Лечение на симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест. Gerb: причини и клинични прояви. Екстраезофагеални прояви на герб
RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2017 г
Гастроезофагеален рефлукс (K21), Гастроезофагеален рефлукс без езофагит (K21.9), Гастроезофагеален рефлукс с езофагит (K21.0)
Гастроентерология
Главна информация
Кратко описание
Одобрено
Съвместна комисия по качество на здравеопазването
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 29 юни 2017 г
Протокол No24
Гастроезофагеална рефлуксна болесте хронично рецидивиращо заболяване, причинено от нарушение на двигателно-евакуационната функция на органите на гастроезофагеалната зона и характеризиращо се със спонтанен или редовно повтарящ се рефлукс на стомашно или дуоденално съдържание в хранопровода, което води до развитие на възпалителни промени в дисталния хранопровод. и/или характерни клинични симптоми.
УВОДНА ЧАСТ
Код(ове) по МКБ-10:
Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2013/
ревизия 2017 г
Използвани съкращения в протокола:
AlAT | аланин аминотрансфераза |
КАТО В | аспартат аминотрансферази |
ВЕМ | велоергометрия |
GER | гастроезофагеален рефлукс |
ГЕРБ | гастроезофагеална рефлуксна болест |
HH | хиатална херния |
Стомашно-чревния тракт | стомашно-чревния тракт |
IPP | инхибитори на протонната помпа |
NERB | ендоскопски отрицателна рефлуксна болест |
NPC | долен езофагеален сфинктер |
OBP | коремни органи |
RCT | рандомизирани контролирани проучвания |
CO | лигавица |
ХС | холестерол |
EGDS | езофагогастродуоденоскопия |
ЕКГ | електрокардиография |
Потребители на протокола:Общопрактикуващи лекари, терапевти, гастроентеролози.
Скала на нивото на доказателства:
А | Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация. |
IN | Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания, или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение, или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация. |
СЪС | Кохортни проучвания или проучвания случай-контрола, или контролирани проучвания без рандомизация с нисък риск от отклонение (+), чиито резултати могат да бъдат обобщени за съответните популации, или РКИ с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които могат да бъдат директно обобщени за съответната популация. |
д | Серия от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение. |
Класификация
Класификация на ГЕРБ:
според клиничните форми:
· неерозивна рефлуксна болест (NERD) (60-65% от случаите);
· ерозивен (рефлуксен езофагит) (30-35% от случаите);
Баретов хранопровод (5%).
за оценка на тежестта:
клинични критерии:
лека - киселини по-малко от 2 пъти седмично;
· умерено - киселини 2 пъти седмично или повече, но не ежедневно;
· тежка - киселини ежедневно.
ендоскопски критерии:
Понастоящем се използва модифицираната класификация на Savary-Miller или класификацията на езофагит от Лос Анджелис, 1994 г. (Маса 1).
маса 1. Модифицирана класификация на езофагита според Savary-Miller
Тежест | Ендоскопска снимка |
аз | Една или повече изолирани овални или линейни ерозии са разположени само върху една надлъжна гънка на лигавицата на хранопровода. |
II | Множество ерозии, които могат да се слеят и да бъдат разположени на повече от една надлъжна гънка, но не кръгово. |
III | Ерозиите са разположени циркулярно (върху възпалената лигавица). |
IV | Хронично увреждане на лигавицата: една или повече язви, една или повече стриктури и/или къс хранопровод. Освен това може да има или да няма промени, характерни за I-III степен на езофагит. |
V | Характеризира се с наличието на специализиран колонен епител (хранопровод на Барет), простиращ се от Z-линията, с различна форма и дължина. Възможна комбинация с всякакви промени в лигавицата на хранопровода, характерни за I-IV степен на езофагит. |
Таблица 2.Класификация на рефлукс - езофагит (Лос Анджелис, 1994)
Степен езофагит |
Ендоскопска снимка |
А | Една (или повече) лезия на лигавицата (ерозия или язва) с дължина под 5 mm, ограничена до гънка на лигавицата |
IN | Една (или повече) лезия на лигавицата (ерозия или язва) с дължина над 5 mm, ограничена до гънка на лигавицата |
СЪС | Увреждането на лигавицата се простира до 2 или повече гънки на лигавицата, но заема по-малко от 75% от обиколката на хранопровода |
д | Засягането на лигавицата обхваща 75% или повече от обиколката на хранопровода |
по фази на заболяването:
· екзацербация;
· ремисия.
усложнения на ГЕРБ:
· пептичен ерозивно-язвен езофагит;
· пептична язва на хранопровода;
· пептична стриктура на хранопровода;
· кървене от хранопровода;
· постхеморагична анемия;
хранопровод на Барет;
· аденокарцином на хранопровода.
Класификация на хранопровода на Барет:
по вид метаплазия:
Баретов хранопровод със стомашна метаплазия;
· Баретов хранопровод с интестинална метаплазия;
по дължина:
· къс сегмент (дължина на областта на метаплазията под 3 cm);
дълъг сегмент (дължината на областта на метаплазията е 3 cm или повече).
Диагнозата ГЕРБ включва:
· клинична форма на заболяването;
· степен на тежест (при езофагит - индикация за неговата степен и датата на последното ендоскопско откриване на ерозивно-язвена лезия);
· клинична фаза на заболяването (екзацербация, ремисия);
· усложнения (при Баретов хранопровод - вид метаплазия, степен на дисплазия).
Диагностика
МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Диагностични критерии:събиране на рекламации по таблица 3.
Таблица 3.Клинични прояви на ГЕРБ
Езофагеални симптоми |
Екстраезофагеални симптоми |
. киселини - усещане за парене с различна интензивност зад гръдната кост в долната трета на хранопровода и/или в епигастралната област; . оригване кисело след хранене; . регургитация на храна (регургитация); . дисфагия и одинофагия (болка при преглъщане) нестабилна (с подуване на лигавицата на долната трета на хранопровода) или персистираща (с развитие на стриктура); . болка зад гръдната кост (обикновено свързана с приема на храна, позиция на тялото и облекчение от приема на антиациди). |
· бронхопулмонални - пристъпи на кашлица и/или задушаване, предимно през нощта, след обилно хранене; · отоларингологични: постоянна кашлица, „засядане” на храната в гърлото или усещане за „буца” в гърлото, болезненост и пресипналост, болка в ухото; · стоматологични: ерозия на зъбния емайл, развитие на кариес; Сърдечно-съдови: аритмии. |
Таблица 4.Основни лабораторни и инструментални изследвания
Инструментални изследвания | |
езофагогастродуоденоскопия | Намалено разстояние от предните резци до кардията, зейване или непълно затваряне на кардията, транскардиална миграция на лигавицата, гастроезофагеален рефлукс, рефлуксен езофагит, наличие на контрактилен пръстен, наличие на огнища на ектопичен епител - Баретов хранопровод |
езофагогастродуоденоскопия с биопсия на лигавицата на хранопровода при съмнение за Баретов хранопровод с биопсия на лигавицата на дисталния хранопровод | Хистологичният препарат показва признаци на епителна метаплазия от стомашен тип |
Метод на рентгеново изследване с използване на барий | Подуване на кардията и свода на стомаха, повишена подвижност на коремната част на хранопровода, сплескан или липсващ ъгъл на His, антиперисталтични движения на хранопровода (танц на фаринкса), пролапс на лигавицата на хранопровода в стомаха, наличие на гънки на лигавицата в областта на отвора на хранопровода и над диафрагмата, характерна за стомашната лигавица, която директно преминава в гънките на поддиафрагмалната част на стомаха, херниалната част на стомаха образува кръгла или неправилна форма издатина , с гладки или назъбени контури, широко комуникиращи със стомаха. |
pH - измерване на хранопровода | Промяната на интраезофагеалното рН от неутрално към киселинно; чрез промените в рН на различни части на хранопровода е възможно да се определи до какво ниво се повишава съдържанието на стомаха във вертикално и хоризонтално положение на пациента; следователно, чрез степента на промяна на рН към киселинната страна в коремната, ретроперикардната и аортната част на хранопровода се определя размерът на стомашно-чревния тракт езофагеален рефлукс |
Допълнителни диагностични тестове:
· рентгенография на хранопровод и стомах с контраст – при дисфагия, суспектна хиатална херния (ХХ);
· кръвен тест за туморни маркери – при съмнение за онкологичен процес;
· дневна pH-метрия при ендоскопски негативен езофагит (UDE) - по показания;
· електрокардиограма – за изключване на миокарден инфаркт.
Показания за консултация със специалисти:
· консултация с онколог – при установяване на Баретов хранопровод или тумор, стриктура на хранопровода;
· консултация с други тесни специалисти - по показания.
Алгоритъм за диагностика на ГЕРБ
Диференциална диагноза
Диференциална диагноза на ГЕРБ | ||||
Знаци | ГЕРБ | ИБС |
Бронхиална астма |
Отпускане на диафрагмата (болест на Petit) |
анамнеза |
Дългосрочна диспансеризация. наблюдение за ГЕРБ; постоянна употреба на анти- секреторна лекарства |
Субстернална болка без връзка с хранене или промяна на позицията на тялото; проследяване при кардиолог; болката се облекчава чрез прием на нитроглицерин. | Дългосрочно проследяване на бронхиална астма; атаки на задушаване; постоянно използване на бронходилататорна терапия | Вродена патология на мускулни елементи; различни наранявания на диафрагмата, които са придружени от нарушаване на нервната инервация на диафрагмата. |
Labora- tor данни |
Показателите на липидния метаболизъм (холестерол, LDL) могат да бъдат повишени. | CBC може да покаже лека еозинофилия, увеличаване на броя на неутрофилите и изместване на броя на левкоцитите вляво. | По правило няма специални промени | |
ЕКГ |
Няма особено промени |
При миокарден инфаркт промени в ST сегмента. За по-ниска локализация трябва да се запише ЕКГ в дясната половина на гръдния кош в отвеждания V3R или V4R. |
Няма особено промени |
Няма особено Промени |
EGDS |
Намалено разстояние от предните резци до кардията, наличие на херниална кухина, наличие на "втори вход" на стомаха, зейване или непълно затваряне на кардията, ГЕР, рефлуксен езофагит, контрактилен. пръстен, огнища на ектопичен епител на хранопровода на Барет. |
Без функции | Без функции | Без функции |
Рентгенови изследвания ция |
Подуване на кардията и свода на стомаха, повишена подвижност на коремния хранопровод, сплескан или отсъстващ ъгъл на His, антиперисталтични движения на хранопровода, пролапс на хранопровода в стомаха. | Без функции | През междупристъпния период в началото на заболяването липсват рентгенови признаци. В етапи 1 и 2, в тежки случаи, се откриват белодробен емфизем и cor pulmonale. |
Намаляване на съпротивлението на торако-абдоминалната обструкция, в резултат на което OBP се премества в гръдната кухина. Симптом на Alshevsky-Winbeck, симптом на Wellman. Долното белодробно поле е затъмнено. Сянката на сърцето може да бъде изместена надясно. |
Лечение в чужбина
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Получете съвет за медицински туризъм
Лечение
Лекарства (активни съставки), използвани при лечението
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЗА ИЗВЪНБОЛНИЧНО ЛЕЧЕНИЕ:
Тактиката на лечение включва нелекарствени методи и фармакотерапия.
Нелекарствено лечение:
Немедикаментозното лечение се състои в спазване на препоръки за промени в начина на живот и хранене (антирефлуксни мерки), на прилагането на които трябва да се отдаде особено значение при лечението на ГЕРБ (Таблица 5).
Препоръки | Коментари |
1. Спете с повдигната глава на леглото с поне 15 см. . |
Намалява продължителността на подкисляването на хранопровода. |
2. Диетични ограничения: - намаляване на съдържанието на мазнини (сметана, масло, мазна риба, свинско, гъше, патешко, агнешко, сладкиши); - увеличаване на протеиновото съдържание: - намалете количеството храна; - да не се консумират дразнещи храни (алкохол, цитрусови сокове, домати, кафе, шоколад, силен чай, лук, чесън и др.). |
. мазнините намаляват LES налягането; . протеините повишават LES налягането; . обемът на стомашното съдържимо и рефлуксът намалява; . директен увреждащ ефект. . кафето, шоколадът, алкохолът и доматите също намаляват LES налягането. |
3. Отслабнете, ако сте с наднормено тегло . |
Наднорменото тегло увеличава рефлукса. |
4. Не яжте преди лягане, не лягайте веднага след хранене. | Намалява обема на стомашното съдържимо в хоризонтално положение |
5. Не носете тесни дрехи или стегнати колани. | |
6. Избягвайте дълбоко навеждане, продължителен престой в наведено положение (поза градинар), вдигане на тежести над 5-10 кг и физически упражнения с пренапрежение на коремните мускули. | Повишаване на вътреабдоминалното налягане, увеличаване на рефлукса |
7. Избягвайте приема на лекарства: успокоителни, сънотворни, транквиланти, калциеви антагонисти, антихолинергици. | Намалете LES налягането и/или забавете перисталтиката. |
8. Спрете пушенето. | Пушенето значително намалява LES налягането и намалява езофагеалния клирънс. |
Медикаментозно лечениесе провежда в зависимост от тежестта на ГЕРБ и включва използването на антисекреторни, прокинетични и антиацидни лекарства. Основните патогенетични лекарства са антисекреторни лекарства (блокери на H2 хистаминовите рецептори и инхибитори на протонната помпа). Има доказателства за ефективността на прокинетиците при лечението на лека до умерена ГЕРБ. Антиацидите могат да се използват като симптоматични лекарства, използвани „при поискване“.
Цели на лечението:
облекчаване на клиничните симптоми
· заздравяване на ерозии
· предотвратяване или елиминиране на усложнения
· подобряване качеството на живот
· предотвратяване на рецидив.
Предназначение антисекреторна терапия е да се намали агресивността на киселото стомашно съдържимо върху лигавицата на хранопровода при ГЕРБ. Изборът и режимите на дозиране на антисекреторните лекарства зависят от хода и тежестта на ГЕРБ.
Неерозивна форма на ГЕРБ и езофагит от I-II клас:
Лекарства от 1-ва линия:
Блокери на H2 хистаминовите рецептори (фамотидин, ранитидин)
Лекарства от 2-ра линия:
Ако терапията е неефективна/непоносима, се използват инхибитори на протонната помпа (ИПП).
Ерозивни форми на ГЕРБ:
Лекарства от 1-ва линия:
PPI (омепразол, пантопразол, езомепразол, рабепразол, лансопразол)
Лекарства от 2-ра линия:
· блокери на Н2 хистаминовите рецептори (фамотидин, ранитидин), ако е необходимо, използвани с лекарства, които засягат системата на цитохром Р450 (виж Таблица 5).
ИПП са мощни антисекреторни лекарства и трябва да се използват само когато диагнозата ГЕРБ е обективно документирана. Съобщава се, че допълнителната терапия с H2-блокери, заедно с употребата на PPI, е от полза при пациенти с тежка ГЕРБ (особено пациенти с хранопровод на Барет), които имат нощен киселинен пробив. Форми и освобождавания, средни дози и режими на дозиране на антисекреторни лекарства са представени в таблица 6.
Продължителността на употребата на антисекреторни лекарства за ГЕРБ зависи от стадия на заболяването:
Неерозивни форми на ГЕРБ - продължителност 3-4 седмици
Ерозивни форми на ГЕРБ:
Етап 1 - единични ерозии, продължителност 4 седмици
Етапи 2-3 - множество ерозии с продължителност 8 седмици.
Междувременно в някои случаи е необходима по-продължителна употреба, вкл. поддържаща терапия. Като се има предвид сравнително дългосрочната употреба на тези групи лекарства, е необходимо да се оцени съотношението риск/полза и постоянно да се преоценява тяхното предписване, включително режимите на дозиране.
При използване на антисекреторни лекарства е необходимо да се вземе предвид, че при употреба Блокери на Н2 хистаминовите рецепторивъзможно развитие:
- фармакологична поносимост
- необходимо е повишено внимание при извършване на потенциално опасни дейности, изискващи повишена концентрация и бързина на психомоторните реакции, т.к. Може да се появи замаяност, особено след прием на началната доза.
С цялостен добър профил на безопасност IPPмога:
- нарушаване на калциевата хомеостаза
- влошават нарушенията на сърдечния ритъм
- причиняват хипомагнезиемия.
Съществува връзка между фрактурите на бедрената кост при жени след менопауза и дългосрочната употреба на ИПП. Следователно, тези групи лекарства не се препоръчват за употреба при пациенти в напреднала възраст повече от 8 седмици. В проучване, проведено от Агенцията за изследване и качество на здравеопазването (AHRQ), базирано на доказателства от клас А, PPI превъзхождат H2 блокерите за разрешаване на симптомите на ГЕРБ на 4 седмици и излекуване на езофагит на 8 седмици. Освен това, AHRQ не откри разлика между отделните PPI за облекчаване на симптомите на 8 седмици.
Основният PPI е омепразол, поради добрата му проученост и ниска цена. Има доказателства за по-бързо начало на ефекта при използване на езомепразол; пантопразол, в съответствие с официалните инструкции за употреба, има по-малък ефект върху системата на цитохром Р450, поради което е по-безопасен, когато се използва в комбинация с лекарства, метаболизирани от тази система.
Когато се оценява взаимодействието на антисекреторните лекарства с други лекарства, е необходимо да се вземе предвид, че всички PPI се метаболизират от системата на цитохром P450 (CYP) и съществува риск от метаболитно взаимодействие между PPI и други вещества, чийто метаболизъм е свързан с това система (вижте Таблица 6). По-подробна информация е предоставена в инструкциите за употреба и международните бази данни за лекарства.
Таблица 6.Заплашителни взаимодействия на антисекреторни лекарства
№ | Лекарство | Тип взаимодействие | Промени в нивата на лекарството в кръвта | Тактика |
1 |
Нелфинавир Атазанавир Рилпивирин Дазатиниб Ерлотиниб Пазопаниб Кетоконазол Итраконазол |
Повишаването на pH на стомашния сок намалява абсорбцията в стомашно-чревния тракт | Намалени кръвни нива и намалена фармакологична ефективност | Не се препоръчва едновременна употреба с антисекреторни лекарства. Възможна е случайна употреба на антиациди. |
2 | Клопидогрел | инхибиторен ефект на PPI върху CYP2C19 и биоактивиране на Clopidogrel | Намаляване на нивото на клопидогрел в кръвта и намаляване на фармакологичната активност |
Емпиричната употреба на ИПП трябва да се избягва при пациенти, приемащи клопидогрел. ИПП трябва да се обмислят само при пациенти с висок риск (двойна антитромбоцитна терапия, съпътстваща антикоагулантна терапия, риск от кървене) след внимателна оценка на рисковете и ползите. Ако се налага употребата на PPI, пантопразол може да бъде по-безопасна алтернатива. В противен случай трябва да се предписват H2 рецепторни антагонисти или антиациди, ако е възможно. |
3 | Метотрексат | PPI инхибиране на активната тубулна секреция на MTX и 7-хидроксиметотрексат от бъбречните H+/K+ ATPase помпи. | Повишаване на нивото на метотрексат в кръвта и увеличаване на неговия токсичен ефект | За предпочитане е терапията с PPI да се прекрати няколко дни преди приложението на метотрексат. В допълнение, употребата на ИПП с високи дози метотрексат обикновено не се препоръчва, особено при наличие на бъбречно увреждане. Ако едновременната употреба на PPI е необходима, клиницистите трябва да обмислят възможността за взаимодействие и внимателно да наблюдават нивата и токсичността на метотрексат. Употребата на H2 рецепторни блокери също може да бъде подходяща алтернатива. |
4 | Циталопрам | Взаимодействие със системата CYP450 2C19 | Концентрацията на циталопрам в кръвта се повишава и рискът от удължаване на QT интервала се увеличава | Като се има предвид рискът от дозозависимо удължаване на QT интервала, дозата на циталопрам не трябва да надвишава 20 mg/ден, когато се прилага в комбинация с PPI. Ако е необходимо, трябва да се предписват алтернативни лекарства. Хипокалиемията или хипомагнезиемията трябва да се коригират преди лечението с циталопрам и да се проследяват периодично. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да потърсят медицинска помощ, ако получат замайване, сърцебиене, неправилен сърдечен ритъм, задух или припадък. |
5 |
Такролимус |
Взаимодействие на ниво CYP3A и P-gp субстрат). | Повишени концентрации на такролимус в кръвта | Препоръчва се проследяване на плазмените концентрации на такролимус при започване или прекратяване на комбинирано лечение с ИПП. |
6 |
Флувоксамин други инхибитори на CYP2C19 |
Инхибира изоензима CYP2C19 | Повишена концентрация на PPI в кръвта | Трябва да се обмисли намаляване на дозата на PPI |
7 |
Рифампицин препарати от жълт кантарион (Hypericumperforatum) Други индуктори на CYP2C19 и CYP3A4 |
Индуцирайте изоензимите CYP2C19 и CYP3A4 | Намалена концентрация на PPI в кръвта | Необходима е редовна оценка на антисекреторната ефективност и дозата на PPI може да бъде увеличена |
Блокерите на H2-хистаминовите рецептори не засягат системата на цитохром Р450 и могат безопасно да се използват в комбинирана терапия с лекарства, чийто метаболизъм е свързан с тази система. В допълнение, всички антисекреторни лекарства, причиняващи повишаване на рН на стомаха, могат да намалят абсорбцията на витамин В12.
Продължителността на употребата на антисекреторните лекарства е от 4 до 8 седмици, но в някои случаи е необходима по-продължителна употреба. В тази връзка е необходимо наблюдение на пациентите и преоценка на ефективността и безопасността на лечението. Поддържащата терапия се провежда в стандартна или половин доза при поискване, когато се появят киселини (средно веднъж на всеки 3 дни).
