podaniu dużych dawek dożylnego kwasu tioktowego (600 i 1200 mg/ml). dziennie) przez 3 tygodnie. W badaniu ALADIN II pacjentów obserwowano przez 2 lata i otrzymywano kwas tioktowy lub placebo (w krótkich seriach dożylnie lub przez długi czas doustnie). Podczas leczenia kwasem α-liponowym zaobserwowano znaczną poprawę przewodnictwa obwodowych włókien nerwowych; nie zaobserwowano istotnych różnic pomiędzy krótkotrwałym podawaniem pozajelitowym a długotrwałym leczeniem doustnym.
Działanie kwasu ticynowego jest zależne od dawki, dlatego celem badań było ustalenie optymalnej równowagi pomiędzy skutecznością i bezpieczeństwem różnych dawek.
Badanie ORPIL (Oral Pilot) wykazało, że przyjmowanie doustnie kwasu tioktowego w dużych dawkach – od 600 do 1800 mg/dobę. w ciągu 3 tygodni ma wyraźny pozytywny wpływ na przebieg neuropatii. Badanie SYDNEY (Objawy polineuropatii cukrzycowej) potwierdziło wyniki wcześniejszych prac dotyczących dożylnego podawania kwasu tioktowego w dawce 600 mg/dobę. w ciągu 14 dni znacząco zmniejsza nasilenie objawów neuropatii cukrzycowej, a badanie SYDNEY II wykazało, że długotrwałe (do 4-7 miesięcy) doustne podawanie kwasu tioktowego w dawce 600 mg/dobę jest skuteczne i bezpieczne w leczeniu bolesnej neuropatii i z klinicznego punktu widzenia „wystarczający”.
Z metaanalizy różnych badań (n=1258) wynika, że dożylne podawanie kwasu tioktowego w dawce 600 mg/dobę. w ciągu 3 tygodni. bezpiecznie i statystycznie istotnie zmniejsza nasilenie objawów neuropatii cukrzycowej i z klinicznego punktu widzenia dawkę tę można uznać za optymalną.
Chociaż obecność polineuropatii czuciowej koreluje z obecnością neuropatii autonomicznej w cukrzycy, wpływ kwasu tioktowego na stan autonomicznego układu nerwowego jest słabo poznany, co może wynikać z trudności w standaryzacji klinicznego i instrumentalnego podejścia do oceny jego nasilenie w różnych ośrodkach badawczych.
Wpływ kwasu tioktowego na objawy autonomicznej neuropatii cukrzycowej oceniano w badaniu DEKAN (Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie). Uczestnicy badania – pacjenci chorzy na cukrzycę typu 2 – otrzymywali kwas α-liponowy w dawce 800 mg/dobę. w ciągu 4 miesięcy. Na tym tle wykazano poprawę wskaźników funkcjonalnych układu sercowo-naczyniowego.
W otwartym, kontrolowanym, randomizowanym badaniu oceniano skuteczność kwasu tioktowego w dawce 600 mg na dobę dożylnie przez 10 dni, a następnie doustnie w tej samej dawce przez 50 dni w leczeniu autonomicznej neuropatii cukrzycowej. Grupę główną stanowiło 46 chorych, a grupę porównawczą – 29 chorych na cukrzycę z różnymi postaciami neuropatii autonomicznej. W grupie głównej podczas leczenia zaobserwowano istotną dodatnią dynamikę w objawach zaburzeń autonomicznych (niedociśnienie ortostatyczne, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia erekcji) oraz w objawach polineuropatii obwodowej. Wartości glikemiczne nie uległy istotnym zmianom.
Preparaty kwasu tioktowego nie znalazły jeszcze miejsca w międzynarodowych zaleceniach leczenia autonomicznej neuropatii cukrzycowej, jednak ich niezaprzeczalna skuteczność w neuropatii czuciowo-ruchowej oraz dane z randomizowanych badań w leczeniu neuropatii autonomicznej pozwalają już ocenić wystarczający poziom ich bezpieczeństwa i możliwość ich wykorzystania w leczeniu zaburzeń autonomicznych.
W Rosji stosuje się preparaty kwasu α-liponowego różnych producentów, w postaci tabletek i postaci do podawania dożylnego, w dawkach od 300 do 600 mg. Eksperci uważają, że podawanie tabletek kwasu tioktowego w leczeniu gastroparezy jest nieskuteczne, ponieważ opróżnianie żołądka u takich pacjentów następuje niezwykle wolno, a parametry farmakokinetyczne są poważnie upośledzone. Podanie dożylne należy w takiej sytuacji uznać za optymalne.
Oprócz leczenia powikłań cukrzycy kwas tioktowy jest z powodzeniem stosowany w neuropatii alkoholowej, zatruciach solami metali ciężkich, w profilaktyce miażdżycy oraz jako element kompleksowej terapii chorób wątroby.
W przypadku jednoczesnego stosowania z insuliną i doustnymi lekami hipoglikemizującymi, konieczna jest stała kontrola stężenia glukozy we krwi, szczególnie na początku leczenia. Aby uniknąć hipoglikemii, może zaistnieć potrzeba zmniejszenia dawki tych leków. Oprócz hipoglikemii, szybkie podanie dożylne wiąże się z ryzykiem krótkotrwałych trudności w oddychaniu, zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, drgawek i podwójnego widzenia. Może wystąpić przemijająca dysfunkcja płytek krwi.
Kwas tioktowy jest niezgodny z roztworami Ringera i glukozą, związkami reagującymi z grupami dwusiarczkowymi i SH. Alkohol osłabia działanie kwasu tioktowego. Lek jest przeciwwskazany w przypadku nadwrażliwości, ciąży i karmienia piersią.
Literatura
1. Avdeev V.G. Enteropatia cukrzycowa // Pharmateka - nr 3 - 2010 - s. 23 46-49
2. Balabolkin M.I., Chernyshova T.E., Trusov V.V., Guryeva I.V. Neuropatia cukrzycowa: patogeneza, diagnostyka, klasyfikacja, znaczenie prognostyczne, leczenie (podręcznik edukacyjny). - M.: Ekspertyza, 2003 - s.3-105.
3. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrynologia: podręcznik. -M.: Medycyna, 2000. -s.494-500.
4. Strona internetowa http://www. diabetescenter.blogspot.com/2005/12/alpha-lipoic-acid.html – 1 czerwca 2011 r.
5. Strona internetowa http://www.mayoclinic.org/gastroparesis/treatment.html – 1 czerwca 2011 r.
6. Kolesnikova E.V. Choroby endokrynologiczne i patologia układu trawiennego. Strona internetowa http://www.gastroscan.ru - 10 czerwca 2011 r
7. Torshkhoeva Kh.M., Ibragimova L.M., Zotova S.A., Mikaberidze T.N. O problematyce diagnostyki i leczenia autonomicznej neuropatii cukrzycowej. Strona internetowa http://intensive.ru - 1 czerwca 2011 r
8. Filippov Yu. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe w neuropatii cukrzycowej. // Lekarz - nr 4 - 2011 - s. 2 96-101.
9. Abell T, McCallum R, Hocking M i in. Elektryczna stymulacja żołądka w leczeniu gastroparezy opornej na leczenie. Gastroenterologia 2003; 125: 421-8.
10. Arts J, Caenepeel P, Verbeke K, Tack J. Wpływ erytromycyny na opróżnianie żołądka i objawy związane z posiłkami w dyspepsji czynnościowej z opóźnionym opróżnianiem żołądka. Gut 2005; 54: 455-60.
11. Bansal V., Kalita J., Misra U. Neuropatia cukrzycowa // Postgrad. Med. J. – 2006; 82:95-100.
12. Barkin JS, Goldberg RI, Sfakianakis GN, Levi J. Rak trzustki wiąże się z opóźnionym opróżnianiem żołądka. Dig Dis Sci 1986; 31: 265-7.
13. Battaglia E, Bassotti G, Bellone G i in. Utrata komórek śródmiąższowych sieci Cajala w ciężkiej idiopatycznej gastroparezie. Świat J Gastroenterol 2006; 12:6172-7.
14. Bromer MQ, Kantor SB, Wagner DA i in. Jednoczesny pomiar opróżniania żołądka ze zwykłym posiłkiem muffinowym za pomocą oktanianowego testu oddechowego i scyntygrafii u zdrowych osób i pacjentów z objawami dyspeptycznymi. Dig Dis Sci 2002; 47: 1657-63.
15. Bromer MQ, Friedenberg F, Miller LS i in. Endoskopowe wstrzyknięcie odźwiernika toksyny botulinowej A w leczeniu opornej na leczenie gastroparezy. Gastrointest Endosc 2005; 61:833-9.
16. Camilleri M. Praktyka kliniczna. Gastropareza cukrzycowa. N Engl J Med 2007; 356:820-9.
17. Camilleri M, Brown ML, Malagelada JR. Związek między zaburzeniami opróżniania żołądka a nieprawidłową motoryką przewodu pokarmowego. Gastroenterologia 1986; 91:94-9.
18. Chen CY, Fujimiya M, Laviano A i in.. Modulacja zachowań związanych z przyjmowaniem pokarmu i motoryką przewodu pokarmowego przez grelinę u zwierząt i ludzi chorych na cukrzycę. J Chin Med Assoc. maj 2010;73(5):225-9.
19. Chen JD, Lin Z, Pan J, McCallum RW. Nieprawidłowa aktywność mioelektryczna żołądka i opóźnione opróżnianie żołądka u pacjentów z objawami sugerującymi gastroparezę. Dig Dis Sci 1996; 41: 1538-45.
20. Cherian D., Sachdeva P., Fisher R.S., Parkman H.P. Ból brzucha jest częstym objawem gastroparezy. Clin Gastroenterol i Hepatol 2010; 8: 676-81.
21. Codario R. A. Cukrzyca typu 2, stan przedcukrzycowy i zespół metaboliczny: przewodnik podstawowej opieki zdrowotnej dotyczący diagnozowania i leczenia. Humana Press Inc., 2005.
