Протоны шахуургын дарангуйлагчид: үе үеийн эм, тэдгээрийн онцлог. Протоны шахуургын дарангуйлагчид: бүлгийн эмийн тойм PPI-ээс илүү аюулгүй, илүү үр дүнтэй шинэ эмүүд бий юу?
![Протоны шахуургын дарангуйлагчид: үе үеийн эм, тэдгээрийн онцлог. Протоны шахуургын дарангуйлагчид: бүлгийн эмийн тойм PPI-ээс илүү аюулгүй, илүү үр дүнтэй шинэ эмүүд бий юу?](https://i2.wp.com/rmj.ru/data/articles/Image/t11/n5/t2882.gif)
ХАМТХодоодны салст бүрхүүлийн париетал эсүүдээр давсны хүчлийн шүүрэл нь протоны насос - H +, K + - хамааралтай ATPase ашиглан хийгддэг трансмембран протон дамжуулалтаас үүсдэг. Протон шахуургын дарангуйлагчид шүүрлийн хоолойн хүчиллэг орчинд сонгомол хуримтлагдана париетал эс, тэдгээрийн концентраци нь цусан дахь концентрациас 1000 дахин их байдаг. Эдгээр эмүүд болох бензимидазолын деривативууд нь шүүрлийн хоолойд хэд хэдэн өөрчлөлтөд ордог бөгөөд үүний үр дүнд тэдгээр нь идэвхтэй хэлбэрт оруулна . Дараа нь тэд үүсдэг хүчтэй ковалент холбоо H +, K + - ATPase-ийн тодорхой хэсгүүдтэй, ферментийн конформацийн шилжилтийг үгүйсгэж, түүний ажлыг хаадаг. Протоны шахуургын дарангуйлагчид нь бүх антисекретор эмийн дотроос хамгийн хүчтэй нөлөө үзүүлдэг. Энэ нь хүчилээс хамааралтай эмчилгээнд энэ бүлгийн эмийн тэргүүлэх байр суурийг тайлбарлаж байна H. pylori-холбоотой өвчин (Хүснэгт 1).
Протон шахуургын дарангуйлагчид ходоодны рН-ийг үр дүнтэй хянадаг нь 24 цагийн рН хэмжилтээр олон тооны судалгаагаар батлагдсан. Эдгээр эмийн хүчил үүсэх ба рН-д үзүүлэх нөлөө нь тунгаас хамаарна. Омепразолын стандарт тунг (20 мг) өдөр бүр хэрэглэх нь ходоодны хүчиллэгийг 80% бууруулдаг. Харьцуулбал, ранитидин 300 мг эсвэл фамотидин 40 мг хэрэглэх үед ходоодны хүчиллэг буурах хувь нь тус тус 69% ба 70% байна. РН-ийн өсөлтийн зэрэг, үргэлжлэх хугацаа нь илүүдэл хүчил үүсэхтэй холбоотой өвчний урьдчилан таамаглах хүчин зүйл юм. Тиймээс арванхоёрдугаар гэдэсний шархыг эдгээх оновчтой нөхцөл нь өдөрт 18 цагийн турш рН > 3 байлгах, улаан хоолойн рефлюксийг эмчлэхэд - > 4, халдварыг арилгахад оршино. H. pylori-> 5. Гистамины H 2 рецепторыг хориглогч нь протоны шахуургын дарангуйлагчаас доогуур байдаг бөгөөд энэ нь хүчиллэгтэй холбоотой өвчнийг эмчлэхэд рН-ийн оновчтой утгыг олж авах боломжийг олгодог.
Протоны шахуургын дарангуйлагч ба ходоод-улаан хоолойн сөргөө өвчин GERD-ийг эмчлэхийн тулд янз бүрийн бүлгийн эмийг хэрэглэдэг.
- антацид
- алгинатууд
- прокинетик
- H 2 - гистамин рецептор хориглогч
- протоны насос дарангуйлагчид.
Эмчилгээний сонголтыг ходоод-улаан хоолойн сөргөө өвчний хэлбэр (дурангийн сөрөг эсвэл улаан хоолойн сөргөө улаан хоолойн үрэвсэлтэй хамт тохиолддог) болон улаан хоолойн сөргөө улаан хоолойн үрэвслийн хүнд байдлаас хамаарна. Антацид ба алгинатууд нь шинж тэмдгийг арилгах, улаан хоолойн үрэвслийг эмчлэхэд үр дүнгүй байдаг тул туслах үйлчилгээтэй байдаг.
Гистамин H2 рецепторын антагонистууд эмнэлзүйн судалгаагаар үр дүнтэй болохыг харуулсан. Ходоодны шүүрэлд нөлөөлдөггүй боловч улаан хоолойн доод сфинктерийн саадыг сайжруулдаг цисаприд нь гистамин хориглогчтой адил үр дүнтэй байдаг. Хүчил үйлдвэрлэх хамгийн хүчирхэг хориглогч - PPIs нь оновчтой үр дүнг харуулсан. Эдгээр нь цисаприд ба гистамин H2 рецепторын антагонистуудын аль алиных нь шинж тэмдгийг арилгах, улаан хоолойн үрэвсэлийг эмчлэхэд давуу юм. Одоогийн байдлаар энэ бүлгийн эмийг ходоод-улаан хоолойн сөргөө өвчний аль ч хэлбэрийн анхны эмчилгээ болгон хэрэглэхийг зөвлөж байна, дараа нь өвчтөнийг эмийн стандарт тунгийн хагасаар арчилгааны эмчилгээнд шилжүүлнэ. Улаан хоолойн рефлюкс өвчний энэ аргын үр нөлөөг харуулахын тулд омепразол ба лансопразолын зарим эмнэлзүйн судалгааны үр дүнг Хүснэгт 2, 3-т үзүүлэв.
Протоны шахуургын дарангуйлагчид нь H. pylori-ийн халдварыг оношлох, эмчлэх Европын удирдамжийн дагуу (Маастрихт консенсус - 2, 2000) эхний болон хоёр дахь үеийн эмчилгээний дэглэмийн заавал байх ёстой бүрэлдэхүүн хэсэг юм.(Хүснэгт 4). холбоотой өвчний хувьд H. pylori, протоны шахуургын дарангуйлагч дээр суурилсан гурвалсан дэглэмийг эхний ээлжинд хэрэглэхийг зөвлөж байна. РН-ийг 5-аас дээш түвшинд нэмэгдүүлэх, тогтоох нь эдгээр эм болон хоёр антибиотикийг устгахад синергетик нөлөө үзүүлэхэд хангалттай. H. pylori. Эдгээр эмийн хүчтэй антисекретор нөлөө нь маш өвөрмөц "экологийн үүр" -ийг эзэлдэг бичил биетнийг устгахад чухал ач холбогдолтой юм. Протоны шахуургын дарангуйлагчийн нөлөөн дор рН-ийн илүү төвийг сахисан утга руу шилжих нь антибиотикийн хеликобактерийн эсрэг нөлөө үзүүлэх зайлшгүй нөхцөл болж хувирдаг. Бензимидазолын деривативууд нь антибиотик, ялангуяа кларитромицин ба тетрациклины биологийн хүртээмжид нөлөөлдөг. Протоны шахуургын дарангуйлагч ба кларитромициныг хослуулан хэрэглэх нь хоёр бүрэлдэхүүн хэсгийн хагас задралын хугацаа, түүнчлэн ходоодны салст бүрхэвч, ходоодны салст дахь макролидын концентрацийг нэмэгдүүлдэг. Ходоод гэдэсний салст бүрхэвч дэх протоны шахуургын дарангуйлагчийн концентраци нь эмийн шууд нянгийн эсрэг үйлчилгээ үзүүлэхэд хангалттай түвшинд хүрсэн эсэх нь тодорхойгүй байгаа боловч судалгаагаар тогтоогджээ. in vitroБензимидазолын хеликобактерийн эсрэг үйл ажиллагаа нь батлагдсан.
(Хүснэгт 4). Үүнтэй холбоотой өвчний хувьд протоны шахуургын дарангуйлагч дээр суурилсан гурвалсан дэглэмийг эхний ээлжинд хэрэглэхийг зөвлөж байна. РН-ийг 5-аас дээш түвшинд нэмэгдүүлэх, тогтоох нь эдгээр эм болон хоёр антибиотикийг устгахад синергетик нөлөө үзүүлэхэд хангалттай. Эдгээр эмийн хүчтэй антисекретор нөлөө нь маш өвөрмөц "экологийн үүр" -ийг эзэлдэг бичил биетнийг устгахад чухал ач холбогдолтой юм. Протоны шахуургын дарангуйлагчийн нөлөөн дор рН-ийн илүү төвийг сахисан утга руу шилжих нь антибиотикийн хеликобактерийн эсрэг нөлөө үзүүлэх зайлшгүй нөхцөл болж хувирдаг. Бензимидазолын деривативууд нь антибиотик, ялангуяа кларитромицин ба тетрациклины биологийн хүртээмжид нөлөөлдөг. Протоны шахуургын дарангуйлагч ба кларитромициныг хослуулан хэрэглэх нь хоёр бүрэлдэхүүн хэсгийн хагас задралын хугацаа, түүнчлэн ходоодны салст бүрхэвч, ходоодны салст дахь макролидын концентрацийг нэмэгдүүлдэг. Ходоод гэдэсний салст бүрхэвч дэх протоны шахуургын дарангуйлагчийн концентраци нь эмийн шууд нянгийн эсрэг үйлчилгээ үзүүлэхэд хангалттай түвшинд хүрч байгаа эсэх нь тодорхойгүй боловч бензимидазолын хеликобактерийн эсрэг үйл ажиллагаа нь судалгаагаар батлагдсан.H. pylori устгах эмчилгээний дэглэмийн зайлшгүй бүрэлдэхүүн хэсэг болох протоны шахуургын дарангуйлагчийг олон төрлийн өвчин, эмгэгийг эмчлэхэд ашигладаг (Хүснэгт 1), мөн 12 нугалаа гэдэс ба ходоодны пепсины шархлааны хувьд Хеликобактерийн эсрэг эмчилгээ нь шүүрлийн эсрэг эмтэй моно эмчилгээг хойш тавьсан.
Бензимидазолын деривативыг моно эмчилгээ болгон хэрэглэх нь 2-4 долоо хоногийн турш өдөрт нэг удаа стандарт тунгаар хэрэглэхэд ходоод, арван хоёр гэдэсний шархлаа эдгээх боломжтой болсон. Протоны шахуургын дарангуйлагчтай (10-20 мг омепразолыг тасралтгүй хэрэглэх) амжилттай арчилгааны эмчилгээний талаархи эмнэлзүйн судалгааны үр дүн байдаг. Гэсэн хэдий ч зөвхөн устгах эмчилгээ H. pyloriпепсины шархлааны өвчний явцын мөн чанарыг өөрчлөх, өвчний дахилтаас урьдчилан сэргийлэх боломжийг олгодог тул протоны шахуургын дарангуйлагч дээр суурилсан гурвалсан эмчилгээг энэ өвчний эмчилгээний сонголт гэж хүлээн зөвшөөрдөг.
Антисекретор эмтэй моно эмчилгээг хэрэглэхийг зөвлөж байна.
- Ходоодны шархлааны өвчний хувьд оношийг тогтоох, халдвар байгаа эсэхийг баталгаажуулах шаардлагатай хязгаарлагдмал хугацаанд H.pylor i, устгах эмчилгээний курс эхлэхээс өмнө H. pylori(бүх протоны шахуургын дарангуйлагчид нянгийн оношлогоонд саад учруулж, түүнийг илрүүлэх бараг бүх аргуудад хуурамч сөрөг үр дүнд хүргэдэг гэдгийг санах нь зүйтэй);
- Ходоодны шархлааны хурцадмал байдал, түүнчлэн хүнд хэлбэрийн хавсарсан өвчний улмаас үүссэн арванхоёрдугаар гэдэсний шархлааг арилгах эмчилгээ хийсний дараа H. pylori 2-5 долоо хоногийн дотор шархыг илүү үр дүнтэй эдгээх; Хеликобактерийн эсрэг курс (7 хоног) нь дараа нь антисекретор эмтэй моно эмчилгээ хийхгүй байх нь батлагдсан. преуденаль шархлааны хүндрэлгүй явцтай устгалын хувьд H. pylori, мөн шархлаат согогийн сорвижилт, өвдөлт, диспепсийн хам шинжийг арилгах;
- устгах дэглэмийн бүрэлдэхүүн хэсгүүдийг үл тэвчих нь батлагдсан пепсины шархлаатай өвчтөнүүдэд H. pylori(жишээ нь, амоксициллин ба/эсвэл кларитромицинтэй холбоотой хүнд харшлын урвалууд) Ийм өвчтөнүүдийг эмчлэхийн тулд "сонгодог" антисекретор эмчилгээ, түүний дотор протоны шахуургын дарангуйлагчийг хэрэглэнэ.