Целта на терапията прокинетика - повишаване на тонуса на долния езофагеален сфинктер, стимулиране на изпразването на стомаха. Прокинетиците могат да се използват симптоматично при пациенти с тежко гадене и повръщане. Поради изразените странични ефекти и многобройните лекарствени взаимодействия, се препоръчва да се направи оценка на съотношението риск/полза при използване на прокинетици, особено при комбинирана терапия, като не се препоръчва тяхната продължителна употреба, особено при пациенти в напреднала възраст (висок риск от екстрапирамидни нарушения, удължаване на QT интервала, геникомастия и др.).
Антиациди и алгинати може да се използва като средство за облекчаване на редки киселини (предписва се 40-60 минути след хранене, когато най-често се появяват киселини и болка в гърдите, както и през нощта), но трябва да се даде предпочитание на приема на ИПП при поискване.
Критерий за ефективност на лечението- трайно облекчаване на симптомите. При липса на ефект от терапията, както и в стадий 4-5 ГЕРБ (идентификация на хранопровода на Барет с епителна дисплазия), пациентите трябва да бъдат изпратени в институции, където се предоставят високоспециализирани грижи за гастроентерологични пациенти.
Ако пациентът е отговорил на терапията, се препоръчва да се следва стратегията stepdown&stop: намалете дозата на PPI наполовина и постепенно продължете да намалявате дозата до спиране на лекарствената терапия (продължителността на курса не е строго фиксирана). проявите на рефлукс се появяват отново след прекратяване на лечението с лекарства, лекарят може да препоръча на пациента да продължи да приема лекарствата в най-ниската ефективна доза (продължителността на поддържащата терапия също не е регулирана).
Таблица 7.Списък на основните лекарства, използвани за ГЕРБ
№ | КРЪЧМА | Форма за освобождаване | Дозов режим | UD |
Блокери на Н2 хистаминовите рецептори | ||||
1 | фамотидин | Филмирани таблетки (включително филм) 20 mg и 40 mg | Перорално 20 mg 2 пъти на ден | |
2 | Ранитидин | Филмирани таблетки (включително филм) 150 mg и 300 mg | Перорално 150 mg 2 пъти на ден | |
Инхибитори на протонната помпа | ||||
3 | Омепрозол | Капсули (включително ентерични, с удължено освобождаване, гастрокапсули) 10 mg, 20 mg и 40 mg | А | |
4 | Ланзопразол |
Капсули (включително модифицирано освобождаване) 15 mg и 30 mg |
Перорално 15 mg 1 път на ден сутрин на празен стомах. | А |
5 | Пантопразол | Филмирани таблетки (включително чревноразтворими); със забавено освобождаване 20 mg и 40 mg | Перорално 20 mg 1 път на ден сутрин на празен стомах. | А |
6 | Рабепразол | Ентерично разтворими таблетки/капсули 10 mg и 20 mg | Перорално 10 mg 1 път на ден сутрин на празен стомах. | А |
7 | Езомепразол |
Таблетки/капсули (включително ентерични, твърди и др.) 20 mg и 40 mg |
Перорално 20 mg 1 път на ден сутрин на празен стомах. | А |
Таблица 8.Списък на допълнителни лекарства, използвани за ГЕРБ
№ | КРЪЧМА | Форма за освобождаване | Дозов режим | UD |
Прокинетика | ||||
1 | Метоклопрамид |
Таблетки 10 мг Инжекционен разтвор 0,5% 2 мл Инжекционен разтвор 10 mg/2 ml |
IN | |
2 | Домперидон |
Таблетки (включително диспергиращи се, филмирани) 10 mg Капки, сироп, перорална суспензия |
Със силно гадене и повръщане. Предписвайте единична доза на всеки 40-60 минути. След хранене, през нощта |
IN |
Итоприд | Филмирани таблетки 50 мг | Доза за възрастни: 50 mg (1 таблетка) 3 пъти дневно преди хранене. | СЪС | |
Антиациди | ||||
4 | Магнезиев хидроксид и алуминиев хидроксид |
Таблетки за дъвчене Перорална суспензия 15 мл |
Единична доза при поискване | А |
5 | Калциев карбонат + натриев бикарбонат + натриев алгинат |
Таблетки за дъвчене Перорална суспензия |
Единична доза при поискване | А |
Лечение (стационарно)
ЛЕЧЕБНА ТАКТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО
Нелекарствено лечение:вижте Таблица 5 амбулаторно ниво.
Цели, тактика на лечение, други методи на лечение, критерии за ефективност на лечението:вижте амбулаторно ниво.
Хирургична интервенция:
Хирургичното лечение на ГЕРБ е също толкова ефективна алтернатива на медикаментозното лечение и трябва да се предлага на пациенти с показания (степен А).
Показания:
При по-прецизна диагностика на ГЕРБ индикациите за оперативно лечение са:
· неефективно медикаментозно лечение (неадекватен контрол на симптомите, тежка регургитация, неконтролирано потискане на киселинността и странични ефекти от лекарства);
· избор на пациенти въпреки успешното медикаментозно лечение (по причини, свързани с качеството на живот, което се влияе от необходимостта от приемане на лекарства през целия живот, високата цена на лекарствата и др.) (степен А);
· наличие на усложнения на ГЕРБ (например хранопровод на Барет, пептични стриктури и др.);
· наличие на екстраезофагеални прояви (бронхиална астма, дрезгав глас, кашлица, болка в гърдите, аспирация).
Предоперативен преглед:
Целта на предоперативната оценка е да се изберат подходящи пациенти с рефлукс за хирургично лечение.
Подходи за обема и реда на предоперативните изследвания:
· Ендоскопия с биопсия - потвърждава диагнозата ГЕРБ, а също така идентифицира други причини за нарушения на езофагогастралната лигавица и позволява вземане на биопсия;
· pH-метрия;
· езофагеална манометрия - често се извършва преди операция и ви позволява да идентифицирате състояния, които могат да бъдат противопоказания за фундопликация (като ахалазия на хранопровода), или да промените вида на фундопликацията, според индивидуален подход, базиран на подвижността на хранопровода;
· изследване с бариева суспензия – при пациенти с голяма хиатална херния, които имат скъсен хранопровод.
Пациентите, подложени на лапароскопска антирефлуксна хирургия, трябва да бъдат информирани преди операцията за възможната честота на рецидив на симптомите и връщане към лекарства за намаляване на киселинността (степен А).
Откриването на хранопровода на Барет с аденокарцином, обхващащ субмукозния слой или по-дълбоко, изключва пациента от планираните за антирефлуксна хирургия и изисква пълна онкологична терапия (езофагектомия, химиотерапия и/или лъчетерапия), съответстваща на стадия на процеса.
Превантивни действия:
· антирефлуксни мерки;
· антисекреторна терапия;
· задължителна поддържаща терапия;
· динамично наблюдение на пациента за проследяване (ендоскопски с биопсия при показания) усложнения (откриване на Баретов хранопровод).
Допълнително управление:
Динамично наблюдение на пациенти за проследяване на усложненията, идентифициране на хранопровода на Барет и лекарствен контрол на симптомите. Интестиналната епителна метаплазия е морфологичният субстрат на хранопровода на Барет. Неговите рискови фактори: киселини повече от 2 пъти седмично, продължителност на симптомите повече от 5 години.
Ако се установи диагноза хранопровод на Барет, трябва да се извършат контролни ендоскопски и хистологични изследвания за идентифициране на дисплазия и аденокарцином на хранопровода след 3, 6 месеца и след това ежегодно по време на поддържаща терапия с ИПП. Когато дисплазията прогресира във висока степен, въпросът за хирургичното лечение (ендоскопско или хирургично) се решава в специализирана институция на републиканско ниво.
Индикатори за ефективността на лечението и безопасността на диагностичните и лечебните методи:
· облекчаване на клиничните симптоми;
· заздравяване на ерозии;
· предотвратяване или елиминиране на усложнения;
· подобряване качеството на живот.
Хоспитализация
ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ (UDA)
Показания за спешна хоспитализация:
· кървене от язви на хранопровода;
· стриктури на хранопровода.
Показания за планирана хоспитализация:
· неефективност на медикаментозното лечение (неадекватен контрол на симптомите, тежка регургитация, неконтролирано потискане на киселинността и/или странични ефекти от медикаментозното лечение);
· усложнения на ГЕРБ (хранопровод на Барет, пептични стриктури);
· ако има екстраезофагеални прояви (астма, дрезгав глас, кашлица, болка в гърдите, аспирация).
Информация
Извори и литература
- Протоколи от заседания на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2017 г.
- 1) Гастроентерология. Национално ръководство / под редакцията на V.T. Ивашкина, Т.Л. Лапина - M.GEOTAR-Media, 2012, - 480 с. 2) Диагностика и лечение на киселинно-зависими заболявания, свързани с Helicobacter. Изд. Р. Р. Бектаева, Р. Т. Агзамова, Астана, 2005 г. – 80 с. 3) С. П. Л. Травис. Гастроентерология: прев. от английски / Ед. S. P. L. Травис и др. - М.: Med lit., 2002 - 640 с. 4) Наръчник по гастроентерология: диагностика и терапия. Четвърто издание. / CananAvunduk–4-то изд., 2008 г. - 515 с. 5) Практическо ръководство за гастроезофгеална рефлуксна болест /Ed.by Marcelo F. Vela, Joel E. Richter and Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368 6) Профилактика и лечение на хронични заболявания на горната част на стомашно-чревния тракт / редактирано от B .Т.Ивашкина.-3-то изд., преработ. и допълнителни - МЕДпрес-информ, 2014.-176 с. 7) Диспепсия и гастроезофагеална рефлуксна болест: изследване и лечение на диспепсия, предполагащи симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест или и двете Клинично ръководство (актуализация) Методи, доказателства и препоръки септември 2014 г. https://www.nice.org.uk/guidance /cg184/chapter/1-recommendations 2. Базирана на доказателства гастроентерология и хепатология, трето издание John W. D. McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan и M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8 8) 8. Диагностика на екстраезофагеални прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест / N.A. Kovaleva [et al.] // Ros.med. списание – 2004. – № 3. – С. 15-19. 9) Диагностика и лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест: наръчник за лекари / V.T. Ivashkin [et al.]. – М., 2005. – 30 с. 10) Монреалската дефиниция и класификация на гастроезофагеалната рефлуксна болест: глобален консенсус, основан на доказателства / N. Vakil // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – кн. 101. – С. 1900-2120. 11) Peterson W.L. Подобряване на управлението на ГЕРБ. Терапевтични стратегии, базирани на доказателства / W.L. Питърсън; Американска гастроентерологична асоциация. – 2002. – Режим на достъп: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 12) Гастроезофагеална рефлуксна болест: учебен метод. надбавка / И.В. Маев [и др.]; редактиран от И.В. Маева. – М. : VUNMC MH RF, 2000. – 52 с. 13) L I Aruin V A Исаков. Гастроезофагеална рефлуксна болест и Helicobacter pylori. Клинска медицина 2000 № 10 С 62 - 68. 14) V T Ivashkin A S Trukhmanov Заболявания на хранопровода Патологична физиология клиника диагностика лечение. М: “Триада - Х” 2000 178 стр. 15) Кононов A V Гастроезофагеална рефлуксна болест: гледна точка на проблема от морфолог. Ros Journal of Gastroenterology, Hepatology and Coloproctology 2004.- T 14 No. 1 P 71 - 77. 16) Maev I V, E S Vyuchnova E G Лебедева Гастроезофагеална рефлуксна болест: учебно ръководство. М: ВУНМЦМЗРФ 2000 52 стр. 17) C.A. Фалоун, А.Н. Баркун, Г. Фридман. Ерадикацията на Helicobacter pylori свързана ли е с гастроезофагеална рефлуксна болест? Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 914 – 920. 18) Bordin D.S. Нов подход за повишаване на ефективността на инхибиторите на протонната помпа при пациент с гастроезофагеална рефлуксна болест. Лекуващ лекар. 2015.- № 2. стр. 17-22. 19) 19. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. и др.. Фактори, влияещи върху ефективността на лечението на ГЕРБ с инхибитори на протонната помпа // Тер.архив.- 2012.- 2: 16-21. 20) www.drugs.com База данни за лекарства, поддържана от FDA (САЩ) 21) Инструкции за употреба на лекарства от базата данни на Националния център за експертиза на лекарствата и медицинските медицински науки на Република Казахстан (www. dari.kz) 22) Лечение и управление на гастроезофагеална рефлуксна болест (www.http://emedicine.medscape.com/article/176595-treatment?src=refgatesrc1#d11) 23) Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) / Здравен университет на Мичиган Система (UMHS) и Националната клирингова къща за насоки (NGC) / Агенция за здравни изследвания и качество (AHRQ) / САЩ 24) O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S. et. ал. Критерии STOPP/START за потенциално неподходящо предписване при възрастни хора: версия 2 // Възраст и стареене. 2014. DOI: 10.1093/стареене/afu145. 25) Körner T1, Schütze K, van Leendert RJ, Fumagalli I, Costa Neves B, Bohuschke M, Gatz G. / Сравнима ефикасност на пантопразол и омепразол при пациенти с умерен до тежък рефлуксен езофагит. Резултати от мултинационално проучване / Храносмилане. 2003;67(1-2):6-13.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА
Списък на разработчиците на протоколи с информация за квалификацията:
1) Роза Рахимовна Бектаева - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по гастроентерология и инфекциозни болести, Медицински университет в Астана. Председател на Националната асоциация на гастроентеролозите на Република Казахстан.
2) Искаков Бауржан Самикович - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по вътрешна медицина № 2 с курсове по свързани дисциплини на Казахския национален медицински университет на името на С. Д. Асфендияров, главен гастроентеролог на свободна практика на отдела по здравеопазване на Алмати, заместник-председател на Националната асоциация на гастроентеролозите на Република Казахстан.
3) Макалкина Лариса Генадиевна - кандидат на медицинските науки, доцент в катедрата по клинична фармакология, стажант на АД "Медицински университет Астана", Астана.
Разкриване на липса на конфликт на интереси:Не.
Рецензенти:
1) Шипулин Вадим Петрович - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по вътрешна медицина № 1 на Националния медицински университет "А. А. Богомолец". Украйна. Киев.
2) Бекмурзаева Елмира Куанишевна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по бакалавърска терапия на Южноказахстанската фармацевтична академия. Република Казахстан. Шимкент.
Условия за разглеждане на протокола:преразглеждане на протокола 5 години след публикуването му от датата на влизането му в сила или при наличие на нови диагностични и лечебни методи с ниво на доказателства.
Приложение 1
АЛГОРИТЪМ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЕТАП НА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ:
Диагностика и лечение в спешен стадий:
· събиране на оплаквания, анамнеза и история на живота;
· физическо изследване.
Диагностични критерии (EL - D):
Оплаквания и анамнеза:
Оплаквания:
· киселини (упорити, болезнени) както след хранене, така и на празен стомах;
· болка в гърдите (парене), която се засилва при физическо натоварване и навеждане;
· чувство на дискомфорт в областта на гърдите;
· отслабване;
· намален апетит;
· кашлица и астматични пристъпи през нощта;
дрезгав глас сутрин;
· повръщане на кръв.
Анамнеза:
· постоянен прием на киселинно-понижаващи лекарства и антиациди;
· пациентът може да има хранопровод на Барет.
Прикачени файлове
внимание!
- Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
- Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
- Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
- Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
- Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.
Гастроезофагеалната рефлуксна патология (заболяване) или накратко ГЕРБ е не само едно от най-честите хронични заболявания на стомашно-чревния тракт, но и е придружено от голям брой симптоми. Много често симптомите на ГЕРБ се заблуждават за независими заболявания, тъй като те са разнообразни по природа и практически не се различават от симптомите на други заболявания.
Чести симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест
- Най-честият симптом на това заболяване е усещане за парене зад гръдната кост, наречено киселини. Киселини с герб обикновено се появяват час и половина след хранене или през нощта по време на сън. Това неприятно усещане може да мигрира до епигастричния регион и да се излъчва към цервикалния и междулопатъчния регион. Усещането за дискомфорт се засилва след физическа активност, прекомерно хранене, пиене на газирани напитки, кафе.
- Неприятно явление, причинено от навлизането на вече попаднала в стомаха храна или течност обратно – директно в хранопровода през долния езофагеален сфинктер, а след това в устната кухина. Това е оригване. Причинява неприятен вкус на кисела и застояла храна в устата. По правило оригването се появява в хоризонтално положение на торса или в наклонено положение.
- Болка в гърдите и/или усещане за затруднено преглъщане на храна и дори течности. Болката може да бъде ирадиална по природа - болезнени усещания (изключени от центъра на лезията) в различни области: в интерскапуларната област, в долната челюст, в цервикалната област, в лявата половина на гръдния кош.
ВАЖНО! Изброените прояви и признаци на ГЕРБ най-често съпътстват по-нататъшното развитие на усложненията на заболяването: стесняване на хранопровода или образуване на тумор, което се обяснява с постоянния възпалителен процес в областта на увреждане на лигавицата на хранопровода. Колкото по-дълго е възпалението, толкова по-сериозни са проявите и по-често се появяват симптомите.
- Повръщането от езофагеален произход също е симптом на гастроезофагеална рефлуксна болест, причинена от развитието на допълнителни усложнения. Следователно повръщането е несмляна храна и течности, консумирани непосредствено преди началото на повръщането.
- Хълцането се причинява от явление, наречено дразнене на диафрагмалния нерв, което се причинява от многократно и продължително свиване на диафрагмата. Това също се счита за често срещан симптом, придружаващ ГЕРБ.
- Неезофагеални признаци на ГЕРБ с белодробни симптоми (безпричинна кашлица, задух без механично и физическо натоварване), с отоларингологични признаци (пресипналост, усещане за сухота в ларинкса, кашлица с герб), както и прояви, свързани със стомашни усещания (бързо засищане, подуване на корема, гадене, повръщане).
Характеристики на симптомите на ГЕРБ
Лекарите винаги предупреждават пациентите с гастроезофагеална рефлуксна патология, че това заболяване се характеризира с влошаване и засилване, увеличаване на всички прояви при заемане на хоризонтално положение, в наклонено състояние, с повишени механични натоварвания, повдигане на тежести, бързо движение и физически упражнения. Всички симптоми могат да бъдат намалени чрез пиене на алкални течности и мляко.
Някои пациенти изпитват неезофагеални симптоми на рефлуксна болест - болезнени усещания в гърдите, които често бъркат със симптоми на сърдечно заболяване (т.нар. остър коронарен синдром).
В случаите, когато съдържанието на стомаха се връща в ларинкса, особено през нощта, по време на сън, хората изпитват симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест като суха кашлица, болки в гърлото и дрезгав глас при събуждане. Ако възникне връщане на стомашно съдържимо в трахеята и/или бронхите, трябва да се пази от появата на обструктивен бронхит и дори аспирационна пневмония.
Трябва да се разбере, че признаци на гастроезофагеален рефлукс могат да се появят при определени обстоятелства при абсолютно здрави хора. В такива случаи рефлуксът не се характеризира с развитие на патологични явления в лигавицата на хранопровода и други органи на стомашно-чревния тракт. Въпреки това, човек не трябва да остава безразличен към появата на тези симптоми, особено ако се появяват повече от 2 пъти седмично в продължение на 1-2 месеца.
В тези ситуации е задължително да се свържете със специалист, който ще назначи подходящ преглед и диагностика на ГЕРБ.
Евентуалните екстраезофагеални прояви на това заболяване са в пряка зависимост от височината на проникване на дуоденалното съдържимо и/или храната от стомаха в хранопровода и/или в дихателните пътища, както и от силата и честотата на спазмите (контракциите) на гладката мускулатура, която се създава рефлекторно след рефлукс.
Като се има предвид сходството на симптомите между ГЕРБ и други заболявания, е необходимо да се прави ясна разлика между тях. И подробното описание на всяка честа проява на гастроезофагеална рефлуксна болест от самия пациент значително помага при установяването на правилната диагноза.
Киселини като симптом на ГЕРБ
Всеки човек поне веднъж е изпитвал усещане за парене в стомаха и горната част на гърдите. И установената диагноза "рефлуксна болест" не променя симптомите - усещането за парене се разпространява нагоре от епигастричния регион. Това много неприятно явление може да продължи секунди или 2-3 часа. Може спонтанно да изчезне и да се появи отново. Появата на това усещане се обяснява с дразнене на лигавицата и нервните окончания на вътрешните стени на хранопровода от съдържанието на стомаха, което вече съдържа ензими, солна киселина и компоненти на жлъчната маса.
Признаци, свързани с киселини
Не само, всъщност, киселините с ГЕРБ причиняват неприятни болезнени усещания, но и съпътстващите явления, които са сходни по своя механизъм на действие.
- При свиване на диафрагмата в устната кухина често навлизат газове от стомашния сектор и/или хранопровода. Това предизвиква въздушно оригване.
- Регургитацията е вид оригване, но все още непреработена от стомашния сок храна с горчив/кисел привкус.
- Усещане за "кома" в гърлото с герб.
- Гадене и/или повръщане.
- Обилно слюноотделяне.
- Пареща болка, излъчваща се към ретростерналната област от епигастричния регион, към лявата страна на гръдния кош, към цервикалната област и междулопаточната област.
- Дисфункция на преглъщане.
- Честа кашлица (опит за кашлица - кашлица с герб).
- Дрезгав глас, дрезгав глас.
Има много причини за появата на киселини, но най-често появата им показва наличието на гастроезофагеална рефлуксна болест (особено при често повтарящи се пристъпи, с киселини за дълго време).
Киселините се причиняват от няколко причини, които придружават ГЕРБ:
- понижен тонус на езофагеалните сфинктери: мускулна структура, наподобяваща клапа по своя механизъм на функциониране, отделяща долната част на хранопровода от стомаха (горен сфинктер), както и клапа, разположена между фаринкса и езофагеалния тракт (долен сфинктер).
