Gastroezofageālā refluksa slimības simptomu ārstēšana. Gerb: cēloņi un klīniskās izpausmes. Gerb ekstraezofageālās izpausmes
![Gastroezofageālā refluksa slimības simptomu ārstēšana. Gerb: cēloņi un klīniskās izpausmes. Gerb ekstraezofageālās izpausmes](https://i0.wp.com/diseases.medelement.com/upload/3796441d3458b3fa2f5b110a734b8343.jpg)
RCHR (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikas Veselības attīstības centrs)
Versija: Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskie protokoli - 2017
Gastroezofageālais reflukss (K21), gastroezofageālais reflukss bez ezofagīta (K21.9), gastroezofageālais reflukss ar ezofagītu (K21.0)
Gastroenteroloģija
Galvenā informācija
Īss apraksts
Apstiprināts
Apvienotā veselības aprūpes kvalitātes komisija
Kazahstānas Republikas Veselības ministrija
datēts ar 2017. gada 29. jūniju
24.protokols
Gastroezofageālā refluksa slimība ir hroniska recidivējoša slimība, ko izraisa gastroezofageālās zonas orgānu motoriskās evakuācijas funkcijas pārkāpums un kam raksturīga spontāna vai regulāri atkārtota kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas satura attece barības vadā, izraisot iekaisuma izmaiņu attīstību barības vada distālajā daļā. un/vai raksturīgiem klīniskiem simptomiem.
IEVADA DAĻA
ICD-10 kods(-i):
Protokola izstrādes/pārskatīšanas datums: 2013/
pārskatīšana 2017
Protokolā izmantotie saīsinājumi:
AlAT | alanīna aminotransferāze |
ASAT | aspartāta aminotransferāzes |
VEM | veloergometrija |
GER | gastroezofageālais reflukss |
GERD | gastroezofageālā refluksa slimība |
HH | hiatal trūce |
Kuņģa-zarnu trakta | kuņģa-zarnu trakta |
IPP | protonu sūkņa inhibitori |
NERB | endoskopiski negatīva refluksa slimība |
NPC | apakšējā barības vada sfinkteris |
OBP | vēdera dobuma orgāni |
RCT | randomizēti kontrolēti pētījumi |
CO | gļotāda |
HS | holesterīns |
EGDS | ezofagogastroduodenoskopija |
EKG | elektrokardiogrāfija |
Protokola lietotāji:Ģimenes ārsti, terapeiti, gastroenterologi.
Pierādījumu līmeņa skala:
A | Augstas kvalitātes metaanalīze, sistemātisks RCT vai RCT pārskats ar ļoti zemu neobjektivitātes iespējamību (++), kuras rezultātus var vispārināt attiecīgajai populācijai. |
IN | Augstas kvalitātes (++) sistemātisks kohortas vai gadījumu kontroles pētījumu pārskats vai augstas kvalitātes (++) kohortas vai gadījuma kontroles pētījums ar ļoti zemu neobjektivitātes risku vai RCT ar zemu (+) novirzes risku, kuru rezultātus var vispārināt uz attiecīgo populāciju. |
AR | Kohortas vai gadījuma kontroles pētījumi vai kontrolēti pētījumi bez randomizācijas ar zemu novirzes risku (+), kuru rezultātus var vispārināt attiecīgajām populācijām, vai RCT ar ļoti zemu vai zemu novirzes risku (++ vai +), kuru rezultātus var tieši vispārināt uz attiecīgo populāciju. |
D | Gadījumu sērija vai nekontrolēts pētījums vai eksperta atzinums. |
Klasifikācija
GERD klasifikācija:
pēc klīniskajām formām:
· neerozīvā atviļņa slimība (NERD) (60-65% gadījumu);
· erozīvs (refluksa ezofagīts) (30-35% gadījumu);
Bareta barības vads (5%).
lai novērtētu smaguma pakāpi:
klīniskie kritēriji:
vieglas - grēmas mazāk nekā 2 reizes nedēļā;
· mēreni – grēmas 2 reizes nedēļā vai biežāk, bet ne katru dienu;
· smagas - grēmas katru dienu.
Endoskopiskie kritēriji:
Pašlaik tiek izmantota modificētā Savary-Miller klasifikācija vai Losandželosas ezofagīta klasifikācija, 1994. gads. (1. tabula).
1. tabula. Modificēta ezofagīta klasifikācija saskaņā ar Savary-Miller
Smaguma pakāpe | Endoskopiskā bilde |
es | Viena vai vairākas izolētas ovālas vai lineāras erozijas atrodas tikai vienā barības vada gļotādas gareniskajā krokā. |
II | Vairākas erozijas, kas var apvienoties un atrasties vairāk nekā vienā gareniskajā krokā, bet ne apļveida. |
III | Erozijas atrodas cirkulāri (uz iekaisušās gļotādas). |
IV | Hronisks gļotādas bojājums: viena vai vairākas čūlas, viena vai vairākas striktūras un/vai īss barības vads. Turklāt var būt vai var nebūt izmaiņas, kas raksturīgas I-III pakāpes ezofagītam. |
V | To raksturo specializēta kolonnu epitēlija (Bareta barības vads), kas stiepjas no Z-līnijas, klātbūtne dažādās formās un garumā. Iespējama kombinācija ar jebkādām barības vada gļotādas izmaiņām, kas raksturīgas ezofagīta I-IV pakāpei. |
2. tabula. Refluksa klasifikācija - ezofagīts (Losandželosa, 1994)
Grāds ezofagīts |
Endoskopiskā bilde |
A | Viens (vai vairāki) gļotādas bojājums (erozija vai čūla), kas ir mazāks par 5 mm, ierobežots līdz gļotādas krokai |
IN | Viens (vai vairāki) gļotādas bojājums (erozija vai čūla), kas ir garāks par 5 mm, ierobežots līdz gļotādas krokai |
AR | Gļotādas bojājumi sniedzas līdz 2 vai vairākām gļotādas krokām, bet aizņem mazāk nekā 75% no barības vada apkārtmēra |
D | Gļotādas iesaistīšanās sniedzas līdz 75% vai vairāk no barības vada apkārtmēra |
pēc slimības fāzēm:
· paasinājums;
· remisija.
GERD komplikācijas:
· peptisks erozīvs-čūlains ezofagīts;
· barības vada peptiska čūla;
· barības vada peptiskā striktūra;
· barības vada asiņošana;
· posthemorāģiskā anēmija;
Bareta barības vads;
· barības vada adenokarcinoma.
Bareta barības vada klasifikācija:
pēc metaplāzijas veida:
Bareta barības vads ar kuņģa metaplāziju;
· Bareta barības vads ar zarnu metaplāziju;
pēc garuma:
· īss segments (metaplāzijas zonas garums mazāks par 3 cm);
garš segments (metaplāzijas zonas garums ir 3 cm vai vairāk).
GERD diagnoze ietver:
· slimības klīniskā forma;
· smaguma pakāpe (ezofagīta gadījumā - norāde par tā pakāpi un pēdējās erozīva un čūlaina bojājuma endoskopiskās noteikšanas datums);
· slimības klīniskā fāze (paasinājums, remisija);
· komplikācijas (Bareta barības vadā - metaplāzijas veids, displāzijas pakāpe).
Diagnostika
DIAGNOZES UN ĀRSTĒŠANAS METODES, PIEEJAS UN PROCEDŪRAS
Diagnostikas kritēriji: sūdzību apkopošana saskaņā ar 3. tabulu.
3. tabula. GERD klīniskās izpausmes
Barības vada simptomi |
Ekstraezofageālie simptomi |
. grēmas - dažādas intensitātes dedzinoša sajūta aiz krūšu kaula barības vada apakšējā trešdaļā un/vai epigastrālajā reģionā; . atraugas skāba pēc ēšanas; . pārtikas regurgitācija (regurgitācija); . disfāgija un odinofāgija (sāpes rīšanas laikā) nestabila (ar barības vada apakšējās trešdaļas gļotādas pietūkumu) vai pastāvīga (ar striktūras attīstību); . sāpes aiz krūšu kaula (parasti saistītas ar ēdiena uzņemšanu, ķermeņa stāvokli un atvieglojumu, lietojot antacīdus). |
· bronhopulmonāri – klepus un/vai nosmakšanas lēkmes, galvenokārt naktī, pēc smagas maltītes; · otolaringoloģiski: pastāvīgs klepus, ēdiena “iestrēgšana” kaklā vai “kamola” sajūta kaklā, sāpīgums un aizsmakums, sāpes ausī; · zobārstniecība: zobu emaljas erozija, kariesa attīstība; Sirds un asinsvadu sistēmas: aritmijas. |
4. tabula. Pamata laboratorijas un instrumentālie pētījumi
Instrumentālās studijas | |
ezofagogastroduodenoskopija | Samazināts attālums no priekšējiem priekšzobiem līdz kardijai, kardijas sprauga vai nepilnīga slēgšana, gļotādas transkardiāla migrācija, gastroezofageāls reflukss, refluksa ezofagīts, saraušanās gredzena klātbūtne, ārpusdzemdes epitēlija perēkļu klātbūtne - Bareta barības vads |
esophagogastroduodenoscopy ar barības vada gļotādas biopsiju, ja ir aizdomas par Bareta barības vadu ar distālā barības vada gļotādas biopsiju | Histoloģiskajam paraugam ir kuņģa tipa epitēlija metaplāzijas pazīmes |
Rentgena izmeklēšanas metode, izmantojot bāriju | Sirds un kuņģa velves pietūkums, palielināta vēdera barības vada kustīgums, saplacināts vai iztrūkstošs His leņķis, barības vada antiperistaltiskas kustības (rīkles deja), barības vada gļotādas prolapss kuņģī, barības vada kroku klātbūtne. kuņģa gļotādai raksturīgā gļotāda barības vada atveres zonā un virs diafragmas, kas tieši nonāk kuņģa subfrēniskās daļas krokās, kuņģa trūces daļa veido apaļu vai neregulāras formas izvirzījumu , ar gludām vai robainām kontūrām, plaši sazinās ar kuņģi. |
pH - barības vada mērīšana | Intraezofageālā pH maiņa no neitrāla uz skābu; mainot pH dažādās barības vada daļās, var noteikt, līdz kādam līmenim paceļas kuņģa saturs pacienta vertikālā un horizontālā stāvoklī, tāpēc ar pH izmaiņu pakāpe uz skābo pusi barības vada vēdera, retroperikarda un aortas daļā, tiek noteikts kuņģa-zarnu trakta izmērs.barības vada reflukss |
Papildu diagnostikas testi:
· barības vada un kuņģa rentgenogrāfija ar kontrastvielu - pret disfāgiju, aizdomām par hiatal trūci (HH);
· asins analīzes audzēja marķieriem – ja ir aizdomas par onkoloģisku procesu;
· ikdienas pH-metrija endoskopiski negatīvam ezofagītam (UDE) - pēc indikācijām;
· elektrokardiogramma – lai izslēgtu miokarda infarktu.
Indikācijas konsultācijai ar speciālistiem:
· onkologa konsultācija – ja tiek konstatēta Bareta barības vads vai audzējs, barības vada striktūra;
· konsultācija ar citiem šauriem speciālistiem - pēc indikācijām.
GERD diagnostikas algoritms
Diferenciāldiagnoze
GERD diferenciāldiagnoze | ||||
Zīmes | GERD | IHD |
Bronhiāls astma |
Diafragmas relaksācija (Petita slimība) |
Anamnēze |
Ilgtermiņa ambulance. GERD novērošana; pastāvīga anti- sekretārs narkotikas |
Sāpes zem krūšu kurvja bez saistībām ar ēšanu vai ķermeņa stāvokļa maiņu; novērošana pie kardiologa;sāpes tiek mazinātas, lietojot nitroglicerīnu. | Ilgstoša bronhiālās astmas novērošana; nosmakšanas uzbrukumi; pastāvīga bronhodilatatora terapijas lietošana | Muskuļu elementu iedzimta patoloģija; dažādi diafragmas ievainojumi, ko pavada diafragmas nervu inervācijas traucējumi. |
Labora- tor datiem |
Var būt paaugstināti lipīdu metabolisma rādītāji (holesterīns, ZBL). | CBC var uzrādīt nelielu eozinofīliju, palielinātu neitrofilu skaitu un leikocītu skaita nobīdi pa kreisi. | Kā likums, nekādu īpašu izmaiņu | |
EKG |
Nekā īpaša izmaiņas |
Miokarda infarkta gadījumā izmaiņas ST segmentā. Zemākai lokalizācijai EKG jāreģistrē krūškurvja labajā pusē pievados V3R vai V4R. |
Nekā īpaša izmaiņas |
Nekā īpaša Izmaiņas |
EGDS |
Samazināts attālums no priekšējiem priekšzobiem līdz kardijai, trūces dobuma esamība, “otrās ieejas” klātbūtne kuņģī, kardijas sprauga vai nepilnīga slēgšana, GER, refluksa ezofagīts, kontraktils. gredzens, Bareta barības vada ārpusdzemdes epitēlija perēkļi. |
Bez funkcijām | Bez funkcijām | Bez funkcijām |
Rentgena pētījumi cijas |
Kuņģa kardijas un velves pietūkums, palielināta vēdera barības vada kustīgums, saplacināts vai vispār nav viņa leņķa, barības vada antiperistaltiskas kustības, barības vada prolapss kuņģī. | Bez funkcijām | Interiktālajā periodā slimības sākumā nav rentgena pazīmju. 1. un 2. stadijā smagos gadījumos tiek konstatēta plaušu emfizēma un cor pulmonale. |
Torako-vēdera obstrukcijas pretestības samazināšanās, kā rezultātā OBP pārvietojas krūškurvja dobumā. Alševska-Vinbeka simptoms, Velmena simptoms. Apakšējais plaušu lauks ir aptumšots. Sirds ēna var tikt novirzīta pa labi. |
Ārstēšana ārzemēs
Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV
Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu
Ārstēšana
Ārstēšanā izmantotās zāles (aktīvās sastāvdaļas).
Ārstēšana (ambulatorā klīnika)
Ambulatorās ĀRSTĒŠANAS TAKTIKA:
Ārstēšanas taktika ietver nemedikamentozas metodes un farmakoterapiju.
Nemedikamentoza ārstēšana:
Nemedikamentoza ārstēšana sastāv no ieteikumu ievērošanas par dzīvesveida un uztura izmaiņām (pretrefluksa pasākumi), kuru īstenošanai GERD ārstēšanā jāpievērš īpaša nozīme (5. tabula).
Ieteikumi | komentāri |
1.Guliet ar gultas galvgali paceltu vismaz par 15 cm. . |
Samazina barības vada paskābināšanās ilgumu. |
2. Uztura ierobežojumi: - samazināt tauku saturu (krējums, sviests, treknas zivis, cūkgaļa, zoss, pīle, jērs, kūkas); - palielināt olbaltumvielu saturu: - samazināt pārtikas daudzumu; - nelietojiet kairinošu pārtiku (alkoholu, citrusaugļu sulas, tomātus, kafiju, šokolādi, stipru tēju, sīpolus, ķiplokus u.c.). |
. tauki samazina LES spiedienu; . proteīni palielina LES spiedienu; . samazinās kuņģa satura un refluksa tilpums; . tieša kaitīga iedarbība. . kafija, šokolāde, alkohols un tomāti arī samazina LES spiedienu. |
3. Zaudēt svaru, ja jums ir aptaukošanās . |
Liekais svars palielina refluksu. |
4. Neēdiet pirms gulētiešanas, neapgulieties uzreiz pēc ēšanas. | Samazina kuņģa satura apjomu horizontālā stāvoklī |
5. Nevalkājiet ciešu apģērbu vai cieši piesprādzētas jostas. | |
6. Izvairieties no dziļas saliekšanās, ilgstošas uzturēšanās saliektā stāvoklī (dārznieka pozā), svaru celšanas, kas pārsniedz 5-10 kg, un fiziskiem vingrinājumiem ar vēdera muskuļu pārslodzi. | Palieliniet intraabdominālo spiedienu, palieliniet refluksu |
7. Izvairieties no medikamentu lietošanas: sedatīviem līdzekļiem, miega līdzekļiem, trankvilizatoriem, kalcija antagonistiem, antiholīnerģiskiem līdzekļiem. | Samaziniet LES spiedienu un/vai palēniniet peristaltiku. |
8. Pārtrauciet smēķēšanu. | Smēķēšana ievērojami samazina LES spiedienu un samazina barības vada klīrensu. |
Narkotiku ārstēšana tiek veikta atkarībā no GERD smaguma pakāpes un ietver antisekretāru, prokinētisku un antacīdu zāļu lietošanu. Galvenās patoģenētiskās zāles ir antisecretory zāles (H2histamīna receptoru blokatori un protonu sūkņa inhibitori). Ir pierādījumi par prokinētikas efektivitāti vieglas vai vidēji smagas GERD ārstēšanā. Antacīdus var lietot kā simptomātiskas zāles, lietot “pēc pieprasījuma”.
Ārstēšanas mērķi:
klīnisko simptomu atvieglošana
· eroziju dzīšana
· komplikāciju novēršana vai likvidēšana
· dzīves kvalitātes uzlabošana
· recidīvu novēršana.
Mērķis antisekretoriskā terapija ir samazināt skābā kuņģa satura agresiju uz barības vada gļotādu ar GERD. Antisekretīvo zāļu izvēle un dozēšanas shēmas ir atkarīgas no GERD gaitas un smaguma pakāpes.
GERD neerozīvā forma un I-II klases ezofagīts:
Pirmās rindas zāles:
H2histamīna receptoru blokatori (famotidīns, ranitidīns)
Otrās rindas zāles:
Ja terapija ir neefektīva/nepanesama, tiek izmantoti protonu sūkņa inhibitori (PSI).
Erozīvās GERD formas:
Pirmās rindas zāles:
PSI (omeprazols, pantoprazols, esomeprazols, rabeprazols, lansoprazols)
Otrās rindas zāles:
· H2 histamīna receptoru blokatori (famotidīns, ranitidīns), ja nepieciešams, lieto kopā ar zālēm, kas ietekmē citohroma P450 sistēmu (skatīt 5. tabulu).
PSI ir spēcīgas antisekretorijas zāles, un tās drīkst lietot tikai tad, ja GERD diagnoze ir objektīvi dokumentēta. Ir ziņots, ka papildu terapija ar H2 blokatoriem kopā ar PSI lietošanu ir labvēlīga pacientiem ar smagu GERD (īpaši pacientiem ar Bareta barības vadu), kuriem ir nakts skābes izplūde. Antisekretoro zāļu formas un izdalīšanās, vidējās devas un dozēšanas shēmas ir parādītas 6. tabulā.
Antisekretīvo zāļu lietošanas ilgums GERD ārstēšanai ir atkarīgs no slimības stadijas:
GERD neerozīvās formas - ilgums 3-4 nedēļas
Erozīvās GERD formas:
1. stadija - atsevišķas erozijas, ilgums 4 nedēļas
2-3 stadija - vairākas erozijas, kas ilgst 8 nedēļas.
Tikmēr atsevišķos gadījumos nepieciešama ilgāka lietošana, t.sk. uzturošā terapija. Ņemot vērā šo zāļu grupu diezgan ilgstošu lietošanu, ir nepieciešams izvērtēt risku/ieguvumu un pastāvīgi pārvērtēt to izrakstīšanu, tostarp dozēšanas režīmus.
Lietojot antisekretorijas zāles, jāņem vērā, ka lietojot H2histamīna receptoru blokatori iespējamā attīstība:
- farmakoloģiskā tolerance
- jāievēro piesardzība, veicot potenciāli bīstamas darbības, kurām nepieciešama pastiprināta koncentrēšanās un psihomotorisko reakciju ātrums, jo Var rasties reibonis, īpaši pēc sākotnējās devas lietošanas.
Ar vispārēju labu drošības profilu IPP var:
- traucē kalcija homeostāzi
- saasināt sirds ritma traucējumus
- izraisīt hipomagniēmiju.
Pastāv saistība starp gūžas kaula lūzumiem sievietēm pēcmenopauzes periodā un ilgstošu PSI lietošanu. Tādēļ šīs zāļu grupas nav ieteicamas lietošanai gados vecākiem pacientiem ilgāk par 8 nedēļām. Pētījumā, ko veica Veselības aprūpes pētījumu un kvalitātes aģentūra (AHRQ), pamatojoties uz A klases pierādījumiem, PSI bija labāki par H2 blokatoriem, lai novērstu GERD simptomus pēc 4 nedēļām un ezofagīta dziedināšanu pēc 8 nedēļām. Turklāt AHRQ nekonstatēja atšķirību starp atsevišķiem PSI simptomu mazināšanai pēc 8 nedēļām.