22. Cremonini F, Camilleri M, Gonenne J i wsp., Wpływ analogu somatostatyny na uczucie sytości poposiłkowej w otyłości. Obes Res. wrzesień 2005; 13(9):1572-9.
23. Cucchiara S, Salvia G, Borrelli O i in. Zaburzenia rytmu elektrycznego żołądka i opóźnione opróżnianie żołądka w chorobie refluksowej przełyku. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1103-8.
24. Darwiche G, Bjorgell O, Thorsson O, Almer LO. Korelacja pomiędzy równoczesnym pomiarem scyntygraficznym i ultrasonograficznym opróżniania żołądka u pacjentów z cukrzycą typu 1. J USG Med 2003; 22: 459-66.
25. Devlin MJ, Walsh BT, Guss JL i in. Poposiłkowe uwalnianie cholecystokininy i opróżnianie żołądka u pacjentów z bulimią psychiczną. Am J Clin Nutr 1997; 65: 114-20.
26. Duby JJ, Campbell RK, Setter SM i in. Neuropatia cukrzycowa: intensywny przegląd. Am J Health Syst Pharm. 15 stycznia 2004 r.;61(2):160-73.
27. Duchen LW, Anjorin A, Watkins PJ, Mackay JD. Patologia neuropatii autonomicznej w cukrzycy. Ann stażystka med. 1980; 92: 301-3.
28. Erbas T, Varoglu E, Erbas B, Tastekin G, Akalin S. Porównanie metoklopramidu i erytromycyny w leczeniu gastroparezy cukrzycowej. Opieka nad cukrzycą 1993; 16: 1511-4.
29. Fontana RJ, Barnett JL. Umieszczenie rurki jejunostomijnej w opornej na leczenie gastroparezie cukrzycowej: przegląd retrospektywny. Am J Gastroenterol 1996; 91:2174-8.
30. Foster T. Skuteczność i bezpieczeństwo suplementacji kwasu alfa-liponowego w leczeniu objawowej neuropatii cukrzycowej // Diabetes Educ. 2007; 33: 111-117.
31. Forster J, Damjanov I, Lin Z i in. Brak komórek śródmiąższowych Cajala u pacjentów z gastroparezą i korelacja z wynikami klinicznymi. J. Gastrointest Surg 2005; 9:102-8.
32. Foxx-Orenstein A, Camilleri M, Stephens D, Burton D. Wpływ analogu somatostatyny na funkcje motoryczne i sensoryczne żołądka u zdrowych ludzi. Jelito. 2003 listopad;52(11):1555-61.
33. Friesen CA, Lin Z, Hyman PE i in. Elektrogastrografia w dyspepsji czynnościowej u dzieci: związek z opróżnianiem żołądka i nasileniem objawów. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 265-9.
34. Galati JS, Holdeman KP, Dalrymple GV, Harrison KA, Quigley EM. Opóźnione opróżnianie żołądka zarówno z płynnych, jak i stałych składników posiłku w przewlekłej chorobie wątroby. Am J Gastroenterol 1994; 89: 708-11.
35. Gilja OH, Hausken T, Wilhelmsen I, Berstad A. Zaburzona akomodacja bliższej części żołądka do posiłku w niestrawności czynnościowej. Dig Dis Sci 1996; 41: 689-96.
36. Guo JP, Maurer AH, Fisher RS, Parkman HP. Wydłużenie scyntygrafii opróżniania żołądka z dwóch do czterech godzin umożliwia wykrycie większej liczby pacjentów z gastroparezą. Dig Dis Sci 2001; 46:24-9.
37. Przeszkoda RA, Kelly KA. Potencjał ludzkiego stymulatora żołądka. Miejsce pochodzenia, rozprzestrzenianie się i reakcja na przecięcie żołądka i wagotomię proksymalną żołądka. Am J Surg 1977; 133: 29-33.
38. Hirako M, Kamiya T, Misu N i in. Upośledzona motoryka żołądka i jej związek z objawami żołądkowo-jelitowymi u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. J Gastroenterol 2005; 40: 1116-22.
39. Hirst GD, Edwards FR. Rola komórek śródmiąższowych Cajala w kontroli motoryki żołądka. J. Pharmacol Sci 2004; 96: 1-10.
40. Horowitz M., Harding PE, Maddox AF i in. Opróżnianie żołądka i przełyku u pacjentów z cukrzycą typu 2 (insulinoniezależną). Diabetologia 1989; 32: 151-9.
41. Horowitz M, Maddox A, Maddern GJ, Wishart J, Collins PJ, Shearman DJ. Opróżnianie żołądka i przełyku w dystrofii miotonicowej. Wpływ metoklopramidu. Gastroenterologia 1987; 92: 570-7.
42. Jacober SJ, Narayan A, Strodel WE, Vinik AI. Jejunostomia w leczeniu gastroparezy cukrzycowej. Opieka nad cukrzycą 1986; 9:217-9.
43. Jones MP, Maganti K. Systematyczny przegląd leczenia chirurgicznego gastroparezy. Am J Gastroenterol 2003; 98:2122-9.
44. Kempler P. Neuropatie / Patomechanizm, obraz kliniczny, diagnostyka, terapia / Wyd. autorstwa P. Kemple’a – Springera. 2002.-208 s.
45. Keshavarzian A, Bushnell DL, Sontag S i in. Opróżnianie żołądka u pacjentów z ciężkim refluksowym zapaleniem przełyku. Am J Gastroenterol 1991; 86: 738-42.
46. Kishi Y., Schmelzer J., Yao J. i in. Kwas α-liponowy: wpływ na wychwyt glukozy, szlak sorbitolu i metabolizm energetyczny w eksperymentalnej neuropatii cukrzycowej // Cukrzyca -1999; 48: 2045-2051.
47.Koch KL. Gastropatia cukrzycowa: dysfunkcja nerwowo-mięśniowa żołądka w cukrzycy: przegląd objawów, patofizjologii i leczenia. Dig Dis Sci 1999; 44: 1061-75.
48. Kozarek RA, Low DE, Raltz SL. Powikłania związane z laparoskopową operacją przeciwrefluksową: doświadczenia jednej kliniki wielospecjalistycznej Gastrointest Endosc 1997;46:527-31.
49. Kuo B, McCallum R, Koch K i in. SmartPill, nowatorski ambulatoryjny test diagnostyczny do pomiaru opróżniania żołądka u osób zdrowych i chorych. Gastroenterologia 2006; 130:A-434.
50. Lacy BE, Weiser K. Motoryka żołądka, gastropareza i stymulacja żołądka. Surg Clin North Am 2005; 85: 967-87.
51. Lin Z, Forster J, Sarosiek I, McCallum RW. Leczenie gastroparezy cukrzycowej za pomocą elektrycznej stymulacji żołądka o wysokiej częstotliwości. Opieka Diabetologiczna 2004; 27: 1071-6.
52. Marie I, Levesque H, Ducrotte P i in. Zajęcie żołądka w twardzinie układowej: badanie prospektywne. Am J Gastroenterol 2001; 96: 77-83.
53. McCallum RW, Berkowitz DM, Lerner E. Opróżnianie żołądka u pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym. Gastroenterologia 1981; 80: 285-91.
54. McCallum RW, Grill BB, Lange R, Planky M, Glass EE, Greenfeld DG. Definicja nieprawidłowości w opróżnianiu żołądka u pacjentów z jadłowstrętem psychicznym. Dig Dis Sci 1985; 30: 713-22.
55. Mearin F., Camilleri M., Malagelada JR. Dysfunkcja odźwiernika u chorych na cukrzycę z nawracającymi nudnościami i wymiotami. Gastroenterologia 1986; 90: 1919-25.
56. Meyer JH, Ohashi H, Jehn D, Thomson JB. Rozmiar cząstek wątroby opróżnianych z ludzkiego żołądka. Gastroenterologia 1981; 80: 1489-96.
57. Nowak TV, Johnson CP, Kalbfleisch JH i in. Bardzo zmienne opróżnianie żołądka u pacjentów z cukrzycą insulinozależną. Gut 1995; 37:23-9.
58. Parkman HP, Hasler WL, Barnett JL, Eaker EY. Elektrogastrografia: dokument przygotowany przez sekcję żołądkową Zespołu Zadaniowego ds. Klinicznego Testowania Ruchliwości GI Amerykańskiego Towarzystwa Ruchu. Neurogastroenterol Motil 2003; 15: 89-102.
59. Parkman HP, Hasler WL, Fisher RS. Stanowisko medyczne Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego: diagnostyka i leczenie gastroparezy. Gastroenterologia 2004; 127: 1589-91.
60. Patrick A., Epstein O. Artykuł przeglądowy: Gastropareza: leczenie gastroparezy. Strona internetowa http://www.medscape.com/viewarticle/572819_6 – 1 czerwca 2011 r.
61. Patterson D, Abell T, Rothstein R, Koch K, Barnett J. Podwójnie ślepe, wieloośrodkowe porównanie domperidonu i metoklopramidu w leczeniu pacjentów z cukrzycą z objawami gastroparezy. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1230-4.
62. Petrakis IE, Vracassotakis N, Sciacca V i in. Hiperglikemia osłabia wywołane erytromycyną przyspieszenie opróżniania żołądka z fazy stałej w gastroparezie idiopatycznej i cukrzycowej. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 396-403.
63. Raybould HE, Tache Y. Cholecystokinina hamuje motorykę żołądka i opróżnianie poprzez wrażliwy na kapsaicynę szlak nerwu błędnego u szczurów. Am J Physiol 1988; 255:G242-6.
64. Rayner CK, Samsom M, Jones KL, Horowitz M. Związki funkcji motorycznej i sensorycznej górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrolą glikemii. Opieka nad cukrzycą 2001; 24: 371-81.
65. Revicki DA, Rentz AM, Dubois D i in. Opracowanie i walidacja ocenianej przez pacjenta miary nasilenia objawów gastroparezy: Kardynalnego Wskaźnika Objawów Gastroparezy. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 141-50.
66. Sawhney MS, Prakash C, Lustman PJ, Clouse RE. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne stosowane w przewlekłych wymiotach u pacjentów z cukrzycą. Dig Dis Sci 2007; 52: 418-24.