- отслабване на функцията на хранопровода, отговорна за транспортирането на храна - хранопроводът губи способността си да елиминира незабавно съдържанието, изоставено от стомаха (кисело или горчиво).
- повишена функция на стомаха, отговорна за образуването на киселина (хиперацидитет).
Киселините се причиняват не само от ГЕРБ, но и от други заболявания. Например, това явление придружава такива патологични състояния като:
- сложна патология от онкологичен характер - болест на Барет;
- езофагит с различна етиология - инфекциозно или алергично възпаление на хранопровода, възпаление с лекарствен и травматичен характер;
- спазъм на хранопровода (езофагоспазъм);
- хиатална херния в диафрагмата;
- диспепсия (дисфункция на двигателните механизми на стомаха);
- пептична язва.
В тези случаи симптомите на киселини са само клинични признаци на заболяване и е много важно своевременно да се разпознае естеството на заболяването, което е причинило това явление. Ето защо правилното диагностициране на ГЕРБ е толкова необходимо.
Всеки тип киселини, включително тези, причинени от ГЕРБ, могат да бъдат провокирани и влошени от различни фактори, които намаляват тонуса на езофагеалните сфинктери.
- навеждане след хранене;
- пия алкохол;
- големи хранения;
- ядене на мазни, кисели, солени и пикантни храни;
- пренапрежение, причинено от физическа активност, вдигане на тежести, бързо ходене (особено повишен стрес върху коремните мускули);
- лягане веднага след хранене;
- приемане на определени видове лекарства (нитрати и др.);
- носенето на тесни дрехи (особено в стомашно-чревния тракт);
- затлъстяване;
- прекомерно пушене;
- бременност;
- внезапен стрес.
Субстернална болка
Неприятната болка зад гръдната кост е често срещан симптом на рефлуксната болест. Често се бърка с признаци на патологии на сърдечно-съдовата система. Въпреки че най-често този тип болка е свързана с дисфункция на хранопровода и горната (сърдечна) стомашна област.
Ако се появят такива усещания, трябва незабавно да се консултирате с лекар за преглед и диагностика - не само на стомашно-чревния тракт, но и на сърдечно-съдовата система, за да определите ГЕРБ чрез симптоми и тестове.
Езофагитът, причинен от процеса на гастроезофагеален рефлукс, обикновено кара пациентите да изпитват усещане за парене дълбоко в областта на гърдите. Явлението се засилва при прием на аспирин и аспирин-съдържащи лекарства, при консумация на алкохол и някои видове храни. За облекчаване на състоянието понякога е достатъчно прием на малко количество храна или няколко глътки вода.
Типични са и съпътстващите прояви: стомашна рефлуксна болест, чиито симптоми са описани по-горе, дисфагия и внезапна загуба на тегло.
Екстраезофагеални (екстраезофагеални, неезофагеални) прояви на ГЕРБ
Симптомите от орофарингеален характер сред признаците на ГЕРБ се състоят от поредица от прояви:
- възпаление на назофарингеалната система и сублингвалната сливица;
- образуване на ерозии върху зъбния емайл;
- стоматит и/или кариес;
- пародонтит и фарингит;
- усещане от типа на "бучка" в гърлото (не само при преглъщане, но и в покой).
В допълнение, признаци на отоларингологичен характер се проявяват под формата на дрезгав глас и дрезгав глас, суха кашлица с опити за кашлица, ларингит, ларингеална крупа (рядко), появата на язви, образуването на грануломи и полипи на гласните гънки, стеноза на ларинкса в областта, разположена под глотиса, както и оталгия с неясна етиология (ушна болка) и ринит.
Изброените симптоми на ГЕРБ се появяват с развитието на гастроезофагеален рефлукс и са причинени от директно увреждане на областта на трахеята и ларинкса от солна киселина, съдържаща се в стомаха във вече преработено съдържание, изхвърлено обратно в областта на ретростерналния сектор и ларинкса. Увреждането на лигавицата, особено влошено от тютюнопушенето, може да се развие в хроничен стадий и да доведе до рак на ларинкса.
Симптомите на бронхопулмоналната природа, причинени от рефлукс (тласък) на стомашни маси в бронхиалния сектор, се изразяват в патологични състояния:
- хроничен бронхит, понякога с появата на бронхиектазии;
- пневмония, включително аспирация;
- абсцес;
- хемоптиза, с прояви на ателектаза (колапс) на белите дробове или един бял дроб, неговия лоб;
- задържане (пропуски) на дишането през нощта по време на сън (патология - апнея);
- пристъпи на кашлица с развитие на бронхиална астма;
- повръщане с герб.
Респираторните патологии, които са симптоми, свързани с проникването на стомашни маси в бронхиалния тракт, са особено опасни за децата. Те се проявяват чрез стридорно дишане (свистящ звук при дишане, придружен от шум), пневмония, внезапно задушаване, често сънна апнея, поява на астма и цианоза. При новородени такива прояви са опасни поради синдрома на внезапна смърт.
Бронхиална астма, предизвикана от рефлукс
Болка и чувствителност в областта на гърдите, които лекарите свързват със заболявания на сърдечно-съдовата система. Рефлуксът на стомашно съдържимо в езофагеалната система обаче провокира подобни симптоми – рефлекторна стенокардия и начална миокардна исхемия. Болезнените усещания при симптомите на GREB често са придружени от аритмия и рязко повишаване на кръвното налягане.
Болезнените усещания в областта на гръдния кош, несвързани със сърдечната патология, са доста често срещано усложнение на рефлуксната болест. Тези симптоми на ГЕРБ често се заблуждават за исхемична болест и патология на сърдечно-съдовата система, което, за разлика от проявите на неусложнени видове ГЕРБ, е пряка заплаха за живота.
ВАЖНО!!! Ако се появят такива симптоми, е необходимо незабавно да се извърши диференциална диагноза - ЕКГ със стрес тестове, коронарна ангиография, която е рентгеноконтрастен, точен и надежден метод за изследване, който ви позволява да определите не само естеството и мястото на стесняване на артерия, но и за разграничаване на признаците от симптомите на ГЕРБ.
Съществуват и други екстраезофагеални признаци, към които лекарите включват постоянен лош дъх - халитоза, гастропареза, болка в областта на гърба, неустановена с диагностични методи, което имитира патологични заболявания на гръбначния стълб. Освен това симптомите на герб при възрастни се различават от проявите на тази патология при децата.
Не забравяйте да обърнете внимание на появата на описаните по-долу симптоми.
подуване на корема
Такова неприятно явление като подуване на корема е усещане за пълнота в коремната област, което пациентите често описват като усещане, подобно на изкуствено усещане за увеличаване на обема на корема или затягането му с тесни дрехи или колан.
Не бива обаче да забравяме, че не само стомашният рефлукс причинява подобни симптоми. При здрави хора усещането за подуване и „разтягане“ на корема възниква по различни причини:
- Поглъщане на големи количества въздух при бързо хранене;
- Прекомерна страст към газираните води;
- Често приемане на сода бикарбонат за симптоми на киселини;
- Прекомерна консумация на храни, богати на ферментиращи въглехидрати или нишесте и фибри.
гадене
Много неприятно усещане за издърпване в епигастричния регион, в гърдите, неприятно усещане в устата, често причиняващо повръщане, съпътстващи симптоми под формата на слабост, прекомерно изпотяване, повишено слюноотделяне (хиперсаливация), усещане за охлаждане на крайниците, понижено кръвно налягане и изразено с необичайна бледност на лицето - това е гадене.
повръщанеА
Повръщането, като признак на ГЕРБ, е рефлекторен процес, причинен от неволно изхвърляне на съдържанието на хранопровода във фаринкса или устната кухина, което се дължи на повишената функция на перисталтиката на долните стомашни отдели, отпускането на горните зони и лигавицата на хранопровода с неволно свиване на мускулите на диафрагмата и коремната стена.
Въпреки факта, че патологията на гастроезофагеалния рефлукс се отличава с традиционните си прояви и признаци, най-често срещаният от които е киселините, не трябва да забравяме, че паралелно има много екстраезофагеални симптоми на ГЕРБ. И лекарите могат погрешно да диагностицират пациентите си с такива диагнози като бронхиална астма, сърдечни патологии и др.
Гастроезофагеален рефлукс (K21), Гастроезофагеален рефлукс без езофагит (K21.9), Гастроезофагеален рефлукс с езофагит (K21.0)
Гастроентерология
Главна информация
Кратко описание
Цел на публикацията
Да запознае практикуващите лекари с най-новите данни за методите за адекватна диагностика, тактиката на лечение и характеристиките на рационалната фармакотерапия за гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), основана на принципите на медицината, основана на доказателства.
Основни положения
По отношение на разпространението ГЕРБ е на първо място сред гастроентерологичните заболявания. Водещият симптом на ГЕРБ - киселините - се открива при 20-40% от населението на развитите страни. В Русия разпространението на ГЕРБ е 18-46%. Диагнозата на ГЕРБ в ранните стадии се основава на първоначална консултация и анализ на клиничната картина на заболяването. Езофагогастродуоденоскопията (EGD) позволява да се определи наличието на рефлуксен езофагит, да се оцени степента на неговата тежест и да се идентифицира колонна клетъчна метаплазия на езофагеалния епител. В случай на рефрактерен ход на заболяването (липса на убедителна клинична и ендоскопска ремисия в рамките на 4-8 седмици от лечението с инхибитор на протонната помпа - PPI - в стандартна доза), както и наличие на усложнения на заболяването (стриктури, хранопровода на Барет), е необходимо да се проведе преглед в специализирана болница или гастроентерологични клиники, включително в амбулаторните отделения на тези институции. Ако е необходимо, пациентите трябва да се подложат на ендоскопия с биопсия на стената на хранопровода и хистологично изследване на биопсични проби за изключване на хранопровода на Барет, аденокарцином и еозинофилен езофагит; интраезофагеална дневна рН-метрия или рН-импедансометрия; езофагеална манометрия с висока разделителна способност; Рентгеново изследване на хранопровода и стомаха.
Лечението на пациенти с ГЕРБ трябва да бъде индивидуализирано според клиничните прояви на заболяването и тежестта на симптомите. Целта на лечението е да се елиминират симптомите, при ерозивен езофагит - да се лекуват ерозии и да се предотвратят усложнения, при езофагус на Барет - да се предотврати прогресирането и развитието на дисплазия и аденокарцином на хранопровода.
Днес ИПП се считат за най-ефективните и безопасни лекарства за лечение на ГЕРБ. ИПП се използват за дългосрочна първична (поне 4-8 седмици) и поддържаща (6-12 месеца) терапия. Патогенетично обоснован терапевтичен метод за намаляване на "киселинния джоб" и неутрализиране на киселината в областта на езофагогастралния преход при пациенти с ГЕРБ е приемането на алгинати, които образуват механична сал бариера, предотвратяваща рефлукса на стомашното съдържимо в хранопровода. Антиацидите се използват както като монотерапия за редки киселини, които не са придружени от развитие на езофагит, така и в комплексни схеми на лечение на ГЕРБ за бързо премахване на симптомите. Адсорбентите се използват както като монотерапия при неерозивна рефлуксна болест, така и като част от комплексната терапия на ГЕРБ, особено при смесен (киселинно-жлъчен) рефлукс. Прокинетичните лекарства помагат за възстановяване на нормалното физиологично състояние на хранопровода, като повлияват патогенетичните механизми на ГЕРБ, намаляват броя на преходните релаксации на долния езофагеален сфинктер и подобряват езофагеалния клирънс поради стимулиране на двигателната функция на подлежащите части на храносмилателния тракт. Прокинетиците могат да се използват като част от комплексната терапия на ГЕРБ заедно с ИПП.
Антирефлуксното хирургично лечение е показано при усложнен ход на заболяването (повтарящо се кървене, пептични стриктури на хранопровода, развитие на хранопровода на Барет с високостепенна епителна дисплазия, честа аспирационна пневмония). Хирургичното лечение на ГЕРБ е по-ефективно при пациенти с типичните му прояви и когато лечението с ИПП е ефективно.
Заключение
Спазването на клиничните препоръки може да помогне за подобряване на качеството на медицинските грижи за пациенти с ГЕРБ и предотвратяване на усложнения, по-специално, ако се спазват необходимите периоди на лечение и се извършва активно амбулаторно наблюдение на съответните групи пациенти.
Ключови думи: гастроезофагеална рефлуксна болест, гастроезофагеален рефлукс, рефлуксен езофагит, неерозивна рефлуксна болест, киселинен джоб, инхибитор на протонната помпа, алгинат, ангтацид, прокинетично лекарство.
Въведение
През 3-те години от публикуването на клиничните насоки за диагностика и лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) бяха получени нови данни за ефективни методи за диагностициране и лечение на пациенти с това заболяване и затова се наложи публикуването на тази версия на насоките.
Проблемът с ГЕРБ е все още много актуален. По отношение на разпространението ГЕРБ е на първо място сред гастроентерологичните заболявания. Киселините, водещият симптом на ГЕРБ, се наблюдават при 20-40% от населението на развитите страни. В Русия разпространението на ГЕРБ е 18-46% [Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S., 2011]. Актуалността на ГЕРБ се дължи и на факта, че води до значително намаляване на качеството на живот на пациента, особено при нощни симптоми, появата на екстраезофагеални симптоми (болка в гърдите, упорита кашлица) и риск от усложнения като кървене от язви и ерозии, развитието на пептични стриктури и. Това, което предизвиква най-голямо безпокойство, е аденокарциномът на хранопровода (AEC) на фона на хранопровода на Барет. Известни трудности възникват при лечението на пациенти с ГЕРБ. Ако времето за заздравяване на дуоденални язви (DU) е средно 3-4 седмици, за стомашни язви - 4-6 седмици, тогава времето за заздравяване на ерозии на хранопровода при много пациенти може да достигне 8-12 седмици. В същото време някои пациенти са рефрактерни на антисекреторни лекарства и имат слабо придържане към лечението. След спиране на лечението бързо настъпва рецидив на заболяването, което е основният рисков фактор за развитието на хранопровода на Барет, предракова патология на хранопровода.
МишенаТези препоръки са представяне на най-новите надеждни данни за методите за адекватна диагностика, тактиката на лечение и характеристиките на рационалната фармакотерапия на ГЕРБ, основана на принципите на медицината, основана на доказателства.
Определение
ГЕРБ- хронично рецидивиращо заболяване, причинено от нарушение на моторно-евакуационната функция на органите на гастроезофагеалната зона и характеризиращо се с редовно повтарящ се рефлукс на съдържанието на стомаха в хранопровода, а понякога и в дванадесетопръстника, което води до появата на клинични симптоми, които влошават качеството на живот на пациентите, увреждане на лигавицата (MS) на дисталния хранопровод с развитието на дистрофични промени в некератинизиращ стратифициран плосък епител, катарален или ерозивно-язвен езофагит (рефлуксен езофагит), а при някои пациенти - колонни клетки метаплазия.
Неерозивна рефлуксна болест(NERD) и ерозивният езофагит трябва да се разглеждат като две форми на ГЕРБ. НЕРБ е подкатегория на ГЕРБ, характеризираща се с наличието на симптоми, причинени от рефлукс и намаляване на качеството на живот без ерозии на хранопровода, открити по време на рутинно ендоскопско изследване, при липса на антисекреторна терапия в момента. Диагнозата НЕРБ може да бъде потвърдена от резултатите от тестове с инхибитори на протонната помпа (PPI), откриване на патологичен рефлукс чрез рН-метрия или специфични ендоскопски признаци на езофагит при провеждане на изследвания с помощта на високотехнологични методи (увеличение с висока разделителна способност, тясно- спектрална ендоскопия).
НЕРБ трябва да се диференцира от функционалните киселини, при които няма патологичен гастроезофагеален рефлукс. При пациенти с функционални киселини, които образуват малка хетерогенна група, механизмите на развитие на симптомите са различни. Тестовете за лекарства, използващи антисекреторни лекарства, не могат да се считат за специфични, но техният отрицателен резултат показва висока вероятност за липса на ГЕРБ.
Хранопроводът на Барет е заместването на плоския епител с жлезиста колонна метаплазия в лигавицата на дисталния хранопровод, открита чрез ендоскопско изследване и потвърдена от наличието на чревна метаплазия по време на хистологичното изследване на биопсичния препарат, което в някои случаи повишава риска от развитие на ACP.
Кодиране по ICD-10
K21 Гастроезофагеален рефлукс
K21.0 Гастроезофагеален рефлукс с езофагит (рефлуксен езофагит)
K21.9 Гастроезофагеален рефлукс без езофагит
K22.1 Язва на хранопровода
Етиология и патогенеза
Основни фактори на патогенезата
ГЕРБ е киселинно-зависимо заболяване, при което солната киселина на стомашния сок е основният увреждащ фактор в развитието на клиничните симптоми и морфологичните прояви на ГЕРБ. Патологичният рефлукс възниква поради недостатъчност на долния езофагеален сфинктер (ДЕС), т.е. ГЕРБ е заболяване с първоначално увреждане на двигателната функция на горния стомашно-чревен тракт.
Ключов фактор в патогенезата на ГЕРБ е патологично високата честота и/или продължителност на епизодите на рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода. Целостта на лигавицата на хранопровода се определя от баланса между агресивните фактори и способността на лигавицата да устои на вредното въздействие на стомашното съдържимо, рефлуксирано при гастроезофагеален рефлукс (ГЕР). Нарушаването на този баланс при голяма част от пациентите е придружено от значително забавяне на възстановяването на pH в дисталния хранопровод след всеки епизод на рефлукс. Очистването на хранопровода е нарушено поради влиянието на няколко фактора: отслабена перисталтика на гръдния отдел на хранопровода, намалена секреция на слюнка и муцин.
Първата бариера, която осигурява цитопротективен ефект, е мукусният слой, покриващ епитела на хранопровода и съдържащ муцин. Лигавичният слой е един от ключовите компоненти на химическия клирънс на хранопровода и възстановяването на рН в него до нормални нива, чието нарушение допринася за влошаване на прочистването на хранопровода от кисели, леко кисели или леко алкални стомашно съдържание, което е попаднало в него. Секрецията на муцини в мукуса при ГЕРБ намалява в зависимост от тежестта на езофагита, което е допълнителен фактор, предразполагащ към развитието на ерозивен езофагит в контекста на продължаващ ГЕР, следователно допълнително повишаване на защитните свойства на лигавичната бариера, заедно с с потискане на киселинността, е важен компонент от лечението на ГЕРБ (UDL 3, UUR B) .
При значително увеличаване на секрецията на солна киселина в стомаха рискът от ГЕРБ значително се увеличава.
При по-голямата част от пациентите с ГЕРБ епизодите на рефлукс възникват предимно по време на преходни релаксации на долния езофагеален сфинктер (LES), когато антирефлуксната бариера между стомаха и хранопровода обикновено изчезва в рамките на 10-15 s, независимо от акта на преглъщане. PRNPS, основният механизъм на рефлукс, при пациенти с ГЕРБ се осъществява по същите пътища от дорзалното ядро на вагуса (nucleus dorsalis и nucleus ambiguus), които медиират езофагеалната перисталтика и PRNPS при здрав човек. Механорецепторите, разположени в горната част на стомаха, реагират на повишено налягане вътре в органа и изпращат сигнали до задния мозък по аферентните влакна на блуждаещия нерв. В центровете на задния мозък, които възприемат тези сигнали, се формират двигателни програми на PRNPS, достигащи до LES по низходящи пътища. Еферентните пътища са през вагусния нерв, където азотният оксид е постганглионен невротрансмитер. Свиването на горната част на диафрагмата се контролира от дихателния център, разположен в мозъчния ствол и ядрото на диафрагмалния нерв. С повишаване на вътреабдоминалното налягане, ако то съвпада с PRNPS, вероятността от киселинен рефлукс значително се увеличава.
Понастоящем при разбирането на механизма на GER трябва да се ръководи от парадигмата за взаимното влияние на PRNPS и последствията от деструктурирането на зоната на езофагогастралния възел. Слабостта на краката на диафрагмата води или до забавяне на началото на действието, или до значително влошаване на действителния компресивен ефект от свиването на диафрагмата върху LES. Хиаталната херния (HHH), в зависимост от размера и структурата си, има механичен ефект върху LES: влошава антирефлуксната функция по време на PRNPS и/или намалява действителния тоничен компонент на сфинктера. Най-важната последица от деструктурирането на зоната на езофагогастралното съединение е рефлуксът на относително големи обеми течно стомашно съдържимо в хранопровода по време на периода на PRNPS.
При значителен брой пациенти епизодите на ГЕР се развиват при нормални нива на LES налягане. Механизмът на ГЕР е свързан с висок градиент на налягането между стомаха и хранопровода, поради различни причини: при някои пациенти - нарушена евакуация на стомашно съдържимо, при други - високо интраабдоминално налягане. В тези случаи ГЕР се развива поради неспособността на обтураторните механизми да противодействат на високия градиент на налягането между стомаха и хранопровода.
В допълнение, след хранене, върху повърхността на стомашното съдържимо в областта на езофагогастралния преход се образува слой киселина (средно рН 1,6), наречен „киселинен джоб“, който се образува както при здрави хора, така и при пациенти с ГЕРБ. Това е зона в стомашната кухина и/или зона на езофагогастралния преход, образувана след хранене, която се характеризира с относително висока киселинност и е резервоар на киселинно съдържание, изхвърлено в хранопровода по време на ГЕР.
Рискът от развитие на киселинен ГЕР се определя от позицията на "киселинния джоб" спрямо диафрагмата. Преместването му над нивото на диафрагмата води до развитие на патологичен киселинен рефлукс не само в постпрандиалния период. Това предполага, че киселинният джоб може да бъде обещаваща цел за лечение на ГЕРБ, особено когато става въпрос за намаляване на тежестта на киселините след хранене. (UDD 1, UUR A).