Pamata PSI ir omeprazols tā labā pētījuma un zemo izmaksu dēļ. Lietojot esomeprazolu, ir pierādījumi par ātrāku iedarbības sākšanos, pantoprazols saskaņā ar oficiālajām lietošanas instrukcijām mazāk ietekmē citohroma P450 sistēmu, tāpēc tas ir drošāks, ja to lieto kopā ar zālēm, kuras metabolizē šī sistēma.
Novērtējot antisekretoro zāļu mijiedarbību ar citām zālēm, jāņem vērā, ka visi PSI tiek metabolizēti citohroma P450 (CYP) sistēmā un pastāv PSI un citu vielu, kuru metabolisms ir saistīts ar to, metabolisma mijiedarbības risks. sistēma (sk. 6. tabulu). Detalizētāka informācija sniegta lietošanas instrukcijās un starptautiskajās zāļu datubāzēs.
6. tabula. Bīstama antisekretāru zāļu mijiedarbība
№ | Medicīna | Mijiedarbības veids | Zāļu līmeņa izmaiņas asinīs | Taktika |
1 |
Nelfinavīrs Atazanavīrs Rilpivirīns Dasatinibs Erlotinibs Pazopanibs Ketokonazols Itrakonazols |
Kuņģa sulas pH paaugstināšana samazina uzsūkšanos kuņģa-zarnu traktā | Samazināts līmenis asinīs un samazināta farmakoloģiskā efektivitāte | Nav ieteicama vienlaicīga lietošana ar antisekretoriem līdzekļiem. Reizēm iespējams lietot antacīdus. |
2 | Klopidogrels | PSI inhibējošā iedarbība uz CYP2C19 un klopidogrela bioaktivācija | Klopidogrela līmeņa pazemināšanās asinīs un farmakoloģiskās aktivitātes samazināšanās |
Pacientiem, kuri saņem klopidogrelu, jāizvairās no empīriskas PSI lietošanas. Augsta riska pacientiem (dubultā antitrombocītu terapija, vienlaicīga antikoagulantu terapija, asiņošanas risks) PSI jāapsver tikai pēc rūpīgas riska un ieguvumu izvērtēšanas. Ja nepieciešama PSI lietošana, pantoprazols var būt drošāka alternatīva. Pretējā gadījumā, ja iespējams, jāparaksta H2 receptoru antagonisti vai antacīdi. |
3 | Metotreksāts | PPI inhibē MTX un 7-hidroksimetotreksāta aktīvo tubulāro sekrēciju ar nieru H+/K+ ATPāzes sūkņiem. | Metotreksāta līmeņa paaugstināšanās asinīs un tā toksiskās iedarbības palielināšanās | PSI terapiju vēlams pārtraukt vairākas dienas pirms metotreksāta ievadīšanas. Turklāt PSI lietošana kopā ar lielām metotreksāta devām parasti nav ieteicama, īpaši nieru darbības traucējumu gadījumā. Ja ir nepieciešama vienlaicīga PSI lietošana, ārstiem jāapsver mijiedarbības iespēja un rūpīgi jāuzrauga metotreksāta līmenis un toksicitāte. Piemērota alternatīva var būt arī H2 receptoru blokatoru lietošana. |
4 | citaloprams | Mijiedarbība ar CYP450 2C19 sistēmu | Paaugstinās citaloprama koncentrācija asinīs un palielinās QT intervāla pagarināšanās risks | Ņemot vērā no devas atkarīgās QT pagarināšanās risku, citaloprama deva nedrīkst pārsniegt 20 mg dienā, ja to lieto kopā ar PSI. Ja nepieciešams, jāparaksta alternatīvas zāles. Hipokaliēmija vai hipomagnēmija jākoriģē pirms ārstēšanas ar citaloprāmu un periodiski jākontrolē. Pacientiem jāiesaka meklēt medicīnisko palīdzību, ja viņiem rodas reibonis, sirdsklauves, neregulāra sirdsdarbība, elpas trūkums vai ģībonis. |
5 |
Takrolims |
Mijiedarbība CYP3A un P-gp substrāta līmenī). | Paaugstināta takrolīma koncentrācija asinīs | Uzsākot vai beidzot kombinētu ārstēšanu ar PSI, ieteicams kontrolēt takrolīma koncentrāciju plazmā. |
6 |
Fluvoksamīns citi CYP2C19 inhibitori |
Inhibē CYP2C19 izoenzīmu | Paaugstināta PPI koncentrācija asinīs | Jāapsver PSI devas samazināšana |
7 |
Rifampicīns asinszāles (Hypercumperforatum) preparāti Citi CYP2C19 un CYP3A4 induktori |
Inducē izoenzīmus CYP2C19 un CYP3A4 | Samazināta PPI koncentrācija asinīs | Ir nepieciešams regulāri novērtēt antisekretīvo efektivitāti, un PSI devu var palielināt |
H2histamīna receptoru blokatori neietekmē citohroma P450 sistēmu, un tos var droši lietot kombinācijā ar zālēm, kuru metabolisms ir saistīts ar šo sistēmu. Turklāt visas antisekrēcijas zāles, kas izraisa kuņģa pH paaugstināšanos, var samazināt B12 vitamīna uzsūkšanos.
Antisekretīvo zāļu lietošanas ilgums ir no 4 līdz 8 nedēļām, bet atsevišķos gadījumos nepieciešama ilgāka lietošana. Šajā sakarā ir nepieciešams uzraudzīt pacientus un atkārtoti novērtēt ārstēšanas efektivitāti un drošību. Uzturošā terapija tiek veikta standarta vai pusdevā pēc pieprasījuma, kad rodas grēmas (vidēji reizi 3 dienās).
Terapijas mērķis prokinētika - paaugstinot apakšējā barības vada sfinktera tonusu, stimulējot kuņģa iztukšošanos. Prokinetics var lietot simptomātiski pacientiem ar smagu sliktu dūšu un vemšanu. Izteikto blakusparādību un daudzo zāļu mijiedarbības dēļ, lietojot prokinetiku, īpaši kombinētā terapijā, ieteicams veikt riska/ieguvuma novērtējumu, un to ilgstoša lietošana nav ieteicama, īpaši gados vecākiem pacientiem (augsts ekstrapiramidālo traucējumu risks, QT intervāla pagarināšanās, genikomastija utt.).
Antacīdi un algināti var izmantot kā līdzekli retu grēmu mazināšanai (ordinē 40-60 minūtes pēc ēšanas, kad visbiežāk rodas grēmas un sāpes krūtīs, kā arī naktīs), tomēr priekšroka jādod PSI lietošanai pēc pieprasījuma.
Ārstēšanas efektivitātes kritērijs- pastāvīga simptomu mazināšana. Ja terapijai nav efekta, kā arī GERD 4.-5. stadijā (Bareta barības vada ar epitēlija displāziju identificēšana) pacienti jānosūta uz iestādēm, kur tiek nodrošināta augsti specializēta aprūpe gastroenteroloģiskajiem pacientiem.
Ja pacients ir reaģējis uz terapiju, ieteicams ievērot stepdown&stop stratēģiju: samazināt PSI devu uz pusi un pakāpeniski turpināt samazināt devu, līdz zāļu terapija tiek pārtraukta (kursa ilgums nav stingri noteikts). Refluksa izpausmes atkārtojas pēc medikamentozās terapijas pārtraukšanas, ārsts var ieteikt pacientam turpināt lietot zāles zemākajā efektīvajā devā (arī uzturošās terapijas ilgums nav regulēts).
7. tabula. Būtisko GERD lietoto zāļu saraksts
№ | KROGS | Atbrīvošanas forma | Devas režīms | UD |
H2histamīna receptoru blokatori | ||||
1 | Famotidīns | Apvalkotās tabletes (ieskaitot plēvi) 20 mg un 40 mg | Iekšķīgi 20 mg 2 reizes dienā | |
2 | Ranitidīns | Apvalkotās tabletes (ieskaitot plēvi) 150 mg un 300 mg | Iekšķīgi 150 mg 2 reizes dienā | |
Protonu sūkņa inhibitori | ||||
3 | Omeprozols | Kapsulas (ieskaitot zarnās šķīstošas, ilgstošās darbības, gastrokapsulas) 10 mg, 20 mg un 40 mg | A | |
4 | Lansoprazols |
Kapsulas (ieskaitot modificētu izdalīšanos) 15 mg un 30 mg |
Iekšķīgi 15 mg 1 reizi dienā no rīta tukšā dūšā. | A |
5 | Pantoprazols | Tabletes ar apvalku (ieskaitot zarnās šķīstošas); aizkavēta izdalīšanās 20 mg un 40 mg | Iekšķīgi 20 mg 1 reizi dienā no rīta tukšā dūšā. | A |
6 | Rabeprazols | Zarnu šķīstošās tabletes/kapsulas 10 mg un 20 mg | Iekšķīgi 10 mg 1 reizi dienā no rīta tukšā dūšā. | A |
7 | Esomeprazols |
Tabletes/kapsulas (tostarp zarnās šķīstošas, cietas u.c.) 20 mg un 40 mg |
Iekšķīgi 20 mg 1 reizi dienā no rīta tukšā dūšā. | A |
8. tabula. Papildu zāļu saraksts, ko lieto GERD ārstēšanai
№ | KROGS | Atbrīvošanas forma | Devas režīms | UD |
Prokinētika | ||||
1 | Metoklopramīds |
Tabletes 10 mg Šķīdums injekcijām 0,5% 2 ml Šķīdums injekcijām 10 mg/2 ml |
IN | |
2 | Domperidons |
Tabletes (ieskaitot disperģējamās, apvalkotās) 10 mg Pilieni, sīrups, suspensija iekšķīgai lietošanai |
Ar smagu sliktu dūšu un vemšanu. Izrakstiet vienu devu ik pēc 40-60 minūtēm. Pēc ēšanas, naktī |
IN |
Itopride | Apvalkotās tabletes 50 mg | Deva pieaugušajiem: 50 mg (1 tablete) 3 reizes dienā pirms ēšanas. | AR | |
Antacīdi | ||||
4 | Magnija hidroksīds un alumīnija hidroksīds |
Košļājamās tabletes Suspensija iekšķīgai lietošanai 15 ml |
Viena deva pēc pieprasījuma | A |
5 | Kalcija karbonāts + nātrija bikarbonāts + nātrija algināts |
Košļājamās tabletes Suspensija iekšķīgai lietošanai |
Viena deva pēc pieprasījuma | A |
Ārstēšana (stacionārā)
ĀRSTĒŠANAS TAKTIKA STACIONĀRA LĪMENĪ
Nemedikamentoza ārstēšana: skatīt 5. tabulu ambulatoro līmeni.
Mērķi, ārstēšanas taktika, citas ārstēšanas metodes, ārstēšanas efektivitātes kritēriji: skatīt ambulatoro līmeni.
Ķirurģiskā iejaukšanās:
GERD ķirurģiska ārstēšana ir tikpat efektīva alternatīva medicīniskajai ārstēšanai, un tā jāpiedāvā pacientiem ar indikācijām (A pakāpe).
Indikācijas:
Ar precīzāku GERD diagnozi ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas ir:
· neefektīva medikamentoza ārstēšana (neadekvāta simptomu kontrole, smaga regurgitācija, nekontrolēta skābes nomākšana un medikamentu izraisītas blakusparādības);
· pacientu izvēle, neskatoties uz veiksmīgu medikamentozo ārstēšanu (dzīves kvalitātes apsvērumu dēļ, ko ietekmē nepieciešamība lietot medikamentus visa mūža garumā, medikamentu augstās izmaksas utt.) (A pakāpe);
· GERD komplikāciju klātbūtne (piemēram, Bareta barības vads, peptiskās striktūras u.c.);
· ekstraezofageālu izpausmju klātbūtne (bronhiālā astma, aizsmakums, klepus, sāpes krūtīs, aspirācija).
Pirmsoperācijas pārbaude:
Pirmsoperācijas novērtēšanas mērķis ir atlasīt piemērotus pacientus ar refluksu ķirurģiskai ārstēšanai.
Pieejas attiecībā uz pirmsoperācijas pētījumu apjomu un kārtību:
· Endoskopija ar biopsiju - apstiprina GERD diagnozi, kā arī identificē citus barības vada gļotādas traucējumu cēloņus un ļauj veikt biopsiju;
· pH-metrija;
· barības vada manometrija – bieži tiek veikta pirms operācijas un ļauj noteikt apstākļus, kas var būt kontrindikācijas fundoplicēšanai (piemēram, barības vada ahalāzija), vai mainīt fundoplicācijas veidu, atbilstoši individuālai pieejai, kas balstīta uz barības vada kustīgumu;
· bārija suspensijas pētījums – pacientiem ar lielu hiatal trūci, kuriem ir saīsināts barības vads.
Pacienti, kuriem tiek veikta laparoskopiska pretrefluksa operācija, pirms operācijas ir jāinformē par iespējamu simptomu atkārtošanās biežumu un atgriešanos pie skābi samazinošām zālēm (A pakāpe).
Atklājot Bareta barības vadu ar adenokarcinomu, kas skar submukozālo slāni vai dziļāk, pacients tiek izslēgts no tiem, kuriem plānota pretrefluksa operācija, un nepieciešama pilna onkoloģiskā terapija (ezofagektomija, ķīmijterapija un/vai staru terapija), kas atbilst procesa stadijai.
Preventīvie pasākumi:
· pretrefluksa pasākumi;
· antisecretory terapija;
· obligātā uzturošā terapija;
· pacienta dinamiska novērošana komplikāciju novērošanai (endoskopiska ar biopsiju, ja norādīts) (Bareta barības vada noteikšana).
Turpmākā vadība:
Dinamiska pacientu uzraudzība, lai uzraudzītu komplikācijas, identificētu Bareta barības vadu un simptomu kontroli ar zālēm. Zarnu epitēlija metaplāzija ir Bareta barības vada morfoloģiskais substrāts. Tās riska faktori: grēmas vairāk nekā 2 reizes nedēļā, simptomu ilgums vairāk nekā 5 gadus.
Ja tiek noteikta Bareta barības vada diagnoze, jāveic kontroles endoskopiskie un histoloģiskie pētījumi, lai identificētu barības vada displāziju un adenokarcinomu pēc 3, 6 mēnešiem un pēc tam katru gadu balstterapijas laikā ar PSI. Kad displāzija progresē augstā pakāpē, jautājums par ķirurģisko ārstēšanu (endoskopisko vai ķirurģisko) tiek izlemts specializētā iestādē republikas līmenī.
Ārstēšanas efektivitātes un diagnostikas un ārstēšanas metožu drošuma rādītāji:
· klīnisko simptomu atvieglošana;
· eroziju dzīšana;
· komplikāciju novēršana vai likvidēšana;
· dzīves kvalitātes uzlabošana.
Hospitalizācija
INDIKĀCIJAS HOSPITALIZĀCIJAI (UDA)
Indikācijas ārkārtas hospitalizācijai:
· asiņošana no barības vada čūlas;
· barības vada striktūras.
Indikācijas plānotai hospitalizācijai:
· zāļu ārstēšanas neefektivitāte (neadekvāta simptomu kontrole, smaga regurgitācija, nekontrolēta skābes nomākšana un/vai zāļu ārstēšanas blakusparādības);
· GERD komplikācijas (Bareta barības vads, peptiskas striktūras);
· ja ir ekstraezofageālas izpausmes (astma, aizsmakums, klepus, sāpes krūtīs, aspirācija).
Informācija
Avoti un literatūra
- Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Apvienotās medicīnisko pakalpojumu kvalitātes komisijas sanāksmju protokoli, 2017.
- 1) Gastroenteroloģija. Nacionālā vadība / rediģēja V.T. Ivaškina, T.L. Lapiņa - M.GEOTAR-Media, 2012, - 480 lpp. 2) No skābes atkarīgo Helicobacter saistīto slimību diagnostika un ārstēšana. Ed. R.R.Bektajeva, R.T.Agzamova, Astana, 2005 – 80 lpp. 3) S. P. L. Treviss. Gastroenteroloģija: trans. no angļu valodas / Red. S.P.L. Treviss un citi - M.: Med lit., 2002 - 640 lpp. 4) Gastroenteroloģijas rokasgrāmata: diagnostika un terapija. Ceturtais izdevums. / CananAvunduk–4. izd., 2008 - 515 lpp. 5) Gastroezofgeālās refluksa slimības praktiskā rokasgrāmata / Red. Marcelo F. Vela, Joel E. Richter un Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368 6) Hronisku augšējo kuņģa-zarnu trakta slimību profilakse un ārstēšana / rediģējis B .T.Ivaškina.-3.red., pārstrādāts. un papildu - MEDpress-inform, 2014.-176 lpp. 7) Dispepsija un gastroezofageālā refluksa slimība: dispepsijas, gastroezofageālā refluksa slimības simptomu vai abu simptomu izmeklēšana un pārvaldība. Klīniskā vadlīnija (atjauninājums) Metodes, pierādījumi un ieteikumi 2014. gada septembris https://www.nice.org.uk/guidance /cg184/chapter/1-recommendations 2. Uz pierādījumiem balstīta gastroenteroloģija un hepatoloģija, trešais izdevums John W. D. McDonald, Andrew K Burroughs, Braiens G Feagan un M Brain Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8 8) 8. Gastroezofageālā atviļņa slimības ekstraezofageālo izpausmju diagnostika / N.A. Kovaleva [et al.] // Ros.med. žurnāls – 2004. – Nr.3. – 15.-19.lpp. 9) Gastroezofageālā refluksa slimības diagnostika un ārstēšana: rokasgrāmata ārstiem / V.T. Ivaškins [et al.]. – M., 2005. – 30 lpp. 10) Monreālas gastroezofageālā refluksa slimības definīcija un klasifikācija: globāla uz pierādījumiem balstīta vienprātība / N. Vakils // Am. J. Gastroenterols. – 2006. – sēj. 101. – P. 1900-2120. 11) Peterson W.L. GERD pārvaldības uzlabošana. Uz pierādījumiem balstītas terapeitiskās stratēģijas / W.L. Pētersons; Amerikas gastroenteroloģijas asociācija. – 2002. – Piekļuves režīms: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 12) Gastroezofageālā refluksa slimība: izglītības metode. pabalsts / I.V. Maev [u.c.]; rediģēja I.V. Maeva. – M. : VUNMC MH RF, 2000. – 52 lpp. 13) L I Aruin V A Isakov. Gastroezofageālā refluksa slimība un Helicobacter pylori. Klin medicine 2000 No 10 C 62 - 68. 14) V T Ivashkin A S Trukhmanov Barības vada slimības Patoloģiskās fizioloģijas klīnikas diagnostikas ārstēšana. M: “Triāde - X” 2000 178 lpp. 15) Kononov A V Gastroezofageālā refluksa slimība: morfologa skatījums uz problēmu. Ros Journal of Gastroenterology, Hepatology and Coloproctology 2004.- T 14 No. 1 P 71 - 77. 16) Maev I V, E S Vyuchnova E G Ļebedeva Gastroezofageālā refluksa slimība: izglītības rokasgrāmata. M: VUNMTsMZRF 2000 52 17. lpp.) C.A. Falons, A.N. Barkuns, G. Frīdmens. Vai Helicobacter pylori izskaušana ir saistīta ar gastroezofageālā refluksa slimību? Am. J. Gastroenterols. 2000. sēj. 95. P. 914 – 920. 18) Bordin D.S. Jauna pieeja protonu sūkņa inhibitoru efektivitātes paaugstināšanai pacientiem ar gastroezofageālā refluksa slimību. Ārstējošais ārsts. 2015.- Nr.2. 17.-22.lpp. 19) 19. Lazebņiks L.B., Bordins D.S., Mašarova A.A. un citi.GERS ārstēšanas efektivitāti ietekmējošie faktori ar protonu sūkņa inhibitoriem // Ter.arkhiv.- 2012.- 2: 16-21. 20) www.drugs.com Zāļu datu bāze, ko atbalsta FDA (ASV). 21) Zāļu lietošanas instrukcijas no Kazahstānas Republikas Nacionālā zāļu un medicīnas medicīnas zinātņu ekspertīzes centra datubāzes (www. dari.kz) 22) Gastroezofageālā refluksa slimības ārstēšana un vadība (www.http://emedicine.medscape.com/article/176595-treatment?src=refgatesrc1#d11) 23) Gastroezofageālā refluksa slimība (GERD) / Mičiganas Universitāte Sistēma (UMHS) un Nacionālās vadlīniju informācijas centrs (NGC) / Agency Healthcare Research and Qlity (AHRQ) / ASV 24) O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S. et. al. STOPP/START kritēriji potenciāli neatbilstošai zāļu izrakstīšanai gados vecākiem cilvēkiem: 2. versija // Vecums un novecošana. 2014. DOI: 10.1093/ageing/afu145. 25) Körner T1, Schütze K, van Leendert RJ, Fumagalli I, Costa Neves B, Bohuschke M, Gatz G. / Comparable efficacy of pantoprazole and omeprazole in Pacientiem ar vidēji smagu vai smagu refluksa ezofagītu. Daudznacionāla pētījuma rezultāti / Digestion. 2003;67(1-2):6-13.