67. Shay K., Moreau R., Smith E. i in. Kwas alfa-liponowy jako suplement diety: mechanizmy molekularne i potencjał terapeutyczny // Biochim Biophys Acta - 2009; 1790(10):1149-1160.
68. Stanghellini V, Tosetti C, Paternico A i in. Wskaźniki ryzyka opóźnionego opróżniania żołądka z treści stałych u pacjentów z dyspepsją czynnościową. Gastroenterologia 1996; 110: 1036-42.
69. Singh U., Jialal I. Suplementacja kwasu alfa-liponowego i cukrzyca // Nutr Rev. - 2008; 66 (11): 646-657.
70. Soykan I, Sivri B, Sarosiek I i in. Demografia, charakterystyka kliniczna, profile psychologiczne i profile przemocy, leczenie i długoterminowa obserwacja pacjentów z gastroparezą. Dig Dis Sci 1998; 43: 2398-404.
71. Tack J. Fizjologia i patofizjologia odruchu akomodacji żołądka u człowieka. Verh K Acad Geneeskd Belg 2000; 62: 183-207.
72. Tack J, Demedts I, Meulemans A i in. Rola tlenku azotu w odruchu akomodacyjnym żołądka i sytości wywołanej posiłkiem u ludzi. Gut 2002; 51: 219-24.
73. Tack J, Talley NJ, Camilleri M i in. Czynnościowe zaburzenia żołądka i dwunastnicy. Gastroenterologia 2006; 130: 1466-79.
74. Takahashi T. Patofizjologiczne znaczenie neuronalnej syntazy tlenku azotu w przewodzie pokarmowym. J Gastroenterol 2003; 38: 421-30.
75. Tankova T., Koev D., Dakovska L. Kwas alfa-liponowy w leczeniu autonomicznej neuropatii cukrzycowej (badanie kontrolowane, randomizowane, otwarte) // Rom J. Intern. Med. - 2004; 42: 457-464.
76. Troncon LE, Thompson DG, Ahluwalia NK i in. Związek między objawami w górnej części brzucha a zaburzeniami wzdęcia żołądka w przypadku zaburzeń motoryki, takich jak niestrawność czynnościowa i po wagotomii. Gut 1995; 37: 17-22.
77. Treier R, Steingoetter A, Weishaupt D i in. Czynność motoryczna żołądka i opróżnianie w pozycji leżącej prawej i siedzącej oceniane metodą rezonansu magnetycznego. J Magn Reson Imaging 2006; 23: 331-8.
78. Van Citters GW, Lin HC. Hamulec jelita krętego: neuropeptydergiczna kontrola pasażu jelitowego. Curr Gastroenterol Rep 2006; 8: 367-73.
79. Watkins PJ, Buxton-Thomas MS, Howard ER. Długoterminowe wyniki po resekcji żołądka z powodu opornej na leczenie gastroparezy cukrzycowej. Diabet Med 2003; 20: 58-63.
80. Watts GF, Armitage M, Sinclair J, Hill RD. Leczenie gastroparezy cukrzycowej doustnym domperydonem. Diabet Med 1985; 2: 491-2.
81. Yoshida MM, Schuffler MD, Sumi SM. U pacjentów z gastroparezą cukrzycową nie stwierdza się nieprawidłowości morfologicznych ściany żołądka ani nerwu błędnego brzucha. Gastroenterologia 1988; 94:907-14.
82. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.-J. i in. Leczenie objawowej polineuropatii cukrzycowej za pomocą przeciwutleniacza kwasu α-liponowego // Diabetes Care. - 1999; 22: 1296-1301.
83. Ziegler D, Schatz H, Conrad F, Gries FA, Ulrich H, Reichel G. Wpływ leczenia przeciwutleniającym kwasem alfa-liponowym na neuropatię autonomiczną serca u pacjentów z NIDDM. 4-miesięczne randomizowane, kontrolowane, wieloośrodkowe badanie (badanie DEKAN). Neuropatia autonomiczna Deutsche Kardiale. Opieka nad cukrzycą. marzec 1997; 20(3):369-73.
Wystąpienie biegunki u każdej osoby może prowadzić do poważnego stanu, dla diabetyków jest to podwójnie niebezpieczne. Podczas biegunki organizm traci dużą ilość płynów, co może prowadzić do niewydolności nerek i śmierci.
Biegunka w cukrzycy może wystąpić u co piątego pacjenta. Biegunka w cukrzycy każdego typu jest stanem niezwykle niebezpiecznym. Może szybko (to znaczy w ciągu kilku godzin) doprowadzić do niewydolności nerek w wyniku odwodnienia i utraty przytomności. Podwyższony poziom glikemii powoduje ciężką śpiączkę, z której pacjenta można wyprowadzić jedynie na oddziale intensywnej terapii.
Dlaczego biegunka jest niebezpieczna?
Biegunka w cukrzycy jest niebezpieczna przede wszystkim dlatego, że powoduje poważne odwodnienie. Z kolei odwodnienie powoduje śpiączkę cukrzycową. Należy pilnie wezwać lekarza, jeśli biegunka nie ustąpi, a luźne stolce powtórzą się kilka razy. Jeśli nie docenisz niebezpieczeństwa tego stanu, możesz zmarnować cenny czas. Niestety czasami nie da się uratować takiej osoby.
W wyniku biegunki organizm pacjenta traci duże ilości płynów. Aby to zrekompensować w przewodzie pokarmowym, organizm pobiera wodę z krwi. Oznacza to, że komórki intensywnie wchłaniają płyn, zmniejszając w ten sposób objętość krążącej krwi (staje się ona gęstsza). Z tego powodu poziom cukru zaczyna gwałtownie rosnąć.
Ale to nie jedyne niebezpieczeństwo. Wiadomo, że kapilary mają bardzo małą średnicę. Gdy są zagęszczone, krew jest znacznie trudniej przez nie przepchnąć. Oznacza to, że tkanki są znacznie słabiej zaopatrzone w tlen i składniki odżywcze, a produkty rozkładu gromadzą się w nich. Zaczynają znacznie gorzej wchłaniać insulinę. Ten stan nazywa się insulinoopornością i dodatkowo zwiększa poziom cukru. Gdy nerki próbują usunąć cukier z organizmu, zwiększa się odwodnienie.
Niezwykle niebezpieczną kombinacją jest choroba zakaźna, której towarzyszy biegunka i cukrzyca. Ponieważ każda infekcja w organizmie zwiększa glikemię. Odwodnienie zwiększa poziom glikemii, czasami do zaporowego poziomu.
Dlaczego nerki mogą nie działać podczas biegunki?
Z powodu zwiększonego poziomu glukozy we krwi nerki zaczynają głodować i zużywają tłuszcze jako źródło energii. Z powodu rozkładu tłuszczów ketony nieuchronnie gromadzą się we krwi. Ze względu na wzrost ilości ciał ketonowych we krwi wzrasta potrzeba oddania moczu. W rezultacie osoba traci przytomność, a czynność nerek ustaje.
Takie objawy rozwijają się u osoby dość szybko. Ze względu na postępujący wzrost poziomu cukru we krwi i gromadzenie się ciał ketonowych w organizmie, w ciągu kilku godzin może wystąpić śpiączka. Osoba będzie musiała zostać wyprowadzona z takiego stanu na oddziale intensywnej terapii.
Przyczyny biegunki w cukrzycy
Poniżej przedstawiono główne przyczyny biegunki w cukrzycy.
- Przedostanie się do organizmu wirusów lub bakterii. Wywołują ją patogeny wirusowego zapalenia żołądka i jelit, czerwonki, dur brzuszny, dur brzuszny, krwotocznego zapalenia jelita grubego, infekcji toksycznych, cholery i salmonellozy.
- Jeśli dana osoba nie toleruje glutenu, składnika białka występującego w roślinach zbożowych, rozwija się u niej enteropatia trzewna.
- Zespół jelita drażliwego. W tym samym czasie dana osoba nie ma robaków ani infekcji bakteryjnej w organizmie, ale od czasu do czasu pojawia się zaburzenie defekacji.
- Choroba Crohna.
- Uszkodzenie nerwu cukrzycowego.
- Wybrane leki. Należy zachować ostrożność: biegunkę powodują środki przeczyszczające, leki zobojętniające zawierające magnez, leki stosowane w leczeniu arytmii, niektóre leki przeciwzakrzepowe, niektóre leki zawierające potas, naparstnica i niektóre leki moczopędne. Dlatego przed zażyciem jakiegokolwiek leku należy zadać sobie pytanie, czy może on powodować biegunkę.
Główne objawy biegunki
Biegunce w cukrzycy towarzyszą nudności, wymioty, wysypka, osłabienie i bladość. W przypadku celiakii stolce są bardzo częste (czasami do dziewięciu razy dziennie), pieniste i mają silny, nieprzyjemny zapach.
W przypadku zespołu jelita drażliwego po jedzeniu pojawia się wyraźna potrzeba wypróżnienia. Co więcej, takim pragnieniom towarzyszy stres emocjonalny, strach i wzdęcia. Wszystkie te objawy znikają po wypróżnieniu.
W przypadku zespołu Leśniowskiego-Crohna na pierwszy plan wysuwają się objawy takie jak gorączka, dreszcze, utrata masy ciała i pojawienie się dużej liczby owrzodzeń jamy ustnej. Z powodu uszkodzenia autonomicznego układu nerwowego u pacjenta występują następujące objawy:
- nudności, wymioty (szczególnie rano);
- pojawienie się przewlekłej biegunki w nocy;
- stopniowa utrata kontroli nad wypróżnieniami (stoliec może zostać mimowolnie oddany);
- suchość w ustach;
- półomdlały;
- utrata kontroli nad pęcherzem.
Jeśli dana osoba ma gwałtowny wzrost poziomu cukru we krwi, staje się bardzo spragniona. Naturalnie osoba zaczyna pić dużo wody. Problem w tym, że jego organizm zaczyna tracić elektrolity, co powoduje pogłębienie się odwodnienia. Utratę elektrolitów można zrekompensować zażywając niewielką ilość soli lub napoju gazowanego.