Эмгэг төрүүлэхэд H. pylori шийдвэрлэх үүрэг гүйцэтгэдэггүй шинж тэмдгийн шархлааны хувьд эмчилгээний үндэс нь антисекретор эм юм.
Протоны шахуургын дарангуйлагчид ба Золлингер-Эллисоны хам шинж Золлингер-Эллисоны хам шинж нь гастрин ялгаруулдаг мэдрэлийн дотоод шүүрлийн хавдрын (гастринома) илрэл юм: гастрины хэт үйлдвэрлэл нь хэт шүүрэл үүсгэдэг бөгөөд үүний үр дүнд ходоод гэдэсний салст бүрхүүлийн шархлаа үүсдэг. Золлингер-Эллисоны хам шинж нь ховор тохиолддог өвчин юм: шархлаа үүсэх шалтгаан болох гастринома нь ямар ч гаралтай ходоод, арван хоёр гэдэсний шархлаатай өвчтөнүүдийн 1% -иас бага хувийг эзэлдэг.
Мэс заслын эмчилгээ - орон нутгийн хавдрыг арилгах нь прогнозын үүднээс хамгийн таатай эмчилгээний арга боловч энэ нь үргэлж боломжтой байдаггүй, жишээлбэл, элэгний олон гастринома метастаз байгаа нь ийм тактикийг үгүйсгэдэг. Тиймээс Золлингер-Эллисоны синдромтой ихэнх өвчтөнүүд шинж тэмдгийн эмчилгээ хийдэг бөгөөд зорилго нь хэт шүүрэл, элэгдлийн шархлаат согогийг хянах, үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх явдал юм. Идэвхтэй антисекретор эмүүд (гистамин Н2 рецептор хориглогч ба протоны насос дарангуйлагч) гарч ирэхээс өмнө ходоодны шүүрлийг дарах цорын ганц арга бол ходоодны нийт хагалгаа хийх явдал байв.
Эмийн эмчилгээний зорилго нь суурь хүчлийн үйлдвэрлэлийг бууруулах явдал юм 10 мЭкв/цагаас доош түвшинд хүртэл . Протоны шахуургын дарангуйлагчид гистамин H2 рецептор хориглогчтой харьцуулахад бараг бүх өвчтөнд энэ зорилгод хүрдэг бөгөөд үүнээс гадна цаг хугацаа өнгөрөх тусам тэдний хоногийн тунг нэмэгдүүлэх шаардлагагүй (хүлцэх үзэгдэл нь гистамин H2 рецепторын антагонистуудын шинж чанар, бензимидазолын деривативын хувьд хүлцэл юм. өөр механизмын үйл ажиллагааны улмаас энэ үзэгдэл ердийн зүйл биш), заримдаа бүр буурч болно.
Протоны шахуургын дарангуйлагчийн тунг 10 мЭк/цаг-аас доош суурь хүчлийн нийлэгжилтийг тогтоох түвшинд тус тусад нь (“титрлэх”) сонгоно. Золлингер-Эллисоны синдромтой өвчтөнүүдийн 90% -д энэ шаардлагыг хангасан омепразолын хоногийн тун нь 20 мг-аас 120 мг хооронд хэлбэлздэг. Омепразол ба лансопразол нь ойролцоогоор ижил үр дүнтэй байдаг. 24 цагийн рН-ийн хяналт бүхий эмнэлзүйн судалгаагаар омепразол (өдөр тутмын тун 20-160 мг) ба лансопразол (өдөр тутмын тун 30-165 мг) нь ижил төстэй рН профайл ба рН-ийн дундаж утгыг (1.8-6.4 ба 2. 1-) хүргэдэг болохыг харуулсан. 6.4 тус тус).
Протоны шахуургын дарангуйлагч ба NSAID-ийн гастропати NSAID-ийн ходоодны эмгэгийн үед протоны шахуургын дарангуйлагчийг хэрэглэх сонирхол татахуйц нь тэдний өндөр үр дүнтэй байдаг бөгөөд энэ нь гистамин H2 рецепторын антагонистуудын үр дүнтэй харьцуулахад өндөр байдаг. Протоны шахуургын дарангуйлагчдын талаар хэд хэдэн эмнэлзүйн судалгаа хийсэн боловч авч үзэж буй асуудалд онцгой анхаарал хандуулдаг. OMNIUM
(NSAID-ийн улмаас үүссэн шархыг эмчлэхэд омепразол ба мисопростолын үр нөлөөг харьцуулах; C.J. Hawkey нар, 1998) ба Сансрын нисгэгч
(NSAID-ийн улмаас үүссэн шархыг эмчлэхэд омепразол ба ранитидины үр нөлөөний харьцуулалт; N.D. Yeomans et al., 1998). Эдгээр судалгаанууд нь ижил төстэй загвартай байсан бөгөөд хоёр үе шаттайгаар явагдсан: 1) эмчилгээний үе шат - 4, 8, 16 долоо хоног, 2) хоёрдогч урьдчилан сэргийлэх үе шат - 6 сар. Судалгаанд ходоодны шархлаа, арван хоёр нугасны шархлаа болон/эсвэл элэгдлийн дурангийн шинжилгээгээр батлагдсан NSAID-ийг байнга хэрэглэдэг (гол төлөв ревматоид артрит эсвэл остеоартрит) өвчтөнүүдийг хамруулсан.
NSAID-ийн улмаас үүссэн ходоод, арван хоёр нугасны элэгдлийн болон шархлаат гэмтлийг эдгээхэд омепразолын үр дүнтэй байдлын үр дүнг мисопростолтой харьцуулахад 5-р хүснэгтэд үзүүлэв. Омепразол (ялангуяа 20 мг тунгаар) Ходоодны шархны сорвижилтын хувьд мисопростолоос хамаагүй илүү идэвхтэй байдаг (p=0.004). Омепразол нь 12 нугалаа гэдэсний шархлааны сорвижилтын үед мисопростолоос илүү сайн байдаг. (Р<0,001). Интересно отметить, что заживление гастродуоденальных эрозий более активно происходит при применении синтетического аналога простагландина (р=0,01). Омепразол и в дозе 20 мг, и в дозе 40 мг оказался более эффективным по сравнению с ранитидином в заживлении язвы желудка, дуоденальной язвы или эрозий, вызванных НПВП (табл. 6).
Эдгээр судалгааны хоёр дахь үе шат нь NSAID-ийн улмаас үүссэн элэгдэл, шархлаат гэмтлээс хоёрдогч урьдчилан сэргийлэхэд омепразолыг ашиглах боломжийг судалсан. Эхний үе шатны үр дүнд элэгдэл, шархлаа эдгэрч чадсан өвчтөнүүдийг давтан санамсаргүй байдлаар сонгож, харьцуулсан бүлгүүдийг сонгож, 6 сарын турш ажиглав. OMNIUM-ийн судалгаагаар арчлалтын эмчилгээг 20 мг омепразол, 400 мкг мисопростол эсвэл плацебо хэрэглэсэн. Хүснэгт 7-д үзүүлсэн үр дүн нь NSAID-ийн гастропатиас хоёрдогч урьдчилан сэргийлэх эм болох омепразолын давуу талыг харуулж байна. Гэсэн хэдий ч зөвхөн элэгдэл үүссэн тохиолдолд мисопростол нь омепразол эсвэл плацеботой харьцуулахад илүү үр дүнтэй байсан. ASTRONAUT-ийн судалгаагаар омепразол нь NSAID-ийн ходоодны эмгэгээс урьдчилан сэргийлэхэд ранитидинээс илүү үр дүнтэй байсан (Хүснэгт 8).
2002 онд өөр нэг судалгааны үр дүн хэвлэгдсэн бөгөөд энэ нь NSAID-тэй холбоотой ходоод гэдэсний шархлаа үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор протоны шахуургын дарангуйлагчийг өдөрт нэг удаа хэрэглэхийг эмнэлзүйн практикт өргөн нэвтрүүлж байгааг зөвтгөдөг (D.Y. Graham нар.). 537 H. pylori- NSAID-ийг удаан хугацаагаар хэрэглэсэн сөрөг өвчтөнүүд дурангийн шинжилгээгээр нотлогдсон ходоодны шархлаатай байсан. Эдгээрийг эмчилгээний гурван бүлэгт хуваарилсан: мисопростол (өдөрт 4 удаа 200 мкг), лансопразол (өдөрт 15 мг эсвэл 30 мг), плацебо 12 долоо хоногийн турш тогтоогдсон. Үүний үр дүнд (протоколын дагуу) мисопростол хэрэглэсэн өвчтөнүүдийн 93% -д, лансопразолын өөр тунгаар ууж буй өвчтөнүүдийн 80%, 82% -д нь ангижрах (ходоодны шархлаа байхгүй) боломжтой болсон. Плацебо бүлгийн өвчтөнүүдийн зөвхөн 51% нь NSAID-тэй холбоотой ходоодны шархлаагүй байна. Ходоод гэдэсний шархлааг харгалзан үзэхэд мисопростол хүлээн авсан өвчтөнүүдийн 88%, 30 ба 15 мг лансопразол хүлээн авсан өвчтөнүүдийн 83%, 79%, плацебо бүлгийн өвчтөнүүдийн зөвхөн 47% нь эдгэрч байсан. Мисопростол хүлээн авсан өвчтөнүүдийн 10% нь гаж нөлөөний улмаас (ихэвчлэн суулгалт) судалгаанаас хасагдсан бөгөөд протоколыг дагаж мөрдөөгүй өвчтөнүүдийг бүх бүлгээс хассан. Тиймээс эцсийн хураангуйд (эмчилгээний зорилгын шинжилгээ) 12 долоо хоногийн эмчилгээний явцад шархлаа үүсэхээс амжилттай урьдчилан сэргийлэхэд хүрсэн: плацебо бүлэгт - тохиолдлын 34% -д, мисопростолын бүлэгт - 67% -д , lanzporazole бүлэгт - 68% (30 мг эм), 69% -д (15 мг эм). Дүгнэж хэлэхэд лансопразол нь дурангийн шинжилгээгээр батлагдсан NSAID-тэй холбоотой шархлаанаас урьдчилан сэргийлэхэд плацеботой харьцуулахад хамаагүй илүү үр дүнтэй, мисопростол шиг үр дүнтэй байсан.
Протоны шахуургын дарангуйлагчдын үйл ажиллагааны өвөрмөц механизм нь хүчилтэй холбоотой өвчний эмчилгээнд энэ бүлгийн эмийг тэргүүлэх байр суурь эзэлдэг. Үзүүлэлтийн өргөн цар хүрээ, тогтвортой үр дүнтэй байдлын хувьд тэд антисекреторын эмчилгээнд ижил төстэй байдаггүй. Тэднийг эмнэлзүйн практикт өргөнөөр нэвтрүүлсэн нь хүчилээс хамааралтай олон өвчний прогнозыг эрс сайжруулсан. H. pylori- хавсарсан өвчин.
Ходоод гэдэсний замын хүчиллэг байдлын эмгэгтэй холбоотой өвчнийг манай гаригийн насанд хүрсэн хүн амын тэн хагас нь дунджаар ажиглаж болно. Ходоод гэдэсний замын эмгэгийн энэ ангилалд олон улсын өвчний ангилал, 10-р хувилбарт тодорхойлсон хэд хэдэн хам шинжүүд багтдаг. Ялангуяа нийтлэг:
- ходоод-улаан хоолойн сөргөө өвчин (GERD),
- ходоод гэдэсний шархлаа,
- ходоодны диспепси.
Хүн амын 80 хувьд гастрит ажиглагдаж, ходоодны диспепси 30-35 хувьд нөлөөлдөг. Ийм урам хугарсан статистикийн хувьд ходоод гэдэсний эмгэгийг эмчлэх асуудал онцгой тулгамдсан нь тодорхой байна.
Протоны шахуургын дарангуйлагчид ходоодонд хүчил үүсэхийг зогсооно
Насос гэдэг нь нэг төрлийн насос гэсэн утгатай техникийн нэр томъёо юм. Хүний биеийн анатомийн хувьд энэ нэрийг харах нь бага зэрэг хачирхалтай юм. Гэсэн хэдий ч устөрөгч-калийн аденозин трифосфатазад хэрэглэгддэг протоны шахуурга гэдэг нэр томъёо нь эс хоорондын таславчаар эерэг электронуудыг хөдөлгөх ферментийн уургийн үүргийг тайлбарлаж чадна.