Informācija
PROTOKOLA ORGANIZATORISKIE ASPEKTI
Protokola izstrādātāju saraksts ar informāciju par kvalifikāciju:
1) Roza Rakhimovna Bektaeva - medicīnas zinātņu doktore, profesore, Astanas Medicīnas universitātes Gastroenteroloģijas un infekcijas slimību katedras vadītāja. Kazahstānas Republikas Nacionālās gastroenterologu asociācijas priekšsēdētājs.
2) Iskakovs Bauržans Samikovičs - medicīnas zinātņu doktors, profesors, 2. Iekšķīgo slimību katedras vadītājs ar kursiem radniecīgās Kazahstānas Nacionālās medicīnas universitātes S.D.Asfendijarova vārdā, Almati Veselības departamenta galvenais ārštata gastroenterologs, priekšsēdētāja vietnieks no Kazahstānas Republikas Nacionālās gastroenterologu asociācijas.
3) Makalkina Larisa Gennadievna - medicīnas zinātņu kandidāte, Klīniskās farmakoloģijas katedras asociētā profesore, stažēšanās AS "Astana Medical University", Astana.
Interešu konflikta neesamības atklāšana: Nē.
Recenzenti:
1) Šipuļins Vadims Petrovičs - medicīnas zinātņu doktors, profesors, A.A.Bogomolecas Nacionālās medicīnas universitātes Iekšķīgo slimību katedras Nr.1 vadītājs. Ukraina. Kijeva.
2) Bekmurzaeva Elmira Kuaņiševna - medicīnas zinātņu doktore, profesore, Dienvidkazahstānas Farmācijas akadēmijas bakalaura terapijas katedras vadītāja. Kazahstānas Republika. Šimkenta.
Protokola izskatīšanas nosacījumi: protokola pārskatīšana 5 gadus pēc tā publicēšanas no tā spēkā stāšanās dienas vai jaunu diagnostikas un ārstēšanas metožu klātbūtnē ar pierādījumu līmeni.
1.pielikums
ALGORITMS DIAGNOZEI UN ĀRSTĒŠANAI NEATliekamās medicīniskās palīdzības STADIJĀ:
Diagnostika un ārstēšana ārkārtas stadijā:
· sūdzību, slimības vēstures un dzīves vēstures apkopošana;
· fiziskā pārbaude.
Diagnostikas kritēriji (EL–D):
Sūdzības un anamnēze:
Sūdzības:
· grēmas (pastāvīgas, sāpīgas) gan pēc ēšanas, gan tukšā dūšā;
· sāpes krūtīs (dedzināšana), kas pastiprinās līdz ar fiziskām aktivitātēm un noliecoties;
· diskomforta sajūta krūšu rajonā;
· svara zudums;
· samazināta ēstgriba;
· klepus un astmas lēkmes naktī;
aizsmakums no rīta;
· asiņu vemšana.
Anamnēze:
· pastāvīga skābju samazinošu zāļu un antacīdo līdzekļu lietošana;
· pacientam var būt Bareta barības vads.
Pievienotie faili
Uzmanību!
- Ar pašārstēšanos jūs varat nodarīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
- MedElement mājaslapā un mobilajās aplikācijās "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ievietotā informācija nevar un nedrīkst aizstāt klātienes konsultāciju ar ārstu. Noteikti sazinieties ar medicīnas iestādi, ja jums ir kādas slimības vai simptomi, kas jūs uztrauc.
- Medikamentu izvēle un to devas ir jāapspriež ar speciālistu. Pareizās zāles un to devu var izrakstīt tikai ārsts, ņemot vērā pacienta slimību un ķermeņa stāvokli.
- MedElement vietne un mobilās aplikācijas "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita katalogs" ir tikai informācijas un uzziņu resursi. Šajā vietnē ievietoto informāciju nedrīkst izmantot, lai nesankcionēti mainītu ārsta rīkojumus.
- MedElement redaktori nav atbildīgi par jebkādiem miesas bojājumiem vai īpašuma bojājumiem, kas radušies šīs vietnes lietošanas rezultātā.
Gastroezofageālā refluksa patoloģija (slimība) jeb saīsināti GERD ir ne tikai viena no biežākajām kuņģa-zarnu trakta hroniskajām slimībām, bet to pavada arī liels skaits simptomu. Ļoti bieži GERD simptomi tiek sajaukti ar neatkarīgām slimībām, jo tie ir daudzveidīgi pēc būtības un praktiski neatšķiras no citu slimību simptomiem.
Biežākie gastroezofageālā refluksa simptomi
- Visizplatītākais šīs slimības simptoms ir dedzinoša sajūta aiz krūšu kaula, ko sauc par grēmas. Grēmas ar gerbu parasti rodas pusotru stundu pēc ēšanas vai naktī miega laikā. Šī nepatīkamā sajūta var migrēt uz epigastrālo reģionu un izstarot uz dzemdes kakla un starplāpstiņu reģionu. Diskomforta sajūta palielinās pēc fiziskām aktivitātēm, pārmērīgas ēšanas, gāzēto dzērienu, kafijas dzeršanas.
- Nepatīkama parādība, ko izraisa pārtikas vai šķidruma iekļūšana, kas jau ir iekļuvusi kuņģī atpakaļ - tieši barības vadā caur apakšējo barības vada sfinkteru un pēc tam mutes dobumā. Tas ir atraugas. Tas rada nepatīkamu skāba un novecojuša ēdiena garšu mutē. Parasti atraugas notiek horizontālā rumpja stāvoklī vai slīpā stāvoklī.
- Sāpes krūtīs un/vai sajūta, ka ir grūtības norīt pārtiku un pat šķidrumus. Sāpēm var būt radiāls raksturs - sāpīgas sajūtas (atvienotas no bojājuma centra) dažādās vietās: starplāpstiņu rajonā, apakšējā žoklī, kakla rajonā, krūškurvja kreisajā pusē.
SVARĪGS! Uzskaitītās GERD izpausmes un pazīmes visbiežāk pavada tālāku slimības komplikāciju attīstību: barības vada sašaurināšanos vai audzēja veidošanos, kas izskaidrojams ar pastāvīgu iekaisuma procesu barības vada gļotādas bojājumu zonā. Jo ilgāks ir iekaisums, jo nopietnākas ir izpausmes un biežāk parādās simptomi.
- Barības vada izcelsmes vemšana ir arī gastroezofageālā refluksa slimības simptoms, ko izraisa turpmāku komplikāciju attīstība. Tāpēc vemšana ir nesagremota pārtika un šķidrumi, kas tiek patērēti tieši pirms vemšanas sākuma.
- Žagas izraisa parādība, ko sauc par freniskā nerva kairinājumu, ko izraisa atkārtota un ilgstoša diafragmas kontrakcija. Tas tiek uzskatīts arī par bieži sastopamu GERD simptomu.
- GERD ne-barības vada pazīmes ar plaušu simptomiem (bezjēdzīgs klepus, elpas trūkums bez mehāniskas un fiziskas slodzes), ar otolaringoloģiskām pazīmēm (aizsmakums, sausuma sajūta balsenē, klepus ar gerbēm), kā arī izpausmes, kas saistītas ar kuņģa sajūtām. (ātra sāta sajūta, vēdera uzpūšanās, slikta dūša, vemšana).
GERD simptomu pazīmes
Ārsti vienmēr brīdina pacientus ar gastroezofageālā refluksa patoloģiju, ka šai slimībai ir raksturīga pasliktināšanās un pastiprināšanās, visu izpausmju palielināšanās, ieņemot horizontālu stāvokli, slīpā stāvoklī, ar paaugstinātu mehānisko slodzi, smagu celšanu, straujām kustībām un fiziskiem vingrinājumiem. Visus simptomus var mazināt, dzerot sārmainus šķidrumus un pienu.
Dažiem pacientiem rodas refluksa slimības simptomi, kas nav saistīti ar barības vadu — sāpīgas sajūtas krūtīs, ko viņi bieži sajauc ar sirds slimības simptomiem (tā saukto akūto koronāro sindromu).
Gadījumos, kad kuņģa saturs atgriežas balsenē, it īpaši naktī, miega laikā, cilvēkiem rodas gastroezofageālā atviļņa slimības simptomi, piemēram, sauss klepus, iekaisis kakls un aizsmakums pamostoties. Ja kuņģa saturs atgriežas trahejā un/vai bronhos, tad jāuzmanās no obstruktīva bronhīta un pat aspirācijas pneimonijas rašanās.
Ir jāsaprot, ka gastroezofageālā refluksa pazīmes noteiktos apstākļos var parādīties pilnīgi veseliem cilvēkiem. Šādos gadījumos refluksam nav raksturīga patoloģisku parādību attīstība barības vada un citu kuņģa-zarnu trakta orgānu gļotādā. Tomēr nevajadzētu būt vienaldzīgam pret šo simptomu rašanos, īpaši, ja tie parādās vairāk nekā 2 reizes nedēļā 1-2 mēnešus.
Šajās situācijās obligāti jāsazinās ar speciālistu, kurš nozīmēs atbilstošu GERD izmeklēšanu un diagnostiku.
Visas šīs slimības izpausmes ārpus barības vada ir tieši atkarīgas no divpadsmitpirkstu zarnas satura un/vai pārtikas iekļūšanas augstuma no kuņģa barības vadā un/vai elpošanas traktā, kā arī no spazmu (kontrakcijas) stipruma un biežuma. gludo muskuļu, kas veidojas refleksīvi pēc refluksa.
Ņemot vērā simptomu līdzību starp GERD un citām slimībām, ir nepieciešams tos skaidri nošķirt. Un detalizēts katras biežas gastroezofageālā refluksa slimības izpausmes apraksts, ko veic pats pacients, būtiski palīdz noteikt pareizu diagnozi.
Grēmas kā GERD simptoms
Katrs cilvēks vismaz vienu reizi ir pieredzējis dedzinošu sajūtu vēderā un krūškurvja augšdaļā. Un konstatētā "refluksa slimības" diagnoze nemaina simptomus - dedzinoša sajūta izplatās uz augšu no epigastriskā reģiona. Šī ļoti nepatīkamā parādība var ilgt sekundes vai 2-3 stundas. Var spontāni pazust un atkal parādīties. Šīs sajūtas parādīšanās ir izskaidrojama ar gļotādas un barības vada iekšējo sienu nervu galu kairinājumu ar kuņģa saturu, kas jau satur fermentus, sālsskābi un žults masas sastāvdaļas.
Pazīmes, kas saistītas ar dedzināšanu
Ne tikai patiesībā grēmas ar GERD izraisa nepatīkamas sāpīgas sajūtas, bet arī pavadošās parādības, kas ir līdzīgas pēc to darbības mehānisma.
- Kad diafragma saraujas, gāzes no kuņģa sektora un/vai barības vada bieži nonāk mutes dobumā. Tas izraisa gaisīgu atraugas.
- Regurgitācija ir atraugas veids, bet pārtika, kas vēl nav pārstrādāta ar kuņģa sulu, ar rūgtu/skābu pēcgaršu.
- “Komas” sajūta kaklā ar gerbu.
- Slikta dūša un/vai vemšana.
- Spēcīga siekalošanās.
- Dedzinošas sāpes, kas izstaro retrosternālo reģionu no epigastriskā reģiona, krūškurvja kreiso pusi, dzemdes kakla zonu un starplāpstiņu reģionu.
- Rīšanas disfunkcija.
- Bieža klepošana (mēģina klepus - klepus ar gerb).
- Aizsmakusi balss, aizsmakums.
Grēmas rašanās iemesli ir daudz, taču visbiežāk tās parādīšanās liecina par gastroezofageālā refluksa slimību (īpaši ar bieži atkārtotām lēkmēm, ar ilgstošu grēmas).
Grēmas izraisa vairāki cēloņi, kas pavada GERD:
- pazemināts barības vada sfinktera tonuss: muskuļu struktūra, kas savā darbības mehānismā atgādina vārstu, kas atdala barības vada apakšējo daļu no kuņģa (augšējais sfinkteris), kā arī vārsts, kas atrodas starp rīkli un barības vada traktu (apakšējais sfinkteris).
- barības vada funkcijas pavājināšanās, kas ir atbildīga par pārtikas transportēšanu - barības vads zaudē spēju nekavējoties izvadīt no kuņģa pamesto saturu (skābu vai rūgtu).
- palielināta kuņģa darbība, kas ir atbildīga par skābes veidošanos (paaugstināts skābums).
Grēmas izraisa ne tikai GERD, bet arī citas slimības. Piemēram, šī parādība ir saistīta ar tādiem patoloģiskiem stāvokļiem kā:
- sarežģīta onkoloģiskā rakstura patoloģija - Bareta slimība;
- dažādu etioloģiju ezofagīts - infekciozs vai alerģisks barības vada iekaisums, medicīniska un traumatiska rakstura iekaisums;
- barības vada spazmas (esophagospasm);
- hiatal trūce diafragmā;
- dispepsija (kuņģa motorisko mehānismu disfunkcija);
- peptiska čūlas.
Šādos gadījumos grēmas simptomi ir tikai klīniskas slimības pazīmes, un ir ļoti svarīgi nekavējoties atpazīt slimības raksturu, kas izraisīja šo parādību. Tāpēc pareiza GERD diagnostika ir tik nepieciešama.
Jebkura veida grēmas, arī GERD izraisītas, var provocēt un saasināt dažādi faktori, kas samazina barības vada sfinktera tonusu.
- noliecoties pēc ēšanas;
- dzerot alkoholu;
- lielas maltītes;
- ēst taukainu, skābu, sāļu un pikantu pārtiku;
- pārslodze, ko izraisa fiziskas aktivitātes, smagumu celšana, ātra staigāšana (īpaši palielināts vēdera muskuļu stress);
- apgulties tūlīt pēc ēšanas;
- noteiktu veidu medikamentu (nitrātu utt.) lietošana;
- valkājot stingru apģērbu (īpaši kuņģa-zarnu traktā);
- aptaukošanās;
- pārmērīga smēķēšana;
- grūtniecība;
- pēkšņs stress.
Substernas sāpes
Nepatīkamas sāpes aiz krūšu kaula ir bieži sastopams refluksa slimības simptoms. To bieži sajauc ar sirds un asinsvadu sistēmas patoloģiju pazīmēm. Lai gan visbiežāk šāda veida sāpes ir saistītas ar barības vada un augšējā (sirds) kuņģa reģiona disfunkciju.
Ja parādās šādas sajūtas, nekavējoties jākonsultējas ar ārstu, lai veiktu izmeklēšanu un diagnozi - ne tikai kuņģa-zarnu trakta, bet arī sirds un asinsvadu sistēmas, lai pēc simptomiem un testiem noteiktu GERD.
Ezofagīts, ko izraisa gastroezofageālā refluksa process, parasti pacientiem izraisa dedzinošu sajūtu dziļi krūškurvja zonā. Parādība pastiprinās, lietojot aspirīnu un aspirīnu saturošus medikamentus, lietojot alkoholu un noteiktus pārtikas veidus. Lai atvieglotu stāvokli, dažreiz pietiek ar nelielu ēdiena daudzumu vai dažiem ūdens malkiem.
Raksturīgas ir arī saistītās izpausmes: kuņģa refluksa slimība, kuras simptomi ir aprakstīti iepriekš, disfāgija un pēkšņs svara zudums.
GERD ekstraezofageālas (ārpusbarības vada, ne-barības vada) izpausmes
Orofaringāla rakstura simptomi starp GERD pazīmēm sastāv no vairākām izpausmēm:
- nazofaringeālās sistēmas un sublingvālās mandeles iekaisums;
- eroziju veidošanās uz zobu emaljas;
- stomatīts un/vai kariess;
- periodontīts un faringīts;
- “kamola” tipa sajūta kaklā (ne tikai rīšanas laikā, bet arī miera stāvoklī).
Turklāt otolaringoloģiska rakstura pazīmes izpaužas kā aizsmakums un aizsmakums, sauss klepus ar mēģinājumiem klepot, laringīts, balsenes krusts (reti), čūlu parādīšanās, granulomu un polipu veidošanās uz balss krokām, stenoze. balsenes apvidū, kas atrodas zem balsenes, kā arī nezināmas etioloģijas otalģija (auss sāpes) un rinīts.
Uzskaitītie GERD simptomi parādās, attīstoties gastroezofageālajam refluksam, un tos izraisa tieši trahejas un balsenes zonas bojājumi, ko izraisa sālsskābe, kas atrodas kuņģī jau pārstrādātā saturā, tiek izmesta atpakaļ retrosternālā sektora zonā un balsene. Gļotādas bojājumi, ko īpaši pastiprina smēķēšana, var pāraugt hroniskā stadijā un izraisīt balsenes vēzi.
Bronhopulmonāra rakstura simptomus, ko izraisa kuņģa masu attece (vilkšana) bronhu sektorā, izsaka patoloģiski apstākļi:
- hronisks bronhīts, dažreiz ar bronhektāzes parādīšanos;
- pneimonija, ieskaitot aspirāciju;
- abscess;
- hemoptīze ar plaušu vai vienas plaušas, tās daivas atelektāzes (sabrukuma) izpausmēm;
- elpošanas aizture (starpības) naktī miega laikā (patoloģija - apnoja);
- klepus lēkmes ar bronhiālās astmas attīstību;
- vemšana ar gerb.
Elpošanas sistēmas patoloģijas, kas ir simptomi, kas saistīti ar kuņģa masu iekļūšanu bronhu traktā, ir īpaši bīstamas bērniem. Tās izpaužas kā stridora elpošana (svilpojoša skaņa elpojot, ko pavada troksnis), pneimonija, pēkšņa nosmakšana, bieži miega apnoja, astmas un cianozes parādīšanās. Jaundzimušajiem šādas izpausmes ir bīstamas pēkšņas nāves sindroma dēļ.
Refluksa izraisīta bronhiālā astma
Sāpes un jutīgums krūšu rajonā, ko ārsti saista ar sirds un asinsvadu sistēmas slimībām. Taču kuņģa satura attece barības vada sistēmā provocē līdzīgus simptomus – reflekso stenokardiju un sākotnējo miokarda išēmiju. GREB simptomu sāpīgās sajūtas bieži pavada aritmija un straujš asinsspiediena paaugstināšanās.
Sāpīgas sajūtas krūšu rajonā, kas nav saistītas ar sirds patoloģiju, ir diezgan izplatīta refluksa slimības komplikācija. Šie GERD simptomi bieži tiek sajaukti ar išēmisku slimību un sirds un asinsvadu sistēmas patoloģiju, kas atšķirībā no nekomplicētu GERD veidu izpausmēm ir tiešs drauds dzīvībai.
SVARĪGS!!! Ja parādās šādi simptomi, nekavējoties jāveic diferenciāldiagnoze - EKG ar stresa testiem, koronāro angiogrāfiju, kas ir radiopagnētiska, precīza un uzticama pētījuma metode, kas ļauj noteikt ne tikai sašaurinājuma raksturu un vietu. artēriju, bet arī atšķirt GERD pazīmes no simptomiem.
Ir arī citas ekstraezofageālas pazīmes, pie kurām ārsti pieskaita paliekošu sliktu elpu - halitozi, gastroparēzi, ar diagnostikas metodēm nekonstatētas sāpes muguras rajonā, kas imitē mugurkaula patoloģiskas saslimšanas. Turklāt gerb simptomi pieaugušajiem atšķiras no šīs patoloģijas izpausmēm bērniem.