Co zrobić, jeśli masz biegunkę
Głównym zaleceniem dla pacjentów chorych na cukrzycę jest zaprzestanie jedzenia w przypadku wystąpienia biegunki. Nie jest to trudne, zwłaszcza że w takich warunkach z reguły nie ma apetytu. Pamiętaj, aby spożywać wystarczającą ilość wody. Koniecznie należy zrezygnować z wstrzyknięć insuliny ultrakrótko lub krótko działającej. Insuliny długodziałającej nie można odstawiać: pomaga ona w utrzymaniu prawidłowego poziomu cukru we krwi.
Jeśli bierzesz pigułki, te przyjmowane przed posiłkami zostaną tymczasowo odstawione. Takie środki ostrożności zapobiegną wystąpieniu zagrażającego życiu wzrostu poziomu cukru we krwi.
Jeśli biegunka ustąpi, należy pić dużo płynów, aby zapobiec rozwojowi odwodnienia. Do litra wody należy dodać ćwierć łyżki chlorku sodu, aby zrekompensować utratę elektrolitów.
Jeśli biegunka łączy się z wysoką temperaturą, pacjent zaczyna się mocno pocić, przez co jeszcze szybciej dochodzi do odwodnienia. Aby to zrobić, musisz wypić trochę więcej płynu. Przy wysokich temperaturach długotrwały sen jest niebezpieczny: w ten sposób można przeoczyć objawy odwodnienia i narastającej hiperglikemii. Co pięć godzin należy mierzyć poziom cukru we krwi i przyjmować niezbędne w każdym przypadku leki.
W przypadku ciężkiego odwodnienia należy pić roztwory łagodzące odwodnienie (np. Regidron). Są swobodnie sprzedawane w aptekach. Jeśli tego nie zrobisz, istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia śpiączki cukrzycowej. Wskazane jest, aby zawsze mieć w apteczce kilka saszetek tego produktu.
Aby zwalczyć częste i luźne wypróżnienia, należy zażywać lek przeciwbiegunkowy. Najbardziej skuteczne i nieszkodliwe pod tym względem są krople Hilak. Inne silne leki należy stosować tylko wtedy, gdy taki lek nie pomaga.
Zatem biegunka w cukrzycy jest bardzo niebezpieczna. Jeśli u pacjenta występują nieprawidłowe wypróżnienia, należy natychmiast rozpocząć leczenie biegunki i pić dużo płynów. Może to pomóc zapobiec rozwojowi zagrażającego życiu odwodnienia. W takim przypadku niezwykle ważne jest dokładne monitorowanie poziomu cukru we krwi i natychmiastowe rozpoczęcie zatrzymywania hiperglikemii.
Cukrzycy czasami towarzyszą powikłania, wśród których jednym z najbardziej nieprzyjemnych jest enteropatia cukrzycowa. Inne choroby, które pojawiają się u chorych na cukrzycę, to zaburzenia układu nerwowego, zauważalne pogorszenie stanu skóry, włosów i paznokci, problemy z kośćmi i postawą. Ale przewód żołądkowo-jelitowy cierpi bardziej.
Co to jest enteropatia?
Jest to poważne powikłanie, które wpływa na przewód pokarmowy. Zaburzeniu pracy układu pokarmowego towarzyszy długotrwała biegunka, czasami przerywana zaparciem, która również trwa do 5-7 dni. Pacjent nie może jeść popularnych potraw, a składniki odżywcze nie są wchłaniane przez organizm lub wchłaniane są w minimalnych ilościach. Powikłanie to występuje rzadko i dlatego wymaga leczenia wysokiej jakości.
Objawy enteropatii
Głównym objawem powikłań jest uporczywa biegunka. Przez całą chorobę pacjent chodzi do toalety 20-30 razy dziennie. W szczególnie ciężkich postaciach u pacjenta rozwija się nietrzymanie moczu. Jest to nietrzymanie stolca, częściej obserwowane u dzieci lub osób cierpiących na schorzenia neurologiczne. Cechą enteropatii jest to, że masa ciała pacjenta nie zmniejsza się lub zmniejsza się w bardzo małych ilościach. Zauważalna utrata masy ciała występuje w rzadkich przypadkach. Czasami pacjent ma charakterystyczny rumieniec.
Kolejnym objawem enteropatii w cukrzycy jest tłuszczak. Jest to poważna utrata tłuszczu wraz z kałem. Podczas jednego wypróżnienia pacjent traci o pięć gramów tłuszczu więcej niż zwykle. Objawy steatorrhea to tłusty stolec i trudności z jego zmywaniem wodą. W ciężkich przypadkach odchylenie od normy oblicza się w dziesiątkach, a czasem w setkach gramów.
Diagnostyka enteropatii cukrzycowej
Aby potwierdzić cukrzycowy charakter objawu, konieczne jest wykonanie kolonoskopii.
Osobliwością enteropatii cukrzycowej jest to, że łatwo ją pomylić z innymi chorobami, na przykład zatruciem. Dlatego przede wszystkim upewnij się, że długotrwała biegunka jest spowodowana cukrzycą. Następnie pacjent przechodzi badania kału (podstawowe, na dysbakteriozę, obecność jaj robaków, coprogram i tak dalej). Pacjent poddawany jest specjalistycznemu leczeniu w klinice, gdzie przechodzi szereg badań:
- endoskopia przełyku;
- enterografia kapsułkowa;
- kolonoskopia.
Leczenie choroby
Enteropatia cukrzycowa wymaga konsultacji z endokrynologiem. Powikłanie to objawia się na różne sposoby: w rzadkich przypadkach charakteryzuje się długotrwałym zaparciem. Następnie pacjentowi przepisuje się środki przeczyszczające. Wśród leków niezbędnych do leczenia:
- Enterosorbenty. Takie leki są najczęściej stosowane w przypadku zatruć i zaburzeń żołądka i jelit. Enterosorbenty usuwają szkodliwe organizmy z jelit i łagodzą zatrucia.
- Probiotyki to leki przyjmowane jako korzystne suplementy.
- Cholinomimetyki to leki aktywujące funkcjonowanie biosystemów organizmu.
- Leki antycholinesterazowe zmniejszające obciążenie układu nerwowego.
Enterosorbenty to leki łagodzące zatrucia i usuwające szkodliwe substancje z organizmu. Są przepisywane, gdy konieczna jest normalizacja mikroflory jelitowej. Pacjentowi przepisano ścisłą dietę wykluczającą spożywanie tłuszczów i błonnika. Jedzą małe posiłki około 6 razy dziennie. W przypadku zaparć pij wystarczającą ilość wody i włączaj do swojej diety także produkty zawierające błonnik roślinny. Równe leczenie lekami i odpowiednia dieta przyspieszą proces gojenia.
Catad_tema Neuropatia - artykuły
Zaburzenia gastroenterologiczne w neuropatii cukrzycowej
Yu Filippow
Instytut Cukrzycy, Centrum Badań Endokrynologicznych Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego, Moskwa
Postać żołądkowo-jelitowa autonomicznej neuropatii cukrzycowej jest jednym z najcięższych późnych powikłań cukrzycy. Leczenie obejmuje terapię objawową i patogenetyczną; ten ostatni oparty jest na preparatach kwasu tioktowego (Tiogamma ®) do podawania pozajelitowego.
Słowa kluczowe: cukrzyca; autonomiczna neuropatia cukrzycowa; postać żołądkowo-jelitowa; kwas tioktowy (Tiogamma ®).
ZABURZENIA GASTROENTEROLOGICZNE W NEUROPATII CUKRZYCOWEJ
Yu. Fllppov
Instytut Cukrzycy, Centrum Badań Endokrynologicznych, Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej, Moskwa
Postać autonomicznej neuropatii cukrzycowej, obejmująca przewód pokarmowy, jest jednym z najcięższych (ciężkich) późnych powikłań cukrzycy. Jej leczenie polega na leczeniu objawowym i patogenetycznym, którego podstawą są preparaty kwasu tioktowego (Thiogamma ®) do podawania pozajelitowego.
Słowa kluczowe: cukrzyca, autonomiczna neuropatia cukrzycowa, postać żołądkowo-jelitowa (gastropareza), kwas tioktowy (Thiogamma ®).
Autonomiczna neuropatia cukrzycowa (ADN) to jeden z najczęstszych typów neuropatii cukrzycowej (DN), prowadzący do zaburzeń funkcjonowania różnych narządów i układów wewnętrznych, w tym układu sercowo-naczyniowego, trawiennego i moczowego. ADN objawia się także zaburzeniami pocenia się, akomodacji i adaptacji źrenicy oraz zmianami metabolicznymi.
PATOGENEZA
Mechanizmy patofizjologiczne leżące u podstaw rozwoju ADN nadal nie są w pełni poznane. Powszechnie przyjmuje się, że w patogenezie ADN, jak i w ogóle DN, duże znaczenie ma niedokrwienie włókien nerwowych i zmiany metaboliczne zachodzące w nich pod wpływem hiperglikemii. To ostatnie powoduje wzrost oporu śródbłonka naczyniowego i prowadzi do zmniejszenia prędkości i objętości przepływu krwi przez nie. Hiperglikemia prowadzi także do zmniejszenia zawartości mioinozytolu we włóknach nerwowych, nadmiernej nieenzymatycznej glikacji białek strukturalnych (co upośledza ich funkcję) oraz aktywuje reduktazę aldozową, która przyspiesza rozkład glukozy na szlaku poliolowym oraz sprzyja akumulacji fruktozy i sorbitolu we włóknach nerwowych. Ponadto pod wpływem hiperglikemii znacznie nasila się stres oksydacyjny z powstawaniem produktów nadtlenkowych, aktywowana jest także kinaza białkowa C (co z kolei zwiększa uszkodzenie naczyń nerwowych). Zmiany te prowadzą do zaburzenia metabolizmu komórek nerwowych, ich aksonów i lemmocytów (komórek Schwanna), blokując transport aksonalny.