Протоны насосыг мөн протоны насос гэж нэрлэдэг. Энэ нь амин хүчлийн үлдэгдэлээс бүрдэх, түүний бүтцэд эерэг устөрөгч, калийн ион агуулсан полипептидийн цогц гинж юм. H+/K+-ATPase нь дөчин жилийн өмнө ферментийн уургийн гидролаз хэлбэрээр тусгаарлагдсан бөгөөд тэр үед протоны насос гэж нэрлэгддэг. Энэ нь давсны хүчил үйлдвэрлэхэд оролцдог бөгөөд В12 витаминыг идэвхгүй хэлбэрээс идэвхтэй болгон хувиргадаг.
Устөрөгч-калийн аденозин трифосфатаз нь ходоодны салст бүрхүүлийн париетал эсүүдэд байдаг. Тэд мөн давсны хүчил үүсгэдэг. Энэ нь париетал (ханын) эсийн цитоплазмаас эерэг цэнэгтэй устөрөгчийн протоныг (H+) дээд эс хоорондын таславчаар дамжуулан ходоодны хөндийд шилжүүлдэг. Үүний зэрэгцээ калийн ион (K+) эс рүү шилждэг. Үүний зэрэгцээ хлорын анионууд (CL-) нь тухайн бүсэд тээвэрлэгддэг.
Нүүрстөрөгчийн ангидраз ферментийн нөлөөн дор нүүрстөрөгчийн хүчил (H2CO3) задралын үр дүнд H+ протонууд ялгардаг. Үлдсэн катионууд (HCO3-) нь хлорын катионуудын оронд цус руу шилжиж, ходоод руу шилжиж, тэнд устөрөгчтэй нийлж давсны хүчлийн молекулуудыг үүсгэдэг. Ийнхүү давсны хүчил нь H+/K+-ATPase-ийн оролцоотойгоор ходоодны хөндий рүү H+ ба Clв€ ион хэлбэрээр ялгарч, K+ ионууд мембранаар буцаж хөдөлдөг.
Протоны насос дарангуйлагч гэж юу вэ, тэдгээр нь юунд зориулагдсан вэ?
Омез: капсул
Хориглох гэдэг нь биеэ барих гэсэн үг. Энэ тохиолдолд энэ нь HCl-ийн синтезийг дарангуйлах явдал юм. Протоны шахуургын дарангуйлагчдын зорилго нь ходоодонд агуулагдах давсны хүчлийн үйлдвэрлэлийг дарангуйлах явдал бөгөөд эсээс кали, устөрөгчийн ионуудын тээвэрлэлтийг хааснаар хүрдэг. Дарангуйлах нь хүчиллэг хамааралтай ходоод гэдэсний өвчин, тухайлбал, эмчилгээнд үр дүнтэй болох нь батлагдсан
- улаан хоолойн диспепси,
- ходоодны шархлаа,
- арван хоёр гэдэсний шархлаа,
- дуоденит.
Протоны шахуургын дарангуйлагчид давсны хүчлийн үйлдвэрлэлийг янз бүрийн хэмжээгээр хаадаг. Эдгээр эмүүд нь донтуулдаггүй, гаж нөлөө үзүүлдэггүй. Тиймээс энэ ангиллын эмийг 1988 онд Ром хотод болсон Дэлхийн конгресс хүчил зохицуулагч эмийн үндсэн бүлэг болгон баталсан.
PPI-ийн дараагийн хөгжил бүр нь өмнөхөөсөө илүү өндөр үйл ажиллагаа, үйл ажиллагааны үргэлжлэх хугацаагаараа ялгаатай байдаг. Гэхдээ бодит үр нөлөө нь тодорхой хүчин зүйлээс хамаардаг бөгөөд тэдгээрийн хамгийн түрүүнд бие махбодийн бие даасан мэдрэмж байдаг.
PPI-ийн үйл ажиллагааны механизм
Протон шахуургын эмийг шахмал эсвэл капсул хэлбэрээр амаар авдаг. Ходоодноос эм нь нарийн гэдсэнд нэвтэрч, уусч, цусанд шингэдэг бөгөөд энэ нь эхлээд дарангуйлагч молекулуудыг элэг рүү шилжүүлж, дараа нь ходоодны салст бүрхүүлийн париетал эсүүдэд орж, тэнд хуримтлагддаг. шүүрлийн хоолой.
PPI нь тетрациклик сульфенамид болж хувирдаг бөгөөд энэ нь шүүрлийн хоолойнуудыг орхихгүй, насосны ионы үлдэгдэлтэй холбогдож, түүнийг блоклодог. Тиймээс H+/K+-ATPase нь давсны хүчил үүсэх процессоос хасагдана. Энэ процессыг сэргээхийн тулд H+/K+-ATPase хэмээх шинэ ферментийг үйлдвэрлэх шаардлагатай бөгөөд энэ нь 1.5-2 хоногийн дараа үүсдэг. Энэ хугацаа нь протоны шахуургын дарангуйлагчдын эмчилгээний үр нөлөөний үргэлжлэх хугацааг тодорхойлдог.
Мансууруулах бодисыг анх удаа эсвэл нэг удаа хэрэглэхэд түүний үр нөлөө нь тийм ч чухал биш юм, учир нь бүх протоны шахуургууд нь шүүрлийн мембранд суулгагдаагүй байгаа тул тэдгээрийн зарим нь эсийн дотор байрладаг. Эдгээр бичил хэсгүүд нь шинээр нийлэгжсэн устөрөгч-калийн аденозин трифосфатазуудтай хамт мембран дээр гарч, эмийн дараагийн тунтай харилцан үйлчлэлцэж, түүний антисекретор нөлөө дуусна.
Антисекретор эмчилгээ нь давсны хүчлийн концентрацаас хамаардаг өвчнийг зогсоох боломжийг олгодог. Тиймээс рН-ийг өдөрт 18-20 цагийн турш 3-аас дээш байлгахад арван хоёр гэдэсний шархлаа эдгэрдэг; GERD-ийг эмчлэхийн тулд рН 4-өөс дээш байх шаардлагатай бөгөөд нян нь бага зэрэг хүчиллэг орчинд рН 5-аас дээш байвал устгадаг.
рН гэж юу вэ?
Энд рН-ийн утгын (рН) тайлбарыг олох жижиг тоймыг хэлье. Энэ нь ходоод гэдэсний замын хүчиллэг байдал, PPI эм хэрхэн ажилладаг талаар илүү дэлгэрэнгүй тайлбарлахад шаардлагатай.
Шингэн бодис ба уусмалын хүчил-суурь шинж чанарыг тодорхойлдог устөрөгчийн тооны рН-ийн хуваарийг эерэг ба сөрөг тоонууд байрладаг математикийн шулуун шугамтай харьцуулж болно.
РН-ийн утга 14 нэгж байна. Химийн хувьд саармаг бодис ус (математикийн хэмжүүрээр тэгтэй харьцуулахад) рН7 байна. 7-аас бага рН-тай бодисууд хүчиллэг байдаг. 7-оос дээш тоо нь шүлтлэг байдаг. Үүний дагуу рН-ийн тоо бага байх тусам бодис эсвэл уусмалын хүчиллэг өндөр байх тусам рН өндөр байх тусам бага байх боловч шүлтлэг орчны түвшин нэмэгддэг.
Протоны шахуургын дарангуйлагчийн шинж чанар
PPI нь өндөр хүчиллэгтэй холбоотой пепсины шархыг эмчлэхэд онцгой үр дүнтэй эм гэж хүлээн зөвшөөрөгдсөн бөгөөд шархлааны эсрэг эмийн дунд тэргүүлэх байр суурийг эзэлдэг. Энэ тохиолдолд антисекреторын үр дүнд давсны хүчил үүсэхэд шууд нөлөөлдөг.
Энэ ангиллын эм нь бусад бүх антисекретор эмүүдээс үр дүнтэй, хор хөнөөлгүй байдаг. PPI-д 5 үеийн эм багтдаг бөгөөд эхнийх нь омепразолыг 1989 онд бүтээжээ.
Омепразол
Өнөөдөр энэ нь хамгийн өргөн тархсан, хэрэглэгддэг эмүүдийн нэг юм. Түүний үр нөлөө нь ходоод гэдэсний замын янз бүрийн эмгэг бүхий 50,000 гаруй өвчтөн оролцсон судалгааны үр дүнгээр батлагдсан. Омепразолыг H2-хориглогчтой харьцуулахад протоны шахуургын дарангуйлагч нь үрэвслийн процессыг зогсоох үр дүнтэй давуу талтай байсан бөгөөд үүнтэй зэрэгцэн салст бүрхүүлийн шархлаат буглаа илт эдгэрдэг.
Гастринома (HCl-ийн үйлдвэрлэлийг өдөөдөг гастрин даавар үүсгэдэг) өвчтөнүүдэд ч эерэг динамик ажиглагдсан. Нэмж дурдахад омепразол нь авсан антибиотикийн хеликобактерийн эсрэг үр нөлөөг сайжруулсан. Биологийн хүртээмж, өөрөөр хэлбэл биед үзүүлэх нөлөөллийн бүсэд хүрэх эмийн хэмжээ 50% хооронд хэлбэлздэг бөгөөд үүний 95% нь сийвэнгийн уурагтай холбогддог.
Цусан дахь энэ эмийн хамгийн их агууламж нь хэрэглэснээс хойш нэг цагийн дараа төвлөрч, 3 цаг хүртэл хадгалагддаг. Стандарт эмчилгээний дэглэм нь эмийг өдөрт 2 удаа, нэг тунгаар 20 мг-аар авна. Сарын дотор арван хоёр нугасны шархлаат шарх 97%, ходоодны шарх 80% эдгэрдэг.
Лансопразол
Энэ эм нь давсны хүчлийн үйлдвэрлэлийг дарангуйлдаг эмийн бүлгийн хамгийн өндөр био хүртээмжтэй бөгөөд 80-90% байна. Лансопразол нь антисекретор нөлөө үзүүлдэг радикалуудын загвараараа өмнөхөөсөө ялгаатай.
Лансопразолыг хэрэглэсэн 5 дахь өдөр ходоодны рН-ийг 11.5 цагийн турш 4-өөс дээш түвшинд байлгадаг болохыг судалгаагаар тогтоосон (харьцуулбал, пантопразол 10 цагийн турш ижил хүчиллэгийг хадгалсан). Лансопразолыг өдөрт 15, 30, 60 мг тунгаар (эмгэг судлалын хүнд байдлаас хамаарч) авахыг зөвлөж байна. Тохиолдлын 95% -д шархлаа 4 долоо хоногийн дотор эдгэрдэг.
Пантопразол
Пантопразол нь эмчилгээний үр нөлөөг бэхжүүлэхийн тулд удаан хугацаагаар хэрэглэх боломжийг олгодог тул сэтгэл татам юм.Үр дүнгийн хэлбэлзэлтэй (хүчиллэг суурь түвшин 2.3-аас 4.3 хооронд хэлбэлздэг) хэдийгээр эмийг хэрэглэх арга нь мэдэгдэхүйц нөлөө үзүүлэхгүй. түүний фармакокинетик.
Өөрөөр хэлбэл, Пантопразолыг судсаар болон амаар хэрэглэдэг. Пантопразолоор эмчилсэн өвчтөнүүдийн арван жилийн ажиглалт нь энэ эмийг хэрэглэсний дараа дахилт үүсэхгүй болохыг харуулсан.
Рабепразол
Рабепразол нь омепразолоос авсан пиридин ба имидазолын цагиргуудад өвөрмөц шинж чанартай байдаг бөгөөд энэ нь аденозин трифосфатын Масегийн кали ба устөрөгчийн протоныг илүү үр дүнтэй холбодог. Рабепразол нь биед шингэж, эмчилгээний үр нөлөөг 51.8%, цусны уурагтай 96.3% холбогддог. Энэ эмийг өдөрт 40 мг-аар нэг сарын турш хэрэглэхэд шархлаа 91% эдгэрдэг.