Noteikti pievērsiet uzmanību tālāk aprakstīto zīmju izskatam.
Uzpūšanās
Tāda nepatīkama parādība kā vēdera uzpūšanās ir pilnuma sajūta vēdera rajonā, ko pacienti nereti raksturo kā sajūtu, kas līdzīga mākslīgai vēdera apjoma palielināšanas sajūtai vai savilkšanai ar ciešu apģērbu vai jostu.
Tomēr mēs nedrīkstam aizmirst, ka ne tikai kuņģa atviļņa slimība izraisa šādus simptomus. Veseliem cilvēkiem vēdera pietūkuma un “stiepuma” sajūta rodas dažādu iemeslu dēļ:
- Pārmērīga gaisa daudzuma norīšana, ātri ēdot;
- Pārmērīga aizraušanās ar gāzētiem ūdeņiem;
- Bieža cepamā soda lietošana grēmas simptomu novēršanai;
- Pārmērīgs pārtikas patēriņš, kas bagāts ar fermentējamiem ogļhidrātiem vai cieti un šķiedrvielām.
Slikta dūša
Ļoti nepatīkama vilkšanas sajūta epigastrālajā reģionā, krūtīs, neērtības sajūta mutē, bieži izraisot vemšanu, pavadoši simptomi vājuma, pārmērīgas svīšanas, pastiprinātas siekalošanās (hipersalivācijas), ekstremitāšu atdzišanas sajūta, pazemināts asinsspiediens un izteikts ar patoloģisku sejas bālumu - tā ir slikta dūša.
VemšanaA
Vemšana kā GERD pazīme ir refleksīvi notiekošs process, ko izraisa barības vada satura patvaļīga izmešana rīklē vai mutes dobumā, kas rodas sakarā ar paaugstinātu kuņģa apakšējo sekciju peristaltikas funkciju, relaksāciju. barības vada augšējās zonas un gļotādu ar piespiedu diafragmas un vēdera sienas muskuļu kontrakciju .
Neskatoties uz to, ka gastroezofageālā refluksa patoloģija izceļas ar tradicionālajām izpausmēm un pazīmēm, no kurām visizplatītākā ir grēmas, nedrīkst aizmirst, ka paralēli ir neskaitāmi GERD ārpusbarības vada simptomi. Un ārsti saviem pacientiem var kļūdaini noteikt tādas diagnozes kā bronhiālā astma, sirds patoloģijas utt.
Gastroezofageālais reflukss (K21), gastroezofageālais reflukss bez ezofagīta (K21.9), gastroezofageālais reflukss ar ezofagītu (K21.0)
Gastroenteroloģija
Galvenā informācija
Īss apraksts
Publikācijas mērķis
Iepazīstināt praktizējošus ārstus ar jaunākajiem datiem par gastroezofageālās refluksa slimības (GERS) adekvātas diagnostikas metodēm, ārstēšanas taktiku un racionālas farmakoterapijas iezīmēm, balstoties uz pierādījumiem balstītas medicīnas principiem.
Pamatnoteikumi
Izplatības ziņā GERD ieņem pirmo vietu starp gastroenteroloģiskām slimībām. Vadošais GERD simptoms - grēmas - tiek konstatēts 20-40% attīstīto valstu iedzīvotāju. Krievijā GERD izplatība ir 18-46%. GERD diagnostika agrīnā stadijā balstās uz sākotnējo konsultāciju un slimības klīniskā attēla analīzi. Esophagogastroduodenoscopy (EGD) ļauj noteikt refluksa ezofagīta klātbūtni, novērtēt tā smaguma pakāpi un noteikt barības vada epitēlija kolonnu šūnu metaplāziju. Refraktāras slimības gaitas gadījumā (pārliecinošas klīniskas un endoskopiskas remisijas trūkums 4-8 nedēļu laikā pēc terapijas ar protonu sūkņa inhibitoru - PPI - standarta devā), kā arī slimības komplikāciju klātbūtne (striktūras, Bareta barības vads), ir nepieciešams veikt pārbaudi specializētā slimnīcā vai gastroenteroloģiskajās klīnikās, tostarp šo iestāžu ambulatorajās nodaļās. Ja nepieciešams, pacientiem jāveic endoskopija ar barības vada sienas biopsiju un biopsijas paraugu histoloģiska izmeklēšana, lai izslēgtu Bareta barības vadu, adenokarcinomu un eozinofīlo ezofagītu; intraezofageālā ikdienas pH-metrija vai pH-impedansometrija; augstas izšķirtspējas barības vada manometrija; Barības vada un kuņģa rentgena izmeklēšana.
Pacientu ar GERD ārstēšana jāpielāgo individuāli atkarībā no slimības klīniskajām izpausmēm un simptomu smaguma pakāpes. Ārstēšanas mērķis ir novērst simptomus, erozīvā ezofagīta gadījumā - izārstēt erozijas un novērst komplikācijas, Bareta barības vadam - novērst displāzijas un barības vada adenokarcinomas progresēšanu un attīstību.
Mūsdienās PSI tiek uzskatīti par visefektīvākajām un drošākajām zālēm GERD ārstēšanai. PSI lieto ilgstošai primārajai (vismaz 4-8 nedēļas) un uzturēšanai (6-12 mēneši) terapijai. Patoģenētiski pamatota terapeitiskā metode “skābes kabatas” samazināšanai un skābes neitralizēšanai barības vada savienojuma zonā pacientiem ar GERD ir alginātu uzņemšana, kas veido mehānisku plosta barjeru, kas novērš kuņģa satura atteci barības vadā. Antacīdus lieto gan kā monoterapiju retu grēmu gadījumā, kam nav pievienota ezofagīta attīstība, gan kompleksās GERD ārstēšanas shēmās, lai ātri novērstu simptomus. Adsorbentus lieto gan kā monoterapiju neerozīvās refluksa slimības gadījumā, gan kā daļu no kompleksās terapijas GERD, īpaši jaukta (skābes + žults) refluksa gadījumā. Prokinētiskās zāles palīdz atjaunot barības vada normālu fizioloģisko stāvokli, ietekmējot GERD patoģenētiskos mehānismus, samazinot barības vada apakšējā sfinktera pārejošo relaksāciju skaitu un uzlabojot barības vada klīrensu, stimulējot gremošanas trakta pamatā esošo daļu motoro funkciju. Prokinetiku var izmantot kā daļu no GERD kompleksās terapijas kopā ar PSI.
Pretrefluksa ķirurģiska ārstēšana ir indicēta sarežģītai slimības gaitai (atkārtota asiņošana, barības vada peptiskas striktūras, Bareta barības vada attīstība ar augstas pakāpes epitēlija displāziju, bieža aspirācijas pneimonija). GERD ķirurģiska ārstēšana ir efektīvāka pacientiem ar tās tipiskām izpausmēm un gadījumos, kad PSI ārstēšana ir efektīva.
Secinājums
Klīnisko ieteikumu ievērošana var palīdzēt uzlabot GERD pacientu medicīniskās aprūpes kvalitāti un komplikāciju profilaksi, jo īpaši, ja tiek ievēroti nepieciešamie ārstēšanas periodi un tiek veikta aktīva attiecīgo pacientu grupu ambulatorā novērošana.
Atslēgvārdi: gastroezofageālā refluksa slimība, gastroezofageālais reflukss, refluksa ezofagīts, neerozīvā refluksa slimība, skābes kabata, protonu sūkņa inhibitors, algināts, angtacīds, prokinētiskas zāles.
Ievads
3 gadu laikā kopš gastroezofageālās refluksa slimības (GERD) diagnostikas un ārstēšanas klīnisko vadlīniju izdošanas ir iegūti jauni dati par efektīvām metodēm šīs slimības diagnosticēšanai un ārstēšanai, un tādēļ radās nepieciešamība publicēt šo klīnisko versiju. vadlīnijas.
GERD problēma joprojām ir ļoti aktuāla. Izplatības ziņā GERD ieņem pirmo vietu starp gastroenteroloģiskām slimībām. Grēmas, galvenais GERD simptoms, tiek novērotas 20-40% attīstīto valstu iedzīvotāju. Krievijā GERD izplatība ir 18-46% [Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S., 2011]. GERD nozīme ir saistīta arī ar to, ka tā izraisa ievērojamu pacienta dzīves kvalitātes pazemināšanos, īpaši ar nakts simptomiem, ekstraezofageālu simptomu parādīšanos (sāpes krūtīs, pastāvīgs klepus) un komplikāciju risku, piemēram, asiņošana no čūlas un erozijas, peptisku striktūru attīstība un, Kas rada vislielākās bažas, ir barības vada adenokarcinoma (AEC) uz Bareta barības vada fona. Dažas grūtības rodas, ārstējot pacientus ar GERD. Ja divpadsmitpirkstu zarnas čūlas (DU) dzīšanas laiks ir vidēji 3-4 nedēļas, kuņģa čūlas gadījumā - 4-6 nedēļas, tad barības vada eroziju dzīšanas laiks daudziem pacientiem var sasniegt 8-12 nedēļas. Tajā pašā laikā daži pacienti ir rezistenti pret sekrēciju mazinošām zālēm un viņiem ir zema terapijas ievērošana. Pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas ātri iestājas slimības recidīvs, kas ir galvenais riska faktors Bareta barības vada – barības vada pirmsvēža patoloģijas – attīstībai.
MērķisŠie ieteikumi ir jaunāko uzticamo datu prezentācija par GERD adekvātas diagnostikas metodēm, ārstēšanas taktiku un racionālas farmakoterapijas iezīmēm, pamatojoties uz uz pierādījumiem balstītas medicīnas principiem.
Definīcija
GERD- hroniska recidivējoša slimība, ko izraisa gastroezofageālās zonas orgānu motoriskās evakuācijas funkcijas pārkāpums un ko raksturo regulāri atkārtots kuņģa satura reflukss barības vadā un dažreiz divpadsmitpirkstu zarnā, kas izraisa klīnisku simptomu parādīšanos, kas pasliktina pacientu dzīves kvalitāte, distālā barības vada gļotādas (MS) bojājumi, attīstoties distrofiskām izmaiņām nekeratinizējošā slāņveida plakanšūnu epitēlijā, katarāls vai erozīvi čūlains ezofagīts (refluksa ezofagīts), un dažiem pacientiem - kolonnveida šūna. metaplāzija.
Neerozīvā refluksa slimība(NERD) un erozīvs ezofagīts jāuzskata par divām GERD formām. NERD ir GERD apakškategorija, ko raksturo refluksa izraisītu simptomu klātbūtne un dzīves kvalitātes pazemināšanās bez barības vada erozijām, kas konstatētas rutīnas endoskopiskās izmeklēšanas laikā, ja pašlaik netiek veikta antisekretāra terapija. NERD diagnozi var apstiprināt ar protonu sūkņa inhibitoru (PSI) testu rezultātiem, patoloģiskā refluksa noteikšanu ar pH-metriju vai specifiskām endoskopiskām ezofagīta pazīmēm, veicot pētījumus, izmantojot augsto tehnoloģiju metodes (augstas izšķirtspējas palielinājums, šaurs). spektra endoskopija).
NERD ir jānošķir no funkcionālām grēmām, kurās nav patoloģiska gastroezofageālā refluksa. Pacientiem ar funkcionālu grēmu, kas veido nelielu neviendabīgu grupu, simptomu attīstības mehānismi ir atšķirīgi. Zāļu testus, kuros tiek izmantoti antisekretāri līdzekļi, nevar uzskatīt par specifiskiem, taču to negatīvais rezultāts liecina par lielu GERD neesamības iespējamību.
Bareta barības vads ir plakanšūnu epitēlija aizstāšana ar dziedzeru kolonnu metaplāziju distālā barības vada gļotādā, kas konstatēta endoskopiskā izmeklēšanā un apstiprināta ar zarnu metaplāzijas klātbūtni biopsijas parauga histoloģiskās izmeklēšanas laikā, dažos gadījumos palielinot ACP attīstības risku.
Kodēšana saskaņā ar ICD-10
K21 Gastroezofageālais reflukss
K21.0 Gastroezofageālais reflukss ar ezofagītu (refluksa ezofagīts)
K21.9 Gastroezofageālais reflukss bez ezofagīta
K22.1 Barības vada čūla
Etioloģija un patoģenēze
Galvenie patoģenēzes faktori
GERD ir no skābes atkarīga slimība, kurā kuņģa sulas sālsskābe ir galvenais kaitīgais faktors GERD klīnisko simptomu un morfoloģisko izpausmju attīstībā. Patoloģisks reflukss rodas apakšējā barības vada sfinktera (LES) nepietiekamības dēļ, t.i., GERD ir slimība ar sākotnējiem augšējā kuņģa-zarnu trakta motoriskās funkcijas traucējumiem.
Galvenais faktors GERD patoģenēzē ir patoloģiski augsts kuņģa satura atteces epizožu biežums un/vai ilgums barības vadā. Barības vada gļotādas integritāti nosaka līdzsvars starp agresīviem faktoriem un gļotādas spēju izturēt gastroezofageālā refluksa (GER) refluksa kuņģa satura kaitīgo ietekmi. Šī līdzsvara traucējumi lielai daļai pacientu ir saistīti ar ievērojamu pH atjaunošanās palēnināšanos distālajā barības vadā pēc katras refluksa epizodes. Barības vada klīrenss ir traucēts vairāku faktoru ietekmes dēļ: novājināta krūšu kurvja barības vada peristaltika, samazināta siekalu un mucīna sekrēcija.
Pirmā barjera, kas nodrošina citoprotektīvu efektu, ir gļotu slānis, kas pārklāj barības vada epitēliju un satur mucīnu. Gļotādas slānis ir viena no galvenajām barības vada ķīmiskās attīrīšanas un pH atjaunošanas sastāvdaļām tajā līdz normālam līmenim, kura pārkāpums veicina barības vada attīrīšanas pasliktināšanos no skābas, viegli skābas vai viegli sārmainas. tajā iekļuvušais kuņģa saturs. Mucīnu sekrēcija gļotās GERD gadījumā samazinās atkarībā no ezofagīta smaguma pakāpes, kas ir papildu faktors, kas predisponē erozīva ezofagīta attīstību notiekoša GER kontekstā, līdz ar to papildus palielinās gļotādas barjeras aizsargājošās īpašības. ar skābes nomākšanu, ir svarīga GERD ārstēšanas sastāvdaļa (UDL 3, UUR B) .
Ievērojami palielinoties sālsskābes sekrēcijai kuņģī, ievērojami palielinās GERD risks.
Lielākajai daļai pacientu ar GERD refluksa epizodes galvenokārt rodas apakšējā barības vada sfinktera (LES) pārejošas relaksācijas laikā, kad pretrefluksa barjera starp kuņģi un barības vadu parasti izzūd 10–15 s laikā neatkarīgi no rīšanas. PRNPS, galvenais refluksa mehānisms, pacientiem ar GERD notiek pa tiem pašiem ceļiem no vagusa muguras kodola (nucleus dorsalis un nucleus ambiguus), kas veicina barības vada peristaltiku un PRNPS veselam cilvēkam. Mehānoreceptori, kas atrodas kuņģa augšdaļā, reaģē uz paaugstinātu spiedienu orgāna iekšienē un nosūta signālus uz pakaļējām smadzenēm pa vagusa nerva aferentajām šķiedrām. Aizmugurējo smadzeņu centros, kas uztver šos signālus, veidojas PRNPS motorās programmas, kas pa lejupejošiem ceļiem sasniedz LES. Eferentie ceļi ir caur klejotājnervu, kur slāpekļa oksīds ir postganglioniskais neirotransmiters. Diafragmas crura kontrakciju kontrolē elpošanas centrs, kas atrodas smadzeņu stumbrā un freniskā nerva kodols. Palielinoties intraabdominālajam spiedienam, ja tas sakrīt ar PRNPS, ievērojami palielinās skābes refluksa iespējamība.
Šobrīd, izprotot GER mehānismu, jāvadās pēc PRNPS savstarpējās ietekmes un barības vada savienojuma zonas destrukturizācijas seku paradigmas. Diafragmas kāju vājums izraisa vai nu aizkavēšanos darbības sākšanā, vai arī būtiski pasliktina diafragmas kontrakcijas faktisko kompresijas ietekmi uz LES. Hiatal trūcei (HHH) atkarībā no tās lieluma un struktūras ir mehāniska ietekme uz LES: tā pasliktina pretrefluksa funkciju PRNPS laikā un/vai samazina sfinktera faktisko tonizējošo komponentu. Vissvarīgākās barības vada savienojuma zonas destrukturizācijas sekas ir relatīvi liela šķidruma kuņģa satura daudzuma attece barības vadā PRNPS periodā.
Ievērojamam skaitam pacientu GER epizodes attīstās ar normālu LES spiediena līmeni. GER mehānisms ir saistīts ar augstu spiediena gradientu starp kuņģi un barības vadu dažādu iemeslu dēļ: dažiem pacientiem - traucēta kuņģa satura evakuācija, citiem - augsts intraabdominālais spiediens. Šajos gadījumos GER attīstās, jo obturatora mehānismi nespēj neitralizēt augsta spiediena gradientu starp kuņģi un barības vadu.
Turklāt pēc ēšanas uz kuņģa satura virsmas barības vada savienojuma zonā veidojas skābes slānis (vidējais pH 1,6), ko sauc par “skābes kabatiņu”, kas veidojas gan veseliem cilvēkiem, gan pacientiem ar GERD. Šī ir kuņģa dobuma un/vai barības vada savienojuma zona, kas veidojas pēc ēšanas, kam raksturīgs salīdzinoši augsts skābums un kas ir GER laikā barības vadā izmestā skābā satura rezervuārs.
Skābā GER veidošanās risku nosaka “skābes kabatas” stāvoklis attiecībā pret diafragmu. Pārvietojot to virs diafragmas līmeņa, attīstās patoloģisks skābes reflukss ne tikai pēc ēšanas. Tas liecina, ka skābes kabata var būt daudzsološs mērķis GERD ārstēšanā, jo īpaši, ja runa ir par grēmas pēc ēšanas smaguma samazināšanu. (UDD 1, UUR A).
Tādējādi no patofizioloģiskā viedokļa GERD ir no skābes atkarīga slimība, kas attīstās uz primāro augšējā gremošanas trakta motoriskās funkcijas traucējumu fona. NERD patoģenēzē īpaša loma ir barības vada gļotādas iezīmēm.
Epidemioloģija
GERD izplatība pieaugušo vidū ir līdz 40%. Plašu epidemioloģisko pētījumu rezultāti liecina, ka 40% cilvēku pastāvīgi (ar dažādu biežumu) izjūt grēmas, kas ir galvenais GERD simptoms. Krievijā GERD izplatība pieaugušo iedzīvotāju vidū ir 18-46%, un ezofagītu konstatē 45-80% pacientu ar GERD. Vispārējā populācijā ezofagīta izplatība tiek lēsta 5–6%, savukārt 65–90% pacientu ir viegls un mērens ezofagīts, bet 10–35% – smags ezofagīts. Smaga ezofagīta sastopamība vispārējā populācijā ir 5 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju gadā. Bareta barības vada izplatība pacientiem ar ezofagītu tuvojas 8%, svārstās no 5 līdz 30%.
Pēdējās desmitgadēs ir palielinājusies saslimstība ar ACP, kas attīstās uz displastisko izmaiņu progresēšanas fona distālās barības vada gļotādas zarnu tipa metaplastiskajā epitēlijā. ĀKK un augstas pakāpes displāzija katru gadu attīstās 0,4-0,6% pacientu ar Bareta barības vadu ar zarnu metaplāziju. ACP katru gadu veidojas 0,5% pacientu ar zemu epitēlija displāzijas pakāpi, 6% ar augstu pakāpi un mazāk nekā 0,1% pacientu bez displāzijas.
Klīniskā aina
Simptomi, kurss
Klīniskā aina
Barības vada izpausmes
Pasaulē visplašāk lietotā ir Monreālas GERD klīnisko izpausmju klasifikācija, kurā tās iedalītas divās lielās grupās: barības vada un ekstraezofageālā. Barības vada izpausmēs ietilpst tādi klīniski sindromi kā tipisks refluksa simptomu komplekss un nekardiālas sāpes krūtīs, kā arī sindromi, kuros papildus pacienta sūdzībām tiek atzīmētas slimības endoskopiskās pazīmes (ezofagīts, Bareta barības vads, striktūras utt.). ).