Rolę tych procesów w patogenezie DN potwierdzają badania, które wykazują bezpośrednią korelację pomiędzy stężeniem sorbitolu, fruktozy i glukozy w tkance nerwowej a nasileniem objawów DN. Duże znaczenie ma także niedotlenienie śródnerwowe – będące efektem zwiększonego oporu naczyń zaopatrujących nerw i zmniejszonego przepływu krwi. Z kolei niedotlenienie prowadzi do jeszcze poważniejszego uszkodzenia śródbłonka naczyniowego, zakłócenia transportu aksonalnego, zmniejszenia aktywności Na+/K+-ATPazy i ostatecznie do blokady przewodzenia impulsów wzdłuż włókna nerwowego i jego zaniku. Postać żołądkowo-jelitowa ADN objawia się zaburzeniami w funkcjonowaniu układu trawiennego.
OBRAZ KLINICZNY
Objawy gastroenterologiczne ADN obejmują dysfunkcję przełyku, hipokinezję i gastroparezę żołądka, biegunkę, zaparcie i nietrzymanie stolca. Jednocześnie gastropareza jest najczęściej diagnozowanym objawem żołądkowo-jelitowej postaci ADN. Podkreślenie gastroparezy jako głównego objawu żołądkowo-jelitowej postaci ADN wiąże się z brakiem precyzyjnych kryteriów diagnostyki różnicowej, które pozwoliłyby zakwalifikować każdy inny z powyższych objawów jako przejaw ADN. Dlatego zaparcia i biegunki niezwykle rzadko stają się powodem rozpoznania ADN, podobnie jak zaburzenia przełyku czy nietrzymanie stolca; schorzenia te tłumaczone są innymi przyczynami – takimi jak dysbioza lub infekcja, nawyki żywieniowe (czynnik żywieniowy) itp. Ponadto gastropareza jest niezależnym czynnikiem zwiększającym liczbę hospitalizacji i koszty leczenia, a także zwiększającą śmiertelność chorych .
Gastropareza objawia się wolniejszym opróżnianiem żołądka przy braku mechanicznej przeszkody w przejściu pokarmu. Najbardziej typowe objawy u pacjentów z cukrzycą (DM) obejmują wczesne uczucie sytości, wzdęcia (głównie w okolicy nadbrzusza), nudności i wymioty oraz ból brzucha. Objawy gastroparezy spowodowane są przyspieszonym opróżnianiem żołądka w ciągu 1 godziny po posiłku, wyraźnym spowolnieniem ewakuacji treści żołądkowej do 4 godziny po posiłku oraz zaburzeniem procesu akomodacji żołądka (skrócenie jego ścian podczas usuwania żywności, zmniejszając jej objętość). Wszystkie 3 rodzaje zaburzeń motoryki żołądka występują u 1/3-1/2 pacjentów z gastroparezą spowodowaną ADN. Biorąc pod uwagę fakt, że długość włókna nerwowego od miejsca wyjścia nerwu z ośrodkowego układu nerwowego do zakończenia receptorowego/aksonalnego ma bezpośredni wpływ na tempo progresji DN, przy wszystkich innych czynnikach niezmienionych, jest to dość naturalne, że w większości przypadków ADN objawia się na tle już istniejącej (i częściej oczywistej klinicznie) polineuropatii dystalnej lub innych postaci DN. Nasilenie ADN zwykle koreluje z nasileniem objawów dystalnej polineuropatii cukrzycowej, a także z obecnością i nasileniem innych późnych powikłań cukrzycy.
Konsekwencje gastroparezy stanowią ogromne zagrożenie dla stanu pacjenta. Choroby przełyku często są przyczyną refluksu żołądkowo-przełykowego. Częste wymioty prowadzą do odwodnienia i mogą być przyczyną zaburzeń elektrolitowych, kwasicy i wypadków sercowo-naczyniowych. Upośledzony pasaż pokarmu przez przewód pokarmowy (GIT) zmienia kinetykę wchłaniania węglowodanów z przyjętego pokarmu, co znacznie komplikuje utrzymanie normoglikemii u pacjentów, zwłaszcza otrzymujących insulinoterapię. Wymioty po podaniu insuliny mogą powodować ciężką hipoglikemię i śpiączkę hipoglikemiczną. Długotrwała biegunka może powodować rozwój zespołu złego wchłaniania i prowadzić do hipowitaminozy i anemii. Poważne zaburzenia unerwienia jelit mogą powodować dynamiczną niedrożność jelit.
DIAGNOSTYKA
W większości przypadków rozpoznanie żołądkowo-jelitowej postaci ADN ustala się na podstawie wywiadu i badania fizykalnego pacjenta; w niektórych przypadkach stosuje się także metody instrumentalne i laboratoryjne (patrz tabela). Zagraniczni badacze wykorzystują także dynamiczną manometrię antrodwunastniczą, barostat, rezonans magnetyczny, SPECT (pozytonowa tomografia emisyjna jednotonowa), badania polegające na rejestracji pH i ciśnienia kapsułki itp.
Scyntygrafia żołądka pozostaje złotym standardem w diagnostyce. Opracowano i zatwierdzono uniwersalny protokół scyntygrafii do diagnostyki gastroparezy w ADN (Amerykańskie Stowarzyszenie Neurogastroenterologów i Kinezjologów oraz Stowarzyszenie Medycyny Nuklearnej). Protokół polega na tym, że pacjent spożywa standardowe śniadanie (255 kcal: 2 kromki chleba, dżem truskawkowy, woda) z dodatkiem koloidu siarczanu 99p1Ts ubitego z białkiem jaja. Badanie można wykonać nie wcześniej niż 48 godzin po odstawieniu wszystkich leków wpływających na motorykę przewodu pokarmowego i przy glikemii nie przekraczającej 15 mmol/l. Zdjęcia okolicy brzucha wykonywane są bezpośrednio po spożyciu przez pacjenta standardowego śniadania oraz po 1, 2 i 4 godzinach. Na każdym z uzyskanych obrazów ocenia się procent wypełnienia żołądka środkiem kontrastowym (zwykle po 1 godzinie – 37–90%, po 2 godzinach – 30–60%, po 4 godzinach – 0–10%).
W ostatnich latach coraz częściej stosuje się test oddechowy na stabilne izotopy jako metodę z wyboru w diagnostyce gastroparezy. Ta stosunkowo nowa, nieinwazyjna i wolna od promieniowania metoda diagnozowania gastroparezy nie została jeszcze zatwierdzona przez FDA (Agencję ds. Żywności i Leków, USA). Badanie obejmowało spożywanie przez pacjenta kwasu oktanowego znakowanego 13C lub niebiesko-zielonych alg (Spirulina platensis) w pożywieniu. Po 45, 150 i 180 minutach od spożycia odpowiedniego pokarmu pacjent zbiera wydychane powietrze do specjalnych probówek. Próbki są następnie analizowane pod kątem stężenia 13 CO2. Czułość badania sięga 93% w porównaniu do scyntygrafii dynamicznej, swoistość wynosi 89%.
LECZENIE
Głównymi celami leczenia żołądkowo-jelitowej postaci ADN jest utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej, zapewnienie odpowiedniego stanu odżywienia, przyspieszenie motoryki przewodu pokarmowego, eliminacja objawów gastroenterologicznych i normalizacja glikemii. Zaproponowano wiele podejść do leczenia żołądkowo-jelitowej postaci ADN, wszystkie metody można podzielić na patogenetyczne i objawowe.
Leczenie objawowe. W przypadku wystąpienia objawów gastroparezy pacjentom chorym na cukrzycę podaje się zalecenia dotyczące diety i schematu postępowania: konieczne są częste posiłki podzielone w małych porcjach, żywność powinna zawierać minimalną ilość błonnika i innych ciężkostrawnych składników, zaleca się dodatkowe spożycie witamin i składników odżywczych. konieczne, w przypadku ciężkiej gastroparezy zaleca się przyjmowanie wyłącznie płynnych pokarmów. Aby złagodzić zaburzenia stolca (biegunka), przepisuje się tetracyklinę lub metronidazol, a także chelatory żółci.
Prokinetyki najczęściej stosuje się w celu łagodzenia objawów gastroparezy. Metoklopramid, selektywny antagonista receptora dopaminy D2, jest jedynym lekiem zatwierdzonym przez FDA do leczenia gastroparezy wywołanej ADN, a jego główne działanie polega na przyspieszeniu przemieszczania się pokarmu przez przewód pokarmowy. Jednak lek nie jest doskonały – potencjalne skutki uboczne (opóźnione poważne zaburzenia ruchu) rodzą wiele pytań.
W przypadku ciężkich nudności i wymiotów przepisuje się leki przeciwwymiotne (doksylamina, dimenhydrynat itp.), jednak skuteczność i bezpieczeństwo długotrwałego stosowania leków z tej grupy (konieczność leczenia utrzymuje się u chorych na cukrzycę od wielu lat) nie została zbadana udowodniony. Antagoniści dopaminy (prochlorperazyna, prometazyna) mogą powodować ciężkie zaburzenia pozapiramidowe, a ryzyko ich rozwoju wzrasta w połączeniu z metoklopramidem. Antagoniści receptorów serotoninowych 5-HT3 (granisetron, ondansetron itp.) są wysoce skuteczni i dobrze tolerowani, jednak w przypadku konieczności długotrwałego stosowania leczenie jest zbyt kosztowne. Podobnie na receptory serotoninowe działają niektóre tetracykliczne leki przeciwdepresyjne (mirtazapina), które potencjalnie można zastosować w ADN nie tylko w celu łagodzenia objawów gastroparezy, ale także poprawy stanu psychicznego pacjenta i eliminacji chorób współistniejących o podłożu psychologicznym. Niestety, dotychczas nie przeprowadzono dużych badań kontrolowanych oceniających leki z tej grupy.