Эсомепразол
Эсомепразолын бүтцийн томъёонд зөвхөн нэг S-изомер байдаг тул эм нь R-изомеруудтай өмнөх эмүүдтэй адил элэгний гидроксилжилтад өртөмтгий биш бөгөөд биеэс хурдан ялгардаггүй. Эдгээр хүчин зүйлүүд нь париетал эс дэх протоны шахуургад хүрэх дарангуйлагчдын хэмжээг нэмэгдүүлдэг. Өдөрт 40 мг тунгаар уусан эсомепразол нь 14 цагийн турш рН-ийн утгыг 4-өөс дээш байлгадаг. Энэ нь өнөөг хүртэл хүрсэн хамгийн өндөр эмчилгээний үр дүн юм.
Хеликобактер пилори ба PPI
Протоны шахуургын дарангуйлагч нийт 5 үе байдаг
Хүчиллэгт хамааралтай өвчин, түүнийг үүсгэдэг шалтгаануудын талаар ярихад грам сөрөг спираль хэлбэртэй бактерийг эргэн санахгүй байхын аргагүй, учир нь эрдэмтэд энэ нян нь нэг төрлийн катализатор, үүсэх өдөөгч гэсэн дүгнэлтэд хүрсэн байна. эдгээр өвчнөөс.
Энэ бактери нь ходоодонд суурьшдаг бөгөөд энэ нь ходоод гэдэсний замын үрэвслийн дахилтыг өдөөдөг. Тиймээс хүчиллэг хамааралтай эмгэгийн эмчилгээг тетрациклины бүлгийн антибиотик, ялангуяа метронидазолтой хослуулан хийдэг.
Дүгнэлт. IPP дээр ажиллах ажил үргэлжилж байна
Таван үеийн протоны шахуургын дарангуйлагчийг өргөнөөр зөвшөөрч, амжилттай ашиглаж байна. Зургаан жилийн өмнө Декслансопразол хэмээх шинэ эмийг зах зээлд гаргаж, GERD-ийн эмчилгээнд хэрэглэхийг зөвшөөрсөн.
Одоогоор Японд шинэ IPN боловсруулж, туршиж байна. Энэ бол Тенатопразол юм. Энэ нь имидазопиридины дериватив юм. Зарим шинжээчид энэ эм нь өмнөх үеийг давтдаг гэж үздэг нь үнэн.
Бага зэрэг эрт Солонгост Илапразолыг бүтээсэн бөгөөд энэ нь Омепразолоос 2-3 дахин илүү үр дүнтэй байдаг. Гэхдээ АНУ, ЕХ, Орос улсад үүнийг ашиглах зөвшөөрөл байдаггүй. Одоо Япон улс энэ эмийг барууны зах зээлд гаргахыг хичээж байна.
Протоны насосны дарангуйлагчийн аюулгүй байдлын талаар - видео лекцэнд:
Хүн амын 90 гаруй хувь нь хоол боловсруулах эрхтний асуудал, зүрхний шарх, гастрит өвчнөөр шаналж байгаа боловч өвчнийг намдаахад зориулагдсан эмүүд удаан хугацааны туршид байсаар ирсэн бөгөөд антацид тус болохгүй тохиолдолд эмнэлгийн практикт идэвхтэй ашиглагддаг гэдгийг цөөхөн хүн мэддэг. Протоны шахуургын дарангуйлагч гэж юу болохыг олж мэдье, мөн эмийн жагсаалтыг харцгаая.
Насос нь хүний биед хаанаас ирдэг вэ?
Протоны насосыг протоны насос гэж нэрлэдэг бөгөөд энэ нь хоол боловсруулах үйл явцад зайлшгүй шаардлагатай бөгөөд зайлшгүй шаардлагатай үйл ажиллагааг дэмждэг ферментийн уураг юм. Гэсэн хэдий ч хүчил их хэмжээгээр үйлдвэрлэгдэж эхэлдэг бөгөөд энэ нь ходоодонд тааламжгүй, өвдөлттэй мэдрэмж төрүүлдэг.
Хэрэглэх заалт
Протоны шахуургын дарангуйлагчийг (эмийн жагсаалтыг доор өгөх болно) ихэвчлэн ашигладаг.
Дарангуйлагч эсвэл протоны шахуурга хориглогч нь өндөр хүчиллэгтэй холбоотой ходоод гэдэсний замын өвчнийг эмчлэхэд ашигладаг эмүүд юм.
гастрит, түүний дотор элэгдэл;
Ходоод, арван хоёр нугасны шархлаа;
Дуоденит - арван хоёрдугаар гэдэсний салст бүрхүүлийн үрэвсэл;
GERD нь ходоодны агуулгыг улаан хоолой руу байнга хаядаг рефлюкс өвчин бөгөөд энэ нь цаг хугацааны явцад улаан хоолой, гуурсан хоолой, залгиурын салст бүрхэвчийг зэврүүлдэг;
Диспепси - хоол идсэний дараа эпигастрийн бүсэд (нарны гялтангийн бүс) хатгах / зүсэх өвдөлтийн мэдрэмж байдаг хоол боловсруулах үйл явцын эмгэг;
Ходоод гэдэсний замын салст бүрхэвчийг цочроох стероид бус үрэвслийн эсрэг эм (Диклофенак гэх мэт) хэрэглэх үр дагавар;
Золлингер-Эллисоны хам шинж - гастринома - давсны хүчлийн шүүрлийг ихэсгэдэг хорт хавдар.
Эдгээр бүх тохиолдолд протоны шахуургын дарангуйлагч хэрэглэхийг заадаг.
Үйлдлийн механизм
PPI шахмал эсвэл капсулыг амаар ууж, нарийн гэдсэнд уусгаж, цусанд элэгээр дамжин шүүрлийн хоолойд орж, тэнд хуримтлагдаж эхэлдэг. Дарангуйлагчид давсны хүчил үүсгэдэг хоолойд шууд үйлчилснээр түүний шүүрлийг бууруулж, улмаар ходоодны шүүсний түрэмгий байдал буурдаг.
Протоны шахуургын дарангуйлагч (эмийн жагсаалтыг ямар ч эмийн санд авах боломжтой) эмчийн зааж өгсөн байдаг.
Энэ төрлийн бүх эмийн үйл ажиллагааны механизм нь ижил боловч шаардлагатай рН-ийн түвшинг хадгалах идэвхтэй бодисын концентраци, үйл ажиллагааны хурд нь өөр өөр байдаг. Хүчиллэгийг хэмжсэний дараа зөвхөн эмч сонгох боломжтой бөгөөд үүнийг 24 цагийн дотор хийдэг. Дараа нь тохирох эмийг зааж өгч, үр нөлөөг нь хянадаг. Хэрэв энэ төрлийн эмэнд дасал болсон тохиолдолд тайвшрахгүй бол энэ нь боломжтой бол та орлуулах эм хайх хэрэгтэй.
РН-ийн үзүүлэлтийн дагуу тэдгээрийг ходоод гэдэсний замын хүчиллэг байдлын төлөвөөр удирддаг. Нийт 14 нэгжтэй, ус нь төвийг сахисан, хүчил шүлтийн тэнцвэрийн дунд байрладаг, рН нь 7. Хүчиллэг орчин нь усны ёроолд, шүлтлэг нь дээд тал руу ордог.
Давсны хүчлийн үйлдвэрлэл нэмэгдсэнтэй холбоотой янз бүрийн төрлийн өвчин нь рН-ийн өөр өөр утгатай байдаг. Жишээлбэл, арван хоёр гэдэсний шархлаа нь өдрийн цагаар рН 3-аас дээш байвал эдгэрдэг ба хеликобактерийн бактерийг устгахын тулд рН 5-аас дээш байвал бага зэрэг хүчиллэг орчин шаардлагатай.
РН-ийн түвшин, тогтоосон оношлогооны дагуу эмч протоны шахуургын хориглогч бүлгийн нэг буюу өөр эмийг тодорхой хугацаанд тодорхой тунгаар тогтоодог.
Элсэлтийн хугацаа
Эмчилгээний курс хэдэн сар, бүр хэдэн жил үргэлжилж болно. Жишээлбэл, "Рабепразол" эмийг хэрэглэх заавар нь хэрэглэх хугацааг тодорхойлдог. Бие махбодид аюулгүй байдаг, учир нь тэдгээр нь орон нутгийн хэмжээнд үйлчилдэг бөгөөд донтуулдаггүй, өөрөөр хэлбэл курсээ дуусгасны дараа та "татах синдром" гэж нэрлэгддэг өвчнөөс айх шаардлагагүй болно. Энэ төрлийн эм нь өвчнийг дарахгүй, харин бүрэн эдгээдэг.
Одоо протоны шахуургын дарангуйлагч гэж юу болох нь тодорхой болсон. Эмийн жагсаалт маш өргөн хүрээтэй байдаг.
Протон насос хориглогч бүлэг
- "Омепразол-Акри".
- Омепразол-Рихтер бол хамгийн хүчтэй сонголт юм.
- Омепразол Сандоз. Давсны хүчлийн үйлдвэрлэл, ходоод гэдэсний замын үйл ажиллагааг зохицуулахад ашигладаг хосолсон эм.
Омепразол нь протоны шахуургын дарангуйлагч гэдгийг эрт дээр үеэс мэддэг байсан боловч шинэ үеийн эмүүд үр нөлөө, гаж нөлөөгөөр ялгаатай байдаг тул өнөөдөр үүнийг бага хэрэглэхийг илүүд үздэг.
Үүнийг зөвхөн амаар төдийгүй судсаар хийх боломжтой бөгөөд энэ нь хурдан үр дүнд хүрэхэд тусалдаг. 10 жилийн турш өвчтөнүүдийг ажиглахад өвчний дахилт ажиглагдаагүй.
"Пантопразол"
Багц бүр нь "Пантопразол" эмийг хэрэглэх зааврыг агуулдаг. Мансууруулах бодисын үнэ дунджаар 130 рубль байна.
Пантопразолыг жирэмсний 2, 3-р гурван сард маш болгоомжтой зааж өгдөг, хэрэв үр ашиг нь хүүхдэд үзүүлэх эрсдлээс хамаагүй өндөр байх болно. Жирэмсэн эмэгтэйд туршилт хийгээгүй боловч амьтдад урагт үзүүлэх сөрөг нөлөө ажиглагдаагүй.
Омепразол ба Пантопразолыг хэрэглэхээсээ өмнө эмийн харилцан үйлчлэлийн дэлгэрэнгүй жагсаалтыг анхааралтай уншиж, энэ жагсаалтаас ямар нэг эмийг бусад эмтэй нэгэн зэрэг авахаар төлөвлөж байгаа бол эмчтэйгээ зөвлөлдөх хэрэгтэй. Аналог - "Нолпаза".
Энэ эмийг яагаад зааж өгсөн бэ? Энэ нь мөн протоны шахуургын дарангуйлагч юм. Хоёр хэлбэрээр авах боломжтой - шахмал, тарилгын ампул. Гэвч үнэн хэрэгтээ ампулууд нь тарилгын уусмал бэлтгэдэг лиофилизат юм. Энэ нь ихэвчлэн пепсины шархлааг эмчлэхэд зориулагдсан боловч ходоод гэдэсний замын бусад өвчинд амжилттай хэрэглэгддэг.
Шүүсийг бага хэмжээгээр үйлдвэрлэдэг тул салст бүрхэвч тийм ч их цочроодоггүй. Хэрэв шархлаа, элэгдэл байгаа бол тэдгээр нь аажмаар эдгэрдэг. "Нолпаза" үүнийг төгс даван туулж байна. Мансууруулах бодисыг яагаад зааж өгсөн нь илүү тодорхой болсон Аналогууд - Lanzap, Lansofed, Loenzar-sanovel, Epicur, Akrilanz гэх мэт Жирэмсэн эмэгтэйчүүд, хүүхдүүдийн эмчилгээнд хязгаарлагдмал хэрэглээ, хэрэв та өөр эмийг сонгох боломжтой бол хэрэглэх нь зохисгүй юм.
Рабепразол бол протоны шахуургын хориглогч бүлгийн өөр нэг эм юм.
"Рабепразол" эмийн заавар нь шингэн антацидтэй нийцэхгүй байгааг харуулж байна. Варфарин, диазепам, теофиллин, фенитоинтой нэгэн зэрэг хэрэглэвэл үр нөлөө нь нэмэгддэг. Аналогууд - "Берета", "Золиспан", "Нофлюкс", "Париет", "Рабелок", "Хайрабезол" гэх мэт.