По този начин, от патофизиологична гледна точка, ГЕРБ е киселинно-зависимо заболяване, което се развива на фона на първично нарушение на двигателната функция на горния храносмилателен тракт. Особена роля в патогенезата на НЕРБ играят особеностите на езофагеалната лигавица.
Епидемиология
Разпространението на ГЕРБ сред възрастните е до 40%. Резултатите от обширни епидемиологични проучвания показват, че 40% от хората постоянно (с различна честота) изпитват киселини, които са основният симптом на ГЕРБ. В Русия разпространението на ГЕРБ сред възрастното население е 18-46%, а езофагитът се открива при 45-80% от пациентите с ГЕРБ. В общата популация разпространението на езофагита се оценява на 5-6%, докато 65-90% от пациентите имат лек и умерен езофагит, а 10-35% имат тежък езофагит. Честотата на тежък езофагит в общата популация е 5 случая на 100 000 души население годишно. Разпространението на хранопровода на Барет сред пациентите с езофагит се доближава до 8%, варирайки от 5 до 30%.
През последните десетилетия се наблюдава увеличение на честотата на ACP, която се развива на фона на прогресията на диспластичните промени в метапластичния епител от чревен тип на лигавицата на дисталния хранопровод. ACP и високостепенна дисплазия се развиват ежегодно при 0,4-0,6% от пациентите с хранопровод на Барет с чревна метаплазия. ACP се образува ежегодно при 0,5% от пациентите с ниска степен на епителна дисплазия, при 6% с висока степен и при по-малко от 0,1% при липса на дисплазия.
Клинична картина
Симптоми, курс
Клинична картина
Езофагеални прояви
Най-разпространена в света е Монреалската класификация на клиничните прояви на ГЕРБ, в която те се разделят на две големи групи: езофагеални и екстраезофагеални. Езофагеалните прояви включват такива клинични синдроми като типичния симптомен комплекс на рефлукс и некардиална болка в гърдите, както и синдроми, при които в допълнение към оплакванията на пациента се отбелязват ендоскопски признаци на заболяването (езофагит, хранопровод на Барет, стриктури и др. ).
Типичен комплекс от симптоми на рефлукс включва киселини, оригване, регургитация, одинофагия, които са болезнени за пациентите, значително влошават качеството им на живот и имат отрицателно въздействие върху работоспособността. Качеството на живот на пациентите с ГЕРБ, при които клиничните му симптоми се проявяват през нощта, е особено значително намалено.
Киселините, най-характерният симптом, наблюдаван при 83% от пациентите, възникват поради продължителен контакт на стомашното съдържание с CO. Този симптом се характеризира с увеличаване на тежестта му при грешки в диетата, прием на алкохол и газирани напитки, физически стрес, навеждане и хоризонтално положение.
Оригването, един от водещите симптоми на ГЕРБ, се среща при 52% от пациентите с ГЕРБ. По правило се засилва след хранене и пиене на газирани напитки. Регургитацията, наблюдавана при някои пациенти с ГЕРБ, се влошава от физическо натоварване и позициониране на тялото, което насърчава регургитацията.
Дисфагия и одинофагия се наблюдават при 19% от пациентите с ГЕРБ. Тяхната поява се основава на хипермоторна дискинезия на хранопровода, а причината за одинофагия може да бъде и ерозивно-язвена лезия на хранопровода. Появата на по-продължителна дисфагия и едновременното намаляване на тежестта на киселините може да показва образуването на стеноза на хранопровода, както доброкачествена, така и злокачествена.
Несърдечната болка в гърдите и по протежение на хранопровода може да създаде впечатление за коронарна болка - така нареченият симптом на „несърдечна болка в гърдите“. Тези болки се облекчават от нитратите, но за разлика от ангината пекторис не са свързани с физическа активност. Те възникват в резултат на хипермоторна дискинезия на хранопровода (вторичен езофагоспазъм), която може да бъде причинена от дефект в инхибиторната предавателна система - азотен оксид. Отключващата точка за появата на езофагоспазъм и съответно болка е патологичният гастроезофагеален рефлукс.
Екстраезофагеални прояви
Екстраезофагеалните прояви на ГЕРБ включват бронхопулмонарен, оториноларингологичен и дентален синдром.
Разнообразието от симптоми и синдроми се разделя на две групи: тези, чиято връзка с ГЕРБ се основава на доста убедителни клинични доказателства (хронична кашлица, свързана с рефлукс, хроничен ларингит, бронхиална астма и ерозия на зъбния емайл), и тези, чиято връзка с ГЕРБ е само предполагаеми (фарингит, синузит, белодробна фиброза, среден отит).
Многобройни проучвания показват повишен риск от развитие на бронхиална астма, както и увеличаване на тежестта на нейното протичане при пациенти с ГЕРБ. При 30-90% от пациентите с бронхиална астма възниква ГЕР, обуславящ предразположение към по-тежкото му протичане. Причините за развитие на бронхиална обструкция при ГЕРБ са ваго-вагусният рефлекс и микроаспирацията. В такива случаи, когато ИПП са включени в комплексната терапия, ефективността на лечението на бронхиална астма се повишава.
Възпалено гърло, дрезгав глас или дори загуба на глас и суха кашлица могат да бъдат следствие от рефлукс на стомашно съдържимо в ларинкса (отоларингологичен синдром). Тази възможност трябва да се има предвид, ако пациентът има киселини. При липса на киселини, единственият метод за проверка на връзката на тези симптоми с ГЕР е 24-часова интраезофагеална рН-метрия/рН-импедансометрия (вижте по-долу), която може да се използва за установяване на връзка между появата на симптом и епизоди на рефлукс (индекс на симптоми > 50 %).
Зъбният синдром се проявява чрез увреждане на зъбите поради увреждане на зъбния емайл от агресивно стомашно съдържимо. Пациентите с ГЕРБ могат да развият кариес и зъбни ерозии. В редки случаи се развива афтозен стоматит.
Възпалителни промени в лигавицата на хранопровода (усложнения на ГЕРБ)
Рефлуксният езофагит, открит чрез ендоскопско изследване, включва обикновен (катарален) езофагит, ерозии и язви на хранопровода. Тежестта на ерозивния езофагит може да бъде различна - от стадий А до стадий D според класификацията на Лос Анджелис и от етапи 1 до 3 според класификацията на Savary-Miller - в зависимост от зоната на лезията, докато до 4-ти етап според класификацията Savary-Miller включват усложнения на ГЕРБ: езофагеални стриктури, язви (кървене от язви), хранопровод на Барет.
За да се премахне стриктурата в бъдеще, са необходими скъпи хирургични и ендоскопски (често повтарящи се) процедури (бужиране, хирургия и др.). Всеки такъв случай трябва да се разглежда като следствие от неадекватна консервативна терапия, което обосновава необходимостта от нейното подобряване, за да се предотврати развитието на стриктури. Кървене, причинено от ерозивни и язвени лезии на хранопровода, може да се наблюдава както при наличие на варици на хранопровода, така и при липса на такива.
Най-тежкото усложнение на ГЕРБ, хранопровода на Барет, е развитието на колонен (чревен) метапластичен епител в лигавицата на хранопровода, което впоследствие повишава риска от развитие на PCA. При излагане на солна и жлъчна киселина в хранопровода, от една страна, се увеличава активността на протеин киназите, които инициират митогенната активност на клетките и съответно тяхната пролиферация, от друга страна, апоптозата в засегнатите области на хранопровода е инхибиран.
В приблизително 95% от случаите ACP се диагностицира при пациенти с хранопровод на Барет, така че диагностиката и ефективното лечение на хранопровода на Барет играят основна роля в превенцията и ранната диагностика на рака на хранопровода. След употребата на ИПП при пациенти с хранопровод на Барет се наблюдава намаляване на нивото на маркерите за пролиферация, което липсва при пациенти с персистиращ патологичен киселинен рефлукс (pH<4,0). Длительное применение ИПП может привести к частичной регрессии цилиндрической метаплазии на ограниченном участке.
Сред рисковите фактори за развитието на усложнения на ГЕРБ най-важни са честотата на поява и продължителността на симптомите, по-специално киселини, тежестта на ерозивния езофагит, честотата на неговите рецидиви, затлъстяването, наличието на хиатална херния и нощен рефлукс.
Бързо прогресиращата дисфагия и загуба на тегло може да показват развитието на ACP, но тези симптоми се появяват само в по-късните стадии на заболяването, така че клиничната диагноза рак на хранопровода обикновено се забавя. В резултат на това профилактиката и ранната диагностика на рака на хранопровода изискват своевременно откриване и адекватно лечение на Баретовия хранопровод.
Диагностика
ЕТАПНА ДИАГНОСТИКА
АМБУЛАТОРЕН ЕТАП
Диагнозата на ГЕРБ в ранните стадии се основава на първоначална консултация и анализ на клиничната картина на заболяването. При необходимост се провеждат допълнителни изследвания.
Ендоскопско изследване
При пациенти, които се оплакват от киселини, ендоскопското изследване може да покаже признаци на рефлуксен езофагит с различна тежест. Те включват хиперемия и отпуснатост на хранопровода (катарален езофагит), ерозии и язви (ерозивен езофагит с различна тежест - от стадий 1/A до стадий 4/D - в зависимост от зоната на лезията), наличие на ексудат, фибрин или признаци на кървене.
За оценка на промените в лигавицата на хранопровода по време на рефлуксен езофагит са предложени много класификации, но най-широко използваните са класификацията, създадена от M. Savary и G. Miller (1978) и класификацията, разработена от Международната работна група от експерти, която е предложен за първи път на Световния конгрес по гастроентерология в Лос Анджелис през 1994 г.
Според класификацията на Savary-Miller има 4 стадия на рефлуксния езофагит:
Етап 1 - дифузна или фокална хиперемия на лигавицата на дисталния хранопровод, отделни несливащи се ерозии с жълтеникава основа и червени ръбове, линейни афтозни ерозии, разпространяващи се нагоре от кардията или езофагеалния отвор на диафрагмата;
Етап 2 - ерозиите се сливат, но не покриват цялата повърхност на CO;
Етап 3 - възпалителни и ерозивни промени се сливат и обхващат цялата обиколка на хранопровода;
Етап 4 - подобен на предишния етап, но има усложнения: стесняване на лумена на хранопровода, в резултат на което е трудно или невъзможно преминаването на ендоскопа в подлежащите участъци, язви, хранопровод на Барет.
Класификацията на Лос Анджелис осигурява четиристепенна градация на рефлуксния езофагит, тя също се основава на разпространението на процеса, но усложненията на ГЕРБ (стриктури, язви, хранопровод на Барет), които могат да се появят на всеки етап, се разглеждат отделно:
стадий А - една (или повече) област на повреден CO с размер до 5 mm, която не улавя CO между гънките (разположени в горната част на гънката);
стадий B - една (или повече) зона на повреден CO с размери по-големи от 5 mm, която не улавя CO между гънките (разположени в горната част на гънката);
стадий C - една (или повече) област на увреден хранопровод, която се простира до хранопровода между две (или повече) гънки, но покрива по-малко от 75% от обиколката на хранопровода;
етап D - една (или повече) област на увреден хранопровод, която покрива повече от 75% от обиколката на хранопровода.
Освен това може да се наблюдава пролапс на стомашната лигавица в хранопровода, особено при запушващи движения, истинско скъсяване на хранопровода с местоположението на езофагогастралния преход значително над диафрагмата, рефлукс на съдържанието на стомаха или дванадесетопръстника в хранопровода. Трудно е да се оцени функцията на затваряне на кардията по време на езофагоскопия, тъй като кардията може да бъде леко отворена рефлексивно в отговор на въвеждането на ендоскоп и инсуфлация на въздух.
СТАЦИОНАРНА СЦЕНА
В случай на рефрактерен ход на заболяването (липса на убедителни признаци на клинична и ендоскопска ремисия в рамките на 4-8 седмици от лечението с PPI в стандартна доза), както и при наличие на усложнения на заболяването (стриктури, хранопровод на Барет), е необходимо да се проведе преглед в специализирана болница или гастроентерологична клиника, включително в амбулаторните отделения на тези институции. Ако е необходимо, пациентите трябва да бъдат подложени на:
Езофагогастродуоденоскопия (EGD) с биопсия на хранопровода и хистологично изследване на биопсични проби за изключване на Баретов хранопровод и ACP, както и еозинофилен езофагит;
Интраезофагеална дневна рН-метрия или рН-импедансометрия;
Езофагеална манометрия с висока разделителна способност;
Рентгеново изследване на хранопровода и стомаха;
Комплексно ултразвуково изследване (ехография) на вътрешни органи;
Регистрация на електрокардиограма и други специални изследвания (виж по-долу).
Преди извършване на сондажни изследвания (EGD, pH-метрия) е необходимо да се изследва кръвта за хепатит, HIV инфекция и сифилис. Според показанията (диференциална диагноза на екстраезофагеални прояви на ГЕРБ) трябва да се консултирате със специалисти: отоларинголог, пулмолог, кардиолог.
Хистологично изследване
Извършва се хистологично изследване на биопсични проби от хранопровода, за да се изключат Баретов хранопровод, ACP, еозинофилен езофагит и се откриват дистрофични, некротични, остри и хронични възпалителни промени, изразени в различна степен. При обикновен (катарален) езофагит слоят от некератинизиращ стратифициран епител може да има нормална дебелина. По-често се открива неговата атрофия, но понякога се откриват и области на хиперплазия, по-специално базалния слой, който заема до 10-15% от дебелината на епителния слой. Характеризира се с различна степен на междуклетъчен оток, дегенерация и огнища на некроза на епителни клетки (кератиноцити), особено в повърхностните слоеве. Базалната мембрана на епитела в повечето случаи не е променена, но при някои пациенти може да бъде удебелена и склерозирана. В резултат на некроза на различни области на многослойния плосък епител се образуват ерозии (ерозивен езофагит), а при по-дълбоки лезии, до мускулния слой и дори по-дълбоко, язви (улцерозен езофагит).
Наред с дистрофично-некротичните промени в епитела в слузта се отбелязват нарушения на микроциркулацията със съдова хиперемия. Характеризира се с увеличаване на броя и промяна в дължината на съдово-стромалните папили. В дебелината на епитела и субепителния слой се откриват фокални (обикновено периваскуларни) и на места дифузни лимфоплазмени клетъчни инфилтрати с примес от неутрофилни левкоцити и единични еозинофили. Появата на интраепителни неутрофилни левкоцити и тяхното натрупване във възпалителния инфилтрат в съдово-стромалните папили и в lamina propria показват обостряне и прогресиране на възпалителния процес.
Значително увеличение на броя на еозинофилните левкоцити и още повече наличието на интраепителни еозинофилно-клетъчни микроабсцеси в комбинация със субепителна склероза на lamina propria служат като критерии за диагностициране на еозинофилен езофагит. Гладкомускулните клетки на lamina propria показват признаци на тежка дистрофия или атрофия и в редки случаи състояние на коагулативна некроза.
Възпалителни, некротични или хиперпластични промени могат да обхванат и езофагеалните жлези. При малък брой пациенти признаци на активно възпаление не се откриват по време на хистологично изследване. В същото време в хранопровода се наблюдава пролиферация на рехава, а на места плътна фиброзна съединителна тъкан (склероза), като в дъното на устойчиви ерозии и язви.
Хистологичното изследване може да разкрие метаплазия на многослойния плосък некератинизиращ епител на хранопровода, което води до появата на негово място на колонен (жлезист) епител с жлези от сърдечен или фундален (стомашен) тип. Сърдечният тип ОМ обикновено има вилозна повърхност, често характеризираща се с малки вдлъбнатини без правилно оформени жлези (фовеоларен тип), въпреки че последните могат да бъдат напълно оформени (жлезист тип), но винаги са представени само от мукозни клетки и не съдържат париетални, главни или бокалисти клетки. Фундален (стомашен) тип ОМ се отличава с наличието на киселинно-продуциращи париетални и главни клетки в жлезите, а типичните гребени, покрити с покривен ямков епител, понякога се образуват от покривния епител. В този случай жлезите често са малко на брой, "компресирани" от пролиферации на съединителната тъкан и дифузен лимфоплазмен клетъчен инфилтрат с примес от неутрофилни левкоцити.
При метаплазия на хранопровода от сърдечен, продуциращ сърдечна киселина или фундален тип рискът от развитие на ACP не се увеличава. Но ако метаплазията доведе до появата на така наречения специализиран епител, както в редица източници се нарича жлезистият епител от чревния тип, рискът от злокачествено заболяване се увеличава. Специализираният епител е чревна метаплазия на жлезистия епител и основният му критерий е
хистологична диагноза - появата на гоблетни клетки (поне една такава клетка в биопсията, тъй като промените са мозаечни по природа).
Морфологичният субстрат на НЕРБ може да се счита за разширяване (оток) на междуклетъчните пространства, особено в базалния слой на епитела, и дистрофични промени в кератиноцитите.
Манометрия с висока разделителна способност
Изследването на двигателната функция на хранопровода се извършва с помощта на манометрия с висока разделителна способност. В случай на ГЕРБ се използва за откриване на намаляване на налягането на LES, наличие на хиатална херния, увеличаване на броя на PRNS, количествени показатели за общата перисталтична активност на стената на органа, езофагоспазъм, атипични случаи на ахалазия на кардията и диагностициране на синдроми на руминация и супрагастрално оригване. Изследването ви позволява да проверите позицията на LES за измерване на pH. Това е необходим атрибут на прегледа на пациента, който се провежда, за да се вземе решение за хирургично лечение на ГЕРБ. Когато се анализират резултатите от манометрия с висока разделителна способност, трябва да се използва Чикагската класификация на нарушенията на подвижността на хранопровода (UDD 1, UUR A).
pH-метрия
Основният метод за диагностициране на ГЕР е pH-метрията. Проучването може да се проведе както амбулаторно, така и в стационарни условия. При диагностициране на GER резултатите от pH-метрията се оценяват от общото време, през което се поддържа pH<4,0, общему количеству рефлюксов за сутки, количеству рефлюксов продолжительностью более 5 мин, наибольшей длительности рефлюкса.
Основни показания за изследване на рН:
Характерни прояви на ГЕРБ при липса на ендоскопски промени в хранопровода;
Екстраезофагеални прояви на ГЕРБ: болка в гърдите, която не е свързана със заболявания на сърдечно-съдовата система;
Планирано хирургично лечение на ГЕРБ и проследяване на ефективността на лечението, ако симптомите на заболяването персистират;
Избор на лекарства и проследяване на ефективността на консервативното лечение.
Ежедневната pH-метрия има много висока чувствителност (88-95%) при диагностицирането на ГЕРБ и освен това помага при индивидуалния избор на лекарства (UDL 1, UUR A).
pH-импедансометрия
Езофагеалната импедансометрия е метод за регистриране на рефлукса на течности и газове, базиран на измерване на съпротивлението (импеданса), което стомашното съдържимо предоставя на електрическия ток, навлизащ в лумена на хранопровода. Това е диагностична техника за рефрактерна ГЕРБ, която дава възможност да се определят епизодите на рефлукс в хранопровода, независимо от стойността на рН на рефлуксата, както и физическото състояние (газ, течност) и клирънса на болуса, който е влязъл в хранопровода по време на
рефлукс.
Основни показания за рН импедансно изследване:
Атипични форми и екстраезофагеални прояви на ГЕРБ: хронична кашлица, бронхиална астма, хроничен фарингит, силно оригване;
Оценка на ефективността на антисекреторната терапия за ГЕРБ без прекъсване на лекарството при наличие на персистиращи симптоми на заболяването;
Оценка на ефективността на хирургичното лечение на ГЕРБ (UDL 1, UUR A).
рентгеново изследване
Рентгеновото изследване на хранопровода не се използва за диагностициране на ГЕРБ, но може да открие хиатална херния, дифузен езофагоспазъм, стриктури на хранопровода и да подозира къс хранопровод при тези пациенти, за които е планирано хирургично лечение.
Други диагностични методи
Във високоспециализирани институции при диагностицирането на ГЕРБ могат да се използват методи като измерване на импеданса на хранопровода, определяне на съдържанието на пепсин в слюнката и импедансна планиметрия.
Въвеждането на ендоскопия с висока резолюция, NBI ендоскопия, ZOOM ендоскопия (увеличителна ендоскопия) спомага за откриване на метапластични изменения в езофагеалния епител и извършване на прицелна биопсия за получаване на материал за хистологично изследване.
Ендоскопският ултразвук на хранопровода е основният метод за идентифициране на ендофитно растящи тумори.
Лечение в чужбина
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Получете съвет за медицински туризъм
Лечение
Консервативно лечение
Лечението на пациентите с ГЕРБ трябва да бъде индивидуализирано и ориентирано в съответствие с клиничните прояви на заболяването и тяхната тежест. Целта на лечението е да се елиминират симптомите, а в случай на ерозивен езофагит - да се лекуват ерозии и да се предотвратят усложнения. При пациенти с Баретов хранопровод целта е да се предотврати прогресирането и развитието на дисплазия и PCA.
Лечението трябва да е насочено към намаляване на тежестта на рефлукса, намаляване на агресивните свойства на рефлукса, подобряване на езофагеалния клирънс и защита на езофагеалната слуз. Понастоящем основните принципи на лечение на ГЕРБ са предписването на ИПП и дългосрочна първична (най-малко 4-8 седмици) и поддържаща (6-12 месеца) терапия. Ако тези условия не са изпълнени, вероятността от рецидив на заболяването е много висока. Проучвания, проведени в много страни по света, показват, че повече от 80% от пациентите, които не получават адекватно поддържащо лечение, развиват рецидив в рамките на следващите 26 седмици, като вероятността от рецидив в рамките на една година е 90-98%. От това следва, че е необходимо поддържащо лечение.