Od 1999 roku (po zatwierdzeniu przez FDA) stymulacja elektryczna żołądka jest z powodzeniem stosowana w leczeniu gastroparezy. Pacjentowi wszczepia się niskoenergetyczny stymulator elektryczny o wysokiej częstotliwości Enterra (Medtronic, Inc) i przykłada elektrody do ścian żołądka. Pomimo dość długiej historii stosowania tej metody, niewiele jest danych na temat jej skuteczności i bezpieczeństwa. Takie metody leczenia są dostępne jedynie w dużych ośrodkach leczniczo-diagnostycznych, są dość drogie i wskazane jedynie u tych pacjentów, którzy są całkowicie oporni na farmakoterapię.
Leczenie patogenetyczne. Patogenetyczne metody leczenia obejmują przede wszystkim normalizację i długotrwałe utrzymanie euglikemii. Ponieważ hiperglikemia jest główną przyczyną rozwoju i postępu tego powikłania, jego eliminacja umożliwia przywrócenie przewodzenia wzdłuż włókien nerwowych autonomicznego układu nerwowego, eliminując zaburzenia przewodu żołądkowo-jelitowego i innych układów. Skuteczność tego zabiegu została potwierdzona w wielu badaniach. Zatem u pacjentów po skojarzonym przeszczepieniu nerki i trzustki (z powodu schyłkowej niewydolności nerek w przebiegu nefropatii cukrzycowej) nasilenie objawów ADN w okresie pooperacyjnym znacznie zmniejsza się na tle utrzymującej się euglikemii.
Farmakoterapia mająca na celu blokowanie patogenetycznych mechanizmów rozwoju DN, w tym żołądkowo-jelitowej postaci DN, obejmuje preparaty kwasu tioktowego (Tiogamma ®), inhibitory reduktazy aldozowej, acetylo-E-karnitynę, czynniki neuro- i wazotropowe.
Inhibitory reduktazy aldozowej hamują aktywność utleniania glukozy na szlaku poliolowym oraz zmniejszają stężenie fruktozy i sorbitolu we włóknach nerwowych, przywracając wzdłuż nich przewodzenie impulsów nerwowych. Jednak w ciągu ponad 20 lat stosowania leki te nie wykazały znaczącej skuteczności klinicznej.
Metaanaliza badań acetylo-L-karnityny z udziałem 1335 pacjentów wykazała, że wykazuje ona dobre, zależne od dawki działanie na małe receptory nocyceptywne – znacząco zmniejsza nasilenie objawów bolesnej DN. Brak danych na temat wpływu acetylo-E-karnityny na objawy ADN, wiadomo jednak, że do spektrum skutków ubocznych leku zaliczają się zaburzenia żołądkowo-jelitowe.
Czynniki wzrostu (czynnik wzrostu nerwów – NGF, czynnik wzrostu śródbłonka naczyń – VEGF) w pracach eksperymentalnych dały zachęcające wyniki: NGF znacząco poprawiały funkcjonowanie cienkich mielinowanych włókien nerwowych, a VEGF znacząco poprawiały przepływ krwi w naczyniach zaopatrujących nerwy. Kwestia możliwości stosowania leków z tej grupy w szerokiej praktyce klinicznej pozostaje otwarta, gdyż obecnie nie ma wystarczających danych na temat skuteczności i bezpieczeństwa takiej terapii.
Najwięcej danych doświadczalnych i klinicznych zgromadzono odnośnie preparatów kwasu tioktowego (Tiogamma ®). Jest naturalnym koenzymem mitochondrialnych kompleksów wieloenzymowych biorących udział w oksydacyjnej dekarboksylacji kwasu pirogronowego i α-ketokwasów; odgrywa ważną rolę w bilansie energetycznym organizmu. Charakter działania biochemicznego kwasu tioktowego jest podobny do działania witamin z grupy B. Rolę kwasu tioktowego w cukrzycy wykazano w wielu badaniach:
- tłumi stres oksydacyjny i sprzyja szybkiemu wiązaniu produktów peroksydacji;
- zmniejsza insulinooporność uczestnicząc w przekazywaniu sygnału z receptorów insuliny do transporterów glukozy GLUT4 i tym samym aktywując wychwyt glukozy przez komórki tkanki tłuszczowej, wątroby i mięśni pod wpływem insuliny;
- zmniejsza stężenie glukozy we krwi i zwiększa zawartość glikogenu w wątrobie;
- ma umiarkowane działanie lipotropowe i poprawia metabolizm cholesterolu;
- poprawia stan śródbłonka naczyniowego;
- poprawia stan funkcjonalny włókien nerwowych.
Badania eksperymentalne wykazały, że kwas tioktowy w sposób zależny od dawki normalizuje zawartość glukozy, fruktozy, sorbitolu i mioinozytolu we włóknach nerwowych, a także zapobiega spadkowi stężenia fosforanu kreatyny. Tym samym kwas tioktowy zmniejsza nasilenie zaburzeń metabolizmu glukozy we włóknach nerwowych, co klinicznie wyraża się wzrostem ich aktywności funkcjonalnej. Skuteczność kwasu tioktowego w leczeniu i profilaktyce DN oraz jego bezpieczeństwo zostały potwierdzone w wielu badaniach klinicznych.
3-tygodniowe wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie ALADIN u pacjentów z cukrzycą typu 2 (T2DM) i objawami dystalnej DN wykazało istotne zmniejszenie nasilenia bólu, drętwienia i parestezji podczas stosowania kwasu tioktowego w wysokich dawkach dawki (600 i 1200 mg/dzień). W badaniu ALADIN II pacjentów z T1DM i T2DM obserwowano przez 2 lata. Zgodnie z protokołem otrzymywali kolejno kwas tioktowy lub placebo dożylnie, a następnie doustnie. Wyniki wykazały znaczną poprawę przewodnictwa włókien nerwowych obwodowych w grupie badanej. Protokół ALADIN III miał na celu określenie najskuteczniejszego rodzaju podawania leku (krótkotrwale dożylnie lub długotrwale doustnie), nie stwierdzono jednak istotnej statystycznie różnicy pomiędzy stopniem zmniejszenia nasilenia bólu neurologicznego w badanych grupach. Natomiast badanie ORPIL wykazało, że u chorych na T2DM przyjmowanie doustnie kwasu tioktowego w dawce 1800 mg/d (600 mg 3 razy dziennie) przez 3 tygodnie istotnie zmniejszało nasilenie objawów DN.
W wieloośrodkowym, kontrolowanym placebo, randomizowanym badaniu klinicznym SYDNEY potwierdzono, że dożylny kwas tioktowy w dawce 600 mg/d. przez 14 dni znacząco zmniejsza nasilenie objawów DN. Badanie SYDNEY II wykazało, że długotrwałe doustne podawanie kwasu tioktowego w dawce 600 mg/dobę zmniejsza nasilenie bolesnej DN i potwierdziło, że dawka 600 mg jest optymalną dawką leku pod względem stosunku ryzyka do skuteczności. Dane z badań ALADIN, ALADIN III, SYDNEY i NATHAN II podsumowano w metaanalizie, z której wynika, że dożylne podawanie kwasu tioktowego w dawce 600 mg/dobę przez 3 tygodnie bezpiecznie i statystycznie istotnie zmniejsza nasilenie objawów DN.
W celu oceny wpływu kwasu tioktowego na objawy ADN przeprowadzono randomizowane, kontrolowane badanie DEKAN z udziałem pacjentów z T2DM, którzy otrzymywali lek w dawce 800 mg/dobę przez 4 miesiące. W badaniu stwierdzono znaczną poprawę funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z sercowo-naczyniową postacią ADN. T. Tankova i in. ocenił także skuteczność Thiogamma ® (kwas tioktowy; Wörwag Pharma, Niemcy) na ADN w otwartym, kontrolowanym, randomizowanym badaniu. Thiogamma ® (600 mg dożylnie przez 10 dni, następnie doustnie 600 mg/dzień przez 50 dni) przepisano 46 pacjentom z cukrzycą i różnymi postaciami ADN (grupa główna). Grupę kontrolną stanowiło 29 pacjentów z T1DM i objawami ADN.
W grupie głównej zaobserwowano istotne zmniejszenie nasilenia niedociśnienia ortostatycznego, jednego z wiodących objawów sercowo-naczyniowej postaci ADN. U 6 pacjentów nastąpiła poprawa stanu przewodu pokarmowego, u 4 pacjentów stwierdzono dodatnią dynamikę w zakresie polineuropatii dystalnej i zaburzeń erekcji. U żadnego z pacjentów w grupie kontrolnej nie wystąpiły takie zmiany. Ogólnie rzecz biorąc, we wszystkich opisanych powyżej badaniach, podczas przyjmowania kwasu tioktowego wskaźniki glikemii pozostały niezmienione; Pozwala to na stwierdzenie, że to przyjmowanie leków miało wpływ na objawy DN.
W Niemczech podawanie postaci dawkowania Tiogamma® do podawania doustnego i pozajelitowego jest uwzględnione w wytycznych klinicznych dotyczących leczenia DN. Farmakoterapia żołądkowo-jelitowej postaci ADN preparatami kwasu tioktowego wymaga specjalnego podejścia ze względu na główne objawy choroby i farmakokinetykę leku: biodostępność po podaniu doustnym nie przekracza 30%; i przyjmowanie pokarmu oraz wyraźny efekt „pierwszego przejścia” przez wątrobę znacznie zmniejszają tę liczbę. Takie cechy umożliwiają przyjmowanie doustnych postaci leku Thiogamma ® wyłącznie na pusty żołądek. Biorąc pod uwagę zależność efektu terapeutycznego od dawki, podawanie tabletek kwasu tioktowego w leczeniu gastroparezy jest nieskuteczne, ponieważ całkowite opróżnienie żołądka u takich pacjentów może nie nastąpić nawet po 12 godzinach od posiłku.
W takiej sytuacji za optymalny należy uznać dożylny schemat przyjmowania leku Thiogamma ® (kwas tioktowy; Wörwag Pharma, Niemcy). Najbardziej interesujące są postacie dawkowania, które są wygodne do podawania dożylnego, takie jak Tiogamma® roztwór do infuzji. Ta postać jest dostępna w ciemnej butelce zawierającej 50 ml roztworu do infuzji (600 mg kwasu tioktowego w butelce); roztwór nie wymaga wstępnego rozcieńczenia. W zestawie znajduje się również worek chroniący przed światłem, niezbędny podczas zabiegu i zapobiegający zniszczeniu kwasu tioktowego pod wpływem środowiska.