Лансопразол нь ходоод гэдэсний замын өвчний үр дүнтэй эм юм. Ходоодны шүүсний үйлдвэрлэлийг саатуулдаг. Энэ нь "Лансопразол" эмийн зааварчилгаагаар нотлогддог. Үүнээс гадна эм нь Helicobacter pylori нянтай тэмцдэг. Мансууруулах бодисын үйл ажиллагааны улмаас түүний өвөрмөц эсрэгбиемүүд эрчимтэй үүсдэг. Мансууруулах бодис нь эмчилгээг эхэлснээс хойшхи эхний өдрүүдэд хамгийн сайн нөлөө үзүүлдэг. Аналогууд нь Emanera, Nexium, Losek, Sanpraz гэх мэт. Лансопразолтой нэгэн зэрэг авсан зарим эм нь цусны сийвэн дэх концентрацийг нэмэгдүүлж, үр нөлөөг сайжруулдаг. Эдгээр нь Имипрамин, Кломипрамин, Циталопрам юм. "Диазепам", "Фенитоин" нь агуулгыг бага зэрэг нэмэгдүүлж, "Кетоконазол", "Итраконазол", "Кларитромицин" нь эмийн үр нөлөөг бууруулахад тусалдаг. Лансопразол нь хэрэглэх зааврыг ингэж тайлбарладаг.
"Эзомепразол" нь ходоод, арван хоёр нугасны шархыг эмчлэх сайн эм юм. Антибиотиктой хамт хэрэглэж болно. Өвчний хурцадмал үе шатанд эмчилдэг бөгөөд урьдчилан сэргийлэх зорилгоор ашигладаг. Хеликобактер пилоригийн нөхөн үржихүйг дарангуйлдаг. "Эзомепразол" эмийг (капсул ба тарилгын уусмал) өдөрт 40 мг тунгаар сарын турш хэрэглэнэ. Урьдчилан сэргийлэх зорилгоор тунг хоёр дахин бууруулж болно.
Урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээ
Протоны шахуургын хориглогчтой эмчилгээ хийлгэх үед хорт хавдрын шинж тэмдгүүд бага зэрэг илэрч болох тул эмчилгээг эхлэхээс өмнө хавдар үүсэхээс зайлсхийхийн тулд үзлэгт хамрагдах шаардлагатай. Нэмж дурдахад, байнга бөөлжих, ялангуяа цусаар бөөлжих, өтгөний хямрал, өнгө, үнэр өөрчлөгдөх, жингээ огцом алдах тохиолдолд яаралтай үзлэг хийх шаардлагатай болно. Тиймээс та Рабепразол натрийг болгоомжтой авах хэрэгтэй.
Сүүлийн үеийн судалгаагаар энэ бүлгийн эмүүд нь ясны хэврэг байдлыг нэмэгдүүлж, улмаар хугарах эрсдэлийг нэмэгдүүлж, суулгалт (өөрөөр хэлбэл зарим эм ууснаас үүдэлтэй), гипомагниеми, хөгшрөлтийн үед дементийн илрэлийг өдөөдөг.
Энэ шалтгааны улмаас эмч эхлээд хамгийн бага тунг эсвэл хамгийн богино курс зааж өгч, үр нөлөөг нь ажиглах хэрэгтэй.
Антибиотиктой хамт хэрэглэнэ
Протоны шахуургын дарангуйлагч (шинэ үеийн эм) нь Helicobacter pylori бактериас үүдэлтэй өвчний цогц эмчилгээнд ашиглагддаг бөгөөд энэ нь ходоод гэдэсний замын өвчин үүсэхэд хувь нэмэр оруулж, эдгэрсэн мэт өвчний дахилтыг өдөөж болно. Энэ тохиолдолд антибиотик, голчлон тетрациклиныг эмчилгээнд нэмнэ.
Энэ бол хүчтэй антибиотикуудын бүлэг тул та өөрөө хэзээ ч бичиж болохгүй.
Сөрөг нөлөө
Аливаа эмийн нэгэн адил протоны насос хориглогч нь хэд хэдэн гаж нөлөө үзүүлдэг.
- нойрмоглох байдал нэмэгдсэн - иймээс энэ төрлийн эмийг үйл ажиллагаа нь анхаарал, хурдан хариу үйлдэл шаарддаг хүмүүст, жишээлбэл жолооч нарт хориглоно;
- мигрень хүрэх толгой өвдөх - мигрень эсрэг эмийг PPI-тэй нэгэн зэрэг хэрэглэхийг хориглодоггүй, гэхдээ эмчтэй зөвлөлдөх нь зүйтэй;
- толгой эргэх, сулрах;
- хөл, нуруу, үе мөчний өвдөлт;
- ходоодны хямрал - суулгалт эсвэл өтгөн хатах, дотор муухайрах;
- амт өөрчлөгдөх;
- хуурай ам;
- харшлын урвал - чонон хөрвөс, загатнах;
- цусны эсүүд үүсэхийг удаашруулдаг - лейкоцит ба ялтас;
- хөлрөх, жихүүдэс хүрэх.
Эдгээр тохиолдолд эмчлэгч эмчийг мэдэгдэх ёстой бөгөөд энэ нь дүрмээр бол өөр тохиромжтой PPI эмийг зааж өгдөг.
Гаж нөлөө нь маш ховор тохиолддог бөгөөд ихэвчлэн хөнгөн байдаг тул эмчийн хяналтан дор цаашид хэрэглэх боломжтой байдаг гэдгийг анхаарах хэрэгтэй.
Хэрэв протоны шахуургын дарангуйлагч (шинэ үеийн эм) хэрэглэвэл гаж нөлөө бараг байхгүй.
Эсрэг заалтууд
Бүх протоны шахуургын дарангуйлагчдын ерөнхий эсрэг заалтууд нь:
Саалийн болон жирэмслэлт, ялангуяа 1-р гурван сард энэ бүлгийн зарим эмийг 2, 3-р гурван сард эмчийн зөвшөөрлөөр хэрэглэх боломжтой. Эдгээр эмүүд нь биологийн хүртээмжтэй, өөрөөр хэлбэл эд эсэд нэвтэрч, хөхний сүүнд хуримтлагдаж чаддаг. Эдгээр эмийн урагт үзүүлэх хор хөнөөлийн талаар батлагдсан мэдээлэл байхгүй ч амьтадтай хийсэн туршилтыг эс тооцвол эсрэгээрээ мэдээлэл алга байна.
12-аас доош насны хүүхдүүд дотоод шүүрлийн булчирхай нь хөгжиж, үүсэх шатандаа байгаа тул аливаа хөндлөнгийн оролцоо нь доголдол үүсгэдэг.
Эмийн бүрэлдэхүүн хэсгүүдэд харшил эсвэл хэт мэдрэг байдал.
Жишээлбэл, энэ бүгдийг "Пантопразол" эмийг хэрэглэх зааварт тайлбарласан болно.
Үнэ
Протоны шахуургыг хориглогч эмийн үнэ маш олон янз байдаг боловч боломжийн үнэтэй байдаг. Дундаж зардал 90 рубль байна. Омепразолын багцын хувьд 500 рубль хүртэл. бусад шинэ үеийн эмийн савлагаанд зориулагдсан.
Үнэ нь савлагаа дахь капсул/шахмалуудын тоо болон үйлдвэрлэсэн улсаас хамаарна. Жишээлбэл, Оросын ерөнхий эмийг 20-100 рублиэр худалдаж авч болох боловч ерөнхий эм нь анхны эм биш гэдгийг ойлгох хэрэгтэй. Тэдгээр нь ихэвчлэн үр дүн багатай, тэсвэрлэх чадвар багатай байдаг бөгөөд гаж нөлөө үүсгэх магадлал өндөр байдаг.
Catad_tema Клиникийн фармакологи - нийтлэл
Протоны шахуургын дарангуйлагчид: онол, практикийн талаархи цөөн хэдэн асуулт
Т.Л. Лапина
нэрэмжит Дотрын өвчин, хоол боловсруулах эрхтний эмгэг, элэгний пропедевтикийн клиник. В.Х. Василенкогийн нэрэмжит ММА. ТЭД. Сеченов, Москва
Нотолгоонд суурилсан гастроэнтерологийн мэдээлэл болон өөрийн туршлага дээр үндэслэн зохиогч протоны насосны дарангуйлагчийг (PPI) практик ашиглахтай холбоотой хамгийн тулгамдсан асуултуудын хариултыг томъёолжээ. Бид ялангуяа PPI-ийн курс зогссоны дараа "татах синдром" үүсэх эрсдэл, PPI-ийн үнэ цэнэ ба хеликобактерийн эсрэг эмчилгээний хоорондын хамаарал, PPI-ийг атрофийн гастрит хэрэглэх боломж гэх мэтийн талаар ярьж байна.
Протоны шахуургын дарангуйлагчийг (PPI) томилох заалтууд нь маш өргөн бөгөөд өнөөдөр энэ бүлгийн эмийн янз бүрийн төлөөлөгчидтэй ажиллах туршлагагүй эмчтэй уулзах магадлал багатай юм. Хүчилээс хамааралтай болон хеликобактер пилори-тэй холбоотой өвчтэй өвчтөнүүдийг эмчлэх явцад үүсдэг эмнэлзүйн янз бүрийн нөхцөл байдал нь эмчийг туршлага, онолын мэдлэгээ дайчлахад хүргэдэг. IPP-д зориулсан уран зохиолд олон тооны монографи, нэр хүндтэй гарын авлагын бүхэл бүтэн бүлгүүд, янз бүрийн салбарын олон мянган өгүүлэл багтсан болно. Нэг талаас, ийм баялаг мэдээллийн бааз нь API-ийн сонирхол, тэдгээрийн хэрэглээний янз бүрийн талыг бүрэн хангах ёстой, нөгөө талаас, олон янзын мэдээллийн далайд тодорхой асуултын хариултыг олоход хэцүү байдаг. Энэхүү нийтлэлийн хэлбэр нь PPI-ийн хэрэглээний онолын болон практик талуудын талаар эмч нарын дунд байнга асуудаг асуултуудад аль болох товч бөгөөд үндэслэлтэй хариулт өгөхийг зохиогчийн хүслээр тодорхойлогддог.
PPI-ийн курс зогссоны дараа "татах синдром" үүсэхийг бид хүлээх ёстой юу?
"Татах синдром" эсвэл "хүчлийн сэргэлт" (жишээлбэл, антисекретор эмийг хэрэглэхээ зогсоосны дараа пепсины шархлааны эрт хурцадмал хэлбэрээр илэрдэг) нь H2 рецептор хориглогчдын онцлог шинж юм. Гистамин рецепторын антагонистуудыг зогсоосны дараа энэ синдром үүсэх нь H2 рецепторуудын мэдрэмтгий байдал нэмэгдсэнтэй холбоотой юм. "Сэтгэл хөдөлсөн" H2 рецептор бүхий париетал эс нь энтерохромаффин шиг эсээс ялгардаг гистамины хэвийн хэмжээнд хүртэл илүү мэдрэмтгий болдог. Түүнчлэн H2 рецептор хориглогчийг хэрэглэх нь протоны насосны ашиглалтын хугацааг уртасгадаг бөгөөд үүний үр дүнд париетал эсэд илүү олон байдаг гэж үздэг. Энэ хоёр шалтгаан нь H2-рецептор хориглогчтой эмчилгээг зогсооход хүчиллэг хэт их үйлдвэрлэл үүсдэг.
PPI нь үндсэндээ өөр өөр үйл ажиллагааны механизмтай бөгөөд париетал эсэд өөр өөр нөлөө үзүүлдэг. PPI нь H2 рецепторууд болон париетал эсийн суурийн хажуугийн мембран дээр байрладаг, хүчил ялгаралтыг зохицуулахад оролцдог бусад бүтцэд нөлөөлдөггүй. PPI-ийн зорилго нь протоны шахуурга - фермент H+/K+-ATPase бөгөөд эдгээр эмүүд нь хүчтэй ковалент холбоо үүсгэдэг. Тиймээс хүчиллэг шахуурга хаагдсан байна. "Татах синдром" нь PPI-ийн хувьд ердийн зүйл биш гэж үздэг. Энэ нь энэ бүлгийн эмийн үйл ажиллагааны механизмтай холбоотой юм. Нэмж дурдахад, эмнэлзүйн янз бүрийн нөхцөлд PPI-ийн жорын үргэлжлэх хугацааг нарийвчлан боловсруулсан бөгөөд хүчил дахин сэргэх эрсдлийг бууруулахад тусалдаг.
Дүгнэлт. PPI-ийн хувьд H2 рецептор хориглогчоос ялгаатай нь "татах синдром" нь ердийн зүйл биш юм. Хэрэглэх янз бүрийн заалт бүхий PPI-ийн эмчилгээний үргэлжлэх хугацааг дагаж мөрдөх нь "хүчил сэргэх" эрсдлийг бууруулахад тусалдаг.