Tipisks refluksa simptomu komplekss ir grēmas, atraugas, regurgitācija, odinofāgija, kas pacientiem ir sāpīgi, būtiski pasliktina viņu dzīves kvalitāti un negatīvi ietekmē veiktspēju. Īpaši būtiski samazinās dzīves kvalitāte pacientiem ar GERD, kuriem tās klīniskie simptomi parādās naktī.
Grēmas, raksturīgākais simptoms, kas novērots 83% pacientu, rodas ilgstošas kuņģa satura saskares ar CO dēļ. Šo simptomu raksturo tā smaguma palielināšanās ar kļūdām uzturā, alkohola un gāzēto dzērienu uzņemšanu, fizisku stresu, noliekšanos un horizontālu stāvokli.
Atraugas, kas ir viens no galvenajiem GERD simptomiem, rodas 52% pacientu ar GERD. Parasti tas pastiprinās pēc ēšanas un gāzēto dzērienu dzeršanas. Dažiem pacientiem ar GERD novēroto regurgitāciju pastiprina fiziska piepūle un ķermeņa pozīcija, kas veicina regurgitāciju.
Disfāgija un odinofāgija tiek novērota 19% pacientu ar GERD. To rašanās pamatā ir barības vada hipermotorā diskinēzija, un odinofāgijas cēlonis var būt arī barības vada erozijas un čūlaini bojājumi. Pastāvīgākas disfāgijas parādīšanās un vienlaicīga grēmas smaguma samazināšanās var liecināt par barības vada stenozes veidošanos, gan labdabīgu, gan ļaundabīgu.
Sāpes, kas nav saistītas ar sirdsdarbību krūtīs un gar barības vadu, var radīt iespaidu par koronārām sāpēm - tā saukto “ne-sirds sāpju krūtīs” simptomu. Šīs sāpes mazina nitrāti, taču atšķirībā no stenokardijas tās nav saistītas ar fiziskām aktivitātēm. Tās rodas barības vada hipermotorās diskinēzijas (sekundāras ezofagospazmas) rezultātā, ko var izraisīt inhibējošās raidītāja sistēmas - slāpekļa oksīda - defekts. Esophagospasmas un attiecīgi sāpju rašanās sprūda punkts ir patoloģisks gastroezofageālais reflukss.
Ekstraezofageālās izpausmes
GERD ekstraezofageālās izpausmes ietver bronhopulmonārus, otorinolaringoloģiskos un zobu sindromus.
Simptomu un sindromu dažādība ir sadalīta divās grupās: tie, kuru saistība ar GERD ir pamatota ar diezgan pārliecinošiem klīniskiem pierādījumiem (hronisks klepus, kas saistīts ar refluksu, hronisks laringīts, bronhiālā astma un zobu emaljas erozija), un tie, kuru saistība ar GERD ir tikai pieņemts (faringīts, sinusīts, plaušu fibroze, vidusauss iekaisums).
Daudzi pētījumi ir parādījuši paaugstinātu bronhiālās astmas attīstības risku, kā arī tās gaitas smaguma palielināšanos pacientiem ar GERD. 30-90% pacientu ar bronhiālo astmu rodas GER, kas izraisa noslieci uz tās smagāku gaitu. Bronhiālās obstrukcijas attīstības iemesli GERD gadījumā ir vago-vagālais reflekss un mikroaspirācija. Šādos gadījumos, kad PSI tiek iekļauti kompleksajā terapijā, palielinās bronhiālās astmas ārstēšanas efektivitāte.
Iekaisis kakls, aizsmakums vai pat balss zudums un sauss klepus var būt kuņģa satura atteces balsenes sekas (otolaringoloģiskais sindroms). Šī iespēja jāapsver, ja pacientam ir grēmas. Ja nav grēmas, vienīgā metode, kā pārbaudīt šādu simptomu saistību ar GER, ir 24 stundu intraezofageālā pH-metrija/pH-impedancemetrija (skatīt tālāk), ko var izmantot, lai noteiktu korelāciju starp simptomu rašanos un refluksa epizodes (simptomu indekss > 50%).
Zobu sindroms izpaužas kā zobu bojājumi, ko izraisa zobu emaljas bojājumi, ko izraisa agresīvs kuņģa saturs. Pacientiem ar GERD var attīstīties kariess un zobu erozija. Retos gadījumos attīstās aftozs stomatīts.
Iekaisīgas izmaiņas barības vada gļotādā (GERD komplikācijas)
Refluksa ezofagīts, ko atklāj endoskopiski, ietver vienkāršu (katarālu) ezofagītu, erozijas un barības vada čūlas. Erozīvā ezofagīta smaguma pakāpe var būt dažāda - no A līdz D stadijai saskaņā ar Losandželosas klasifikāciju un no 1. līdz 3. posmam pēc Savari-Millera klasifikācijas - atkarībā no bojājuma apgabala, savukārt līdz 4. posmam. saskaņā ar Savary-Miller klasifikāciju ietver GERD komplikācijas: barības vada striktūras, čūlas (asiņošanu no čūlām), Bareta barības vadu.
Lai novērstu striktūru nākotnē, ir nepieciešamas dārgas ķirurģiskas un endoskopiskas (bieži atkārtotas) procedūras (bougienage, ķirurģija utt.). Katrs šāds gadījums jāuzskata par neadekvātas konservatīvās terapijas sekām, kas pamato nepieciešamību to uzlabot, lai novērstu striktūru veidošanos. Asiņošanu, ko izraisa barības vada erozīvi un čūlaini bojājumi, var novērot gan barības vada vēnu varikozes klātbūtnē, gan to neesamības gadījumā.
Smagākā GERD komplikācija, Bareta barības vads, ir kolonnveida (zarnu) metaplastiskā epitēlija veidošanās barības vada gļotādā, kas pēc tam palielina PCA attīstības risku. Barības vadā iedarbojoties ar sālsskābēm un žultsskābēm, no vienas puses, palielinās proteīnkināžu aktivitāte, kas ierosina šūnu mitogēno aktivitāti un attiecīgi palielinās to proliferācija, no otras puses, notiek apoptoze skartajos barības vada apgabalos. inhibēts.
Aptuveni 95% gadījumu ACP tiek diagnosticēts pacientiem ar Bareta barības vadu, tāpēc Bareta barības vada diagnostikai un efektīvai ārstēšanai ir liela nozīme barības vada vēža profilaksē un agrīnā diagnostikā. Pēc PSI lietošanas pacientiem ar Bareta barības vadu ir pazemināts proliferācijas marķieru līmenis, kas nav novērojams pacientiem, kuriem ir pastāvīgs patoloģisks skābes reflukss (pH).<4,0). Длительное применение ИПП может привести к частичной регрессии цилиндрической метаплазии на ограниченном участке.
No GERD komplikāciju attīstības riska faktoriem vissvarīgākie ir simptomu, jo īpaši grēmas, rašanās biežums un ilgums, erozīvā ezofagīta smagums, tā recidīvu biežums, aptaukošanās, hiatal trūces klātbūtne un nakts reflukss.
Strauji progresējoša disfāgija un svara zudums var liecināt par ĀKK attīstību, taču šie simptomi parādās tikai vēlākās slimības stadijās, tāpēc barības vada vēža klīniskā diagnostika parasti tiek novēlota. Rezultātā barības vada vēža profilaksei un agrīnai diagnostikai ir nepieciešama savlaicīga Bareta barības vada atklāšana un adekvāta ārstēšana.
Diagnostika
STADU DIAGNOSTIKA
Ambulatorā stadija
GERD diagnostika agrīnā stadijā balstās uz sākotnējo konsultāciju un slimības klīniskā attēla analīzi. Ja nepieciešams, tiek veikti papildu pētījumi.
Endoskopiskā izmeklēšana
Pacientiem, kuri sūdzas par grēmām, endoskopiskā izmeklēšana var atklāt dažādas smaguma pakāpes refluksa ezofagīta pazīmes. Tie ietver barības vada hiperēmiju un vaļīgumu (katarāls ezofagīts), erozijas un čūlas (dažādas smaguma erozijas ezofagīts - no 1/A stadijas līdz 4/D stadijai - atkarībā no bojājuma apgabala), eksudāta klātbūtni, fibrīns vai asiņošanas pazīmes.
Lai novērtētu barības vada gļotādas izmaiņas refluksa ezofagīta laikā, ir ierosinātas daudzas klasifikācijas, taču visplašāk tiek izmantota M. Savari un G. Millera (1978) izveidotā klasifikācija un Starptautiskās ekspertu darba grupas izstrādātā klasifikācija, kas tika veikta. pirmo reizi ierosināts Pasaules gastroenteroloģijas kongresā Losandželosā 1994. gadā.
Saskaņā ar Savary-Miller klasifikāciju izšķir 4 refluksa ezofagīta stadijas:
1. posms - distālā barības vada gļotādas difūza vai fokāla hiperēmija, atsevišķas nesaplūstošas erozijas ar dzeltenīgu pamatni un sarkanām malām, lineāras aftozas erozijas, kas izplatās uz augšu no diafragmas kardijas vai barības vada atveres;
2. posms - erozijas saplūst, bet nenosedz visu CO virsmu;
3. posms - iekaisuma un erozijas izmaiņas saplūst un aptver visu barības vada apkārtmēru;
4. posms - līdzīgi kā iepriekšējā stadijā, bet ir sarežģījumi: barības vada lūmena sašaurināšanās, kā rezultātā ir apgrūtināta vai neiespējama endoskopa iekļūšana pamata sekcijās, čūlas, Bareta barības vads.
Losandželosas klasifikācija nodrošina refluksa ezofagīta četru grādu gradāciju, tā ir balstīta arī uz procesa izplatību, bet GERD komplikācijas (striktūras, čūlas, Bareta barības vads), kas var rasties jebkurā stadijā, tiek aplūkotas atsevišķi:
A posms - viens (vai vairāki) bojāta CO apgabals līdz 5 mm izmēram, kas neuztver CO starp krokām (atrodas locījuma augšdaļā);
B stadija - viens (vai vairāki) bojāta CO apgabals, kura izmērs ir lielāks par 5 mm, kas neuztver CO starp krokām (atrodas locījuma augšdaļā);
C stadija - viena (vai vairākas) bojāta barības vada zona, kas stiepjas līdz barības vadam starp divām (vai vairākām) krokām, bet aptver mazāk nekā 75% no barības vada apkārtmēra;
D posms - viena (vai vairākas) bojāta barības vada zona, kas aptver vairāk nekā 75% no barības vada apkārtmēra.
Turklāt var novērot kuņģa gļotādas prolapsu barības vadā, īpaši ar rīstīšanās kustībām, īstu barības vada saīsināšanos ar barības vada savienojuma atrašanās vietu ievērojami virs diafragmas, kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas satura atteci barības vadā. Ezofagoskopijas laikā ir grūti novērtēt kardijas slēgšanas funkciju, jo kardiju var nedaudz atvērt refleksīvi, reaģējot uz endoskopa ievietošanu un gaisa insuflāciju.
STACIONĀRĀ STĀVDA
Refraktāras slimības gaitas gadījumā (pārliecinošu klīniskas un endoskopiskas remisijas pazīmju neesamība 4-8 nedēļu laikā pēc PPI terapijas ar standarta devu), kā arī slimības komplikāciju klātbūtnē (striktūras, Bareta barības vads), nepieciešams veikt izmeklējumu specializētā slimnīcā vai gastroenteroloģijas klīnikā, tajā skaitā šo iestāžu ambulatorajās nodaļās. Ja nepieciešams, pacientiem jāveic:
Esophagogastroduodenoscopy (EGD) ar barības vada biopsiju un biopsijas paraugu histoloģisko izmeklēšanu, lai izslēgtu Bareta barības vadu un ACP, kā arī eozinofīlo ezofagītu;
Intraezofageālā ikdienas pH-metrija vai pH-impedansometrija;
Augstas izšķirtspējas barības vada manometrija;
barības vada un kuņģa rentgena izmeklēšana;
Iekšējo orgānu kompleksā ultraskaņas izmeklēšana (ultraskaņa);
Elektrokardiogrammas un citu īpašu pētījumu reģistrācija (skatīt zemāk).
Pirms zondes pētījumu veikšanas (EGD, pH-metrija) ir nepieciešams pārbaudīt asinis uz hepatītu, HIV infekciju un sifilisu. Pēc indikācijām (GERD ekstraezofageālo izpausmju diferenciāldiagnoze) jākonsultējas ar speciālistiem: otolaringologu, pulmonologu, kardiologu.
Histoloģiskā izmeklēšana
Tiek veikta barības vada biopsijas paraugu histoloģiskā izmeklēšana, lai izslēgtu Bareta barības vadu, ACP, eozinofīlo ezofagītu, un tiek atklātas distrofiskas, nekrotiskas, akūtas un hroniskas iekaisuma izmaiņas, kas izteiktas dažādās pakāpēs. Ar vienkāršu (katarālu) ezofagītu nekeratinizējošā stratificētā epitēlija slānim var būt normāls biezums. Biežāk tiek konstatēta tā atrofija, bet reizēm tiek konstatētas arī hiperplāzijas zonas, jo īpaši bazālais slānis, kas aizņem līdz 10-15% no epitēlija slāņa biezuma. Raksturīga ar dažādas pakāpes starpšūnu tūsku, deģenerāciju un epitēlija šūnu (keratinocītu) nekrozes perēkļiem, īpaši virspusējos slāņos. Epitēlija bazālā membrāna vairumā gadījumu netiek mainīta, bet dažiem pacientiem tā var būt sabiezējusi un skleroza. Daudzslāņu plakanā epitēlija dažādu zonu nekrozes rezultātā veidojas erozijas (erozīvs ezofagīts), bet ar dziļākiem bojājumiem līdz muskuļu slānim un vēl dziļāk - čūlas (čūlainais ezofagīts).
Kopā ar distrofiski nekrotiskām izmaiņām epitēlijā gļotās tiek atzīmēti mikrocirkulācijas traucējumi ar asinsvadu hiperēmiju. Raksturīgs ar asinsvadu-stromas papilu skaita palielināšanos un garuma izmaiņām. Epitēlija un subepitēlija slāņa biezumā tiek konstatēti fokāli (parasti perivaskulāri) un vietām difūzi limfoplazmas šūnu infiltrāti ar neitrofilo leikocītu un atsevišķu eozinofilu piejaukumu. Intraepiteliālo neitrofilo leikocītu parādīšanās un to uzkrāšanās iekaisuma infiltrātā asinsvadu-stromas papillas un lamina propria liecina par iekaisuma procesa saasināšanos un progresēšanu.
Ievērojams eozinofilo leikocītu skaita pieaugums un, vēl jo vairāk, intraepitēlija eozinofīlo-šūnu mikroabscesu klātbūtne kombinācijā ar lamina propria subepiteliālo sklerozi kalpo par kritēriju eozinofīlā ezofagīta diagnosticēšanai. Lamina propria gludo muskuļu šūnām ir smagas distrofijas vai atrofijas pazīmes un retos gadījumos koagulācijas nekrozes stāvoklis.
Iekaisīgas, nekrotiskas vai hiperplastiskas izmaiņas var izplatīties arī uz barības vada dziedzeriem. Nelielam skaitam pacientu histoloģiskās izmeklēšanas laikā aktīva iekaisuma pazīmes netiek atklātas. Tajā pašā laikā barības vadā izplatās vaļīgi un vietām blīvi šķiedru saistaudi (skleroze), tāpat kā noturīgu eroziju un čūlu apakšā.
Histoloģiskā izmeklēšana var atklāt barības vada stratificētā plakanā nekeratinizējošā epitēlija metaplāziju, kas noved pie kolonnu (dziedzera) epitēlija parādīšanās tā vietā ar sirds vai fundamentāla (kuņģa) tipa dziedzeriem. Sirds tipa OM parasti ir ar bārkstiņu virsma, ko bieži raksturo mazi kauliņu ieplakas bez pareizi veidotiem dziedzeriem (foveolārais tips), lai gan pēdējie var būt pilnībā izveidoti (dziedzera tips), taču tos vienmēr attēlo tikai gļotādas šūnas un tie nesatur parietālu, galvenā vai kausa šūnas. Pamata (kuņģa) tipa OM izceļas ar skābi ražojošu parietālo un galveno šūnu klātbūtni dziedzeros, un dažreiz no apvalka epitēlija veidojas tipiskas izciļņi, kas pārklāti ar epitēliju ar kauliņiem. Šajā gadījumā dziedzeru bieži ir maz, tos "saspiež" saistaudu proliferācija un difūzs limfoplazmas šūnu infiltrāts ar neitrofilo leikocītu piejaukumu.
Ar kardiāla, sirds skābi veidojoša vai fundamentāla tipa barības vada metaplāziju ĀKK attīstības risks nepalielinās. Tomēr, ja metaplāzija noved pie tā sauktā specializētā epitēlija parādīšanās, kā vairākos avotos tiek saukts zarnu tipa dziedzeru epitēlijs, palielinās ļaundabīgo audzēju risks. Specializētais epitēlijs ir dziedzera epitēlija zarnu metaplāzija, un tās galvenais kritērijs ir
histoloģiskā diagnoze - kausa šūnu parādīšanās (vismaz viena šāda šūna biopsijā, jo izmaiņām ir mozaīkas raksturs).
Par NERD morfoloģisko substrātu var uzskatīt starpšūnu telpu paplašināšanos (tūsku), īpaši epitēlija bazālajā slānī, un distrofiskām izmaiņām keratinocītos.
Augstas izšķirtspējas manometrija
Barības vada motorās funkcijas izpēte tiek veikta, izmantojot augstas izšķirtspējas manometriju. GERD gadījumā izmanto, lai noteiktu LES spiediena samazināšanos, hiatal trūces klātbūtni, PRNS skaita palielināšanos, orgānu sienas kopējās peristaltiskās aktivitātes kvantitatīvos rādītājus, barības vada spazmas, netipiskus gadījumus. achalasia cardia, un diagnosticēt atgremošanu un supragastrālo atraugas sindromu. Pētījums ļauj pārbaudīt LES pozīciju pH mērīšanai. Tas ir nepieciešams pacienta pārbaudes atribūts, kas tiek veikts, lai lemtu par GERD ķirurģisko ārstēšanu. Analizējot augstas izšķirtspējas manometrijas rezultātus, jāizmanto Čikāgas barības vada kustību traucējumu klasifikācija (UDD 1, UUR A).
pH-metrija
Galvenā GER diagnostikas metode ir pH-metrija. Pētījumu var veikt gan ambulatori, gan stacionārā. Diagnozējot GER, pH-metrijas rezultāti tiek novērtēti pēc kopējā pH uzturēšanas laika<4,0, общему количеству рефлюксов за сутки, количеству рефлюксов продолжительностью более 5 мин, наибольшей длительности рефлюкса.
Galvenās indikācijas pH testēšanai:
Raksturīgas GERD izpausmes, ja barības vadā nav endoskopisku izmaiņu;
GERD ekstraezofageālās izpausmes: sāpes krūtīs, kas nav saistītas ar sirds un asinsvadu sistēmas slimībām;
Plānota GERD ķirurģiska ārstēšana un ārstēšanas efektivitātes uzraudzība, ja slimības simptomi saglabājas;
Medikamentu izvēle un konservatīvās ārstēšanas efektivitātes uzraudzība.
Ikdienas pH-metrijai ir ļoti augsta jutība (88-95%) GERD diagnostikā un turklāt palīdz individuālā medikamentu izvēlē (UDL 1, UUR A).
pH-impedancemetrija
Barības vada impedancemetrija ir šķidruma un gāzes atteces reģistrēšanas metode, kuras pamatā ir pretestības (impedances) mērīšana, ko kuņģa saturs nodrošina elektriskajai strāvai, kas nonāk barības vada lūmenā. Šī ir refraktāra GERD diagnostikas metode, kas ļauj noteikt atteces epizodes barības vadā neatkarīgi no atviļņa pH vērtības, kā arī no ievadītā bolusa agregātstāvokļa (gāze, šķidrums) un klīrensa. barības vada laikā
reflukss.