Skuteczność wlewów dożylnych roztworu Thiogamma ® przez 3 tygodnie przeciwko objawom DN, jak już wspomniano, wykazano w wielu wieloośrodkowych, randomizowanych, kontrolowanych badaniach. Ostatnie badania potwierdzają znaczący wpływ Thiogamma ® na objawy ADN, w tym na jej postaci sercowo-naczyniowe, moczowo-płciowe i żołądkowo-jelitowe.
Zatem pomimo obecnego braku zaleceń klinicznych dotyczących stosowania kwasu tioktowego w leczeniu ADN przewodu pokarmowego, wyniki randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych wskazują na zasadność takiego leczenia. Wybierając leczenie patogenetyczne żołądkowo-jelitowej postaci ADN, należy oczywiście preferować postać dawkowania leku do podawania dożylnego - roztwór do infuzji Tiogamma ®. To właśnie ta postać dawkowania gwarantuje, że organizm pacjenta otrzyma optymalną pod względem skuteczności i bezpieczeństwa dawkę leku (600 mg/dobę) przy 100% biodostępności. Biorąc pod uwagę pojedynczy mechanizm patogenezy, przy ustalaniu schematu stosowania leku (dawka, czas podawania, częstotliwość powtarzania kursów itp.) należy kierować się zaleceniami dotyczącymi leczenia dystalnej DN. W niektórych przypadkach wielkość kursu i częstotliwość kursów należy ustalać indywidualnie, w oparciu o skuteczność leku u konkretnego pacjenta, a także biorąc pod uwagę jego tolerancję. Dalsze badania pozwolą na stworzenie optymalnego algorytmu stosowania leku Thiogamma ® w leczeniu żołądkowo-jelitowej postaci ADN.
LITERATURA
1. Algorytmy specjalistycznej opieki medycznej nad chorymi na cukrzycę. - Wyd. 4. / wyd. akad. RAMS i RAS I.I. Dedova, prof. M.V. Szestakowa – M., 2009.
2. Bansal V., Kalita J., Misra U. Neuropatia cukrzycowa // Postgrad. Med. J. -2006;82:95-100.
3. Bredenoord A., Chial H., Camilleri M. i in. Akomodacja i opróżnianie żołądka w ocenie pacjentów z objawami ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego // Clin Gastroenterol Hepatol. -2003; 1 ust. 4): 264-272.
4. Camilleri M. Praktyka kliniczna. Gastropareza cukrzycowa // N. Engl. J. Med. -2007; 356(8):820-829.
5. Cashion A., Holmes S., Hathaway D. i in. Gastropareza po przeszczepie nerki/trzustki // Przeszczep Clin. - 2004; 18 (3): 306-311.
6. Foster T. Skuteczność i bezpieczeństwo suplementacji kwasem alfa-liponowym w leczeniu objawowej neuropatii cukrzycowej // Diabetes Educ. 2007; 33:111-117.
7. Hyett V., Martinez F., Gill B. i in. Badania opóźnionego opróżniania żołądka radionukleotydami przewidują zachorowalność u chorych na cukrzycę z objawami gastroparezy // Gastroenterologia. - 2009; 137 (2): 445^152.
8. Kenney C, Hunter C, Davidson A. i in. Metoklopramid, coraz bardziej rozpoznawana przyczyna późnych dyskinez // J. Clin. Farmakol. - 2008; 48 (3): 379-384.
9. Kishi Y., Schmelzer J., Yao J. i in. Kwas a-liponowy: wpływ na wychwyt glukozy, szlak sorbitolu i metabolizm energetyczny w eksperymentalnej neuropatii cukrzycowej // cukrzycy. - 1999; 48: 2045-2051.
10. McCallum R., Brody F., Parkman H. i in. Elektryczna stymulacja żołądka Enterra® w leczeniu gastroparezy cukrzycowej: wyniki wieloośrodkowego, randomizowanego badania // Gastroenterologia. - 2009; 136(1):376.
11. Mijnhout G., Alkhalaf A., Kleefstra N. i in. Kwas alfa liponowy na ból neuropatyczny w cukrzycy // Holandia J. Medicine. - 2010; 68 (4): 158-162.
12. Shay K., Moreau R., Smith E. i in. Kwas alfa-liponowy jako suplement diety: Mechanizmy molekularne i potencjał terapeutyczny // Biochim Biophys Acta. - 2009; 1790(10):1149-1160.
13. Singh U., Jialal I. Suplementacja kwasu alfa-liponowego i cukrzyca // Nutr Rev.-2008; 66 (11): 646-657.
14. Szarka L, Camilleri M. Dysfunkcja żołądka w cukrzycy: nowa technologia i farmakologia // J. Diabetes Sci Technol. -2010; 4 (1): 180-189.
15. Szarka L, Camilleri M. Metody pomiaru motoryki żołądka // Am. J. Physiol. Physiol wątroby przewodu pokarmowego. - 2009; 296 (3): 461^175.
16. Tankova T., Koev D., Dakovska L. Kwas alfa-liponowy w leczeniu autonomicznej neuropatii cukrzycowej (badanie kontrolowane, randomizowane, otwarte) // Rom J. Intern. Med. - 2004; 42: 457-464.
17. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.-J. i in. Leczenie objawowej polineuropatii cukrzycowej za pomocą przeciwutleniacza kwasu α-liponowego // Diabetes Care. -1999;22:1296-1301.
Cukrzyca jest chorobą endokrynologiczną. Jej głównymi objawami są częściowy lub całkowity niedobór hormonu insuliny, w wyniku którego zostaje zakłócony proces metabolizmu węglowodanów, a poziom cukru we krwi i moczu znacznie przekracza normę. Ponad 1/5 pacjentów ma biegunkę cukrzycową. Należy pamiętać, że luźne stolce nie muszą koniecznie wiązać się z cukrzycą, dlatego należy ustalić ich dokładną przyczynę za pomocą diagnostyki różnicowej.
U pacjentów z cukrzycą typu 1 trzustka (tj. komórki beta wysp Langerhansa) nie wytwarza insuliny. Powoduje to chroniczny wzrost poziomu glukozy we krwi, wymagający ciągłego monitorowania. Cukrzycę insulinozależną diagnozuje się najczęściej u osób młodych (do 25. roku życia), znacznie rzadziej u osób starszych. W pozostałej części artykułu szczegółowo opisano, dlaczego biegunka może wystąpić w przypadku cukrzycy, przyczyny biegunki związanej z cukrzycą oraz jakie choroby mogą powodować biegunkę związaną z cukrzycą.
Przyczyny cukrzycy
Obecnie nie ma jednoznacznych teorii dotyczących powstawania cukrzycy. Naukowcy są jednak zgodni co do identyfikacji pewnych czynników sprzyjających wystąpieniu choroby, do których zalicza się: dziedziczność, choroby zakaźne, ciągły i silny stres, napięcie nerwowe, przeciążenie emocjonalne, otyłość.
Objawy i oznaki cukrzycy, jak powstaje cukrzyca?
Oczywistymi objawami cukrzycy są ciężkość nóg i osłabienie mięśni, ciągłe zmęczenie, senność, swędzenie skóry, suchość w ustach, skrajne pragnienie, a w efekcie częste oddawanie moczu, szybka utrata masy ciała przy prawidłowym apetycie, zaburzenia równowagi hormonalnej wywołujące zaburzenia erekcji u mężczyzn i nieregularne miesiączki cykl u kobiet. W niektórych przypadkach pacjenta dręczą utrzymujące się przeziębienia, powolne gojenie wszelkich zadrapań, otarć czy ran, choroby krostkowe, bezprzyczynowe uszkodzenia skóry stóp w postaci pęknięć i owrzodzeń. Cukrzyca typu 2 jest chorobą wynikającą z zaburzenia metabolizmu węglowodanów. W organizmie człowieka rozpoczyna się patologiczny wzrost poziomu cukru we krwi (glikemii). Ten typ cukrzycy powoduje rozwój chorób układu sercowo-naczyniowego.
Co może powodować cukrzycę?
Główną przyczyną cukrzycy jest naruszenie zasad prawidłowego żywienia i zaleceń lekarza dotyczących diety lub opóźnione leczenie cukrzycy typu 1. Szybkiemu postępowi choroby towarzyszą predyspozycje dziedziczne, nieprzestrzeganie zasad zdrowego odżywiania, nadwaga, siedzący tryb życia, nadciśnienie tętnicze, przyjmowanie niektórych leków i wiek.
Prawidłowe rozpoznanie cukrzycy za pierwszym razem może być dość trudne, ponieważ w początkowej fazie często występuje ona w sposób utajony. Poziom glukozy we krwi wzrasta stopniowo i przez długi czas. Pacjent może nawet nie być świadomy swojego faktycznego stanu, rozpoznając chorobę dopiero po wykonaniu badania krwi, aby określić poziom cukru. Jedynym wczesnym objawem cukrzycy typu 2 jest ogólne osłabienie, które można przypisać dowolnej innej chorobie. W miarę postępu choroby u pacjenta zaczynają pojawiać się inne objawy: wzmożony apetyt i przyrost masy ciała z następczą utratą, suchość skóry i błon śluzowych, swędzenie, krwawienie dziąseł, niewyraźne widzenie, utrata popędu seksualnego, uczucie ciężkości kończyn i zmęczenie.
Dlaczego diabetycy mają biegunkę i częste luźne stolce?
Luźne stolce, biegunka i biegunka chorobowa u chorych na cukrzycę powstają na skutek wirusów lub infekcji, choroby Leśniowskiego-Crohna, neuropatii autonomicznej, zespołu jelita drażliwego, celiakii i stosowania niektórych leków. Najniebezpieczniejszymi powikłaniami cukrzycy wywołującymi biegunkę są stolce tłuszczowe i enteropatia cukrzycowa.