Ходоодны шархлаа өвчнийг хүндрүүлэх үед зөвхөн хеликобактерийг устгах эмчилгээ хийснээр шархыг эдгээх боломжтой юу? H. pylori устгах курсын төгсгөлд антисекретор эмчилгээ хийх шаардлагатай юу?
Эдгээр асуултад иж бүрэн хариулт өгөхийн тулд дараахь зүйлийг анхаарч үзэх шаардлагатай: 1) пепсины шархлааны өвчнийг хүндрүүлэхэд дан эмчилгээ болгон PPI-ийг хэрэглэх хугацаа, үр дүн, 2) хеликобактерийн халдварыг устгах эмчилгээний үед PPI эмчилгээний цаг хугацаа, үр дүнг харгалзан үзэх шаардлагатай. пепсины шархлааны өвчний хурцадмал байдал.
Антисекретор эмээр арван хоёр гэдэсний шархлааг хүндрүүлэх эмчилгээний нийтээр хүлээн зөвшөөрөгдсөн дундаж хугацаа 4 долоо хоног, ходоодны шархлааны хувьд 8 долоо хоног байна. Эмнэлзүйн практикт H2-хориглогчдыг нэвтрүүлж байх үед яг ийм эмчилгээний үргэлжлэх хугацаа шаардлагатай гэсэн санаа гарч ирэв. PPI нь шархыг хурдан эдгээхэд ихээхэн хувь нэмэр оруулдаг. Тиймээс хэд хэдэн хяналттай судалгааны үр дүнд дүн шинжилгээ хийхдээ омепразолыг өдөрт 20 мг тунгаар хэрэглэхэд 2 долоо хоног эмчилгээ хийсний дараа арван хоёр гэдэсний шархлаа эдгэрэх нь өвчтөнүүдийн 57-80% -д, ранитидин 300 мг-аар хэрэглэхэд 28-52% -д тохиолддог болохыг тогтоожээ. /өдөр. Тиймээс эмчилгээний эхний хоёр долоо хоногт PPI ба H2-хориглогчдыг хэрэглэх үед шархлаа үүсэх хурдны ялгаа их байна. 4 долоо хоног эмчилгээ хийсний дараа ялгаа бага хэвээр байгаа боловч PPI-ийн тусламжтайгаар өвчтөнүүдийн 93-95% -д шархлаа, H2 хориглогчтой бол 80-85% -д эдгэрдэг. Х.пилори устгах эмчилгээний стандарт курс үргэлжлэх хугацаа 7 хоногоос доошгүй байдаг бөгөөд сүүлийн жилүүдэд 10, 14 хоног хүртэл нэмэгдүүлэх хандлагатай байгааг сануулъя. Хеликобактерийн эсрэг эмчилгээний үндсэн эм болох PPI нь шархыг арилгах явцад хурдан эдгэрэх боломжийг олгоно.
Гэсэн хэдий ч шархлааны эдгэрэлтийг өөр өөр өнцгөөс авч үзэх хэрэгтэй, учир нь энэ үйл явцад зөвхөн PPI-ийн антисекретор нөлөө чухал биш юм. H. pylori-г маш ихээр устгаж, улмаар ходоодны салст бүрхэвчийн үрэвсэлт өөрчлөлтүүд регресс нь шархны сорвижилтод эерэг нөлөө үзүүлдэг. Арван хоёр нугасны шархлааны хүндрэлгүй тохиолдолд эмчилгээг антисекретор эсвэл бусад эмээр үргэлжлүүлэхгүйгээр зөвхөн арилгах эмчилгээний курсээр хязгаарлаж болох нь батлагдсан - энэ нь салст бүрхүүлийн согогийг арилгахад хангалттай байх болно. Энэ байр суурь зөв болохыг нотлохын тулд би дотоодын судалгааг жишээ болгон дурдъя.
12-р гэдэсний шархлаа хүндэрсэн өвчтөнүүд (92 хүн) стандарт гурвалсан эмчилгээг Омез (омепразол, Доктор Редди лаборатори ХХК) амоксициллин (2000 мг/хоног), кларитромицин (1000 мг) -тай хослуулан өдөрт 40 мг тунгаар авсан. ./өдөр) 7 хоног. Дараа нь санамсаргүй байдлаар хийсэн: нэг бүлэг өвчтөнүүд өдөрт 40 мг омепразол эмчилгээг 2 долоо хоног үргэлжлүүлж, бусад бүлэг өвчтөнд нэмэлт эмчилгээ хийгдээгүй. Х.пилори устгахад хүрсэн 82.6% Хеликобактерийн эсрэг эмчилгээ хийлгэсний дараа Омез моно эмчилгээ хийлгэсэн өвчтөнүүдийн 91.5% нь шархлааны эдгэрэлт, харин хеликобактерийн эсрэг эмчилгээг долоо хоногт л хийлгэсэн өвчтөнүүдийн 93.3% -д нь шархлаа эдгэрч, цаашид эмчилгээ хийлгээгүй нь чухал ач холбогдолтой юм.
Дүгнэлт.Х.пилоригийн халдварыг арилгах стандарт эмчилгээ нь пепсины шархлааны өвчнийг хурцадмал үед шархыг эдгээх нь гарцаагүй. Хүндрэлгүй арван хоёр гэдэсний шархлааны хувьд 7-14 хоногийн турш зөвхөн хеликобактерийн эсрэг курс хийхийг зөвшөөрдөг - энэ нь ихэнх өвчтөнүүдэд шархлааны сорвижилтыг баталгаажуулна. Ходоодны шархлаа хурцдаж, арван хоёр гэдэсний шархлаа хүндэрсэн, хүнд явцтай явцтай, хеликобактерийг устгах эмчилгээний курсын дараа хавсарсан өвчин байгаа тохиолдолд илүү их үр дүнд хүрэхийн тулд PPI-ийг дахин 2-5 долоо хоног хэрэглэнэ. шархыг үр дүнтэй эдгээх.
Хэрэв өвчтөн PPI авч байгаа бол хеликобактерийн халдварыг устгах стандарт эмчилгээг эхлүүлж болох уу?
H. pylori-г устгах эмчилгээ (PPI-д суурилсан горим) -ын өмнөх PPI курс нь эерэг эсвэл эсрэгээр сөрөг үр нөлөөг харуулсан тусгаарлагдсан судалгаанууд байдаг. Зарим зохиогчдын үзэж байгаагаар PPI-ийн ийм "урьдчилсан эмчилгээ" нь буурдаг бол бусад хүмүүсийн үзэж байгаагаар энэ нь хеликобактерийг амжилттай устгах хувийг нэмэгдүүлдэг. Нотолгоонд суурилсан гастроэнтерологийн талаархи олон улсын үндсэн зөвлөмж, хэвлэлд PPI-ийг хэрэглэх үед устгах эмчилгээг томилохгүй байх, эсвэл эсрэгээр бичил биетнийг амжилттай устгах хувь хэмжээг нэмэгдүүлэх, үүний өмнө PPI хийх шаардлагатай байдаггүй гэдгийг тэмдэглэх нь зүйтэй.
Орос судлал руу орцгооё. Арван хоёр гэдэсний шархлаатай 80 өвчтөн амоксициллин ба кларитромициныг Омез дээр үндэслэсэн стандарт гурвалсан эмчилгээ хийлгэсэн. Өвчтөнүүдийг санамсаргүй байдлаар 2 бүлэгт хуваасан: 1-р бүлэгт устгах эмчилгээ хийлгэхээс 3 хоногийн өмнө омепразол авсан, 2-р бүлэгт урьд өмнө эмчилгээ хийлгээгүй. 1-р бүлэгт 88.6% -д, 2-р бүлэгт - 82.2% -д H. pylori-ийг устгах боломжтой байв.
Дүгнэлт.Одоогоор стандарт устгах эмчилгээний өмнө PPI авах нь хеликобактерийн эсрэг эмчилгээний амжилтад нөлөөлнө гэсэн нотолгоо хангалтгүй байна.
Диспансерийн хяналтанд байгаа пепсины шархлаатай өвчтөнүүдэд урьдчилан сэргийлэх (дахилтын эсрэг) эмчилгээ хийхдээ PPI-ийг хэрхэн ашиглах вэ?
Дахилтаас урьдчилан сэргийлэхийн тулд пепсины шархлааг янз бүрийн бүлгийн эмээр улирлын чанартай эмчлэх шаардлагатай гэсэн санааг хуучирсан гэж үзэх хэрэгтэй. Ходоодны шархлааны дахилтаас урьдчилан сэргийлэх талаар нотолгоонд суурилсан гастроэнтерологийн үүднээс авч үзье.
Ходоодны шархлааны дахилтын эсрэг эмчилгээ нь хеликобактерийн халдварыг устгах гэж үздэг. H. pylori-аас ходоод гэдэсний салст бүрхэвчийг амжилттай ариутгасны гол үр дүн нь ихэнх өвчтөнүүдэд пепсины шархлааны өвчний дахилтыг зогсоох явдал юм. Кокраны номын сангийн мэргэжилтнүүдийн системчилсэн тоймыг авч үзье. Энэ сэдвээр 53 эмнэлзүйн судалгаанд дүн шинжилгээ хийсэн. 12 нугалаа гэдэсний шархлааны дахилтаас урьдчилан сэргийлэх тал дээр Х.пилори устгах эмчилгээ болон шүүрлийн эсрэг архагшсан эмийн үр дүнтэй байдлын статистикийн ялгаа байхгүй (4 судалгаа, 319 өвчтөн; дахилтын харьцангуй эрсдэл = 0.73 (95% CI 0.42-1.25). H. pylori устгах эмчилгээ нь өвчний шинэ хурцадмал байдлаас урьдчилан сэргийлэхэд плацеботой харьцуулахад илүү үр дүнтэй байсан (27 судалгаа, 2509 өвчтөн; дахилтын харьцангуй эрсдэл = 0.20 (95% CI 0.15-0.26) Ходоодны шархлаа дахин үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх тал дээр, устгах H. pylori-ийн халдварын эмчилгээ нь плацеботой харьцуулахад илүү үр дүнтэй байсан (10 судалгаа, 1029 өвчтөн; дахилтын харьцангуй эрсдэл = 0.28 (95% CI 0.18-0.43). Тиймээс нотлох баримтын хамгийн найдвартай эх сурвалжийн нэг дүгнэлтээр- Хеликобактерийн эсрэг эмчилгээ нь 12 гэдэсний шархлаа болон ходоодны шархлааны дахилтаас сэргийлдэг.
H. pylori-ийн халдварыг устгах эмчилгээг эмнэлзүйн практикт өргөн нэвтрүүлэхээс өмнө ходоодны шархлааны өвчнийг дахилтаас хамгаалах арга болгон антисекреторын эмийг тогтмол (өдөр бүр) хэрэглэсэн эмчилгээний курс хэрэглэж байсан. Тиймээс, H. Festen-ийн олон төвтэй судалгаагаар пепсины шархлаа арилсан 928 өвчтөнд (2-8 долоо хоног омепразол 20-40 мг/өдөр эмчилгээ хийлгэсний дараа) нэг жилийн турш засвар үйлчилгээ хийлгэсэн. Өвчний эдгэрэлтийг хангах үүднээс өдөрт 20 мг омепразол хэрэглэх нь өдөрт 150 мг ранитидин хэрэглэхээс илүү үр дүнтэй болох нь тогтоогдсон: омепразолыг хэрэглэснээр 87% -д, ранитидин 63% -д шархлаа дахилтаас урьдчилан сэргийлэх боломжтой байв. % (p = 0.0001). Омепразолыг өдөрт 10 мг тунгаар хэрэглэх нь бас нэлээд үр дүнтэй байсан - өвчтөнүүдийн 71% нь эдгэрэлтийн шатанд үлдсэн.
Дүгнэлт.Ходоод, арван хоёр нугасны шархлааны дахилтаас урьдчилан сэргийлэхийн тулд PPI-ийг голчлон H. pylori-ийг устгах стандарт эмчилгээний үндэс болгон ашигладаг. Энэхүү бичил биетнийг устгасан нь өвчний шинэ хурцадмал байдлын эрсдлийг бууруулдаг. Хэрэв хеликобактерийн эсрэг зохих эмчилгээ хийх боломжгүй бол шархлаа дахилтаас урьдчилан сэргийлэхийн тулд PPI-тэй удаан хугацааны эмчилгээний эмчилгээг зааж өгөх нь зүйтэй.
PPI-ийг атрофийн гастрит хэрэглэж болох уу?