Galvenās indikācijas pH pretestības testēšanai:
GERD netipiskas formas un ekstraezofageālas izpausmes: hronisks klepus, bronhiālā astma, hronisks faringīts, smaga atraugas;
GERD antisecretory terapijas efektivitātes novērtējums bez zāļu lietošanas pārtraukšanas pastāvīgu slimības simptomu klātbūtnē;
GERD ķirurģiskas ārstēšanas efektivitātes novērtējums (UDL 1, UUR A).
Rentgena izmeklēšana
Barības vada rentgena izmeklēšanu GERD diagnosticēšanai neizmanto, taču ar to var konstatēt hiatal trūci, difūzu barības vada spazmu, barības vada striktūras un aizdomas par īsu barības vadu tiem pacientiem, kuriem plānota ķirurģiska ārstēšana.
Citas diagnostikas metodes
Augsti specializētās iestādēs GERD diagnostikā var izmantot tādas metodes kā barības vada pretestības mērīšana, pepsīna satura noteikšana siekalās un impedances planimetrija.
Augstas izšķirtspējas endoskopijas, NBI endoskopijas, ZOOM endoskopijas (palielināmā endoskopija) ieviešana palīdz konstatēt metaplastiskas izmaiņas barības vada epitēlijā un veikt mērķtiecīgu biopsiju, lai iegūtu materiālu histoloģiskai izmeklēšanai.
Barības vada endoskopiskā ultraskaņa ir galvenā metode endofītiski augošu audzēju identificēšanai.
Ārstēšana ārzemēs
Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV
Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu
Ārstēšana
Konservatīvā ārstēšana
GERD slimnieku ārstēšanai jābūt individualizētai un orientētai atbilstoši slimības klīniskajām izpausmēm un to smaguma pakāpei. Ārstēšanas mērķis ir simptomu likvidēšana, erozīvā ezofagīta gadījumā erozijas dziedināšana un komplikāciju novēršana. Pacientiem ar Bareta barības vadu mērķis ir novērst displāzijas un PCA progresēšanu un attīstību.
Ārstēšanai jābūt vērstai uz refluksa smaguma samazināšanu, refluksa agresīvo īpašību samazināšanu, barības vada klīrensa uzlabošanu un barības vada gļotu aizsardzību. Pašlaik galvenie GERD ārstēšanas principi ir PSI izrakstīšana un ilgstoša primārā (vismaz 4-8 nedēļas) un uzturošā (6-12 mēneši) terapija. Ja šie nosacījumi nav izpildīti, slimības recidīva iespējamība ir ļoti augsta. Daudzās pasaules valstīs veiktie pētījumi liecina, ka vairāk nekā 80% pacientu, kuri nesaņem adekvātu uzturošo ārstēšanu, recidīvs attīstās nākamo 26 nedēļu laikā, un recidīva iespējamība gada laikā ir 90-98%. No tā izriet, ka ir nepieciešama uzturošā ārstēšana.
Dzīvesveida izmaiņas jāuzskata par priekšnoteikumu efektīvai pretrefluksa terapijai pacientiem ar GERD. Pirmkārt, ir jāsamazina ķermeņa svars, ja tas ir pārmērīgs, un jāpārtrauc smēķēšana. Pacientiem jāizvairās no pārēšanās un jāpārtrauc ēst 2 stundas pirms gulētiešanas. Tajā pašā laikā nevajadzētu palielināt ēdienreižu skaitu: jāēd 3-4 ēdienreizes dienā un jāatsakās no tā saucamajām uzkodām. Ieteikumi biežām dalītām ēdienreizēm ir nepamatoti.
Ir svarīgi pēc iespējas izvairīties no situācijām, kas veicina intraabdominālā spiediena paaugstināšanos (stingru jostu, korsešu un pārsēju nēsāšana, vairāk nekā 8-10 kg smagumu celšana uz abām rokām, darbs, kas saistīts ar ķermeņa saliekšanu uz priekšu, fiziskais vingrinājumi, kas saistīti ar vēdera muskuļu pārslodzi). Pacientiem, kuriem guļus stāvoklī rodas grēmas vai regurgitācija, jāpaceļ gultas galvgalis.
Uztura ieteikumiem jābūt stingri individuāliem, ņemot vērā pacienta slimības vēstures rūpīgas analīzes rezultātus. Jāizvairās ēst tomātus jebkurā formā, skābās augļu sulas, produktus, kas palielina gāzu veidošanos, treknu pārtiku, šokolādi, kafiju. Ir nepieciešams pēc iespējas ierobežot alkohola, ļoti karstu un aukstu ēdienu, gāzēto dzērienu patēriņu.
Pacienti jābrīdina par blakusparādībām, ko rada zāles, kas samazina LES tonusu (nitrāti, nifedipīna grupas kalcija jonu antagonisti, teofilīns, progesterons, antidepresanti) un tās, kas pašas var izraisīt iekaisumu (nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi). , doksiciklīns, hinidīns).
Narkotiku ārstēšana ietver labi zināmas narkotiku grupas.
Algināti
Patoģenētiski pamatota terapeitiskā metode “skābes kabatas” samazināšanai un skābes neitralizēšanai barības vada savienojuma zonā pacientiem ar GERD ir alginātu uzņemšana, kas veido mehānisku plosta barjeru, kas novērš kuņģa satura atteci barības vadā. Izveidojot aizsargbarjeru uz kuņģa satura virsmas, šīs zāles spēj būtiski un ilgstoši (vairāk nekā 4,5 stundas) samazināt gan patoloģiski skābā GER, gan vāji sārmainā duodenogastroezofageālā refluksa (DGER) daudzumu, tādējādi radot optimālu fizioloģisko. barības vada refluksa apstākļi. . Turklāt alginātiem ir citoprotektīvs un sorbcijas efekts. Ir pierādīta alginātu farmakoloģiskā saderība ar antisekretoriem līdzekļiem GERD ārstēšanā. Alginātus lieto pa 10 ml 3-4 reizes dienā 30-40 minūtes pēc ēšanas un 1 reizi naktī, līdz slimības simptomi noturīgi izzūd, un pēc tam režīmā “pēc pieprasījuma” (UDL 1, UUR A).
Antacīdi
Antacīdi (alumīnija fosfāts 2,08 g, kombinētie preparāti - alumīnija hidroksīds 3,5 g un magnija hidroksīds 4,0 g suspensijas veidā, alumīnija hidroksīds 400 mg un magnija hidroksīds 400 mg, kā arī kalcija karbonāts 680 mg un magnija hidroksikarbonāts 80 mg tabletēs forma) lieto, lai novērstu mērenus un reti sastopamus simptomus, īpaši tos, kas saistīti ar ieteicamā dzīvesveida neievērošanu (LOD 1, LQR A).
Antacīdus var lietot gan kā monoterapiju retu grēmu gadījumā, ko nepavada ezofagīta attīstība, gan kompleksās GERD ārstēšanas shēmās, jo tie efektīvi novērš simptomus. Antacīdi jālieto atkarībā no simptomu nopietnības, parasti 1,5-2 stundas pēc ēšanas un naktī. Nav pietiekami daudz datu, lai norādītu uz to turpmākas lietošanas iespējamību (UDD 2, UUR B).
Adsorbenti(dioktaedrisks smektīts) ir sarežģīta iedarbība: pirmkārt, tie neitralizē kuņģa sulas sālsskābi, otrkārt, dod izteiktu adsorbējošo efektu, saistot divpadsmitpirkstu zarnas satura sastāvdaļas (žultsskābes, lizolecitīnu) un pepsīnu. Tādējādi dioktaedrisks smektīts palielina barības vada gļotu izturību pret refluksa kaitīgo iedarbību. Adsorbentus var izmantot gan kā monoterapiju NERD klīniskām izpausmēm, gan kā daļu no GERD kompleksās terapijas, īpaši jaukta (skābes + žults) refluksa gadījumā. Dioktaedru smektītu izraksta 1 paciņa (3 g) 3 reizes dienā (UDD 1, UUR A).
Prokinētika veicina barības vada fizioloģiskā stāvokļa atjaunošanos, ietekmējot GERD patoģenētiskos mehānismus, samazinot PRNPS skaitu un uzlabojot barības vada klīrensu, stimulējot gremošanas trakta pamatā esošo daļu motoro funkciju. Prokinetiku var izmantot kā daļu no GERD kompleksās terapijas kopā ar PSI. Prokinētiskais līdzeklis itoprīda hidrohlorīds (50 mg 3 reizes dienā) ir līdzeklis GERD patoģenētiskai ārstēšanai, jo tas normalizē augšējā gremošanas trakta motorisko funkciju (UDL 1, UUR A).
Gan barības vada, gan ekstraezofageālas GERD izpausmju klātbūtnē tie ir efektīvi PPI - narkotikas, nomācot enzīma H+, K+-ATPāzes aktivitāti, kas atrodas uz parietālās šūnas apikālās membrānas un veic pēdējo sālsskābes sintēzes posmu. PSI tiek uzskatīti par visefektīvākajām un drošākajām zālēm GERD ārstēšanai. Klīniskajos pētījumos PSI ir pastāvīgi pierādījuši vislielāko efektivitāti erozīvā ezofagīta ārstēšanā un ar GERD saistīto simptomu mazināšanā (LOI 1, UUR A).
Skābes ražošanas samazināšanās tiek uzskatīta par galveno faktoru, kas veicina erozīvu un čūlainu bojājumu dzīšanu. Atsevišķu barības vada eroziju klātbūtnē (ezofagīta A/1. stadija) to izārstēšanas iespējamība 4 ārstēšanas nedēļu laikā ir augsta, tāpēc pamatēdiena ilgums šajā gadījumā var būt 4 nedēļas, lietojot standarta devu. PSI: rabeprazols 20 mg dienā (LOD 1 , UUR A) vai omeprazols 20 mg 2 reizes dienā, vai dekslansoprazols 60 mg dienā (UDL 1, UUR A), vai pantoprazols 40 mg dienā, vai esomeprazols 40 mg dienā dienā, vēlams ar kontroles endoskopisko izmeklēšanu.
Ja tiek konstatētas vairākas barības vada erozijas (B-C/2-4 ezofagīta stadijas), kā arī GERD komplikācijas, ārstēšanas ilgumam ar jebkuru PSI grupas preparātu jābūt vismaz 8 nedēļām, jo šajā gadījumā efektivitāte. var sasniegt 90-95%.
Ja vairāku barības vada eroziju ārstēšanas kurss tiek nepamatoti saīsināts līdz 4 nedēļām, to dzīšanas ātrums ir ievērojami zemāks. Turklāt šāds nepamatots GERD erozīvo formu ārstēšanas ilguma samazinājums var izraisīt ātru turpmāku recidīvu, kā arī komplikāciju attīstību. Pacientiem ar tipiskiem refluksa simptomiem, kuri nereaģē uz PSI terapiju ar standarta devu vienu reizi dienā, var ieteikt PSI terapiju divas reizes dienā. Jāpatur prātā, ka šī deva nav apstiprināta šo zāļu lietošanas instrukcijā. Uzturošās terapijas ilgumam pēc erozijas sadzīšanas jābūt vismaz 16-24 nedēļām. Ja rodas GERD komplikācijas, balstterapija jāveic ar PSI arī pilnā devā (LOD 1, UUR A).
PSI efektīvi kontrolē pH līmeni barības vada apakšējā trešdaļā, tāpēc simptomi ātri samazinās un izzūd pacientiem ar erozīvu ezofagītu un NERD. Ja nav barības vada eroziju, NERD ārstēšanai PSI var ordinēt uz pusi mazākas devas, tostarp rabeprazolu 10 mg devā vienu reizi dienā ārstēšanas kursa laikā un pēc pieprasījuma, kas ir farmakoekonomiski pamatots ( UDL 1, UUR A), kā arī dekslansoprazolu 30 mg vienu reizi dienā (UDL 1, UUR A).
Ārstējot pacientus ar GERD, ieteicams izmantot individuālu pieeju antisekrēcijas terapijas nozīmēšanai un zāļu izvēlei, pamatojoties uz rūpīgu klīniskā attēla analīzi un endoskopijas rezultātiem. Pirmkārt, tiek analizētas pacienta sūdzības, īpaši par dedzināšanu (papildus grēmām var ņemt vērā arī citus pierādītus GERD simptomus). Sūdzību vērtēšanas kritēriji ir to rašanās biežums: reti (1-2 reizes nedēļā) un bieži (vairāk nekā 2 reizes nedēļā), kā arī pastāvēšanas ilgums: īss (mazāk par 6 mēnešiem) un ievērojams ( vairāk nekā 6 mēnešus). Novērtējot pacienta statusu un slimības vēsturi, kā recidīva riska faktori tiek ņemts vērā vīrieša dzimums un vecums virs 50 gadiem, indikācijas par erozīvā ezofagīta klātbūtni endoskopijas laikā pagātnē, kā arī nozīmīga ir iepriekš esošā erozīvā ezofagīta stadija. nozīmi. Novērtējot pacienta stāvokli, jāpievērš uzmanība arī liekā svara (ĶMI>25), aptaukošanās (ĶMI>30) un hiatal trūces klātbūtnei. Ir jāizslēdz "trauksmes simptomu" klātbūtne (disfāgija, svara zudums, anēmija).
Jāņem vērā atsevišķu antisecretory zāļu īpašības. Tādējādi H2 receptoru blokatorus nevajadzētu izmantot kā pirmās izvēles terapiju, jo tiem ir ievērojami zemāka efektivitāte salīdzinājumā ar PSI.
Pateicoties augstajai disociācijas konstantei pKa, rabeprazols var ātri uzkrāties lielā skaitā parietālo šūnu un izraisīt strauju un izteiktu skābes sekrēcijas inhibīciju, saistot protonu sūkni, kas nodrošina lielu darbības ātrumu un noturīgu antisekretīvo efektu pēc 1 dienas. par zāļu lietošanu. Rabeprazola farmakokinētiskās īpašības nosaka efektīvu dienas un nakts grēmu mazināšanu un kontroli no pirmās terapijas dienas, augstu barības vada eroziju dzīšanas ātrumu un ilgstošas GERD remisijas saglabāšanu, tostarp lietojot zāles " pēc pieprasījuma” režīmā (UDL 1, UUR A).
Dekslansoprazols ir vienīgais modificētās darbības PSI. Tās kapsulā ir divu veidu granulas, kas izdala aktīvo vielu atkarībā no pH dažādās tievās zarnas daļās: izdalīšanās sākas tās augšējā daļā 1-2 stundas pēc zāļu lietošanas un turpinās distālajā daļā pēc 4-5 stundām. Aktīvās vielas dubultā aizkavētā izdalīšanās ļauj paildzināt tās darbību un palīdz samazināt sālsskābes sekrēciju ilgā laika periodā. Dekslansoprazola iedarbības pagarināšana nodrošina efektīvu GERD (LOI 1, LOR A) nakts simptomu kontroli.
Kopumā PSI blakusparādību biežums ir zems (mazāk nekā 2%), kas var ietvert caureju, galvassāpes un sliktu dūšu. Rabeprazolam ir raksturīgs augsts drošības līmenis blakusparādību biežuma un panesamības ziņā, un tā metabolisms ir minimāli atkarīgs no citohroma P450 sistēmas (UDL 1, URL A). Izrakstot PSI lielās devās uz ilgu laiku, var attīstīties tādas blakusparādības kā osteoporoze (lai gan PSI lietošana nav jāuzskata par neatkarīgu un neatkarīgu riska faktoru osteoporozes attīstībai), baktēriju aizaugšana, Clostridium dificile infekcija. un pneimonija, pacientiem no riska grupām, galvenokārt vecākiem par 65 gadiem. Ilgstošai ārstēšanai PSI var lietot pēc pieprasījuma un periodiskos kursos.
Lēmums par GERD balstterapijas ilgumu jāpieņem individuāli, ņemot vērā ezofagīta stadiju, esošās komplikācijas, pacienta vecumu, PSI ārstēšanas izmaksas un drošību. GERD gadījumā nav nepieciešams noteikt H. pylori infekciju, vēl jo vairāk tās izskaušanu, tomēr H. pylori infekcijas esamība ir jākonstatē un jāveic tās izskaušana, izrakstot PSI terapiju uz ilgu laiku.
Nav pierādīts, ka ārstēšana ar PSI var izraisīt klopidogrela efektivitātes samazināšanos, ja to lieto kopā.
Īpaši jāuzsver, ka simptomātisku uzlabošanos ar PSI terapiju var novērot arī pie citām slimībām, tai skaitā kuņģa ļaundabīgajiem audzējiem, tāpēc šādas saslimšanas ir jāizslēdz.
Vislielākais efektīvas GERD paasinājumu ārstēšanas un remisijas uzturēšanas procentuālais daudzums tiek sasniegts, kombinējot PSI, prokinetiku, alginātus/antacīdus/adsorbentus. Lai ātri atvieglotu grēmas pacientiem ar GERD, kā arī pacientiem, kuriem PSI terapijas laikā periodiski rodas refluksa simptomi, var ieteikt lietot algīnskābes preparātus, kamēr PSI farmakokinētiskās īpašības nepasliktinās un neietekmē refluksa ātrumu. veidošanās un efektivitāte aizsargājošā algināta barjera (UDD 1, UUR A).
Ārstējot GERD grūtniecēm, ir nepieciešama individuāla terapijas izvēle, ņemot vērā iespējamo kaitējumu. Par universāliem var uzskatīt ieteikumus dzīvesveida izmaiņām un alginātu saturošu zāļu lietošanas noteikumus, ja tas ir klīniski nepieciešams un pēc konsultēšanās ar ārstu. Tā kā ir pierādīta augsta efektivitāte un drošība visos grūtniecības trimestros, algināti ir izvēles zāles grēmas ārstēšanai grūtniecēm (UDL 1, UUR A). Tā kā šīm zālēm gandrīz nav blakusparādību, tās var ieteikt ne tikai grūtniecēm, bet arī sievietēm, kas baro bērnu ar krūti, un praktiski veseliem indivīdiem, kuriem reizēm rodas grēmas.
Sarežģītās GERD formās ir iespējams veikt īsus terapijas kursus, izmantojot PSI formas intravenozai ievadīšanai, kuru priekšrocības ir ātra antisekretora efekta sasniegšana un lielāka zāļu koncentrācija asinīs.
Kā minēts iepriekš, GERD parasti raksturo hroniska, recidivējoša gaita. Pacientiem, kuriem slimības klīniskos simptomus nepavada ezofagīta attīstība, zāles jālieto "pro re nata" režīmā - "pēc pieprasījuma". Tomēr pacientiem ar erozīvu-čūlainu ezofagītu ar šo uzturošās terapijas shēmu pastāv augsts (80-90%) risks, ka gada laikā var attīstīties slimības recidīvs. Recidīvu iespējamība palielinās gadījumos, kad ezofagīta sākotnējā stadijā ir rezistence pret terapiju ar antisekretoriem līdzekļiem, kā arī, ja tiek konstatēts zems LES spiediens.
Pacientiem ar GERD jābūt aktīvai klīniskai novērošanai ar kontroles izmeklējumiem, kas tiek veikti ne retāk kā reizi gadā (pielikums Nr.1). Ja rodas komplikācijas, šādi pacienti ir jāpārbauda 2 reizes gadā, ieskaitot endoskopisko un morfoloģisko izmeklēšanu.
Termins “rezistenta GERD” tiek lietots gadījumā, ja barības vada gļotāda ir nepilnīga un/vai saglabājas tipiski GERD simptomi pēc pilna (4–8 nedēļu) PSI ārstēšanas kursa ar standarta (vienu reizi dienā) devu.
Visbiežākais terapijas efektivitātes samazināšanās iemesls ir pacientu nepietiekama ievērošana ārstēšanā, t.i., ieteikumu par dzīvesveida izmaiņām un PSI lietošanas noteikumu neievērošana. Šīs narkotiku grupas pārstāvjiem aktivitātes palielināšanās ir norādīta, ja to lieto no rīta 30 minūtes pirms ēšanas. Jāpatur prātā, ka saskaņā ar rabeprazola lietošanas instrukcijām ne diennakts laiks, ne ēdiena uzņemšana neietekmē tā darbību.