Промените в начина на живот трябва да се считат за предпоставка за ефективно антирефлуксно лечение при пациенти с ГЕРБ. На първо място е необходимо да се намали телесното тегло, ако е прекомерно, и да се спре пушенето. Пациентите трябва да избягват преяждането и да спрат да ядат 2 часа преди лягане. В същото време не трябва да увеличавате броя на храненията: трябва да ядете 3-4 пъти на ден и да се откажете от така наречените закуски. Препоръките за често разделно хранене са неоснователни.
Важно е да се избягват доколкото е възможно ситуации, които допринасят за повишаване на вътрекоремното налягане (носене на стегнати колани, корсети и бинтове, вдигане на тежести над 8-10 kg на двете ръце, работа, включваща навеждане на тялото напред, физическа упражнения, свързани с пренапрежение на коремните мускули). Пациентите, които изпитват киселини или регургитация в легнало положение, трябва да повдигнат главата на леглото.
Диетичните препоръки трябва да бъдат строго индивидуализирани, като се вземат предвид резултатите от задълбочен анализ на медицинската история на пациента. Трябва да избягвате да ядете домати под всякаква форма, кисели плодови сокове, продукти, които увеличават образуването на газове, мазни храни, шоколад, кафе. Необходимо е максимално да се ограничи консумацията на алкохол, много горещи и студени храни, газирани напитки.
Пациентите трябва да бъдат предупредени за страничните ефекти на лекарства, които намаляват тонуса на LES (нитрати, антагонисти на калциевите йони от групата на нифедипина, теофилин, прогестерон, антидепресанти), както и тези, които сами по себе си могат да причинят възпаление (нестероидни противовъзпалителни средства). , доксициклин, хинидин).
Медикаментозно лечениевключва добре познати групи лекарства.
Алгинати
Патогенетично обоснован терапевтичен метод за намаляване на "киселинния джоб" и неутрализиране на киселината в областта на езофагогастралния преход при пациенти с ГЕРБ е приемането на алгинати, които образуват механична сал бариера, предотвратяваща рефлукса на стомашното съдържимо в хранопровода. Чрез създаване на защитна бариера върху повърхността на стомашното съдържимо, тези лекарства са в състояние значително и дългосрочно (повече от 4,5 часа) да намалят количеството както на патологичния кисел GER, така и на слабо алкалния дуоденогастроезофагеален рефлукс (DGER), като по този начин създават оптимален физиологичен условия за езофагеален рефлукс. . В допълнение, алгинатите имат цитопротективен и сорбционен ефект. Доказана е фармакологичната съвместимост на алгинатите с антисекреторни лекарства при лечението на ГЕРБ. Алгинатите се приемат по 10 ml 3-4 пъти на ден 30-40 минути след хранене и 1 път през нощта до трайно облекчаване на симптомите на заболяването, а след това в режим „при поискване“ (UDL 1, UUR A).
Антиациди
Антиациди (алуминиев фосфат 2,08 g, комбинирани препарати - алуминиев хидроксид 3,5 g и магнезиев хидроксид 4,0 g под формата на суспензия, алуминиев хидроксид 400 mg и магнезиев хидроксид 400 mg, както и калциев карбонат 680 mg и магнезиев хидроксикарбонат 80 mg в таблетки форма) се използва за елиминиране на умерени и рядко възникващи симптоми, особено тези, свързани с неспазване на препоръчания начин на живот (LOD 1, LQR A).
Антиацидите могат да се използват както като монотерапия за редки киселини, които не са придружени от развитие на езофагит, така и в комплексни схеми на лечение на ГЕРБ, тъй като те са ефективни за бързо премахване на симптомите. Антиацидите трябва да се приемат в зависимост от тежестта на симптомите, обикновено 1,5-2 часа след хранене и през нощта. Няма достатъчно данни, които да показват възможността за продължаване на използването им (UDD 2, UUR B).
Адсорбенти(диоктаедричен смектит) имат комплексен ефект: първо, те неутрализират солната киселина на стомашния сок, и второ, те дават изразен адсорбиращ ефект, свързвайки компонентите на съдържанието на дванадесетопръстника (жлъчни киселини, лизолецитин) и пепсин. По този начин диоктаедричният смектит повишава устойчивостта на езофагеалната слуз към вредните ефекти на рефлуксата. Адсорбентите могат да се използват както като монотерапия при клинични прояви на НЕРБ, така и като част от комплексната терапия на ГЕРБ, особено при смесен (киселинно-жлъчен) рефлукс. Диоктаедричният смектит се предписва по 1 саше (3 g) 3 пъти на ден (UDD 1, UUR A).
Прокинетикадопринасят за възстановяването на физиологичното състояние на хранопровода, засягайки патогенетичните механизми на ГЕРБ, намалявайки броя на PRNPS и подобрявайки езофагеалния клирънс чрез стимулиране на двигателната функция на подлежащите части на храносмилателния тракт. Прокинетиците могат да се използват като част от комплексната терапия на ГЕРБ заедно с ИПП. Прокинетичното лекарство итоприд хидрохлорид (50 mg 3 пъти на ден) е средство за патогенетично лечение на ГЕРБ, тъй като нормализира двигателната функция на горния храносмилателен тракт (UDL 1, UUR A).
При наличие както на езофагеални, така и на екстраезофагеални прояви на ГЕРБ те са ефективни PPI - лекарства, потискащи активността на ензима Н+, К+-АТФаза, разположен върху апикалната мембрана на париеталната клетка и осъществяващ последния етап от синтеза на солна киселина. ИПП се считат за най-ефективните и безопасни лекарства за лечение на ГЕРБ. В клинични проучвания ИПП постоянно показват най-голяма ефективност при лечението на ерозивен езофагит и облекчаване на симптомите, свързани с ГЕРБ (LOG 1, UUR A).
Намаляването на производството на киселина се счита за основен фактор, насърчаващ заздравяването на ерозивни и язвени лезии. При наличие на единични ерозии на хранопровода (A/1-ви стадий на езофагит), вероятността за тяхното излекуване в рамките на 4 седмици от лечението е висока, така че продължителността на основния курс в този случай може да бъде 4 седмици, като се използва стандартна доза от PPI: рабепразол 20 mg на ден (LOD 1, UUR A), или омепразол 20 mg 2 пъти на ден, или дексланзопразол 60 mg на ден (UDL 1, UUR A), или пантопразол 40 mg на ден, или езомепразол 40 mg на ден ден, за предпочитане с контролен ендоскопски преглед.
Ако се открият множество ерозии на хранопровода (В-С / 2-4 етапа на езофагит), както и усложнения на ГЕРБ, продължителността на лечението с всяко лекарство от групата на ИПП трябва да бъде най-малко 8 седмици, тъй като в този случай ефективността от 90-95% могат да бъдат постигнати.
Ако курсът на лечение на множество ерозии на хранопровода е необосновано съкратен до 4 седмици, скоростта на тяхното излекуване е значително по-ниска. В допълнение, такова неоправдано намаляване на продължителността на лечението на ерозивни форми на ГЕРБ може да причини бърз последващ рецидив, както и развитие на усложнения. За пациенти с типични симптоми на рефлукс, които не реагират адекватно на терапия с ИПП при стандартна доза веднъж дневно, може да се препоръча терапия с ИПП два пъти дневно. Трябва да се има предвид, че тази дозировка не е одобрена в инструкциите за употреба на тези лекарства. Продължителността на поддържащата терапия след заздравяване на ерозията трябва да бъде най-малко 16-24 седмици. При поява на усложнения на ГЕРБ трябва да се проведе поддържаща терапия с PPI също в пълна доза (LOD 1, UUR A).
ИПП ефективно контролират рН в долната трета на хранопровода, така че симптомите бързо намаляват и изчезват при пациенти както с ерозивен езофагит, така и с НЕРБ. При липса на ерозии на хранопровода, за лечение на НЕРБ може да се предпише PPI в половината от дозата, включително рабепразол в доза от 10 mg веднъж дневно по време на курса на лечение и приложение при необходимост, което е фармакоикономически обосновано ( UDL 1, UUR A), както и дексланзопразол 30 mg веднъж дневно (UDL 1, UUR A).
При лечение на пациенти с ГЕРБ се препоръчва индивидуален подход към предписването на антисекреторна терапия и избора на лекарство въз основа на задълбочен анализ на клиничната картина и резултатите от ендоскопията. На първо място се анализират оплакванията на пациента, по-специално за киселини (в допълнение към киселините могат да се вземат предвид и други доказани симптоми на ГЕРБ). Критериите за оценка на оплакванията са честотата на тяхното възникване: рядко (1-2 пъти седмично) и често (повече от 2 пъти седмично), както и продължителността на съществуване: кратко (по-малко от 6 месеца) и значително ( повече от 6 месеца). При оценка на състоянието и медицинската история на пациента мъжкият пол и възрастта над 50 години се вземат предвид като рискови фактори за рецидив, индикации за наличие на ерозивен езофагит по време на ендоскопия в миналото и стадият на съществуващ ерозивен езофагит е от значение важност. Когато оценявате състоянието на пациента, трябва да обърнете внимание и на наличието на наднормено тегло (ИТМ>25), затлъстяване (ИТМ>30) и хиатална херния. Необходимо е да се изключи наличието на "симптоми на тревожност" (дисфагия, загуба на тегло, анемия).
Необходимо е да се вземат предвид характеристиките на отделните антисекреторни лекарства. По този начин H2-рецепторните блокери не трябва да се използват като терапия от първа линия поради тяхната значително по-ниска ефективност в сравнение с PPI.
Поради високата константа на дисоциация pKa, рабепразол може бързо да се натрупа в голям брой париетални клетки и да доведе до бързо и изразено инхибиране на киселинната секреция, свързвайки протонната помпа, което осигурява висока скорост на действие и устойчив антисекреторен ефект след 1 ден от приема на лекарството. Фармакокинетичните свойства на рабепразол определят ефективното облекчаване на дневните и контрола на нощните киселини от първия ден на лечението, висока скорост на заздравяване на ерозии на хранопровода и поддържане на дългосрочна ремисия на ГЕРБ, включително при използване на лекарството в " при поискване” (UDL 1, UUR A).
Декслансопразол е единственият PPI с модифицирано освобождаване. Капсулата му съдържа два вида гранули, които освобождават активното вещество в зависимост от pH в различни части на тънките черва: освобождаването започва в горната му част 1-2 часа след приема на лекарството и продължава в дисталната част след 4-5 часа. Двойното забавено освобождаване на активното вещество ви позволява да удължите действието му и спомага за намаляване на секрецията на солна киселина за дълъг период от време. Удължаването на ефекта на декслансопразол осигурява ефективен контрол на нощните симптоми на ГЕРБ (LOI 1, LOR A).
Като цяло, PPI имат ниска честота на странични ефекти (по-малко от 2%), които могат да включват диария, главоболие и гадене. Рабепразол се характеризира с високо ниво на безопасност по отношение на честотата на страничните ефекти и поносимостта, а метаболизмът му е минимално зависим от системата на цитохром Р450 (UDL 1, URL A). При предписване на ИПП в големи дози за дълъг период от време, възможността за развитие на нежелани реакции като остеопороза (въпреки че употребата на ИПП не трябва да се разглежда като независим и независим рисков фактор за развитие на остеопороза), бактериален свръхрастеж, инфекция с Clostridium dificile и пневмония, при пациенти от рискови групи, предимно над 65 години. За дългосрочно лечение ИПП могат да се използват при поискване и в периодични курсове.
Решението за продължителността на поддържащата терапия за ГЕРБ трябва да се вземе индивидуално, като се вземат предвид стадият на езофагит, съществуващите усложнения, възрастта на пациента и цената и безопасността на лечението с ИПП. В случай на ГЕРБ не е необходимо да се определя H. pylori инфекцията, още по-малко нейната ерадикация, но трябва да се установи наличието на H. pylori инфекция и да се извърши нейната ерадикация при предписване на терапия с ИПП за продължителен период от време.
Не е доказано, че лечението с ИПП може да доведе до намаляване на ефективността на клопидогрел, когато се използва заедно.
Трябва специално да се подчертае, че симптоматичното подобрение при терапия с PPI може да се наблюдава и при други заболявания, включително злокачествени заболявания на стомаха, така че е необходимо да се изключат такива заболявания.
Най-висок процент на ефективно лечение на екзацербации на ГЕРБ и поддържане на ремисия се постига при комбинираното използване на ИПП, прокинетици, алгинати/антиациди/адсорбенти. За бързо облекчаване на киселини при пациенти с ГЕРБ, както и при пациенти, които периодично изпитват симптоми на рефлукс по време на терапия с ИПП, може да се препоръча прием на препарати с алгинова киселина, докато фармакокинетичните свойства на ИПП не се влошават и те не повлияват скоростта на формиране и ефективност на защитна алгинатна бариера (UDD 1, UUR A).
При лечение на ГЕРБ при бременни жени е необходим индивидуален избор на терапия, като се вземе предвид потенциалната вреда. Препоръките за промени в начина на живот и правилата за приемане на лекарства, съдържащи алгинат, ако е клинично необходимо и след консултация с лекар, могат да се считат за универсални. Поради доказана висока ефективност и безопасност през всички триместри на бременността, алгинатите са лекарства на избор за лечение на киселини при бременни жени (UDL 1, UUR A). Тъй като тези лекарства почти нямат странични ефекти, те могат да се препоръчват не само на бременни жени, но и на кърмачки и практически здрави хора с периодични киселини.
При сложни форми на ГЕРБ е възможно да се проведат кратки курсове на лечение с помощта на форми на PPI за интравенозно приложение, чиито предимства са бързото постигане на антисекреторен ефект и по-висока концентрация на лекарството в кръвта.
Както беше отбелязано по-рано, ГЕРБ обикновено се характеризира с хроничен, рецидивиращ курс. Пациентите, чиито клинични симптоми на заболяването не са придружени от развитие на езофагит, трябва да приемат лекарства в режим „про рената“ - „при поискване“. Въпреки това, при пациенти с ерозивно-язвен езофагит с този режим на поддържаща терапия има висок (80-90%) риск от развитие на рецидив на заболяването в рамките на една година. Вероятността от рецидиви се увеличава в случаите на резистентност на началните етапи на езофагит към терапия с антисекреторни лекарства, както и при откриване на ниско налягане на LES.
Пациентите с ГЕРБ трябва да бъдат под активно клинично наблюдение с контролни прегледи, които се провеждат поне веднъж годишно (Приложение № 1). Ако възникнат усложнения, такива пациенти трябва да бъдат изследвани 2 пъти годишно, включително ендоскопско и морфологично изследване.
Терминът „рефрактерен ГЕРБ” се използва в случай на непълно заздравяване на лигавицата на хранопровода и/или персистиране на типичните симптоми на ГЕРБ след пълен курс (4-8 седмици) на лечение с ИПП в стандартна (веднъж дневно) доза.
Най-честата причина за намаляване на ефективността на терапията е недостатъчното придържане на пациентите към лечението, т.е. неспазването на препоръките за промяна на начина на живот и правилата за приемане на ИПП. За представители на тази група лекарства е показано повишаване на активността, когато се приемат сутрин 30 минути преди хранене. Трябва да се има предвид, че според инструкциите за употреба на рабепразол, нито времето на деня, нито приема на храна влияят върху неговата активност.
Спазването (или неспазването) на препоръките, предписани от лекаря, се влияе предимно от наличието и тежестта на симптомите, познаването на основите на патогенезата на заболяването, съпътстващата терапия, вкуса и консистенцията на приеманото лекарство, страничните ефекти , възраст, социално-икономически статус и мотивация на пациента. Разбира се, спазването на препоръките на лекаря, включително тези относно диетата и нормализиране на телесното тегло, трябва да се счита за основа за успешно лечение. Причините за неефективността на терапията също често са неправилното предписване на ИПП, неспазването на тяхната дозировка и времето на терапията.
Рисков фактор за развитие на рефрактерна ГЕРБ е генетичният полиморфизъм на CYP2C19. Рискът от развитие на рефрактерност към терапия с PPI е по-висок при бързи метаболизатори на CYP2C19, отколкото при бавни метаболизатори. Генетичният полиморфизъм на CYP2C19 повлиява фармакокинетиката и фармакодинамиката на ИПП, причинявайки разлики в тежестта на тяхното антисекреторно действие и клинична ефективност при ГЕРБ, с изразени междуиндивидуални и междуетнически различия. В европейската популация има високо разпространение на генетичен полиморфизъм CYP2C19 с преобладаване на бързи метаболизатори - повече от 70%. В същото време, бързите метаболизатори имат по-ниска скорост на заздравяване на ерозии на хранопровода и по-висока честота на рецидив на ГЕРБ по време на терапията, поради по-бързия клирънс, ниските плазмени концентрации и възможния недостатъчен антисекреторен ефект поради особеностите на метаболизма на PPI.
Понастоящем е идентифициран друг тип метаболизатор за изоензима CYP2C19, наречен „ултрабърз“, който често може да се появи в европейското население. При метаболизатори от този тип метаболизмът на лекарствата, разградени от изоензима CYP2C19, се случва особено бързо, което трябва да се вземе предвид при оценката на тяхната ефективност.
Режимът на дозиране на PPI, базиран на генотипа на CYP2C19, може да бъде терапевтична стратегия за преодоляване на недостатъчното инхибиране на стомашната киселина при пациенти с рефрактерен ГЕРБ. Рабепразол е предложен като PPI, който се влияе най-малко от генотипа на CYP2C19, тъй като се метаболизира основно в резултат на неензимен процес. (UDD 2, UUR B). При лечение на някои от тези пациенти е необходимо да се използват антисекреторни лекарства във високи дози, което трябва да се провери с помощта на 24-часова рН-метрия.
Времето за приемане на някои ИПП е важно, тъй като има значително влияние върху тяхната ефективност. По този начин, след приема на омепразол и лансопразол преди закуска, е много по-лесно да се контролира нивото на рН на стомаха, отколкото след приемането им без последващ прием на храна. Дексланзопразол може да се приема по всяко време на деня, независимо от храненията (UDL 2, UUR B).
Причините за неефективността на инхибиторите на секрецията на солна киселина могат да бъдат наличието на слабо киселинен рефлукс, както и преобладаването на дуоденално съдържимо в рефлуксата с преобладаващо алкална среда, когато в резултат на действието възникват киселини и други симптоми на ГЕРБ. на жлъчни компоненти и панкреатични ензими върху езофагеалната слуз. Рефлуксът е предимно киселинен по природа при 50% от пациентите с ГЕРБ, киселинен по природа с жлъчен компонент при 39,7%, а жлъчен рефлукс се среща при 10,3% от пациентите. Компонентите на съдържанието на дванадесетопръстника, които причиняват увреждане на езофагеалната слуз, са жлъчни киселини, лизолецитин и трипсин. Ефектът на жлъчните киселини, които очевидно играят основна роля в патогенезата на увреждането на езофагеалната слуз при DGER, е най-добре проучен.
В случай на смесен рефлукс (киселина с жлъчен компонент), клиничният ефект на PPI се дължи не само на потискане на самото киселинно производство, но и на намаляване на общия обем на стомашната секреция, което води до намаляване на обема на рефлукс. Въпреки това, увеличаване на дозите на PPI за облекчаване на симптомите в този случай не е показано.
Ако възникне DGER, следните лекарства могат да бъдат предписани в различни комбинации (включително с PPI): адсорбенти, алгинати, антиациди, прокинетици, урсодезоксихолева киселина. При смесен/жлъчен рефлукс се използват адсорбенти (диоктаедричен смектит) не само за неутрализиране на солна киселина, но и за адсорбиране на жлъчни киселини и лизолецитин, както и за повишаване на устойчивостта на CO към действието на увреждащи агресивни фактори.
Секрецията на муцини в мукуса при ГЕРБ намалява в зависимост от тежестта на езофагита, което е допълнителен фактор, предразполагащ към развитие на ерозивен езофагит на фона на протичащ ГЕР. Двойният механизъм на действие на рабепразол - потискане на киселината заедно с цитопротективни свойства: стимулиране на секрецията на муцини и повишаване на концентрацията им в езофагеалната слуз - е неговите допълнителни предимства при лечението на ГЕРБ (LOG 4, URL C).
Ако лечението на пациенти с ГЕРБ в рамките на 4 седмици е неефективно, наличието на ГЕР трябва да се потвърди с помощта на обективен метод на изследване - 24-часова рН импедансометрия. При пациенти с персистиращи симптоми, при които не се открива патологичен рефлукс при извършване на рН импедансни измервания и няма корелация на рефлукса с появата на симптомите, най-вероятно не е налице ГЕРБ, а така наречените „функционални киселини“.
хирургия
Антирефлуксното хирургично лечение се счита за показано при усложнен ход на заболяването (повтарящо се кървене, пептична стриктура на хранопровода, развитие на хранопровода на Барет с високостепенна епителна дисплазия, доказана от двама морфолога, честа аспирационна пневмония). В някои случаи, ако пациентът по една или друга обективна или субективна причина не може да се подложи на консервативна терапия на ГЕРБ, трябва да се обмисли хирургично лечение при неусложнения ход. Хирургията може да бъде по-ефективна при тези пациенти с ГЕРБ, които имат типични прояви на заболяването и които също са ефективно лекувани с ИПП. При неефективност на PPI, както и при наличие на екстраезофагеални прояви, хирургичното лечение ще бъде по-малко ефективно.
Въпросът за хирургично лечение трябва да се обмисли заедно с хирург с опит в тази област, ако са извършени всички мерки за нормализиране на начина на живот, наличието на патологичен гастроезофагеален рефлукс е доказано чрез измерване на рН импеданса и липсата на изразени нарушения в перисталтиката на торакален хранопровод е доказано чрез манометрия.