Атрофи гэдэг нь ходоодны булчирхайн алдагдал бөгөөд тэдгээрийг фиброз эд эсвэл метапластик хучуур эдээр солих явдал юм. Булчирхайг алдсаны улмаас атрофийн гастрит нь ходоодны хүчил үүсгэх үйл ажиллагаа багасч (нэг градусаар) тодорхойлогддог. Логик асуулт гарч ирнэ: "нөлөөлөлд өртсөн" хүчиллэг бүтээгдэхүүнтэй гастритын эсрэг хамгийн идэвхтэй антисекретор эм болох PPI-ийг хэрэглэх нь утга учиртай юу?
Атрофик гастрит нь H. pylori-ийн халдварыг арилгах эмчилгээний шинж тэмдэг юм. Ходоодны хорт хавдраас урьдчилан сэргийлэх идэвхтэй тактик бий болсонтой холбогдуулан энэхүү заалтыг нэвтрүүлсэн. Гэдэсний метаплази бүхий атрофийн гастрит нь хорт хавдрын өмнөх өвчин юм. Ходоодны үрэвслийн этиологийн хүчин зүйлд нөлөөлөх замаар ходоодны салст бүрхэвчийн эмгэг өөрчлөлтийн каскадыг зогсоох боломжтой бөгөөд энэ нь аденокарцинома үүсэхэд хүргэдэг. Хеликобактерийн эсрэг эмчилгээний үндсэн эмийн хувьд PPI нь зөвхөн боломжтой төдийгүй атрофийн гастритыг стандарт дэглэмийн нэг хэсэг болгон ашиглахыг зөвлөж байна. H. pylori-г амжилттай устгаснаар ходоодны үрэвслийг эдгээх нь дамжиггүй. Энэ арга хэмжээ нь хатингаршил, гэдэсний метаплази үүсэх эрсдлийг бууруулж, ходоодны салст бүрхүүлийн хорт хавдрын өмнөх өөрчлөлтийн хөгжлийг буцаах боломжтой юу? Уран зохиолын дүн шинжилгээ нь H. pylori-ийн халдварыг устгасны дараа атрофийн өөрчлөлт, гэдэсний метаплази улам дорддоггүй гэдгийг хэлэх боломжийг бидэнд олгодог. Зарим судалгаагаар мэдэгдэхүйц хязгаарлалттай байсан ч зарим өвчтөнд хатингаршил, гэдэсний метаплазийн регресс ажиглагдаж байна гэж дүгнэж болно. Атрофийн өөрчлөлт гарахаас ч өмнө Х.пилорийг эрт устгаснаар ходоодны хорт хавдраар өвчлөх эрсдэл буурдаг болохыг нотлох хүчтэй нотолгоо бий.
Асуудлын хоёр дахь тал нь маш сонирхолтой бөгөөд заримдаа PPI нь хорт хавдар үүсгэдэг үү? 10 орчим жилийн өмнө гистамины H2 рецептор хориглогч ба PPI-тай засвар үйлчилгээ хийх үед хатингаршил (ялангуяа ходоодны биед) хурдацтай хөгжсөн тухай мэдээлэл нийтлэгдсэн. Атрофик гастрит нь хорт хавдрын өмнөх өвчин бөгөөд PPI-ийн хэрэглээний аюулгүй байдалд эргэлзээ төрүүлдэг. Атрофик гастрит ба PPI-ийн хоорондын хамаарлыг нарийвчлан судлахад PPI нь ходоодны салст бүрхүүлийн морфологид ямар ч нөлөө үзүүлэхгүй болохыг тогтоожээ. Архаг гастритын шалтгаан нь H. pylori-ийн халдвар бөгөөд PPI нь ходоодны рН-д ихээхэн нөлөө үзүүлж, нянгийн бичил орчныг шүлтжүүлж, амьдрах чадварыг бараг боломжгүй болгодог. PPI монотерапийн тусламжтайгаар H. pylori нь ходоодны салст бүрхэвчээр дахин тархдаг - антрумаас бага рН утгатай ходоодны биед шилжиж, тэнд үрэвсэл идэвхждэг. Schenk B.E. гэх мэт. гурван бүлэгт омепразол 40 мг-аар 12 сарын эмчилгээний явцад ходоод-улаан хоолойн сөргөө өвчний гастритын шинж чанарыг судалсан.
- H. pylori эерэг өвчтөнүүдийг устгах эмчилгээ хийлгэсэн;
- H. pylori-эерэг өвчтөнүүдийг устгах эмчилгээний оронд плацебо хүлээн авсан;
- эхлээд H. pylori-сөрөг өвчтөнүүд.
H. pylori хэвээр байх үед үрэвслийн үйл ажиллагаа нь ходоодны биед нэмэгдэж, antrum-д буурсан; H. pylori-ийг амжилттай устгаснаар ходоодны бие болон антрумын аль алинд нь үрэвслийн идэвхжил буурсан; H. pylori халдваргүй өвчтөнүүдэд гистологийн өөрчлөлт илрээгүй. Тиймээс атрофийн гастритын явц ба омепразолыг хэрэглэх хооронд ямар ч холбоо байхгүй. Атрофик гастритын явц нь зөвхөн H. pylori халдварын арын дэвсгэр дээр тохиолддог.
Дүгнэлт.Атрофик гастритын эсрэг H. pylori устгах эмчилгээний нэг хэсэг болгон PPI-ийг хэрэглэх нь салст бүрхэвч дэх хорт хавдрын өмнөх өөрчлөлтийг улам дордуулах эрсдэлийг бууруулахад чиглэсэн интервенц гэж үздэг. Атрофик гастрит байгаа нь ийм жор өгөх үндэслэл байгаа бол PPI-ийг хэрэглэхэд эсрэг заалт биш юм.
Аль бүлгийн эмүүд илүү тод гаж нөлөө үзүүлдэг: H2 хориглогч эсвэл PPI?
PPI ба H2-хориглогчдын богино болон урт хугацааны хэрэглээний фармакологийн шинж чанар, шинж чанарыг сайтар судалсан. Төрөл бүрийн антисекреторын хувьд ноцтой гаж нөлөө, үл тэвчих шинж тэмдгүүдийн талаар тусгаарлагдсан тайлан байдаг. Хоёр бүлгийн эм нь гаж нөлөө үзүүлэх нь ховор байдаг (бид ранитидин ба фамотидины тухай ярьж байгаа H2 хориглогч), харин гаж нөлөөний талаархи мэдээллийг бүртгэдэг. Эдгээр гаж нөлөө нь шүүрлийн эсрэг эм хэрэглэхтэй шууд холбоотой болохыг үргэлж дүгнэж болохгүй, ялангуяа тэдгээрийн тоо нь плацебо бүлгийнхээс ихэвчлэн ялгаатай байдаггүй. Тайлбарласан гаж нөлөө нь ихэвчлэн зөөлөн бөгөөд буцах боломжтой байдаг. Ходоод гэдэсний замаас суулгалт, өтгөн хатах, хэвлийгээр өвдөх, дотор муухайрах, аминотрансферазын түр зуурын өсөлт ажиглагдсан; төв болон захын мэдрэлийн системээс - толгой өвдөх, толгой эргэх, нойрмоглох. Арьсны тууралт ба/эсвэл загатнах хэлбэрээр илэрдэг.
Одоогийн байдлаар PPI-ийн гаж нөлөөний давтамж нь плацебо бүлгийн давтамжтай тэнцүү бөгөөд 5% -иас хэтрэхгүй гэж үздэг. Хэрэв бид Оросын эмнэлзүйн практикт хандвал PPI-ийг аюулгүй байдлын үүднээс өргөнөөр судалсан болно. Ийнхүү О.Н. Минушкина нар. Ходоод-улаан хоолойн сөргөө өвчтэй 40 өвчтөнд омепразол (Омез)-ийн стандарт тунг хэрэглэх үед зөвхөн нэг өвчтөнд гаж нөлөө (толгой өвдөх) бүртгэгдсэн.
Дүгнэлт. PPI ба H2-хориглогчдыг хэрэглэх үед гаж нөлөөний давтамж ижил бөгөөд плацебо бүлгийнхээс хэтрэхгүй байна.
Би PPI эмчилгээг хэр удаан үргэлжлүүлж болох вэ?
Олон тооны шинж тэмдгүүдийн хувьд PPI-ийн үргэлжлэх хугацаа нь маш урт (сар, жил) байж болно: үүнд пепсины шархлаа, ходоод-улаан хоолойн сөргөө өвчний эмчилгээний эмчилгээ, Золлингер-Эллисоны хам шинжийн эмчилгээ, NSAID-ийн ходоодны эмгэгийн эмчилгээ орно. Дүрмээр бол эмч, өвчтөнүүд PPI-ийн урт хугацааны хэрэглээний аюулгүй байдлын талаар санаа зовж байна.
PPI-ийн урт хугацааны хэрэглээний аюулгүй байдалд дүн шинжилгээ хийсэн судалгаагаар Кликенберг-Кнол Е.С. гэх мэт. : Өдөрт 20-40 мг тунгаар омепразолыг ходоод-улаан хоолойн сөргөө өвчний хүнд хэлбэрийн үед арчлах эмчилгээ болгон ашигладаг. Хяналтын дундаж хугацаа 6.5 жил, дээд тал нь 11.2 жил байжээ. Эмчилгээний нэг жилийн сөрөг үзэгдлийн дундаж түвшин 0.52% байсан нь рефлюкс улаан хоолойн үрэвслийн эсрэг удаан хугацааны эмчилгээ нь аюулгүй, ремиссияг хадгалах өндөр үр дүнтэй (9.4 жилийн ажиглалтаар дунджаар 1 удаа хурцадмал) гэсэн дүгнэлтэд хүрсэн. . Энэхүү судалгаагаар гастрины түвшинг хянахад онцгой анхаарал хандуулсан. PPI-ийн тодорхой антисекретор нөлөөгөөр тэдгээрийн хэрэглээ нь эргэлт буцалтгүй гипергастринеми (ходоодны хүчлийн үйлдвэрлэлийг зохицуулдаг эсийн хүчиллэг үйлдвэрлэл буурах урвал) дагалддаг нь мэдэгдэж байна. H. pylori-ийн халдвар авсан өвчтөнүүдийн бүлэгт PPI авч байх үед гастрины дундаж утга суурь үзүүлэлттэй харьцуулахад 200%, хеликобактерийн халдваргүй өвчтөнүүдийн бүлэгт ердөө 161% байсан нь тогтоогджээ. Ходоодны биед хүнд хэлбэрийн хатингаршилтай өндөр настай хүмүүст ажиглагдсан гипергастринеми (анхны 430 ба 173% -иас тус бүр 6320 ба 9650% хүртэл өссөн) 2 тохиолдлыг тус тусад нь авч үзсэн бөгөөд хоёр өвчтөн хоёулаа байсан. H. pylori-эерэг. Гипергастринеми нь эмнэлзүйн болон морфологийн сөрөг ач холбогдолгүй байв.
Дүгнэлт.Тодорхой заалтуудын хувьд PPI-ийг удаан хугацаагаар зааж өгч болно. PPI-ийн урт хугацааны хэрэглээ нь гаж нөлөөний эрсдэлийг нэмэгдүүлдэггүй.
Уран зохиол
1. Алексеенко С.А. Протон шахуургын дарангуйлагчтай өмнөх эмчилгээ нь хеликобактер пилори устгахад нөлөөлдөг үү? // Гастроэнтерологи, элэг судлалын клиникийн хэтийн төлөв. 2005. No 2. P. 37–39.
2. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешо-ва А.Г. ба бусад Ходоод-улаан хоолойн сөргөө өвчний эмчилгээнд өдөрт 2 удаа 20 мг тунгаар omez моно эмчилгээний үр нөлөө, аюулгүй байдлын үнэлгээ. // Гастроэнтерологи, элэг судлалын клиникийн хэтийн төлөв. 2003. № 2. 11-14-р тал.
3. Пасечников В.Д., Минушкин О.Н., Алексеенко С.А. гэх мэт 12 хуруу гэдэсний шархыг эдгээхэд хеликобактерийг устгах нь хангалттай юу? // Гастроэнтерологи, элэг судлалын клиникийн хэтийн төлөв. 2004. № 5. хуудас 27–31.
4. Festen HPM. Омепразолоор удаан хугацаагаар эмчлэх замаар арван хоёр гэдэсний шархлааны дахилтаас урьдчилан сэргийлэх. Scand J Gastroenterol 1994;49(нэмэлт 201):39–41.