Atbilstību (vai neatbilstību) ārsta izrakstītajiem ieteikumiem galvenokārt ietekmē simptomu esamība un smagums, zināšanas par slimības patoģenēzes pamatiem, vienlaicīga terapija, lietoto zāļu garša un konsistence, blakusparādības. , pacienta vecums, sociāli ekonomiskais stāvoklis un motivācija. Protams, par veiksmīgas ārstēšanas pamatu jāuzskata ārsta ieteikumu ievērošana, tai skaitā par diētu un ķermeņa masas normalizēšanu. Nereti terapijas neefektivitātes iemesli ir arī nepareiza PSI izrakstīšana, to devu un terapijas laika neievērošana.
Refraktāras GERD attīstības riska faktors ir CYP2C19 ģenētiskais polimorfisms. Pret PSI terapiju rezistentas attīstības risks ir lielāks CYP2C19 ekstensīviem metabolizētājiem nekā vājiem metabolizētājiem. CYP2C19 ģenētiskais polimorfisms ietekmē PSI farmakokinētiku un farmakodinamiku, izraisot atšķirības to antisekretārās darbības nopietnībā un klīniskajā efektivitātē GERD gadījumā, ar izteiktām starpindividuālām un starpetniskām atšķirībām. Eiropas populācijā ir augsta CYP2C19 ģenētiskā polimorfisma izplatība ar ātru metabolizētāju pārsvaru - vairāk nekā 70%. Tajā pašā laikā ātrajiem metabolizētājiem ir mazāks barības vada gļotu erozijas dzīšanas ātrums un lielāks GERD atkārtošanās ātrums terapijas laikā, ko nosaka ātrāks klīrenss, zema koncentrācija plazmā un iespējama nepietiekama antisekretora iedarbība PSI metabolisma īpatnību dēļ.
Pašlaik CYP2C19 izoenzīmam ir identificēts cits metabolizētāja veids, ko sauc par “ultrafast”, kas bieži var rasties Eiropas populācijā. Šāda veida metabolizētājiem CYP2C19 izoenzīma šķelto zāļu metabolisms notiek īpaši ātri, kas jāņem vērā, novērtējot to efektivitāti.
PSI dozēšanas shēma, kuras pamatā ir CYP2C19 genotips, var būt terapeitiska stratēģija, lai pārvarētu nepietiekamu kuņģa skābes inhibīciju pacientiem ar refraktāru GERD. Rabeprazols ir ierosināts kā PSI, ko vismazāk ietekmē CYP2C19 genotips, jo tas tiek metabolizēts galvenokārt neenzimatiska procesa rezultātā. (UDD 2, UUR B). Ārstējot dažus no šiem pacientiem, ir nepieciešams lietot antisekretoru zāles lielās devās, kas jāpārbauda, izmantojot 24 stundu pH-metriju.
Dažu PSI lietošanas laiks ir svarīgs, jo tas būtiski ietekmē to efektivitāti. Tādējādi pēc omeprazola un lansoprazola lietošanas pirms brokastīm ir daudz vieglāk kontrolēt kuņģa pH līmeni nekā pēc to lietošanas bez turpmākas ēdiena uzņemšanas. Dekslansoprazolu var lietot jebkurā diennakts laikā neatkarīgi no ēdienreizēm (UDL 2, UUR B).
Sālsskābes sekrēcijas inhibitoru neefektivitātes iemesli var būt vāji skāba refluksa klātbūtne, kā arī divpadsmitpirkstu zarnas satura pārsvars refluksā ar pārsvarā sārmainu vidi, kad darbības rezultātā rodas grēmas un citi GERD simptomi. žults komponentu un aizkuņģa dziedzera enzīmu uz barības vada gļotām. Refluksam pārsvarā ir skābs raksturs 50% pacientu ar GERD, skābs raksturs ar žults komponentu 39,7%, un žults reflukss rodas 10,3% pacientu. Divpadsmitpirkstu zarnas satura sastāvdaļas, kas izraisa barības vada gļotu bojājumus, ir žultsskābes, lizolecitīns un tripsīns. Vislabāk ir pētīta žultsskābju ietekme, kurām acīmredzami ir liela nozīme barības vada gļotu bojājumu patoģenēzē DGER.
Jaukta refluksa (skābe ar žults komponentu) gadījumā PSI klīniskais efekts ir saistīts ne tikai ar pašas skābes ražošanas nomākšanu, bet arī ar kopējā kuņģa sekrēcijas apjoma samazināšanos, kas izraisa tilpuma samazināšanos. no refluksa. Tomēr PSI devu palielināšana, lai atvieglotu simptomus, šajā gadījumā nav indicēta.
Ja rodas DGER, var izrakstīt šādas zāles dažādās kombinācijās (tostarp ar PSI): adsorbenti, algināti, antacīdi, prokinētiķi, ursodeoksiholskābe. Jaukta/žults atviļņa gadījumā adsorbentus (dioktaedrisko smektītu) izmanto ne tikai sālsskābes neitralizēšanai, bet arī žultsskābju un lizolecitīna adsorbēšanai, kā arī CO izturības paaugstināšanai pret kaitīgo agresīvo faktoru iedarbību.
Mucīnu sekrēcija gļotās GERD gadījumā samazinās atkarībā no ezofagīta smaguma pakāpes, kas ir papildu faktors, kas predisponē erozīva ezofagīta attīstību notiekoša GER kontekstā. Rabeprazola dubultais darbības mehānisms - skābes nomākšana kopā ar citoprotektīvajām īpašībām: mucīnu sekrēcijas stimulēšana un to koncentrācijas palielināšanās barības vada gļotās - ir tā papildu priekšrocības GERD ārstēšanā (LOG 4, URL C).
Ja GERD pacientu ārstēšana 4 nedēļu laikā ir neefektīva, GER esamība jāapstiprina, izmantojot objektīvu pētījuma metodi - 24 stundu pH impedancemetriju. Pacientiem ar noturīgiem simptomiem, kuriem, veicot pH pretestības mērījumus, patoloģisks reflukss netiek konstatēts un nav refluksa korelācijas ar simptomu rašanos, visticamāk, ir nevis GERD, bet gan tā saucamās “funkcionālās grēmas”.
Ķirurģija
Pretrefluksa ķirurģiska ārstēšana tiek uzskatīta par indicētu sarežģītas slimības gaitas gadījumā (atkārtota asiņošana, barības vada peptiska sašaurināšanās, Bareta barības vada attīstība ar augstas pakāpes epitēlija displāziju, ko pierādījuši divi morfologi, bieža aspirācijas pneimonija). Atsevišķos gadījumos, ja pacientam viena vai cita objektīva vai subjektīva iemesla dēļ nav iespējams veikt konservatīvu GERD terapiju, ir jāapsver ķirurģiska ārstēšana tās nekomplicētas gaitas dēļ. Operācija var būt efektīvāka tiem pacientiem ar GERD, kuriem ir tipiskas slimības izpausmes un kuri arī tiek efektīvi ārstēti ar PSI. Ja PPI ir neefektīvs, kā arī ekstraezofageālu izpausmju klātbūtnē, ķirurģiskā ārstēšana būs mazāk efektīva.
Jautājums par ķirurģisko ārstēšanu jāskata kopā ar šajā jomā pieredzējušu ķirurgu, ja ir veikti visi dzīvesveida normalizēšanas pasākumi, ar pH pretestības mērījumiem ir pierādīta patoloģiska gastroezofageālā refluksa klātbūtne un nav izteiktu peristaltikas traucējumu. krūšu kurvja barības vads ir pierādīts, izmantojot manometriju.
Bareta barības vada pacientu ārstēšana
Nepieciešamība pēc aktīvas klīniskas novērošanas pacientiem ar Bareta barības vadu ir saistīta ar to, ka agrīnas epitēlija displāzijas diagnostikas gadījumā var novērst PCA attīstību. Bareta barības vada diagnozes pārbaude un displāzijas pakāpes noteikšana tiek veikta, izmantojot histoloģisko izmeklēšanu. Ja tiek konstatēta zemas pakāpes displāzija, nepieciešams izrakstīt PPI un atkārtot histoloģisko izmeklēšanu pēc 3 mēnešiem. Ja saglabājas zemas pakāpes displāzija, pacientiem ieteicams turpināt nepārtraukti lietot PSI pilnā devā un pēc 3 un 6 mēnešiem veikt histoloģisku izmeklēšanu, pēc tam katru gadu tiek veikta histoloģiskā izmeklēšana. Ja tiek konstatēta augstas pakāpes displāzija, ir nepieciešams izrakstīt PSI dubultā devā, paralēli novērtējot histoloģiskās izmeklēšanas rezultātus un pēc tam pieņemot lēmumu par pacienta ārstēšanas metodi - endoskopisku vai ķirurģisku. Detalizētāki algoritmi pacientu ar Bareta barības vadu ārstēšanai ir sniegti īpašās klīniskajās vadlīnijās.
Secinājums
Šie klīniskie ieteikumi ir paredzēti ģimenes ārstiem, ģimenes ārstiem (ģimenes ārstiem), gastroenterologiem, ķirurgiem, endoskopistiem, veselības aprūpes vadītājiem un medicīnas darbiniekiem ar vidējo medicīnisko izglītību.
GERD pacientu konservatīvu ārstēšanu var veikt ambulatorā veidā, piedaloties gastroenterologam. Stacionāra ārstēšana tiek veikta diennakts vai diennakts stacionārā specializētās gastroenteroloģiskajās un terapeitiskajās nodaļās specializētu gastroenteroloģisko gultu un speciālista, kurš ir izgājis profesionālu pārkvalifikāciju specialitātē “gastroenteroloģija”, klātbūtnē.
Klīnisko ieteikumu ievērošana var pozitīvi ietekmēt GERD pacientu medicīniskās aprūpes kvalitāti un komplikāciju profilaksi, jo īpaši, ja tiek ievēroti nepieciešamie ārstēšanas periodi un tiek veikta attiecīgo pacientu grupu aktīva ambulatorā novērošana. Autori cer, ka šī rokasgrāmata palīdzēs praktizējošiem ārstiem un veselības aprūpes vadītājiem īstenot šos mērķus.
Informācija
Avoti un literatūra
- Krievijas Gastroenterologu asociācijas klīniskie ieteikumi
- 1. Barības vada slimības. Ivaškins V.T., Trukhmanovs A.S. (red.). M.: Triāda-X; 2000. 179 lpp. . 2. Ivaškins V.T., Trukhmanovs A.S., Šeptuļins A.A. Gastroezofageālā refluksa slimība. Ieteikumi diagnostikai un ārstēšanai. M.; 2013. 20 lpp. . 3. Trukhmanovs A.S., Džakhaja N.L., Kaibiševa V.O., Storonova O.A. Jauni ieteikumu aspekti gastroezofageālā refluksa slimības pacientu ārstēšanā. Gastroenterol hepatol: jaunumi, viedokļi, apmācība 2013; 1:2-9. . 4. Ivaškins V.T., Trukhmanovs A.S. Mūsdienīga pieeja gastroezofageālā refluksa slimības ārstēšanai medicīnas praksē. Rus med žurnāls. Gremošanas sistēmas slimības 2003; 5(2):43. . 5. Majevs I.V., Vjučnova E.S., Ļebedeva E.G. un citi.Gastroezofageālā refluksa slimība: Izglītības un metodiskā rokasgrāmata. M.: VUNTSMZ RF; 2000. 48 lpp. . 6. Modlins I.M., Hants R.H., Malferteiners P. u.c. Neerozīvā refluksa slimība – entītijas definēšana un vadības norobežošana. Gremošana 2008; 78 (1. papildinājums): 1-5. 7. Majevs I.V., Andrejevs D.N., Dičeva D.T. Gastroezofageālā refluksa slimība: no patoģenēzes līdz terapeitiskajiem aspektiem. Consilium medicum 2013; 15(8):30-4. . 8. Zayratants O.V., Maev I.V., Smolyannikova V.A., Movtaeva P.R. Bareta barības vada patoloģiskā anatomija. Arch Pat 2011; 73(3):21-6. . 9. Zairatyants O.V. Zairatyants G.O., Movtaeva P.R. Mūsdienu gastroenteroloģijas problēmas: Bareta barības vads. Klin i expert morfol 2012; 2:9-16. . 10. Chandrasoma P.T., DeMeester T.R. GERD. Reflukss pret barības vada adenokarcinomu. Bērlingtona, ASV: Academic Press 2006, ISBN13:978-0-12-369416-4:447. 11. Ivaškins V.T., Majevs I.V., Trukhmanovs A.S. Bareta barības vads. Divos sējumos. M.: Šiko; 2011. gads. 12. Gallinger Yu.I., Godzello E.A. Barības vada operatīvā endoskopija. M.; 1999. 273 lpp. . 13. Dronova O.B., Kagans I.I., Tretjakovs A.A., Miščenko A.N. Gastroezofageālā refluksa slimības diagnostika. Orenburga; 2008. 90 lpp. . 14. Ivaškins V.T., Trukhmanovs A.S. Ideju evolūcija par barības vada motorās funkcijas traucējumu lomu gastroezofageālā refluksa slimības patoģenēzē. Ros Journal gastroenterol hepatol koloproktols 2010; 20(2):13-9. . 15. Šulpekova Yu.O., Ivaškins V.T. Gastroezofageālā refluksa slimība: klīniskie un farmakoloģiskie aspekti. RMJ 2002; 10(4). . 16. Stanghellini V. Kuņģa-zarnu trakta simptomu trīs mēnešu izplatības rādītāji un demogrāfisko faktoru ietekme: vietējā starptautiskā gastroenteroloģijas uzraudzības pētījuma (DIGEST) rezultāti. Scand J Gastroenterol 1999; 231 (Pielikums): 20-8. 17. Dronova O. B., Mirončevs O.A. Esophagogastrālā savienojuma anatomiskās un endoskopiskās iezīmes un to klīniskā nozīme. Vopr rekonstrukcija un plastiskā ķirurģija 2007; 3-4:40-2. . 18. Trukhmanovs A.S., Storonova O.A., Ivaškins V.T. Gremošanas sistēmas motorās funkcijas izpētes klīniskā nozīme: pagātne, tagadne, nākotne. Ros Journal gastroenterol hepatol koloproktols 2013; 23(5):4-14. . 19. Trukhmanovs A.S. Dopamīna receptoru antagonistu ietekme uz kuņģa-zarnu trakta motorisko funkciju. Lech Doctor 2012; (9):80-3. . 20. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Dzhakhaya N.L., Ivashkin V.T. Barības vada klīrensa traucējumi gastroezofageālā refluksa slimībā un to korekcijas iespēja. Ros Journal gastroenterol hepatol koloproktols 2012; 21(2):14-21. . 21. Storonova O.A., Trukhmanovs A.S., Ivaškins V.T. Barības vada gļotādas aizsargfaktoru nozīme gastroezofageālā refluksa slimības ārstēšanā. Klin prospect gastroenterol hepatol 2014; (5):37-42. . 22. Namiot Z., Sarosiek J., Marcinkiewicz M. et al. Samazināta cilvēka barības vada mucīna sekrēcija pacientiem ar smagu refluksa ezofagītu. Dig Dis Sci 1994; 39:2523-9. 23. Niv Y., Fass R. Mucīna loma GERD un tās komplikācijās. Gastroenterol Hepatol 2011; 9(1):55-9. 24. Van Rūns A.H. un citi. Gastroezofageālā refluksa ietekme uz mucīna mRNS ekspresiju barības vada gļotādā. J Gastrointest Surg 2008; 12:1331-40. 25. Dents J. Gastroezofageālā refluksa slimības patoģenēze un jaunas tās terapijas iespējas. Neurogastroenterol Motil 2008; 20(1):91-102. 26. Tsoukali E., Sifrim D. Extraesophageal gastroezofageal refluksa slimības izpēte. Ann Gastroenterol 2013; 26(4): 290-5. 27. Wu J.C., Mui L.M., Cheung C.M., Chan Y., Sung J.J. Aptaukošanās ir saistīta ar palielinātu pārejošu apakšējā barības vada sfinktera relaksāciju. Gremošana 2007; 132(3):883-9. 28. Rohof W.O., Bennink R.J., Smout A.J., Thomas E., Boeckxstaens G.E. Algināta-antacīdu preparāts lokalizējas skābes kabatā, lai samazinātu skābes refluksu pacientiem ar gastroezofageālā refluksa slimību. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11:1585-91. 29. Kahrilas P.J., McColl K., Fox M., O'Rourke L., Sifrim D., Smout A.J. un citi. Skābes kabata: mērķis refluksa slimības ārstēšanai? Am J Gastroenterol 2013; 108:1058-64. 30. Fletcher J., Wirz A., Young J. et al. Pēc ēdienreizes gastroezofageālā savienojuma vietā ir nebuferēta ļoti skāba kuņģa sula. Gastroenteroloģija 2001; 121(4):775-83. 31. Beaumont H., Bennink R., de Jong J. et al. Skābes kabatas stāvoklis kā galvenais skābes refluksa riska faktors veseliem cilvēkiem un pacientiem ar GORD. Gut 2010; 59:441-51. 32. Vakils u.c. Monreālas GERD definīcija un klasifikācija. Am J Gastroenterol 2006; 101:1900-20. 33. Tytgat G.N., McColl K., Tack J. Jauns algoritms gastroezofageālās refluksa slimības ārstēšanai. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(3):249-56. 34. Katz P.O., Gersons L.B., Vela M.F. Vadlīnijas gastroezofageālā refluksa slimības diagnosticēšanai un ārstēšanai. Am J Gastroenterol 2013; 108(3):308-28. 35. Roshchina T.V. Gastroezofageālā refluksa slimība pacientiem ar bronhiālo astmu: Darba kopsavilkums. dis. ...cand. medus. Sci. M.; 2002. 21 lpp. . 36. Shaheen N.J., Weinberg D.S., Deaberg T.D. Augšējā endoskopija gastroezofageālā refluksa slimībai: labākās prakses padoms no Amerikas Ārstu koledžas klīniskajām vadlīnijām. Ann Intern Med 2012; 157(11):808-16 37. Abe Y., Sasaki Y., Yagi M., Yaoita T., Nishise S., Ueno Y. Eozinofīlā ezofagīta diagnostika un ārstēšana klīniskajā praksē. Clin J Gastroenterol 2017; 10(2):87-102. 38. Bareta barības vads. Krievijas Patologu biedrības klīniskie ieteikumi. Zayratants O.V., Kononovs A.V. (red.), 2016. http://www.patolog.ru. 39. Fitzgerald R.C., di Pietro M., Ragunath K. British Society of Gastroenterology vadlīnijas par Bareta barības vada diagnostiku un pārvaldību. Gut 2014; 63(1):7-42. 40. Koukias N., Woodland P., Yazaki E. Supragastric atraugas: izplatība un saistība ar gastroezofageālā refluksa slimību un barības vada hipomotilitāti. J Neurogastroenterol Motil 2015; 21(3): 398-403. 41. Kessing B.F., Bredenoord A.J., Smout A.J. Objektīvie manometriskie kritēriji atgremojuma sindromam. Am J Gastroenterol 2014; 109(1):52-9. 42. Jobe B.A., Richter J.E., Hoppo T. Pirmsoperācijas diagnostika pirms antirefluksa operācijas: uz pierādījumiem un pieredzi balstīta barības vada diagnostikas konsultatīvās grupas vienprātība. J Am Coll Surg 2013; 217:586-97. 43. Mello M., Gjavali C.P. Barības vada manometrija gastroezofageālā refluksa slimībā. Gastroenterol Clin N Am 2014; 43:69-87. 44. Trukhmanovs A.S., Storonova O.A., Ivaškins V.T. 24 stundu pH-metrijas klīniskā nozīme diagnostikā un zāļu efektivitātes novērtēšanā pacientiem ar barības vada un kuņģa slimībām. Ros žurnāls gastroenterol hepatol koloproktols 2016; 26(6):55-68. . 45. Dzhakhaya N.L., Trukhmanov A.S., Konkov M.Yu., Sklyanskaya O.A., Sheptulin A.A., Ivashkin V.T. PH 24 stundu monitoringa iespējas barības vadā GERD diagnostikā un ārstēšanas efektivitātes uzraudzībā. Ros Journal gastroenterol hepatol koloproktols 2012; (1):23-30. . 46. Storonova O.A., Trukhmanov A.S. Praktizējošam ārstam par ilgstošu intragastrālo pH-metriju: Rokasgrāmata ārstiem. Ivaškins V.T. (red.) M.; 2012. 16 lpp. . 47. Hirano I., Rihters J.E. ACG prakses vadlīnijas: Barības vada refluksa pārbaude. Am J Gastroenterol 2007; 102:668-85. 48. Kaibiševa V.O., Storonova O.A., Trukhmanovs A.S., Ivaškins V.T. Intraezofageālā pH impedancemetrija GERD diagnostikā. Ros Journal gastroenterol hepatol koloproktols 2013; (2):4-12. . 49. Sifrim D., Fornari F. Barības vada impedances-pH monitorings. Dig Liver Dis 2008; 40:161-6. 50. Villa N., Vela M.F. Impedances-pH pārbaude. Gastroenterol Clin N Am 2013; 42:17-26. 51. Saleh C.M.G., Smout J.P.M., Bredenoord A.J. Gastroezofageālā refluksa slimības diagnozi nevar veikt, izmantojot bārija ezofagogrammas. Neurogastroenterol Motil 2015; 27:195-200. 