Лечение на пациенти с хранопровод на Барет
Необходимостта от активно клинично наблюдение на пациенти с хранопровод на Барет се дължи на факта, че в случай на ранна диагностика на епителна дисплазия може да се предотврати развитието на PCA. Проверката на диагнозата на хранопровода на Барет и определянето на степента на дисплазия се извършва с помощта на хистологично изследване. Ако се открие нискостепенна дисплазия, е необходимо да се предпише PPI и да се повтори хистологичното изследване след 3 месеца. Ако нискостепенната дисплазия персистира, на пациентите се препоръчва да продължат да приемат ИПП непрекъснато в пълна доза и да се подложат на хистологично изследване след 3 и 6 месеца, след което хистологичното изследване се извършва ежегодно. При установяване на високостепенна дисплазия е необходимо да се предпише ИПП в двойна доза с паралелна оценка на резултатите от хистологичното изследване и последващо решение за метода на лечение на пациента - ендоскопски или хирургичен. По-подробни алгоритми за управление на пациенти с хранопровод на Барет са представени в специални клинични насоки.
Заключение
Тези клинични препоръки са предназначени за общопрактикуващи лекари, общопрактикуващи лекари (семейни лекари), гастроентеролози, хирурзи, ендоскописти, здравни мениджъри и медицински работници със средно медицинско образование.
Консервативното лечение на пациенти с ГЕРБ може да се проведе амбулаторно с участието на гастроентеролог. Стационарното лечение се извършва в дневни или денонощни болнични условия в специализирани гастроентерологични и терапевтични отделения при наличие на специализирани гастроентерологични легла и специалист, преминал професионална преквалификация по специалността "гастроентерология".
Спазването на клиничните препоръки може да има положително въздействие върху качеството на медицинските грижи за пациенти с ГЕРБ и предотвратяването на усложнения, по-специално ако се спазват необходимите периоди на лечение и се извършва активно амбулаторно наблюдение на съответните групи пациенти. Авторите се надяват, че този наръчник ще помогне на практикуващите лекари и мениджъри в здравеопазването при реализирането на тези цели.
Информация
Извори и литература
- Клинични препоръки на Руската гастроентерологична асоциация
- 1. Заболявания на хранопровода. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. (ред.). М.: Триада-Х; 2000. 179 стр. . 2. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Шептулин А.А. Гастроезофагеална рефлуксна болест. Препоръки за диагностика и лечение. М.; 2013. 20 стр. . 3. Трухманов А.С., Джахая Н.Л., Кайбишева В.О., Сторонова О.А. Нови аспекти на препоръките за лечение на пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест. Gastroenterol hepatol: новини, мнения, обучение 2013; 1:2-9. . 4. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Съвременен подход към лечението на гастроезофагеалната рефлуксна болест в медицинската практика. Рус мед списание. Болести на храносмилателната система 2003; 5(2):43. . 5. Маев И.В., Вючнова Е.С., Лебедева Е.Г. и др.Гастроезофагеална рефлуксна болест: Учебно-методическо ръководство. М.: ВУНЦМЗ РФ; 2000. 48 стр. . 6. Modlin I.M., Hunt R.H., Malfertheiner P. et al. Неерозивна рефлуксна болест - дефиниране на образуванието и очертаване на управлението. Храносмилане 2008; 78 (Допълнение 1): 1-5. 7. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Гастроезофагеална рефлуксна болест: от патогенезата до терапевтичните аспекти. Consilium medicum 2013; 15(8):30-4. . 8. Заиратянц О.В., Маев И.В., Смолянникова В.А., Мовтаева П.Р. Патологична анатомия на хранопровода на Барет. Arch Pat 2011; 73(3):21-6. . 9. Заиратянц О.В. Zairatyants G.O., Movtaeva P.R. Проблеми на съвременната гастроентерология: Баретов хранопровод. Клин и експерт морфол 2012; 2:9-16. . 10. Chandrasoma P.T., DeMeester T.R. ГЕРБ. Рефлукс към езофагеален аденокарцином. Бърлингтън, САЩ: Academic Press 2006, ISBN13:978-0-12-369416-4:447. 11. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Хранопровод на Барет. В два тома. М.: Шико; 2011. . 12. Gallinger Yu.I., Godzello E.A. Оперативна ендоскопия на хранопровода. М.; 1999. 273 стр. . 13. Дронова O.B., Каган I.I., Третяков A.A., Мищенко A.N. Диагностика на гастроезофагеална рефлуксна болест. Оренбург; 2008. 90 стр. . 14. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Еволюция на представите за ролята на нарушенията на двигателната функция на хранопровода в патогенезата на гастроезофагеалната рефлуксна болест. Ros journal гастроентерол хепатол колопроктол 2010; 20(2):13-9. . 15. Шулпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Гастроезофагеална рефлуксна болест: клинични и фармакологични аспекти. RMJ 2002; 10(4). . 16. Stanghellini V. Тримесечни нива на разпространение на стомашно-чревни симптоми и влиянието на демографските фактори: Резултати от вътрешното международно проучване за наблюдение на гастроентерологията (DIGEST). Scand J Gastroenterol 1999; 231 (Допълнение): 20-8. 17. Дронова О. Б., Мирончев О.А. Анатомични и ендоскопски особености на езофагогастралния преход и тяхното клинично значение. Vopr реконструкция и пластична хирургия 2007; 3-4:40-2. . 18. Трухманов A.S., Сторонова O.A., Ивашкин V.T. Клинично значение на изследването на двигателната функция на храносмилателната система: минало, настояще, бъдеще. Ros journal гастроентерол хепатол колопроктол 2013; 23(5):4-14. . 19. Трухманов А.С. Ефектът на антагонистите на допаминовите рецептори върху двигателната функция на стомашно-чревния тракт. Лех доктор 2012; (9):80-3. . 20. Сторонова О.А., Трухманов А.С., Джахая Н.Л., Ивашкин В.Т. Нарушения на клирънса на хранопровода при гастроезофагеална рефлуксна болест и възможността за тяхното коригиране. Ros journal гастроентерол хепатол колопроктол 2012; 21(2):14-21. . 21. Сторонова О.А., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Ролята на защитните фактори на лигавицата на хранопровода при лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест. Klin prospect gastroenterol hepatol 2014; (5):37-42. . 22. Namiot Z., Sarosiek J., Marcinkiewicz M. et al. Намалена секреция на човешки езофагеален муцин при пациенти с тежък рефлуксен езофагит. Dig Dis Sci 1994; 39: 2523-9 23. Niv Y., Fass R. Ролята на муцина при ГЕРБ и неговите усложнения. Gastroenterol Hepatol 2011; 9(1):55-9. 24. Van Roon A.H. et al. Влияние на гастро-езофагеалния рефлукс върху експресията на мРНК на муцин в лигавицата на хранопровода. J Gastrointest Surg 2008; 12:1331-40. 25. Dent J. Патогенеза на гастро-езофагеална рефлуксна болест и нови възможности за нейната терапия. Neurogastroenterol Motil 2008; 20(1):91-102. 26. Tsoukali E., Sifrim D. Изследване на екстраезофагеална гастроезофагеална рефлуксна болест. Ann Gastroenterol 2013; 26 (4): 290-5. 27. Wu J.C., Mui L.M., Cheung C.M., Chan Y., Sung J.J. Затлъстяването е свързано с повишена преходна релаксация на долния езофагеален сфинктер. Храносмилане 2007; 132(3):883-9. 28. Rohof W.O., Bennink R.J., Smout AJ., Thomas E., Boeckxstaens G.E. Алгинатно-антиацидна формула се локализира в киселинния джоб, за да намали киселинния рефлукс при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11:1585-91. 29. Kahrilas P.J., McColl K., Fox M., O'Rourke L., Sifrim D., Smout A.J. et al. Киселинният джоб: цел за лечение на рефлуксна болест? Am J Gastroenterol 2013; 108:1058-64. 30. Fletcher J., Wirz A., Young J. et al. Небуфериран силно киселинен стомашен сок съществува в гастроезофагеалната връзка след хранене. Гастроентерология 2001; 121(4):775-83. 31. Beaumont H., Bennink R., de Jong J. et al. Позицията на киселинния джоб като основен рисков фактор за киселинен рефлукс при здрави индивиди и пациенти с ГЕРБ. Гут 2010; 59:441-51. 32. Вакил и др. Дефиницията и класификацията на ГЕРБ в Монреал. Am J Gastroenterol 2006; 101:1900-20. 33. Tytgat G.N., McColl K., Tack J. Нов алгоритъм за лечение на гастро-езофагеална рефлуксна болест. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(3):249-56. 34. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Насоки за диагностика и лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест. Am J Gastroenterol 2013; 108(3):308-28. 35. Рощина Т.В. Гастроезофагеална рефлуксна болест при пациенти с бронхиална астма: Реферат на дисертацията. дис. ...канд. пчелен мед. Sci. М.; 2002. 21 стр. . 36. Shaheen N.J., Weinberg D.S., Deaberg T.D. Горна ендоскопия за гастроезофагеална рефлуксна болест: Съвети за най-добра практика от клиничните насоки на Американския колеж на лекарите. Ann Intern Med 2012; 157(11):808-16 37. Abe Y., Sasaki Y., Yagi M., Yaoita T., Nishise S., Ueno Y. Диагностика и лечение на еозинофилен езофагит в клиничната практика. Clin J Gastroenterol 2017; 10(2):87-102. 38. Хранопровод на Барет. Клинични препоръки на Руското общество на патолозите. Zayratiants O.V., Кононов A.V. (ред.), 2016. http://www.patolog.ru. 39. Fitzgerald R.C., di Pietro M., Ragunath K. Насоки на Британското дружество по гастроентерология относно диагностиката и лечението на хранопровода на Barrett. Червата 2014; 63(1):7-42. 40. Koukias N., Woodland P., Yazaki E. Надстомашно оригване: Разпространение и връзка с гастроезофагеална рефлуксна болест и хипомотилитет на хранопровода. J Neurogastroenterol Motil 2015; 21 (3): 398-403. 41. Kessing B.F., Bredenoord A.J., Smout A.J. Обективни манометрични критерии за синдрома на руминация. Am J Gastroenterol 2014; 109(1):52-9. 42. Jobe B.A., Richter JE, Hoppo T. Предоперативна диагностична обработка преди антирефлуксна хирургия: Консенсус, основан на доказателства и опит на Консултативния панел за диагностика на хранопровода. J Am Coll Surg 2013; 217:586-97. 43. Mello M., Gyawali C.P. Езофагеална манометрия при гастроезофагеална рефлуксна болест. Gastroenterol Clin N Am 2014; 43:69-87. 44. Трухманов A.S., Сторонова O.A., Ивашкин V.T. Клинично значение на 24-часовата рН-метрия в диагностиката и оценката на ефективността на лекарствата при пациенти със заболявания на хранопровода и стомаха. Ros journal гастроентерол хепатол колопроктол 2016; 26(6):55-68. . 45. Джахая Н.Л., Трухманов А.С., Конков М.Ю., Склянская О.А., Шептулин А.А., Ивашкин В.Т. Възможности за 24-часово мониториране на рН в хранопровода при диагностика и проследяване на ефективността на лечението на ГЕРБ. Ros journal гастроентерол хепатол колопроктол 2012; (1):23-30. . 46. Сторонова О.А., Трухманов А.С. До практикуващ лекар за дългосрочна интрагастрална рН-метрия: Наръчник за лекари. Ивашкин В.Т. (ред.) М.; 2012. 16 стр. . 47. Хирано И., Рихтер Й.Е. ACG практически насоки: Тестване за езофагеален рефлукс. Am J Gastroenterol 2007; 102:668-85. 48. Кайбишева В.О., Сторонова О.А., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Интраезофагеална рН импедансометрия в диагностиката на ГЕРБ. Ros journal гастроентерол хепатол колопроктол 2013; (2):4-12. . 49. Sifrim D., Fornari F. Езофагеален импеданс-pH мониторинг. Dig Liver Dis 2008; 40:161-6. 50. Вила Н., Вела М.Ф. Импеданс-рН тестване. Gastroenterol Clin N Am 2013; 42:17-26. 51. Салех C.M.G., Smout J.P.M., Bredenoord A.J. Диагнозата гастро-езофагеална рефлуксна болест не може да се постави с бариеви езофагограми. Neurogastroenterol Motil 2015; 27:195-200. 52. Ates F., Yuksel ES, Higginbotham T. Импедансът на лигавицата разграничава ГЕРБ от не-ГЕРБ състояния. Гастроентерология 2015; 148:334-43. 53. Hayat J.O., Gabieta-Somnez S., Yazaki E. Пепсин в слюнката за диагностика на гастро-езофагеална рефлуксна болест. Червата 2015; 464:373-80. 54. Smeets F.G., Keszthelyi D., Bouvy N.D. Измерването на разтегливостта на езофагогастралното съединение чрез EndoFLIP предсказва ли реакцията на терапия към ендолуминална фундопликация при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест? J Neurogastroenterol Motil 2015; 21:255-64. 55. Kwiatek M.A., Pandolfino JE, Hirano I. Разтегливост на езофагогастралния възел, оценена с ендоскопска функционална луминална образна сонда (EndoFLIP). Gastrointest Endosc 2010; 72:272-8. 56. Hirano I., Pandolfino J.E., Boeckxstaens G.E. Функционална сонда за изобразяване на лумена за лечение на езофагеални разстройства: Експертен преглед от Комитета за актуализации на клиничната практика на Института AGA. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15(3):325-34. 57. Hoffman A., Basting N., Goetz M. Ендоскопия с висока разделителна способност с i-Scan и разтвор на lugol за по-прецизно откриване на счупвания на лигавицата при пациенти със симптоми на рефлукс. Ендоскопия 2009; 41:103-12. 58. Sharma P., Wani S., Bansal A. Проучване за осъществимост на теснолентова ендоскопия при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест. Гастроентерология 2007; 133:454-64. 59. Swager A., Curvers W.L., Bergman J.J. Диагностика чрез ендоскопия и разширено образно изследване. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2015; 29:97-111. 60. Изявление за медицинска позиция на Американската гастроентерологична асоциация относно лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест. Гастроентерология 2008; 135:1383-91. 61. Gunaratnam N.T., Jessup T.P., Inadomi J. Субоптималното дозиране на инхибитора на протонната помпа е преобладаващо при пациенти с лошо контролирана гастроезофагеална рефлуксна болест. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23:1473-7. 62. Schindlbeck N.E., Klauser A.G., Berghammer G. Тригодишно проследяване на пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест. Gut 1992; 33:1016-9. 63. Jacobson B.C., Somers S.C., Fuchs C.S. Индекс на телесна маса и симптоми на гастроезофагеален рефлукс при жени. N Engl J Med 2006; 354:2340-8. 64. Калтенбах Т., Крокет С., Герсън Л.Б. Ефективни ли са мерките за начина на живот при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест? Подход, основан на доказателства. Arch Intern Med 2006; 166:965-71. 65. Ness-Jensen E., Hveem K., El-Serag H. et al. Интервенция в начина на живот при гастроезофагеална рефлуксна болест. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14(2):175-82. 66. Piesman M., Hwang I., Maydonovič C. Епизоди на нощен рефлукс след прилагане на стандартизирано хранене. Времето има ли значение? Am J Gastroenterol 2007; 102:2128-34. 67. Stanciu C., Bennett J.R. Ефекти от позата върху гастроезофагеалния рефлукс. Храносмилане 1977; 15:104-9. 68. Хамилтън J.W., Boisen R.J., Yamamoto D.T. Спането на клин намалява излагането на хранопровода на рефлуксирана киселина. Dig Dis Sci 1988; 33:518-22. 69. Kwiatek M.A., Roman S., Fareeduddin A., Pandolfino JE, Kahrilas P.J. Алгинатно-антиацидна форма (Gaviscon Double Action Liquid) може да елиминира или измести постпрандиалния „киселинен джоб“ при пациенти със симптоматичен ГЕРБ. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:59-66. 70. Thomas E., Wade A., Crawford G., Jenner B., Levinson N., Wilkinson J. Рандомизирано клинично изпитване: облекчаване на горните стомашно-чревни симптоми чрез алгинат-антиацид, насочен към джоба на киселина (Gaviscon Double Action) - a двойно-сляпо, плацебо-контролирано, пилотно проучване при гастро-езофагеална рефлуксна болест. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39:595-602. 71. Детмар П.В. et al. Потискане на гастроезофагеалния рефлукс от алгинати. Int J Clin Pract 2007; 61(10):1654-62. 72. Weingärtner U. Rennie-Verwender bestätigen zuverlässige Wirkung bei Sodbrennen. Pharm Ztg 2010; 155(18):80-5. 73. Netzer P., Brabetz-Höfliger A., Bründler R., Flogerzi B., Hüsler J., Halter F. Сравнение на ефекта на антиацида Rennie спрямо ниски дози H2-рецепторни антагонисти (ранитидин, фамотидин) върху вътрестомашната киселинност Aliment Pharmacol Ther 199; 12(4):337-42. 74. Sulz M.C., Manz M., Grob P., Meier R., Drewe J., Beglinger C. Сравнение на два антиацидни препарата върху интрагастралната киселинност - двуцентрово отворено рандомизирано кръстосано плацебо-контролирано проучване. Храносмилане 2007; 75(2-3):69-73. 75. Vatier J., Célice-Pingaud C., Farinotti R. Интереси към техниките на „изкуствен стомах“ за изследване на антиацидни формулировки: сравнение с in vivo оценка. Fundam Clin Pharmacol 1998; 12(6):573-83. 76. Simoneau G. Липса на ефект на отскок с калциев карбонат. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1996; 21(4):351-7. 77. Khan M., Santana J., Donnellan C. Медицински лечения при краткосрочно лечение на рефлуксен езофагит. Cochrane Database Syst Rev 2008; 77(5):620. 78. Tran T., Lowry A.M., El-Serag H.B. Мета-анализ: Ефикасността на терапиите за гастро-езофагеална рефлуксна болест без рецепта. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:143-53. 79. Сторонова О.А., Трухманов А.С., Ивашкина Н.Ю., Ивашкин В.Т. Възможност за повишаване на ефективността на лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест с помощта на диоктаедричен смектит. Ros journal гастроентерол хепатол колопроктол 2015; 25(5):16-24. . 80. Шампион M.C. Прокинетична терапия при гастроезофагеална рефлуксна болест. Can J Gastroenterol 1997; 11:55B-65B. 81. Ren L.H., Chen W.X., Qian L.J. Добавяне на прокинетика към терапия с PPI при гастроезофагеална рефлуксна болест: мета-анализ. World J Gastroenterol 2014; 20:2412-9. 82. Kim Y.S., Kim T.H., Choi C.S., Shon Y.W., Kim S.W., Seo G.S., Nah Y.H., Choi M.G., Choi S.C. Ефект на итоприд, нов прокинетик, при пациенти с лек ГЕРБ: пилотно проучване. World J Gastroenterol 2005; 11(27):4210-4. 83. Ezzat W.F., Fawaz S.A., Fathey H., El Demerdash A. Силата на добавяне на прокинетика към инхибитори на протонната помпа при лечението на ларингофарингеална рефлуксна болест: проспективно проучване. J Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 40(4):350-6. 84. Chun B.J., Lee D.S. Ефектът на итоприд в комбинация с лансопразол при пациенти с ларингофарингеална рефлуксна болест. Eur Arch Otorhinolaryngol 201; 270(4):1385-90. 85. Федорченко Ю.Л. Сравнителни характеристики на прокинетиците при лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест при пациенти със захарен диабет. Expert и Clin Gastroenterol 2013; 5:42-8. . 86. Robinson M. et al. Начало на облекчаване на симптомите с рабепразол: базирана на общността, отворена оценка на пациенти с ерозивен езофагит. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:445-54. 87. Caos A. et al. Рабепразол за профилактика на патологичен и симптоматичен рецидив на ерозивна или улцеративна гастроезофагеална рефлуксна болест. Am J Gastroenterol 2000; 95(11):3081-8. 88. Birbara Ch. et al. Рабепразол за профилактика на рецидивираща ерозивна или улцеративна гастро-езофагеална рефлуксна болест. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12:889-97. 89. Fass R., Inadomi J., Han C. et al. Поддържане на облекчаване на киселините след преминаване от инхибитор на протонната помпа два пъти дневно към дексланзопразол с модифицирано освобождаване веднъж дневно. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(3):247-53. 90. Howden C.W., Larsen L.M., Perez M.C. et al. Клинично изпитване: ефикасност и безопасност на декслансопразол MR60 и 90 mg при излекуван ерозивен езофагит - поддържане на лечението и облекчаване на симптомите. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30(9):895-907. 91. Metz D.C., Howden C.W., Perez M.C. et al. Клинично изпитване: dexlansoprazole MR, инхибитор на протонната помпа с технология за двойно забавено освобождаване, ефективно контролира симптомите и предотвратява рецидив при пациенти с излекуван ерозивен езофагит. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(7):742-54. 92. Sharma P., Shaheen N.J., Perez M.C. et al. Клинични изпитвания: излекуване на ерозивен езофагит с декслансопразол MR, инхибитор на протонната помпа с нова формула с двойно забавено освобождаване - резултати от две рандомизирани контролирани проучвания. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(7):731-41. 93. Fass R., Sontag S.J., Traxler B. Лечение на пациенти с персистиращи симптоми на киселини: двойно-сляпо, рандомизирано проучване. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 50-6 94. Вигнери С., Термини Р., Леандро Г. Сравнение на пет поддържащи терапии за рефлуксен езофагит. N Engl J Med 1995; 333:1106-10. 95. Hatlebakk J.G., Katz P.O., Kuo B. Нощна стомашна киселинност и киселинен пробив при различни режими на омепразол 40 mg дневно. Aliment Pharmacol Ther 1998; 122:1235-40. 96. Hammer J., Schmidt B. Ефект от разделянето на дозата на езомепразол върху стомашната киселинност и нощния киселинен пробив. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:1105-10. 97. Moayyedi P., Santana J., Khan M. et al. Медицински лечения при краткосрочно лечение на рефлуксен езофагит. Cochrane Database Syst Rev 2011; (2): CD003244. 98. Weijenborg P.W., de Schepper H.S., Smout A.J. Ефекти на антидепресанти при пациенти с функционални езофагеални нарушения или гастроезофагеална рефлуксна болест: систематичен преглед. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13(2):251-9. 99. Миньор Ph. et al. Рабепразол при неерозивна гастроезофагеална рефлуксна болест: рандомизирано плацебо-контролирано проучване. Am J Gastroenterol 2002; 97(6):1332-9. 100. Bytzer P. и др. Шестмесечно изпитване на рабепразол 10 mg при поискване поддържа облекчаване на симптомите при пациенти с неерозивна рефлуксна болест. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:181-8. 101. Hughes D. Икономически анализ на поддържащата терапия при поискване с инхибитори на протонната помпа при пациенти с неерозивна рефлуксна болест. Фармакоикономика 2005; 23(10):1031-41. 102. Fass R., Chey W.D., Zakko S.F. Клинично изпитване: ефектите на инхибитора на протонната помпа декслансопразол MR върху киселини през деня и през нощта при пациенти с неерозивна рефлуксна болест. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(12):1261-72. 103. Peura D., Pilmer B., Hunt B. et al. Разграничаване на въздействието на декслансопразол върху киселини в стомаха спрямо. регургитация при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:1303-11. 104. Sigterman K.E., van Pinxteren B., Bonis P.A. Краткосрочно лечение с инхибитори на протонната помпа, H2-рецепторни антагонисти и прокинетици за симптоми, подобни на гастроезофагеална рефлуксна болест и отрицателна ендоскопска рефлуксна болест. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5:CD002095. 105. Robinson M., Horn J. et al. Клинична фармакология на инхибиторите на протонната помпа. Какво трябва да знае практикуващият лекар. Лекарство 2003; 63(24):2739-54. 106. Безансон М., Саймън А., Сакс Г. и др. Места на реакция на стомашната H, K-ATPase с екстрацитоплазмени тиолови реагенти. J Biol Chem 1997; 272:22438-46. 107. Kromer W. Относителна ефикасност на инхибиторите на стомашната протонна помпа на база милиграм: желани и нежелани SH реакции. кокинетичните профили на PPIs могат да повлияят на тяхната безопасност Въздействие на хиралността. Scand J Gastroenterol 2001; 234 (Допълнение): 3-11. 108. Kromer W., Kruger U., Huber R. et al. Разликите в зависимите от pH скорости на активиране на заместените бензимидазоли и контрола върху киселинната секреция и началото на симптомите са биологични in vitro корелации. Фармакология 1998; 56:57-70. 109. Pantoflickova D., Dorta G., Ravic M. et al. Киселинно инхибиране на първия ден от дозирането: сравнение на четири инхибитора на протонната помпа. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:1507-14. 110. Schrover R. et al. Индиректен мета-анализ на рабепразол спрямо езомепразол чрез плацебо при пациенти с излекувана ерозивна гастро-езофагеална рефлуксна болест. Austral Gastroenterol Week 2004. 111. Dekkers C.P. et al. Двойно-сляпо плацебо контролирано сравнение на рабепразол 20 mg спрямо. омепразол 20 mg при лечение на ерозивна или улцеративна гастро-езофагеална рефлуксна болест. Европейската група за изследване на рабепразол. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(1):49-57. 112. Kukulka M., Wu J., Perez M.C. Фармакокинетика и безопасност на декслансопразол MR при юноши със симптоматичен ГЕРБ. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54(1):41-7. 113. Vakily M., Zhang W., Wu J. et al. Фармакокинетика и фармакодинамика на известен активен PPI с нова технология с двойно забавено освобождаване, декслансопразол MR: комбиниран анализ на рандомизирани контролирани клинични изпитвания. Curr Med Res Opin 2009; 25(3):627-38. 114. Zhang W., Wu J., Atkinson S. Фармакокинетика, фармакодинамика и оценка на безопасността на единични и многократни перорални дози от 60 mg, 90 mg и 120 mg TAK-390 с модифицирано освобождаване (TAK-390MR) и 30 mg перорални дози лансопразол при здрави индивиди. Гастроентерология 2007; 132 (Допълнение 52): 487A. 115. Behm B.W., Peura D.A. Dexlansoprazole MR за лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест. Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 5:439-45. 116. Vakily M., Zhang W., Wu J., Atkinson S.N., Mulford D. Фармакокинетика и фармакодинамика на известен активен PPI с нова технология с двойно забавено освобождаване, dexlansoprazole MR: комбиниран анализ на рандомизирани контролирани клинични изпитвания. Curr Med Res Opin 2009; 25:627-38; 3. 117. Shin JM, Kim N. Фармакокинетика и фармакодинамика на инхибиторите на протонната помпа. J Neurogastroenterol Motil 2013; 19:25-35. 118. Fass R. et al. Ефектът на Dexlansoprazole MR върху нощните киселини и свързаните с ГЕРБ нарушения на съня при пациенти със симптоматичен ГЕРБ. Am J Gastroenterol 2011; 106(3):421-31. 119. Freedberg D.E., Kim L.S., Yang Y.X. Рисковете и ползите от дългосрочната употреба на инхибитори на протонната помпа: Експертен преглед и съвети за най-добри практики от Американската гастроентерологична асоциация. Гастроентерология 2017; 152(4):706-15. 120. Moayyedi P., Delaney B., Forman D. Гастроезофагеална рефлуксна болест. Clin Evid 2005; (14):567-81. 121. Robinson M., Fitzgerald S., Hegedus R., Murthy A., Jokubaitis L. Начало на облекчаване на симптомите с рабепразол: базирана в общността, отворена оценка на пациенти с ерозивен езофагит. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16(3):445-54. 122. Ogawa R., Echizen N. Профили на лекарствени взаимодействия на инхибитори на протонната помпа. Clin Pharmacokinet 2010; 49(8):509-33. 123. Targownik L.E., Lix L.M., Leung S. Използването на инхибитор на протонната помпа не е свързано с остеопороза или ускорена загуба на костна минерална плътност. Гастроентерология 2010; 138(3):896-904. 124. Ngamruengphong S., Leontiadis G.I., Radhi S. Инхибитори на протонната помпа и риск от фрактури: систематичен преглед и мета-анализ на обсервационни проучвания. Am J Gastroenterol 2011; 106(7):1209-18. 125. Bavishi C., Dupont H.L. Систематичен преглед: Използването на инхибитори на протонната помпа и повишена чувствителност към чревни инфекции. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:1269-81. 126. Eom C.S., Jeon C.Y., Lim J.W. Употреба на киселинно-супресивни лекарства и риск от пневмония: систематичен преглед и мета-анализ. CMAJ 2011; 183:310-9. 127. Johnstone J., Nerenberg K., Loeb M. Мета-анализ: Използване на инхибитори на протонната помпа и рискът от придобита в обществото пневмония. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(11):1165-77. 128. Lind T., Havelund T., Lundell L. Терапия при поискване с омепразол за дългосрочно лечение на пациенти с киселини без езофагит - плацебо-контролирано рандомизирано проучване. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(7):907-14. 129. Pace F., Tonini M., Pallotta S. Систематичен преглед: Поддържащо лечение на гастро-езофагеална рефлуксна болест с инхибитори на протонната помпа, взети „при поискване“. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26(2):195-204. 130. Juurlink D.N., Gomes T., Ko D.T., Szmitko P.E., Austin P.C., Tu J.V., Henry D.A., Kopp A., Mamdani M.M. Популационно проучване на лекарственото взаимодействие между инхибитори на протонната помпа и клопидогрел. CMAJ 2009; 180(7):713-8. 131. Gerson L.B., McMahon D., Olkin I. Липса на значими взаимодействия между клопидогрел и терапия с инхибитори на протонната помпа: Мета-анализ на съществуващата литература. Dig Dis Sci 2012; 57(5):1304-13. 132. Chen M., Wei J.F., Xu Y.N. Мета-анализ на въздействието на инхибиторите на протонната помпа върху антитромбоцитния ефект на клопидогрел. Cardiovasc Ther 2012; 30(5):227-33. 133. Reimer C., Lødrup A.B., Smith G., Wilkinson J., Bytzer P. Рандомизирано клинично изпитване: алгинат (Gaviscon Advance) срещу. плацебо като допълнителна терапия при пациенти с рефлукс с неадекватен отговор към инхибитор на протонната помпа веднъж дневно. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43(8):899-909. 134. Dettmar P.W., Little S.L. Baxter T. Ефектът от предварителното третиране с омепразол върху салове, образувани от таблетки за потискане на рефлукса, съдържащи алгинат. J Int Med Res 2005; 33(3):301-8. 135. Washington N., Wilson CG, Williams DL, Robertson C. Изследване на ефекта от предварително третиране с циметидин върху образуването на салове на антирефлуксно средство. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7(5):553-9. 136. Бордин Д.С., Янова О.Б., Березина О.И., Трейман Е.В. Предимства на комбинацията от алгинат и PPI за премахване на киселини и регургитация в първите дни на ГЕРБ. Ros journal гастроентерол хепатол колопроктол 2016; 25(6):39-45. . 137. Стругала В. и др. Оценка на безопасността и ефикасността на образуващ рафт алгинатен рефлукс супресант (течен Gaviscon) за лечение на киселини по време на бременност. Int Scholarly Res Network Obstet Gynec 2012. 138. Lindow S.W., Regnéll P., Sykes J., Little S. Отворено, многоцентрово проучване за оценка на безопасността и ефикасността на нов супресант на рефлукса (Gaviscon Advance) при лечението на киселини по време на бременност. Int J Clin Pract 2003; 57(3):175-9. 139. Mandel K.G., Daggy B.P., Brodie D.A., Jacoby H.I. Статия за преглед: Алгинатна формула за лечение на киселини и киселинен рефлукс. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14(6):669-90. 140. Кайбишева В.О., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастроезофагеална рефлуксна болест, устойчива на терапия с инхибитори на протонната помпа. Ros journal гастроентерол хепатол колопроктол 2011; 20(4):4-13. . 141. Ichikawa H. et al Генотипът на бързия метаболизатор на CYP2C19 е рисков фактор за рефрактерност към терапия с инхибитор на протонната помпа за рефлуксен езофагит. J Gastroenterol Hepatol 2016; 31(4):716-26. 142. Kawamura M., Ohara S., Koike T. et al. Ефектите на ланзопразол върху ерозивен рефлуксен езофагит се повлияват от полиморфизма на CYP2C19. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17(7):965-73. 143. Furuta T., Sugimoto M., Kodaira C. et al. Генотипът на CYP2C19 е свързан със симптоматичен рецидив на ГЕРБ по време на поддържаща терапия с ниски дози лансопразол. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65:693-8. 144. Serrano D. et al. Влиянието на генетичния полиморфизъм на CYP2C19 върху фармакокинетиката/фармакодинамиката на лечението с Helicobacter pylori, съдържащо инхибитор на протонната помпа. Curr Drug Metab 2012; 13(9):1303-12. 145. Samer C.F. et al. Приложения на тестване на CYP450 в клинични условия. Mol Diagn Ther 2013; 17(3):165-84. 146. Klotz U. Клинично въздействие на полиморфизма на CYP2C19 върху действието на инхибиторите на протонната помпа: преглед на специален проблем. Int J Clin Pharmacol Ther 2006; 44(7):297-302. 147. Sim S.C. et al. Общ нов генен вариант на CYP2C19 причинява ултрабърз метаболизъм на лекарства, важен за лекарствения отговор към инхибитори на протонната помпа и антидепресанти. Clin Pharmacol Ther 2006; 79(1):103-13. 148. Oestreich J.H. et al. Разпространение на CYP2C19 вариантни алели и фармакодинамична вариабилност на аспирин и клопидогрел при индианците. Am Heart J 2014; 167(3):413-8. 149. Horn J. et al. Обзорна статия: връзка между метаболизма и ефикасността на инхибиторите на протонната помпа - акцент върху рабепразол. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(6):11-9. 150. Lee Y.C., Lin J.T., Wang H.P. et al. Влияние на генетичния полиморфизъм на цитохром P450 2C19 и дозировката на рабепразол върху точността на теста за инхибитор на протонната помпа при китайски пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22(8):1286-92. 151. Сугимото М., Ширай Н., Нишино М. и др. Сравнение на киселинното инхибиране със стандартни дози на инхибитори на протонната помпа във връзка с генотипа на CYP2C19 в японски. Eur J Clin Pharmacol 2014; 70(9):1073-8. 152. Pharmacogenetics Working Group of the Royal Dutch Pharmacists Association, https://www.pharmgkb.org/view/dosing-guidelines.do, посетен на 23.05.2014 г. 153. Lee R.D., Mulford D., Wu J., Atkinson S.N. Ефектът от дозирането по време на деня върху фармакокинетиката и фармакодинамиката на декслансопразол MR: доказателства за гъвкавост на дозиране с инхибитор на протонната помпа с двойно забавено освобождаване. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(9):1001-11. 154. Lee R.D., Vakily M., Mulford D. et al. Клинично изпитване: ефектът и времето на приема на храна върху фармакокинетиката и фармакодинамиката на декслансопразол MR, нова формула с двойно забавено освобождаване на инхибитор на протонната помпа - доказателство за гъвкавост на дозирането. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(8):824-33. 155. Sarosiek I. et al. Значително повишаване на езофагеалната секреция на муцин при пациенти с рефлуксен езофагит след излекуване с рабепразол: неговият езофагопротективен потенциал. Dig Dis Sci 2009; 54(10):2137-42. 156. Takiuchi H., Asado S., Umegaki E., Tahashi Y., Ohshiba S. Ефекти на инхибиторите на протонната помпа: омепразол, лансопразол и E-3810 върху стомашния муцин. В: Proc. 10-ти Световен конгрес по гастроентерол. Лос Анджелис, Калифорния; 1994. 1404 p. 157. Pandolfino J.E., Vela M.F. Мониторинг на езофагеален рефлукс. Gastrointest Endosc 2013; 15(4):316. 158. Galmiche J.P., Hatlebakk J., Attwood S. et al. Лапароскопска антирефлуксна хирургия срещу лечение с езомепразол за хроничен ГЕРБ: рандомизирано клинично изпитване LOTUS. JAMA 2011; 305(19):1969-77. 159. Wileman S.M., McCann S., Grant A.M. Медицинско срещу хирургично лечение на ГЕРБ при възрастни. Cochrane Database Syst Rev 2010, стр. CD003243. 160. Rouphael C., Gordon I.O., Thota P.N. Лимфоцитен езофагит: все още е енигма десетилетие по-късно. World J Gastroenterol 2017; 23(6):949-56.
Информация
Списък на авторите:
В.Т. Ивашкин 1, И.В. Маев 2, А.С. Трухманов 1, Е.К. Баранская 1, О.Б. Дронова 3, О.В. Заиратянц 2, Р.Г. Сайфутдинов 4, А.А. Шептулин 1, Т.Л. Лапина 1, С.С. Пирогов 5, Ю.А. Kucheryavyi 2, O.A. Сторонова 1, Д.Н. Андреев 2
1 Федерална държавна автономна образователна институция за висше образование „Първи Московски държавен медицински университет на името на. ТЯХ. Сеченов" (Университет Сеченов) Министерство на здравеопазването на Русия, Москва, Руска федерация
2 Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование „Московски държавен медицински и стоматологичен университет на името на. ИИ Евдокимов" на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва, Руска федерация
3 Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование "Оренбургски държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Русия, Оренбург, Руска федерация
4 Казанска държавна медицинска академия - клон на Федералната държавна бюджетна образователна институция за допълнително професионално образование "Руска медицинска академия за продължаващо професионално обучение" на Министерството на здравеопазването на Русия, Казан, Руска федерация
маса 1
Нива на доказателства (Оксфордски център за медицина, основана на доказателства)
Ниво | Диагностичен тест | Терапевтично изследване |
1а | Систематичен преглед на хомогенни диагностични изследвания от ниво 1 | Систематичен преглед на хомогенни RCT |
1б | Валидиращо кохортно изследване със златен стандарт за качество | Единичен RCT (с тесен CI) |
1s | Специфичността или чувствителността е толкова висока, че положителен или отрицателен резултат позволява да се изключи/установи диагнозата | Всичко или нищо Учене |
2а | Систематичен преглед на хомогенни диагностични изследвания >2 нива | Систематичен преглед на (хомогенни) кохортни проучвания |
2б | Проучвателно кохортно изследване със златен стандарт за качество |
Отделно кохортно изследване (включително нискокачествени RCTs; т.е.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение) |
2s | Не | Изследване на резултатите; проучвания на околната среда |
3а | Систематичен преглед на хомогенни изследвания на ниво 3b и по-високо | Систематичен преглед на хомогенни проучвания случай-контрола |
3б | Проучване с непоследователно набиране или без провеждане на златен стандарт за всички теми | Единично проучване случай-контрола |
4 | Проучване случай-контрола или проучване с лошо качество или не-независим златен стандарт | Серия от случаи (и кохортни проучвания или нискокачествени проучвания за контрол на случай) |
5 | Експертно мнение без внимателна критична оценка или основано на физиология, лабораторни изследвания върху животни или разработване на „първи принципи“ |
Експертно мнение без внимателна критична оценка, лабораторни изследвания върху животни или разработване на „първи принципи“ |
таблица 2
Тези проектопрепоръки бяха прегледани от независими експерти, които бяха помолени да коментират основно степента, в която тълкуването на доказателствата в основата на препоръките е разбираемо. Получени са коментари от лекари в извънболничната помощ, които са внимателно систематизирани и обсъдени на срещи на експертни групи.
Последните промени в тези препоръки бяха представени за обсъждане в рамките на Двадесет и втората Обединена руска гастроентерологична седмица (03.10.2016-05.10.2016). Проектоуказанията бяха преразгледани от независими експерти и амбулаторни лекари. За окончателно преразглеждане и контрол на качеството, препоръките бяха повторно анализирани от членове на експертната група, които заключиха, че всички коментари и коментари са взети предвид и рискът от системни грешки при разработването на препоръките е сведен до минимум.
Прикачени файлове
внимание!
- Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
- Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
- Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
- Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
- Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.
Гастроезофагеалната рефлуксна болест е патологичен процес, който е резултат от влошаване на двигателната функция на горния стомашно-чревен тракт. Възниква в резултат на рефлукс - редовно повтарящо се връщане на съдържимо от стомаха или дванадесетопръстника в хранопровода, което води до увреждане на лигавицата на хранопровода, а също така може да настъпи увреждане на надлежащи органи (ларинкс, фаринкс, трахея, бронхи). Какъв вид заболяване е това, какви са причините и симптомите, както и лечението на ГЕРБ - ще разгледаме това в тази статия.
ГЕРБ - какво е това?
ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест) е рефлукс на стомашно (стомашно-чревно) съдържание в лумена на хранопровода. Рефлуксът се нарича физиологичен, ако се появи веднага след хранене и не причинява очевиден дискомфорт на човек. Това е нормално физиологично явление, ако се появява от време на време след хранене и не е придружено от неприятни субективни усещания.
Но ако има много такива рефлукси и те са придружени от възпаление или увреждане на лигавицата на хранопровода и екстраезофагеални симптоми, тогава това вече е заболяване.
ГЕРБ се среща във всички възрастови групи, и при двата пола, включително деца; честотата се увеличава с възрастта.
Класификация
Има две основни форми на гастроезофагеална рефлуксна болест:
- неерозивна (ендоскопски отрицателна) рефлуксна болест (NERD) - среща се в 70% от случаите;
- (RE) - заболеваемостта е около 30% от общия брой на диагнозите ГЕРБ.
Експертите разграничават четири степени на рефлуксно увреждане на хранопровода:
- Линейно поражение– наблюдават се отделни области на възпаление на лигавицата и огнища на ерозия на нейната повърхност.
- Дренажна лезия– негативният процес се разпространява върху голяма повърхност поради сливането на няколко огнища в непрекъснати възпалени области, но не цялата площ на лигавицата все още е покрита от лезията.
- Кръгова лезия– зони на възпаление и огнища на ерозия покриват цялата вътрешна повърхност на хранопровода.
- Стенозираща лезия– на фона на пълното увреждане на вътрешната повърхност на хранопровода вече настъпват усложнения.
причини
Основният патогенетичен субстрат за развитието на гастроезофагеална рефлуксна болест е самият гастроезофагеален рефлукс, тоест ретрограден рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода. Рефлуксът най-често се развива поради некомпетентност на сфинктера, разположен на границата на хранопровода и стомаха.
Следните фактори допринасят за развитието на болестта:
- Намалена функционална способност на долния езофагеален сфинктер (например поради деструктуриране на хранопровода поради хиатална херния);
- Увреждащи свойства на стомашно-чревното съдържание (поради съдържанието на солна киселина, както и пепсин, жлъчни киселини);
- Нарушения на изпразването на стомаха;
- Повишено интраабдоминално налягане;
- Бременност;
- пушене;
- Наднормено тегло;
- Намален клирънс на хранопровода (например поради намаляване на неутрализиращия ефект на слюнката, както и бикарбонатите на езофагеалната слуз);
- Приемане на лекарства, които намаляват тонуса на гладката мускулатура (блокери на калциевите канали, бета-агонисти, спазмолитици, нитрати, М-холинергици, ензимни препарати, съдържащи жлъчка).
Фактори, допринасящи за развитието на ГЕРБ са:
- нарушения на двигателните функции на горния храносмилателен тракт,
- хиперацидотични състояния,
- намалена защитна функция на лигавицата на хранопровода.
Симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест
Веднъж попаднало в хранопровода, съдържанието на стомаха (храна, солна киселина, храносмилателни ензими) дразни лигавицата, което води до развитие на възпаление.
Основните симптоми на гастроезофагеален рефлукс са следните:
- киселини в стомаха;
- оригване на киселина и газове;
- остра болка в гърлото;
- дискомфорт в долната част на стомаха;
- налягане, което възниква след хранене, което се увеличава след ядене на храна, която насърчава производството на жлъчка и киселина.