Cukrzyca i biegunka wirusowa, biegunka wirusowa, przyczyny
Wiele infekcji, które dostają się do organizmu, może powodować choroby, których jednym z objawów jest biegunka. Należy wziąć pod uwagę, że zaburzenia stolca nie są związane z cukrzycą w przypadku uszkodzenia organizmu przez czerwonkę, cholerę, wirusowe zapalenie żołądka i jelit, kampylobakteriozę, salmonellozę, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, krwotoczne zapalenie jelita grubego (wywołane przez Escherichia coli), dur brzuszny i tyfus, aureus, szereg toksycznych infekcji występujących pod wpływem Bacillus cereus, Staphylococcus i Clostridium perfringens. Każda z powyższych chorób, oprócz biegunki, objawia się szeregiem innych objawów, takich jak ból brzucha, ogólne osłabienie, bladość skóry, zimne poty, nudności i wymioty, wysypka na ciele, gorączka, wtrącenia śluzowe w stolcu i inni.
Enteropatia glutenowa – jako przyczyna biegunki
Choroba ta to zaburzenie jelitowe, które uniemożliwia jelitom przyjęcie i trawienie glutenu – białka występującego w niektórych zbożach (owies, pszenica, żyto i jęczmień). Występuje na skutek wrodzonego niedoboru enzymów biorących udział w rozkładaniu glutenu.
Jak objawia się celiakia, objawy i oznaki? Enteropatii trzewnej u chorych na cukrzycę prawie zawsze towarzyszy biegunka. Jeśli doszło do rozległego uszkodzenia ścian jelit, luźne stolce dokuczają pacjentowi nawet 9 i więcej razy dziennie. Kał jest półformowany lub upłynniony, ma brązowawy odcień, a czasem wizualnie przypomina maść o ostrym, odpychającym zapachu. Dodatkowym nieprzyjemnym objawem są wzdęcia. Brzuch pacjenta puchnie i pojawia się w nim uczucie pełności. Gazy uwalniane w tym przypadku mają ostry, bogaty zapach.
Zespół jelita drażliwego i biegunka, biegunka
Choroba ta nie wpływa na wyniki badań krwi i kału stosowanych w diagnostyce cukrzycy. Na podrażnienie jelit wskazuje ból brzucha z luźnymi stolcami i biegunką, w której u pacjenta nie występują zakaźne czynniki drażniące, robaki, nowotwory lub inne przyczyny niedrożności.
Pierwsze oznaki cukrzycy . Przewód pokarmowy może sygnalizować postęp cukrzycy na trzy sposoby: biegunka, zaparcie lub naprzemiennie. Najczęstszym zjawiskiem jest biegunka i biegunka. Choroba objawia się chęcią wypróżnienia, pojawiającą się bezpośrednio po jedzeniu. Dzieje się tak głównie rano, ale sytuacja może powtarzać się kilka razy w ciągu dnia. W tym przypadku luźne stolce pojawiają się również pod wpływem silnego stresu, strachu i innych stresujących emocjonalnie sytuacji. Pacjent odczuwa wzdęcia i ból w okolicy pępka. Objawy te wywołują potrzebę wypróżnienia, a następnie ustępują.
Choroba Leśniowskiego-Crohna jako przyczyna biegunki w cukrzycy
Ma przebieg przewlekły, kompleksowo wpływając na cały układ trawienny od jamy ustnej aż po odbyt. Zapalenie wpływa na wszystkie błony śluzowe jelit. Główna kategoria wiekowa pacjentów wynosi od 25 do 45 lat, w niektórych przypadkach może wystąpić u dzieci. Co więcej, mężczyźni cierpią na to częściej niż kobiety. Nauka nie ustaliła, jaki mikroorganizm powoduje tę chorobę. Do przyczyn poprzedzających jego pojawienie się zalicza się cukrzycę, przebytą odrę, alergie pokarmowe, dziedziczność, stres i palenie tytoniu.
Objawy choroby Leśniowskiego-Crohna. Ponieważ choroba Leśniowskiego-Crohna atakuje wszystkie odcinki jelita, jej objawami są częsta biegunka (od 4 do 10 razy dziennie), ból brzucha, który często jest mylony z objawami innych chorób, nagła utrata masy ciała, niewyraźne widzenie, osłabienie, artropatia, zapalenie krzyżowo-biodrowe .
Neuropatia autonomiczna i biegunka u chorych na cukrzycę
Spowodowane cukrzycą, zarówno typu 1, jak i typu 2. Po zdiagnozowaniu około połowa osób chorych na cukrzycę umiera w ciągu najbliższych pięciu lat.
Objawy i oznaki neuropatii autonomicznej. Neuropatię autonomiczną można wykryć za pomocą następujących objawów:
- nudności, po których następują powtarzające się wymioty, przy braku chorób żołądka i jelit;
— przewlekła biegunka, zwłaszcza nocna, bez patologii ze strony przewodu pokarmowego;
- niekontrolowany stolec i oddawanie moczu;
- bezprzyczynowa suchość w ustach;
- stan przedomdleniowy i omdlenia bez wyraźnej przyczyny.
Biegunka jako skutek uboczny leków, biegunka po lekach
Biegunka po zażyciu leków jest częstym zjawiskiem. Pod wpływem leków przeciwbakteryjnych mikroflora jelitowa zostaje zaburzona i rozwija się dysbioza, wspomagana niedoborem witamin. Działanie antybiotyków dotyczy każdej bakterii: zarówno szkodliwej, jak i pożytecznej dla organizmu. Z tego powodu powstają sprzyjające warunki do rozwoju grzyba (candida) i uszkodzenia osłabionych błon śluzowych i skóry. Dlatego też lekarz przepisując pacjentowi antybiotyk przepisuje także leki przeciwgrzybicze i prebiotyki.
Do innych grup leków wywołujących biegunkę zalicza się przede wszystkim środki przeczyszczające, a dopiero w dalszej kolejności leki przeciwzakrzepowe, leki zobojętniające sok żołądkowy z solami magnezu i potasu, słodziki, leki przeciwarytmiczne, cholezyraminę, kwas chonodesiksocholowy, hormonalne środki antykoncepcyjne. Enteropatia cukrzycowa występuje, gdy nie stosuje się zaleceń lekarza dotyczących leczenia cukrzycy. Jej następstwami są uporczywa enteropatia cukrzycowa i stłuszczenie, którym towarzyszą luźne stolce. Chęć wypróżnienia pojawia się do pięciu razy dziennie, a w szczególnie ciężkich przypadkach choroby – do 25 razy, zwłaszcza w nocy. U pacjenta może wystąpić nietrzymanie stolca – nietrzymanie stolca.
Biegunka ma charakter okresowy, ale zdarzają się przypadki ciągłego postępu choroby przez kilka miesięcy. Nie następuje utrata masy ciała lub jest ona niewielka, niezwykle rzadko u pacjentów rozwija się enteropatia cukrzycowa i zespół kacheksji cukrzycowej.
Steatorrhea i biegunka
Choroba ta polega na uwalnianiu w kale nadmiaru tłuszczu, który nie jest wchłaniany w jelitach. Objawy i oznaki steatorrhea. Głównym objawem choroby jest luźny stolec o nieprzyjemnym zapachu. Stołek jest trudny do spłukania, jakby przyklejał się do ścian toalety. Pacjent odczuwa także ogólne osłabienie, suchość skóry i błon śluzowych, wzdęcia i burczenie w brzuchu, ból pleców, zaczynają krwawić dziąsła i pojawia się zapalenie jamy ustnej. W postaci przewlekłej steatorrhei towarzyszy hiponatermia. Leukopenia, niedokrwistość i hipolipemia.
Jak leczyć biegunkę u diabetyków, jak leczyć biegunkę u diabetyków?
Leczenie biegunki należy rozpocząć dopiero po ustaleniu przyczyny jej wystąpienia. U chorych na cukrzycę działania mające na celu eliminację luźnych stolców obejmują regulację procesu metabolizmu węglowodanów. Z reguły lekarz przepisuje antybiotyki i leki zawierające enzymy niezbędne do przywrócenia prawidłowej motoryki jelit. W przypadkach, gdy objętość wypróżnień przekracza 500 ml na dobę, pacjentowi zaleca się również przyjmowanie Regidronu w celu utrzymania równowagi wodno-solnej.
W przypadku braku procesów zapalnych w jelitach i ustalenia konieczności stosowania środków przeciwbakteryjnych, ważne jest poznanie rodzaju infekcji i jej objawów w celu dalszego leczenia. Wykrycie inwazji robaków wymaga leczenia przeciw robakom. Preparaty zawierające bizmut i diosmektyt pomagają szybko zatrzymać biegunkę. Bizmut działa jako składnik antybakteryjny, a diosmektyt działa jako składnik adsorbujący i przeciwzapalny. Leki zawierające nasiona babki lancetowatej mają działanie wiążące wodę w przypadku biegunki. Objętość stolca nie zmienia się, ale staje się gęstsza, co pomaga złagodzić chorobę. Jest to szczególnie ważne w przypadku częstych popędów.
Leczenie biegunki w cukrzycy tradycyjnymi metodami leczenia w domu
Aby utrzymać prawidłową ilość płynów w organizmie, pacjent musi pić dużo płynów w postaci czystej wody, kompotów, napojów owocowych, herbat i bulionów.
Zdrowe i smaczne są w tym przypadku następujące napoje:
1 Świeżo wyciśnięty sok z dwóch pomarańczy wlewa się do jednego litra wody z dodatkiem 1 łyżeczki. sól i 8 łyżeczek. Sahara.
2 Do wody (około 2 litrów) dodać cykorię (6 nadziemnych części), zagotować i gotować 6-7 minut, ostudzić i przecedzić. Weź 100 ml. rano i wieczorem 20 minut przed posiłkiem. Do bulionu możesz dodać cukier lub miód.
3 Zmiażdżyć 2 łyżki. dzika róża, zalać 200 ml. gotująca się woda Pozostaw na 30 minut. do 6 godzin, w zależności od wymaganej mocy infuzji, po czym podać pacjentowi 50 ml. dwa razy dziennie przed posiłkami.