5. Ford A, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Helicobacter pylori эерэг өвчтөнд пепсины шархлааны өвчнийг арилгах эмчилгээ (Кочрейн тойм). Кокраны номын сангаас. Чичестер, Их Британи: John Wiley & Sons, Ltd 2005, Дугаар 1.
6. Klikenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J, et al. Тэсвэртэй ходоод-улаан хоолойн сөргөө өвчний урт хугацааны омепразол эмчилгээ: үр ашиг, аюулгүй байдал, ходоодны салст бүрхэвчэд үзүүлэх нөлөө. Гастроэнтерологи 2000;118:661–69.
7. Kuipers EJ, Lundell L, Klikenberg-Knol EC, et al. Рефлюкс улаан хоолойн үрэвсэлтэй өвчтөнүүдэд омепразол эсвэл фундопликаци бүхий атрофийн гастрит ба хеликобактерийн халдвар. N Engl J Med 1996;334:1018–213.
8. Lambert R, Creutzfeldt W, Struber HG, et al. Ходоодны шархлааны өвчний урт хугацааны омепразол эмчилгээ: гастрин, дотоод шүүрлийн эсийн өсөлт, гастрит. Гастроэнтерологи 1993;104:1356–70.
9. Malfertheiner P, Sipponen P, Naumann M, et al. Хеликобактер пилори устгах нь ходоодны хорт хавдраас урьдчилан сэргийлэх боломжтой: орчин үеийн шүүмжлэл. Am J Gastroenterol 2005;100:2100–15.
10. Modlin IM, Sachs G. Хүчиллэгтэй холбоотой өвчин. Биологи ба эмчилгээ. Schnetztor-Verlag Gmbh Konstanz 1998, х. 121–42.
11. Schenk B, Kuipers E, Nelis GF, et al. Омепразол эмчилгээний үед архаг гастритын үед He-licobacter pylori устгах нөлөө. Гэдэс 2000; 46: 615–21.
12. Vanderhoff BT, Tahboub RM. Протон шахуургын дарангуйлагчид: Шинэчлэлт. Am Fam Physician 2002;66:273–80.
13. Wilde MI, McTavish D. Omeprazole: түүний фармакологийн шинэчлэл ба хүчилтэй холбоотой эмгэгийн эмчилгээний хэрэглээ. Мансууруулах бодис 1994;48:91–132.
23090 0
Өнөөдөр АНУ-д 21 сая орчим хүн зүрхний шарх, ходоодны өвдөлт, таагүй мэдрэмжийг арилгахын тулд жороор олгодог эм ууж байна.
Бид протоны шахуургын дарангуйлагч (PPI) ба H2-гистамин хориглогч бүлгийн эмийн тухай ярьж байна.
Гэхдээ эдгээр өндөр үр дүнтэй эмийг уухад та юу төлөх ёстой вэ?
Саяхны судалгаагаар протоны шахуургын дарангуйлагч нь миокардийн шигдээс үүсэх эрсдэлтэй холбоотой болохыг тогтоожээ. Энэ нь PPI авч буй өвчтөнүүдэд тулгарч болох бүх зүйл биш юм.PPI-д эсомепразол (Nexium), лансопразол (Превацид), рабепразол (Париет), омепразол (Омез) болон бусад орно.
Энэ бүлгийн олон эмийг эмчийн жоргүйгээр авах боломжтой. Тэд ходоодны салст бүрхүүлийн эсүүд дэх протоны шахуургыг хааж, улмаар давсны хүчлийн үйлдвэрлэлийг бууруулдаг. Илүүдэл давсны хүчил нь зүрхний шарх, ходоодны таагүй байдлын гол шалтгаан болдог. PPI нь ходоодны шархлаа, гастритын цогц эмчилгээ, хүчиллэг рефлюксийн улмаас улаан хоолойг гэмтээхээс урьдчилан сэргийлэхэд ашиглагддаг.
PPI ба H2-гистамин блокаторуудын аюулгүй байдлын талаархи шинэ мэдээлэл гарч ирсэнтэй холбогдуулан WebMD эмнэлгийн хэвлэлд Америкийн хоёр алдартай шинжээчээс эдгээр эмийн талаар юу гэж бодож байгааг асуухаар шийджээ.
Судлаачид яг юу олж мэдсэн бэ?
Хамгийн сүүлийн үеийн судалгааны зохиогчид протоны шахуургын дарангуйлагч болон H2-хориглогч эм ууж байсан бараг 3 сая өвчтөний эмнэлгийн бүртгэлд дүн шинжилгээ хийжээ. Өвчтөнүүдийн хэн нь ч зүрхний титэм судасны өвчтэй байгаагүй.H2-гистамин хориглогч нь зарим талаараа хоцрогдсон эм циметидин (Тагамет), түүнчлэн илүү орчин үеийн фамотидин (Квамател), ранитидин (Зантак) болон низатидин (Axid) зэрэг орно.
H2-гистамин хориглогч буюу H2-гистамин рецептор хориглогч нь давсны хүчлийн үйлдвэрлэлийг бууруулдаг антисекретор эм гэж ангилдаг. PPI-ээс ялгаатай нь эдгээр эмүүд нь ходоодны париетал эсийн H2-гистамин рецепторыг блоклодог. Эдгээр нь архаг гастрит, пепсины шарх, Барретт улаан хоолой болон бусад хүчилтэй холбоотой өвчинд ашиглагддаг.
Шинжилгээгээр PPI хэрэглэдэг өвчтөнүүд миокардийн шигдээсийн эрсдэл нэмэгддэг болохыг харуулсан. Энэ нь H2-гистамин хориглогчдод хамаарахгүй. Гэсэн хэдий ч энэхүү ажлын загвар нь PPI-ийн хэрэглээ болон зүрхний шигдээс хоорондын шалтгаан-үр дагаврын хамаарлыг батлах боломжийг бидэнд олгодоггүй.
Эрдэмтэд энэ холболтыг юу үүсгэж болох талаар хариулахад хэцүү байдаг ч өмнөх судалгаагаар протоны шахуургын дарангуйлагчид цусны судасны эндотелийг гэмтээж болохыг харуулсан. Энэ нь PPI хэрэглээ нь миокардийн шигдээс үүсэх эрсдэлтэй холбоотой болохыг тайлбарлаж болно.
"Энэ судалгааны үр дүнд үндэслэн бид протоны шахуургын дарангуйлагчийг тогтмол хэрэглэснээр миокардийн шигдээсийн эрсдэл дунджаар 16% -иар нэмэгддэг гэж хэлж болно. Нэг талаараа энэ бол том тоо. Гэхдээ хэр олон зүрхний шигдээс үүсдэгийг тооцвол PPI нь эм ууж буй 4000 хүнд 1 удаа зүрхний шигдээс үүсгэдэг. Эдгээр эмийн асар их ашиг тусыг авч үзэхэд энэ нь тийм ч тодорхой биш юм" гэж доктор Брайан Лэйси хэлэв.
Доктор Лэйси нь Дартмут-Хичкок анагаах ухааны төвийн Гастроэнтерологи, элэг судлалын тэнхимийн эрхлэгч (Ливан, NH, АНУ). Тэрээр хамгийн сүүлийн судалгаанд шууд оролцоогүй.
Зүрхний шигдээсийн эрсдэл нь PPI-ийг хэр удаан хэрэглэхээс хамаардаг уу?
"Энэ судалгааны үр дүнд үндэслэн бид энэ асуултад хариулж чадахгүй. Энэ эрсдэл нь протоны шахуургын дарангуйлагчийг хэр удаан ууж байгаа эсэх, тун болон бусад хүчин зүйлээс шалтгаалж байгаа эсэхийг бид мэдэхгүй. Энэ талаар цаашид ажиллах шаардлагатай байна” гэж доктор Лэйси хэлэв.Хэрэв PPI нь цаг хугацааны явцад судасны дотоод эдийг гэмтээж байгаа бол эдгээр эмийг удаан хугацаагаар хэрэглэснээр зүрхний шигдээс үүсэх эрсдэл нэмэгдэнэ гэж үзэж болно.
Би PPI-г урт хугацаанд авч болох уу?
FDA-ийн мэргэжилтнүүд протоны шахуургын дарангуйлагчийг эмчийн зааж өгсөн тохиолдолд ихэвчлэн зургаан сарын турш уудаг гэж хэлдэг. Эмийн жоргүйгээр эдгээр эмийг 14 хоногоос илүүгүй, жилд 3-аас илүүгүй удаа хэрэглэж болно. Гэхдээ Америкийн эмч нар заримдаа үүнийг илүү удаан авдаг гэж хэлдэг.Доктор Лэйсигийн хэлснээр, эмчийн жороор олгодог PPI-ийн эмчилгээний дээд хугацааг тогтоогоогүй байна - үүнийг нөхцөл байдлаас шалтгаалан эмч тодорхойлно. Зарим өвчтөнүүд үүнийг олон жилийн турш хэрэглэдэг. Гэхдээ тэр тун бага, эмчилгээний үргэлжлэх хугацаа бага байх тусмаа сайн гэж заасан.
"Үнэн бол надад протоны шахуургын дарангуйлагчийг 10 гаруй жилийн турш өдөр бүр хэрэглэдэг өвчтөнүүд байдаг бөгөөд тэдгээр нь мэдэгдэхүйц гаж нөлөө үзүүлдэггүй" гэж Лэйси хэлэв.
Протоны шахуургын дарангуйлагчид өөр ямар аюултай вэ?
2012 онд FDA-аас жороор олгодог PPI нь цусан дахь магнийн хэмжээг мэдэгдэхүйц бууруулж, булчингийн агшилт, зүрхний цохилтыг тогтворгүй болгоход хүргэдэг гэж анхааруулсан. Тэр жил тус агентлаг PPI нь хүнд хэлбэрийн суулгалтаар Clostridium difficile халдвар авах эрсдлийг нэмэгдүүлдэг гэж мэдэгджээ.“PPI хэрэглэх нь ясны хугарал, гэдэсний халдварт өвчин тусах эрсдэлтэй холбоотой гэдгийг бид мэднэ. Өвчтөнүүд олон шалтгааны улмаас эдгээр эмийг хэрэглэхээс айдаг, гэхдээ би ерөнхийдөө аюулгүй гэж бодож байна" гэж Техас мужийн Раунд Рок дахь Baylor Scott & White Healthcare-ийн зүрхний шарх, хүчиллэг рефлюкс төвийн ерөнхий мэс засалч доктор Пол Бакли III хэлэв. , АНУ).
Хэрэв би аль хэдийн протоны насос дарангуйлагч ууж байгаа бол юуг анхаарах ёстой вэ?
Эмч нь очиж үзэх бүртээ ер бусын шинж тэмдгүүдийн талаар асуух нь зүйтэй гэж доктор Лэйси хэлэв.“Эхлээд юуг анхаарах хэрэгтэйг хэлэхэд хэцүү. Нэг гаж нөлөө, хүнд хэлбэрийн суулгалт нь Clostridium difficile-ийн халдварыг илтгэдэг тул энэ тохиолдолд та заавал эмчид хандах хэрэгтэй. Дөнгөж PPI (эхний гурван долоо хоног) ууж эхэлсэн зарим хүмүүс шингэн өтгөн ялгадастай байж болно. Хэрэв 5-7 хоногийн дотор арилахгүй бол эмчид хандах хэрэгтэй. Заримдаа өөр эм рүү шилжих нь тусалдаг" гэж Лэйси хэлэв.
Протоны шахуургын дарангуйлагчтай эмчилгээний үед амьдралын хэв маягаа хэрхэн өөрчлөх вэ?
Доктор Лэйси энэ тохиолдолд амьдралын хэв маягийг өөрчлөх шаардлагатай гэж үзэж байна.1. Хамгийн гол нь эмчийн зөвлөсөн хоолны дэглэмийг баримтлах явдал юм.
2. Шөнийн цагаар хэтрүүлэн идэж болохгүй, оройн хоолондоо өөх тосыг нь багасга. Шарсан эсвэл түргэн хоол идэж болохгүй.
3. Биеийн жингээ хэвийн болгохыг хичээ: таны BMI 27-30-аас ихгүй байх ёстой.
"Би өвчтөнүүддээ унтахаас 4 цагийн өмнө хооллох хэрэгтэй гэж хэлдэг. Энэ нь түүнийг зөв шингээхэд цаг хугацаа өгдөг. Явж байхдаа хурдан идэх нь хоол боловсруулалтыг тасалдуулж, зүрхний шарх үүсгэдэг. Мөн зүрхний шарх үүсгэдэг зарим хоол хүнс (дарс, улаан лооль, гаа) хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй" гэж доктор Бакли нэмж хэлэв.