В допълнение, киселината от стомаха, навлизайки в хранопровода, има отрицателен ефект върху местния тъканен имунитет, засягайки не само хранопровода, но и назофаринкса. Човек, страдащ от ГЕРБ, често се оплаква от хроничен фарингит.
ГЕРБ често протича с атипични клинични прояви:
- болка в гърдите (обикновено след хранене, по-лоша при навеждане),
- тежест в стомаха след хранене,
- хиперсаливация (повишено слюноотделяне) по време на сън,
- лош дъх,
- пресипналост.
Симптомите се появяват и засилват след хранене, физическа активност, в хоризонтално положение и намаляват във вертикално положение, след прием на алкални минерални води.
Признаци на ГЕРБ с езофагит
Рефлуксната болест в хранопровода може да причини следните реакции:
- възпалителен процес,
- увреждане на стените под формата на язви,
- модификация на покриващия слой в контакт с рефлуксата във форма, необичайна за здрав орган;
- стесняване на долната част на хранопровода.
Ако горните симптоми се появят повече от 2 пъти седмично в продължение на 2 месеца, трябва да се консултирате с лекар за преглед.
ГЕРБ при деца
Основната причина за развитието на рефлуксна болест при деца е незрелостта на долния сфинктер, който пречи на евакуацията на храната от стомаха обратно в хранопровода.
Други причини, които допринасят за развитието на ГЕРБ в детска възраст, включват:
- функционална недостатъчност на хранопровода;
- стесняване на изходния тракт на стомаха;
- период на възстановяване след операция на хранопровода;
- операции за стомашна резекция;
- последствия от сериозни наранявания;
- онкологични процеси;
- трудно раждане;
- високо вътречерепно налягане.
Честите симптоми на ГЕРБ при дете са както следва:
- често оригване или оригване;
- слаб апетит;
- болки в стомаха;
- детето е прекалено капризно по време на хранене;
- често повръщане или повръщане;
- хълцане;
- затруднено дишане;
- честа кашлица, особено през нощта.
Лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест при деца ще зависи от симптомите, възрастта и цялостното здраве. За да се предотврати развитието на това заболяване при дете, родителите трябва внимателно да следят диетата му.
Усложнения
Гастроезофагеалната рефлуксна болест може да причини следните усложнения в организма:
- стриктура на хранопровода;
- язвени лезии на лигавицата на хранопровода;
- кървене;
- образуването на синдром на Barrett - пълно заместване (метаплазия) на стратифицирания плосък епител на хранопровода с колонен стомашен епител (рискът от рак на хранопровода с епителна метаплазия се увеличава 30-40 пъти);
- злокачествена дегенерация на езофагит.
Диагностика
В допълнение към описаните диагностични методи е важно да посетите следните специалисти:
- кардиолог;
- пулмолог;
- оториноларинголог;
- хирург, неговата консултация е необходима в случай на неефективност на провежданото медикаментозно лечение, наличие на големи диафрагмални хернии или в случай на усложнения.
За диагностициране на гастроезофагеален рефлукс се използват следните методи:
- ендоскопско изследване на хранопровода, което позволява да се идентифицират възпалителни промени, ерозии, язви и други патологии;
- ежедневно проследяване на киселинността (pH) в долната част на хранопровода. Нормално ниво pH трябва да бъде между 4 и 7, промените в доказателствата могат да показват причината за заболяването;
- радиография - ви позволява да откривате язви, ерозии и др.;
- манометрично изследване на езофагеалните сфинктери - извършва се за оценка на техния тонус;
- сцинтиграфия с използване на радиоактивни вещества - извършва се за оценка на клирънса на хранопровода;
- биопсия - извършва се при съмнение за хранопровода на Барет;
- ЕКГ и дневен ЕКГ мониторинг; Ултразвуково изследване на коремни органи.
Разбира се, не всички методи се използват за точна диагноза. Най-често лекарят се нуждае само от данните, получени по време на прегледа и интервюто на пациента, както и заключението на FEGDS.
Лечение на рефлуксна болест
Лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест може да бъде медикаментозно или хирургично. Независимо от етапа и тежестта на ГЕРБ, по време на терапията е необходимо постоянно да се придържате към определени правила:
- Не лягайте и не се навеждайте напред след хранене.
- Не носете тесни дрехи, корсети, стегнати колани, бинтове - това води до повишаване на вътрекоремното налягане.
- Спете на легло, в което частта, където се намира главата, е повдигната.
- Не яжте през нощта, избягвайте големи хранения, не яжте твърде гореща храна.
- Откажете се от алкохола и пушенето.
- Ограничете консумацията на мазнини, шоколад, кафе и цитрусови плодове, тъй като те дразнят и намаляват LES налягането.
- Отслабнете, ако страдате от затлъстяване.
- Спрете приема на лекарства, които причиняват рефлукс. Те включват спазмолитици, β-блокери, простагландини, антихолинергични лекарства, транквиланти, нитрати, седативи, инхибитори на калциевите канали.
Лекарства за ГЕРБ
Медикаментозното лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест се извършва от гастроентеролог. Терапията отнема от 5 до 8 седмици (понякога курсът на лечение продължава до 26 седмици) и се провежда с помощта на следните групи лекарства:
- Антисекреторни средства (антиациди)имат функцията да намаляват негативния ефект на солната киселина върху повърхността на хранопровода. Най-често срещаните са: Maalox, Gaviscon, Almagel.
- Като прокинетикИзползва се мотилиум. Курсът на лечение за катарален или ендоскопски отрицателен езофагит продължава около 4 седмици, за ерозивен езофагит 6-8 седмици, ако няма ефект, лечението може да продължи до 12 седмици или повече.
- Прием на витаминни добавки, включително витамин B5 и U с цел възстановяване на лигавицата на хранопровода и общо укрепване на организма.
ГЕРБ може да бъде причинена и от небалансирана диета. Следователно лечението с лекарства трябва да бъде подкрепено от правилно хранене.
При навременна идентификация и спазване на препоръките за начина на живот (мерки за нелекарствено лечение на ГЕРБ) прогнозата е благоприятна. В случай на продължителен, често рецидивиращ курс с редовни рефлукси, развитие на усложнения и образуване на хранопровода на Барет, прогнозата значително се влошава.
Критерият за възстановяване е изчезването на клиничните симптоми и ендоскопските находки. За да се предотвратят усложнения и рецидиви на заболяването, да се следи ефективността на лечението, е необходимо редовно да посещавате лекар, терапевт или гастроентеролог, поне веднъж на всеки 6 месеца, особено през есента и пролетта, и да се подлагате на прегледи.
Хирургично лечение (операция)
Има различни методи за хирургично лечение на заболяването, но като цяло същността им се свежда до възстановяване на естествената бариера между хранопровода и стомаха.
Показания за хирургично лечение са както следва:
- усложнения на ГЕРБ (повтарящо се кървене, стриктури);
- неефективност на консервативната терапия; честа аспирационна пневмония;
- диагностициране на синдрома на Barrett с висока степен на дисплазия;
- необходимостта на млади пациенти с ГЕРБ от продължителна антирефлуксна терапия.
Диета при ГЕРБ
Диетата за гастроезофагеална рефлуксна болест е една от основните области на ефективно лечение. Пациентите, страдащи от езофагит, трябва да се придържат към следните диетични препоръки:
- Премахнете мазните храни от вашата диета.
- За да сте здрави, избягвайте пържени и пикантни храни.
- Ако сте болни, не се препоръчва да пиете кафе или силен чай на празен стомах.
- Хората, предразположени към заболявания на хранопровода, не се препоръчват да консумират шоколад, домати, лук, чесън, мента: тези продукти намаляват тонуса на долния сфинктер.
По този начин приблизителната дневна диета на пациент с ГЕРБ е както следва (вижте дневното меню):
Някои лекари смятат, че за пациентите с диагноза гастроезофагеална рефлуксна болест тези хранителни правила и здравословният начин на живот са по-важни от храните, от които е съставено менюто. Трябва също да запомните, че трябва да подходите към вашата диета, като вземете предвид собствените си чувства.
Народни средства
Алтернативната медицина включва голям брой рецепти, изборът на конкретна зависи от индивидуалните характеристики на човешкото тяло. Но народните средства не могат да действат като отделна терапия, те са включени в общия комплекс от терапевтични мерки.
- Масло от морски зърнастец или шипка: приемайте по една чаена лъжичка до три пъти на ден;
- Домашната аптечка на пациент с рефлуксна болест трябва да съдържа следните сушени билки: брезова кора, маточина, ленено семе, риган, жълт кантарион. Можете да приготвите отвара, като залеете няколко супени лъжици от билката с вряща вода в термос и оставете да престои поне час или като добавите шепа от лечебното растение във врящата вода, свалете съда от котлона, покрийте с капак и оставете да се запари.
- Счукани листа от живовляк(2 супени лъжици), жълт кантарион (1 супена лъжица) Поставете в емайлиран съд, налейте вряла вода (500 ml). След половин час чаят е готов за пиене. Можете да приемате напитката продължително време по половин чаша сутрин.
- Лечението на ГЕРБ с народни средства включва не само билколечение, но и използването на минерални води. Те трябва да се използват в последния етап от борбата с болестта или по време на ремисия, за да се консолидират резултатите.
Предотвратяване
За да не се сблъскате никога с неприятно заболяване, важно е винаги да обръщате внимание на диетата си: не преяждайте, ограничете консумацията на нездравословни храни и следете телесното си тегло.
Ако тези изисквания са изпълнени, рискът от ГЕРБ ще бъде сведен до минимум. Навременната диагноза и системното лечение могат да предотвратят прогресирането на заболяването и развитието на животозастрашаващи усложнения.
Болестите на храносмилателната система са често срещани патологии, които според статистиката засягат всеки трети човек на земята. Сред списъка с многобройни функционални и органични патологии, гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) далеч не е на последно място по отношение на честотата на случаите и нейните симптоми са достатъчно изразени, за да се диагностицира болестта навреме и да се започне лечение.
Гастроезофагеална рефлуксна болест - какво е това?
Функцията на стомаха е да смила храната, като за целта се отделя секрет, който смила всички вещества, попаднали в стомаха. Този секрет се нарича стомашен сок - и неговата киселинност е доста висока, така че други храносмилателни органи, свързани със стомаха, са защитени от киселина от сфинктерите.
Сфинктерът, който свързва стомаха и хранопровода, се отваря, за да позволи на храната да влезе в стомаха, и след това се затваря плътно.
Ако този процес е нарушен, съдържанието на стомаха, включително стомашен сок, навлиза в хранопровода. Тази патология се нарича гастроезофагеална рефлуксна болест.
Стомашните киселини, попадайки върху стените на лигавицата на хранопровода, причиняват увреждане на него и при хроничен, редовен рефлукс на стомашен сок в хранопровода се образуват язви и ерозии, а понякога и вътрешно кървене, което е животозастрашаващо.
Колко опасно е заболяването?
Ерозиите и язвите по лигавицата на хранопровода често остават незабелязани от хората, тъй като заболяването може да няма клинични признаци на проявление дълго време или симптоматичната картина ще бъде изкривена, което прави невъзможно да се разбере в кой орган е проблемът локализиран.
Важно е да се знае! Ако лечението не започне своевременно, ерозиите могат да се превърнат в перфорации на хранопровода, което може да бъде фатално, ако операцията не се извърши навреме.
В допълнение, киселината от стомаха, навлизайки в хранопровода, има отрицателен ефект върху местния тъканен имунитет, засягайки не само хранопровода, но и назофаринкса. Човек, страдащ от ГЕРБ, често се оплаква от хроничен фарингит, тонзилит и синузит.
Развитие на синузит с ГЕРБ |
Форми и видове патология
ГЕРБ е грубо разделен на две категории:
- с признаци на възпаление на хранопровода;
- без възпаление на хранопровода.
Ако няма признаци на възпаление, има причина да се говори за това не като отделен подвид на тази патология, а като начален, асимптоматичен стадий на заболяването. Ако не се проведе лечение, със сигурност ще се появи възпаление на хранопровода.
Ако възпалителният процес на лигавицата вече е диагностициран, лекарите разделят ГЕРБ на 4 вида в зависимост от степента на увреждане на тъканите.
- Етап 1 - ендоскопското изследване разкрива ерозии, чиято дължина е не повече от пет милиметра, а увреждането на тъканите се простира до не повече от две гънки на лигавицата;
- Етап 2 - увреждането засяга повече от две гънки на вътрешната обвивка на хранопровода, дължината на всяка ерозия е повече от 5 mm;
- Етап 3 - ерозиите обхващат голямо количество тъкан, но не повече от 75% от общата тъкан на хранопровода;
- Етап 4 - патологията обхваща повече от 75% от тъканите на хранопровода.
На всеки етап и за всеки подвид на ГЕРБ е необходимо задължително лечение след задълбочена диагноза.
Симптоми
Разпознаването на ГЕРБ е много трудно. Основният симптом на заболяването е болката, но тя има „блудащ характер“, т.е. може да се появи в различни части на гръдната кост. При някои хора болката е локализирана в областта на сърцето, тогава човек сериозно смята, че има сърдечно заболяване и отива на кардиолог. При някои болката "скита" по страничните части на гръдната кост, намеквайки за патологии на черния дроб или жлъчния мехур. За други цялата болка е концентрирана в гръбначния стълб и човек изпитва всички симптоми на остеохондроза на гръдния кош.
важно! Лесно е да разграничите болката, която възниква поради ГЕРБ, от заболявания на сърцето или гръбначния стълб, ако помните, че дискомфортът поради ГЕРБ винаги се появява след хранене.
В допълнение към болката, симптоматичната картина може да бъде допълнена от следните признаци:
- постоянно появяващи се киселини;
- дрезгавост на гласа;
- задух, усещане за липса на въздух;
- кашлица;
- повтарящи се бактериални инфекции на назофаринкса;
- повишено слюноотделяне;
- неприятна кисела миризма от устата.
Описаните симптоми не винаги са налице едновременно, най-често те са групирани, което води до фалшива клинична картина. Тоест, човек, който изпитва болка в гърдите поради усещане за липса на въздух, със сигурност ще атакува кабинета на кардиолога, като е сигурен, че е изложен на риск от инфаркт. Някои пациенти, преди да диагностицират ГЕРБ с болка в гърдите и кашлица, подозират сериозни белодробни патологии.
Следователно, докато добър лекар не насочи пациента към гастроентеролог, диагностичният процес може да не започне.
Снимка на ГЕРБ |
Диагностика
Първият етап от диагностиката е проучване и преглед на пациента: лекарят установява колко отдавна са се появили симптомите на заболяването, какво предшества появата на симптомите и дали има близки кръвни роднини, страдащи от това заболяване. Гастроентерологът също така установява начина на живот на пациента, неговата диета, консумация на алкохол, тютюнопушене и постоянна или продължителна употреба на лекарства.
След това се предписва диагностичен план.
Лабораторното изследване включва:
- общ кръвен тест: нивото на хемоглобина и левкоцитите се оценява, за да се определи наличието на вътрешно кървене и възпаление;
- биохимичен кръвен тест: функцията на всички органи на храносмилателната система се оценява като усложнения на ГЕРБ;
- тест за скрита кръв в изпражненията.
Списъкът от функционални изследвания е по-широк и предоставя по-точни данни за диагностика на гастроезофагеална рефлуксна болест:
- FEGDS е ендоскопско изследване, при което хранопроводът и стомахът се изследват с помощта на специална сонда, която визуализира изображение в реално време на монитор - по този начин признаците на увреждане на хранопровода, степента на увреждане на тъканите и фактът на стесняване на може да се открие лумен на хранопровода;
- Ултразвук на коремните органи за идентифициране на усложнения - лезии на други органи на храносмилателната система;
- MRI, CT или рентгеново изследване на хранопровода за оценка на състоянието на тъканите на органа;
- ежедневна рН-метрия - за 24 часа се проверява киселинността на стомашния сок, динамиката на промените в показателите под въздействието на различни фактори;
- сцинтиграфия на хранопровода е метод, чрез който се оценява състоянието на тъканите на хранопровода, скоростта на преминаване на хранителния болус от фаринкса към стомаха;
- биопсия на езофагеална тъкан е рядко използван метод, който се предписва, ако има съмнение за тумор на органа;
- алкален тест - на пациента се дава антиацидно лекарство, след което се прави алкален тест, ако резултатът е положителен, се диагностицира ГЕРБ.
Разбира се, не всички методи се използват за точна диагноза. Най-често лекарят се нуждае само от данните, получени по време на прегледа и интервюто на пациента, както и заключението на FEGDS. За да се създаде по-пълна картина на заболяването, е необходимо биохимично изследване на кръвния състав: то ви позволява да разберете дали има усложнения, свързани с патологията.
Традиционно лечение на ГЕРБ
При ГЕРБ най-ефективна е лекарствената терапия. Използва се комплексно въздействие на три вида лекарства.
Антиацидите са лекарства, които неутрализират солната киселина на стомашния сок, като по този начин намаляват неговата киселинност. Това лекарство е предназначено за симптоматично лечение, т.е. след като лекарството спре да действа, киселинността на стомаха се връща към предишните си нива.
Антиацидите могат да бъдат намерени в аптеките под наименованията:
- "Фосфалугел гел" (300-500 рубли);
- “Рени” (80-160 рубли);
- “Almagel Neo” (150-200 рубли);
- "Рутацид" (100-200 рубли);
- "Gaviscon") 150-300 rub.);
- “Relzer” (100-200 рубли);
- "Gastal" (250-350 рубли).
H2-хистаминовите блокери са лекарства, които помагат за намаляване на производството на солна киселина в стомаха. За разлика от антиацидите, тези лекарства имат по-продължителен ефект, но за да се предотврати рецидив на патологията, курсът на приемане на лекарството трябва да се повтаря редовно.
Имената на H2-хистаминовите блокери под формата на фармацевтични продукти са както следва:
- "Циметидин" (2500-3600 rub.);
- "Фамотидин" (50-80 rub.);
- "Ранитидин" (30-70 rub.);
- "Acylok" (220-280 rub.);
- "Лансопразол" (20-30 рубли).
Инхибитори на протонната помпа - намаляват секрецията на солна киселина чрез блокиране на протонната помпа на клетките на лигавицата на стомаха и хранопровода.
Можете да намерите лекарства в тази група по име:
- "Пантопразол" (200-330 рубли);
- "Пантап" (4 - 20 рубли);
- "Нолпаза" (150-700 рубли);
- “Ezokar” (12-25 рубли);
- "Рабепразол" (240-320 рубли).
Но лечението не се ограничава до приемането на фармацевтични лекарства. Също така е необходимо да промените начина си на живот, като се придържате към списък със специални правила.
- Спрете да пиете алкохол и да пушите.
- Яжте малки порции с почивки от 3-4 часа - "дробно хранене".
- Не вдигайте тежки предмети, ограничете физическата активност.
- Изберете гардероб, който не стеснява талията.
- Не яжте преди лягане.
важно! Ако след терапевтичните курсове не се наблюдава положителна динамика, лекарят може да препоръча хирургично лечение.
Диета при ГЕРБ
Пациентите трябва да изключат от диетата си следните храни и ястия:
- сладки и пресни печива;
- богати бульони и кисели супи (зелева супа, борш, окрошка);
- мазни видове месо, птици и риба, приготвени чрез пържене или опушване;
- сирена и кисел кефир;
- зърнени култури: просо, ечемик, перлен ечемик, царевица;
- боб;
- всички кисели зеленчуци и плодове;
- шоколад и сладолед;
- газирани напитки;
- превръзки: горчица, хрян, сосове, лечо.
По този начин приблизителната дневна диета на пациент с гастроезофагеална рефлуксна болест е следната:
- Закуска:
- каша от елда;
- омлет;
- чай с мляко.
- Закуска:
- сладка извара.
- Вечеря:
- вегетарианска супа-пюре;
- парче варено месо;
- салата от варени зеленчуци;
- сладък компот от сушени плодове.
- Следобедна закуска:
- крекери или хляб.
- Вечеря:
- варена риба или пиле;
- парче ябълков пай;
- чай с мляко.
важно! Диетата трябва да се основава на нормализирането на телесното тегло: ако пациентът е с наднормено тегло, трябва да изчислите приблизителния брой калории за дневната диета и да го намалите с не повече от 15%.
Традиционни методи
Традиционната медицина за ГЕРБ предлага да се включат в диетата отвари от лечебни билки. Могат да се приемат вместо чай или като лека закуска. Трябва да се отбележи, че приятният вкус на напитката ще помогне за премахване на неприятния вкус в устата, който често се среща при пациентите.
Домашната аптечка на болен от ГЕРБ трябва да съдържа следните сушени билки:
- Кора от бреза;
- лимонов балсам;
- ленено семе;
- риган;
- Жълт кантарион.
Можете да приготвите отвара, като залеете няколко супени лъжици от билката с вряща вода в термос и оставете да престои поне час или като добавите шепа от лечебното растение във врящата вода, свалете съда от котлона, покрийте с капак и оставете да се запари.
Но най-популярният метод за нетрадиционно лечение е използването на картофи. За терапия се използва сок от пресни сурови картофи, който не е лесно да се изцеди: трябва или да настържете зеленчука, или да го смелите в блендер. След като смилате пулпата, поставете я в тензух и я изстискайте. Полученият сок се пие преди хранене в продължение на месец.
Предотвратяване
За да не се сблъскате никога с неприятно заболяване, важно е винаги да обръщате внимание на диетата си: не преяждайте, ограничете консумацията на нездравословни храни и следете телесното си тегло.
Важно е да не приемате лекарства, които могат да провокират развитието на болестта без строги показания:
- транквиланти;
- успокоителни;
- спазмолитици.
Също така е важно да посещавате лекар поне веднъж годишно за медицински преглед.