52. Ates F., Yuksel E.S., Higginbotham T. Gļotādas impedance diskriminē GERD no apstākļiem, kas nav GERD. Gastroenteroloģija 2015; 148:334-43. 53. Hayat J.O., Gabieta-Somnez S., Yazaki E. Pepsīns siekalās gastroezofageālās refluksa slimības diagnostikai. Gut 2015; 464:373-80. 54. Smets F.G., Keszthelyi D., Bouvy N.D. Vai barības vada savienojuma paplašināšanās mērījums, izmantojot EndoFLIP, paredz terapijas reakciju uz endoluminālo fundoplikāciju pacientiem ar gastroezofageālā refluksa slimību? J Neurogastroenterol Motil 2015; 21:255-64. 55. Kwiatek M.A., Pandolfino J.E., Hirano I. Esophagogastric savienojuma paplašināšanās, kas novērtēta ar endoskopisku funkcionālu luminālo attēlveidošanas zondi (EndoFLIP). Gastrointest Endosc 2010; 72:272-8. 56. Hirano I., Pandolfino J.E., Boeckxstaens G.E. Funkcionālā lūmena attēlveidošanas zonde barības vada traucējumu ārstēšanai: AGA institūta klīniskās prakses atjauninājumu komitejas ekspertu pārskats. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15(3):325-34. 57. Hoffman A., Basting N., Goetz M. Augstas izšķirtspējas endoskopija ar i-Scan un lugol’s risinājumu precīzākai gļotādas plīsumu noteikšanai pacientiem ar atviļņa simptomiem. Endoskopija 2009; 41:103-12. 58. Sharma P., Wani S., Bansal A. Šaurjoslas attēlveidošanas endoskopijas iespējamības pētījums pacientiem ar gastroezofageālā refluksa slimību. Gastroenteroloģija 2007; 133:454-64. 59. Swager A., Curvers W.L., Bergman J.J. Diagnostika ar endoskopijas un uzlabotas attēlveidošanas palīdzību. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2015; 29:97-111. 60. Amerikas Gastroenteroloģijas asociācijas medicīniskās pozīcijas paziņojums par gastroezofageālās refluksa slimības pārvaldību. Gastroenteroloģija 2008; 135:1383-91. 61. Gunaratnam N.T., Jessup T.P., Inadomi J. Neoptimāla protonu sūkņa inhibitora dozēšana ir izplatīta pacientiem ar slikti kontrolētu gastroezofageālā refluksa slimību. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23:1473-7. 62. Schindlbeck N.E., Klauser A.G., Berghammer G. Trīs gadu novērošana pacientiem ar gastroezofageālā refluksa slimību. Gut 1992; 33:1016-9. 63. Jacobson B.C., Somers S.C., Fuchs C.S. Ķermeņa masas indekss un gastroezofageālā refluksa simptomi sievietēm. N Engl J Med 2006; 354:2340-8. 64. Kaltenbahs T., Krokets S., Gersons L.B. Vai dzīvesveida pasākumi ir efektīvi pacientiem ar gastroezofageālo refluksa slimību? Uz pierādījumiem balstīta pieeja. Arch Intern Med 2006; 166:965-71. 65. Ness-Jensen E., Hveem K., El-Serag H. et al. Dzīvesveida iejaukšanās gastroezofageālā refluksa slimībā. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14(2):175-82. 66. Piesman M., Hwang I., Maydonovitch C. Nocturnal refluksa epizodes pēc standartizētas ēdienreizes. Vai laikam ir nozīme? Am J Gastroenterol 2007; 102:2128-34. 67. Stanciu C., Bennett J.R. Stājas ietekme uz gastroezofageālo refluksu. Digestion 1977; 15:104-9. 68. Hamiltons J.W., Boisens R.J., Jamamoto D.T. Gulēšana uz ķīļa samazina barības vada atteces skābes iedarbību. Dig Dis Sci 1988; 33:518-22. 69. Kviateks M.A., Romāns S., Fareduddins A., Pandolfino J. E., Kahrilass P. Dž. Algināta-antacīda preparāts (Gaviscon Double Action Liquid) var likvidēt vai izspiest pēc ēšanas "skābes kabatu" simptomātiskiem GERD pacientiem. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:59-66. 70. Thomas E., Wade A., Crawford G., Jenner B., Levinson N., Wilkinson J. Randomizēts klīniskais pētījums: augšējā kuņģa-zarnu trakta simptomu atvieglošana ar skābes kabatas mērķa alginātu-antacīdu (Gaviscon Double Action) - a dubultmaskēts, placebo kontrolēts izmēģinājuma pētījums gastroezofageālā refluksa slimības ārstēšanā. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39:595-602. 71. Detmārs P.W. un citi. Gastroezofageālā refluksa nomākšana ar alginātiem. Int J Clin Pract 2007; 61(10):1654-62. 72. Weingärtner U. Rennie-Verwender bestätigen zuverlässige Wirkung bei Sodbrennen. Pharm Ztg 2010; 155(18):80-5. 73. Netzer P., Brabetz-Höfliger A., Bründler R., Flogerzi B., Hüsler J., Halter F. Antacīda Rennie iedarbības salīdzinājums ar zemu devu H2 receptoru antagonistiem (ranitidīns, famotidīns) par intragastrālo skābumu Aliment Pharmacol Ther 199; 12(4):337-42. 74. Sulz M.C., Manz M., Grob P., Meier R., Drewe J., Beglinger C. Divu antacīdu preparātu salīdzinājums par intragastrālo skābumu - divu centru atklāts randomizēts krustenisks placebo kontrolēts pētījums. Gremošana 2007; 75(2-3):69-73. 75. Vatier J., Célice-Pingaud C., Farinotti R. Intereses par “mākslīgā kuņģa” metodēm, lai pētītu antacīdu preparātus: salīdzinājums ar in vivo novērtējumu. Fundam Clin Pharmacol 1998; 12(6):573-83. 76. Simoneau G. Kalcija karbonāta atsitiena efekta trūkums. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1996; 21(4):351-7. 77. Khan M., Santana J., Donnellan C. Medicīniskā ārstēšana refluksa ezofagīta īstermiņā. Cochrane Database Syst Rev 2008; 77(5):620. 78. Tran T., Lowry A.M., El-Serag H.B. Metaanalīze: bezrecepšu gastroezofageālā refluksa slimības terapijas efektivitāte. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:143-53. 79. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkina N.Yu., Ivashkin V.T. Iespēja palielināt gastroezofageālā refluksa slimības ārstēšanas efektivitāti, izmantojot dioktaedra smektītu. Ros žurnāls gastroenterol hepatol koloproktols 2015; 25(5):16-24. . 80. Čempions M.C. Prokinētiskā terapija gastroezofageālā refluksa slimības gadījumā. Can J Gastroenterol 1997; 11:55B-65B. 81. Ren L.H., Chen W.X., Qian L.J. Prokinētikas pievienošana PPI terapijai gastroezofageālā refluksa slimības gadījumā: metaanalīze. World J Gastroenterol 2014; 20:2412-9. 82. Kim Y.S., Kim T.H., Choi C.S., Shon Y.W., Kim S.W., Seo G.S., Nah Y.H., Choi M.G., Choi S.C. Itoprīda, jauna prokinētiskā līdzekļa, ietekme pacientiem ar vieglu GERD: izmēģinājuma pētījums. World J Gastroenterol 2005; 11(27):4210-4. 83. Ezzat W.F., Fawaz S.A., Fathey H., El Demerdash A. Prokinētikas pievienošanas lietderība protonu sūkņa inhibitoriem laringofaringeālās refluksa slimības ārstēšanā: perspektīvais pētījums. J Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 40(4):350-6. 84. Čuns B.J., Lī D.S. Itoprīda iedarbība kopā ar lansoprazolu pacientiem ar laringofaringeālo refluksa slimību. Eur Arch Otorhinolaryngol 201; 270(4):1385-90. 85. Fedorčenko Yu.L. Prokinētikas salīdzinošās īpašības gastroezofageālā refluksa slimības ārstēšanā pacientiem ar cukura diabētu. Expert un Clin Gastroenterol 2013; 5:42-8. . 86. Robinson M. et al. Simptomu mazināšanās sākums, lietojot rabeprazolu: kopienas atklāts novērtējums pacientiem ar erozīvu ezofagītu. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:445-54. 87. Caos A. et al. Rabeprazols patoloģisku un simptomātisku erozīvu vai čūlainu gastroezofageālā refluksa slimības recidīvu profilaksei. Am J Gastroenterol 2000; 95(11):3081-8. 88. Birbara Č. un citi. Rabeprazols atkārtotas erozijas vai čūlainas gastroezofageālā refluksa slimības profilaksei. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12:889-97. 89. Fass R., Inadomi J., Han C. et al. Grēmas mazināšanas uzturēšana pēc protonu sūkņa inhibitora divreiz dienā lietošanas uz vienu reizi dienā lietojamu modificētu dekslansoprazolu. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(3):247-53. 90. Haudens K.V., Larsens L.M., Peress M.K. un citi. Klīniskais pētījums: dekslansoprazola MR60 un 90 mg efektivitāte un drošība izārstēta erozīva ezofagīta gadījumā – dzīšanas uzturēšana un simptomu mazināšana. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30(9):895-907. 91. Metz D.C., Howden C.W., Perez M.C. un citi. Klīniskais pētījums: dekslansoprazols MR, protonu sūkņa inhibitors ar dubultu aizkavētas izdalīšanās tehnoloģiju, efektīvi kontrolē simptomus un novērš recidīvu pacientiem ar izārstētu erozīvu ezofagītu. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(7):742-54. 92. Sharma P., Shaheen N.J., Perez M.C. un citi. Klīniskie pētījumi: erozīvā ezofagīta dziedināšana ar dekslansoprazolu MR, protonu sūkņa inhibitoru ar jaunu dubultas aizkavētas izdalīšanās formulu – rezultāti no diviem randomizētiem kontrolētiem pētījumiem. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(7):731-41. 93. Fass R., Sontag S.J., Traxler B. Pacientu ar pastāvīgiem grēmas simptomiem ārstēšana: dubultmaskēts, randomizēts pētījums. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:50-6. 94. Vigneri S., Termini R., Leandro G. Piecu refluksa ezofagīta uzturošo terapiju salīdzinājums. N Engl J Med 1995; 333:1106-10. 95. Hatlebakk J.G., Katz P.O., Kuo B. Nakts kuņģa skābums un skābes izrāviens, lietojot dažādas omeprazola shēmas 40 mg dienā. Aliment Pharmacol Ther 1998; 122:1235-40. 96. Hammer J., Schmidt B. Esomeprazola devas sadalīšanas ietekme uz kuņģa skābumu un nakts skābes izrāvienu. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:1105-10. 97. Moayyedi P., Santana J., Khan M. et al. Medicīniskā ārstēšana refluksa ezofagīta īstermiņa ārstēšanā. Cochrane Database Syst Rev 2011; (2): CD003244. 98. Weijenborg P.W., de Schepper H.S., Smout A.J. Antidepresantu ietekme pacientiem ar funkcionāliem barības vada traucējumiem vai gastroezofageālā refluksa slimību: sistemātisks pārskats. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13(2):251-9. 99. Miner Ph. un citi. Rabeprazols neerozīvā gastroezofageālā refluksa slimībā: Randomizēts placebo kontrolēts pētījums. Am J Gastroenterol 2002; 97(6):1332-9. 100. Bytzer P. et al. Sešus mēnešus ilgs 10 mg rabeprazola pēc pieprasījuma pētījums saglabā simptomu mazināšanos pacientiem ar neerozīvu refluksa slimību. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:181-8. 101. Hughes D. Ekonomiskā analīze pēc pieprasījuma uzturēšanas terapijai ar protonu sūkņa inhibitoriem pacientiem ar neerozīvu refluksa slimību. Farmakoekonomika 2005; 23(10):1031-41. 102. Fass R., Chey W.D., Zakko S.F. Klīniskais pētījums: protonu sūkņa inhibitora dekslansoprazola MR ietekme uz dienas un nakts grēmām pacientiem ar neerozīvu refluksa slimību. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(12):1261-72. 103. Peura D., Pilmer B., Hunt B. et al. Dekslansoprazola ietekmes uz grēmas atšķiršana vs. regurgitācija pacientiem ar gastroezofageālā refluksa slimību. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:1303-11. 104. Sigterman K.E., van Pinxteren B., Bonis P.A. Īslaicīga ārstēšana ar protonu sūkņa inhibitoriem, H2 receptoru antagonistiem un prokinētiskiem līdzekļiem gastroezofageālajai refluksa slimībai līdzīgiem simptomiem un endoskopiski negatīvai refluksa slimībai. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5: CD002095. 105. Robinson M., Horn J. et al. Protonu sūkņa inhibitoru klīniskā farmakoloģija. Kas jāzina praktizējošam ārstam. Narkotikas 2003; 63(24):2739-54. 106. Besancon M., Simon A., Sachs G. et al. Kuņģa H, K-ATPāzes reakcijas vietas ar ekstracitoplazmas tiola reaģentiem. J Biol Chem 1997; 272:22438-46. 107. Kromer W. Kuņģa protonu sūkņa inhibitoru relatīvā efektivitāte miligramos: vēlamās un nevēlamās SH reakcijas. PSI kokinētiskie profili var ietekmēt to drošību Hiralitātes ietekme. Scand J Gastroenterol 2001; 234 (Pielikums): 3-11. 108. Kromer W., Kruger U., Huber R. et al. Atšķirības pH atkarīgos aizvietoto benzimidazolu aktivācijas ātrumos un skābes sekrēcijas kontrolē un bioloģisko simptomu rašanās in vitro korelācijās. Farmakoloģija 1998; 56:57-70. 109. Pantoflickova D., Dorta G., Ravic M. et al. Skābes inhibīcija pirmajā dozēšanas dienā: četru protonu sūkņa inhibitoru salīdzinājums. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:1507-14. 110. Schrover R. et al. Rabeprazola un esomeprazola netiešā metaanalīze, izmantojot placebo, pacientiem ar izārstētu erozīvu gastroezofageālā refluksa slimību. Austral Gastroenterol Week 2004. 111. Dekkers C.P. un citi. Dubultakls, placebo kontrolēts rabeprazola 20 mg un salīdzinājums. omeprazols 20 mg erozīvas vai čūlainas gastroezofageālā refluksa slimības ārstēšanai. Eiropas Rabeprazola pētījumu grupa. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(1):49-57. 112. Kukulka M., Wu J., Perez M.C. Dekslansoprazola MR farmakokinētika un drošība pusaudžiem ar simptomātisku GERD. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54(1):41-7. 113. Vakily M., Zhang W., Wu J. et al. Zināmā aktīvā PSI farmakokinētika un farmakodinamika ar jaunu Dual Delayed Release tehnoloģiju, dekslansoprazola MR: randomizētu kontrolētu klīnisko pētījumu kombinēta analīze. Curr Med Res Atzinums 2009; 25(3):627-38. 114. Zhang W., Wu J., Atkinson S. Farmakokinētika, farmakodinamika un drošības novērtējums vienai un vairākām 60 mg, 90 mg un 120 mg perorālām modificētas darbības TAK-390 (TAK-390MR) un 30. mg perorālas lansoprazola devas veseliem cilvēkiem. Gastroenteroloģija 2007; 132 (52. papildinājums): 487A. 115. Behm B.W., Peura D.A. Dekslansoprazols MR gastroezofageālā refluksa slimības ārstēšanai. Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 5:439-45. 116. Vakily M., Zhang W., Wu J., Atkinson S.N., Mulford D. Zināma aktīvā PSI farmakokinētika un farmakodinamika ar jaunu Dual Delayed Release tehnoloģiju, dekslansoprazola MR: randomizētu kontrolētu klīnisko pētījumu kombinēta analīze. Curr Med Res Atzinums 2009; 25:627-38; 3. 117. Shin J.M., Kim N. Protonu sūkņa inhibitoru farmakokinētika un farmakodinamika. J Neurogastroenterol Motil 2013; 19:25-35. 118. Fass R. et al. Dekslansoprazola MR ietekme uz nakts grēmām un ar GERD saistītiem miega traucējumiem pacientiem ar simptomātisku GERD. Am J Gastroenterol 2011; 106(3):421-31. 119. Freedberg D.E., Kim L.S., Yang Y.X. Protonu sūkņa inhibitoru ilgstošas lietošanas riski un ieguvumi: ekspertu pārskats un Amerikas Gastroenteroloģijas asociācijas ieteikumi par labāko praksi. Gastroenteroloģija 2017; 152(4):706-15. 120. Moayyedi P., Delaney B., Forman D. Gastroezofageālā refluksa slimība. Clin Evid 2005; (14):567-81. 121. Robinson M., Fitzgerald S., Hegedus R., Murthy A., Jokubaitis L. Rabeprazola simptomu mazināšanās sākums: kopienas, atklāts novērtējums pacientiem ar erozīvu ezofagītu. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16(3):445-54. 122. Ogawa R., Echizen N. Protonu sūkņa inhibitoru zāļu un zāļu mijiedarbības profili. Clin Pharmacokinet 2010; 49(8):509-33. 123. Targownik L.E., Lix L.M., Leung S. Protonu sūkņa inhibitoru lietošana nav saistīta ar osteoporozi vai paātrinātu kaulu minerālā blīvuma zudumu. Gastroenteroloģija 2010; 138(3):896-904. 124. Ngamruengphong S., Leontiadis G.I., Radhi S. Protonu sūkņa inhibitori un lūzumu risks: novērojumu pētījumu sistemātisks pārskats un metaanalīze. Am J Gastroenterol 2011; 106(7):1209-18. 125. Bavishi C., Dupont H.L. Sistemātisks pārskats: protonu sūkņa inhibitoru lietošana un paaugstināta jutība pret zarnu infekciju. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:1269-81. 126. Eom C.S., Jeon C.Y., Lim J.W. Skābi nomācošu zāļu lietošana un pneimonijas risks: sistemātisks pārskats un metaanalīze. CMAJ 2011; 183:310-9. 127. Johnstone J., Nerenberg K., Loeb M. Metaanalīze: protonu sūkņa inhibitoru lietošana un sabiedrībā iegūtas pneimonijas risks. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(11):1165-77. 128. Lind T., Havelund T., Lundell L. Terapija pēc pieprasījuma ar omeprazolu, lai ilgstoši ārstētu pacientus ar grēmas bez ezofagīta – placebo kontrolēts randomizēts pētījums. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(7):907-14. 129. Pace F., Tonini M., Pallotta S. Sistemātisks pārskats: Gastroezofageālā refluksa slimības uzturēšanas ārstēšana ar protonu sūkņa inhibitoriem, ko lieto pēc pieprasījuma. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26(2):195-204. 130. Juurlink D.N., Gomes T., Ko D.T., Szmitko P.E., Austin P.C., Tu J.V., Henrijs D.A., Kopp A., Mamdani M.M. Uz populāciju balstīts pētījums par zāļu mijiedarbību starp protonu sūkņa inhibitoriem un klopidogrelu. CMAJ 2009; 180(7):713-8. 131. Gerson L.B., McMahon D., Olkin I. Nozīmīgas mijiedarbības trūkums starp klopidogrelu un protonu sūkņa inhibitoru terapiju: esošās literatūras metaanalīze. Dig Dis Sci 2012; 57(5):1304-13. 132. Čens M., Vejs J.F., Sju J.N. Metaanalīze par protonu sūkņa inhibitoru ietekmi uz klopidogrela prettrombocītu iedarbību. Cardiovasc Ther 2012; 30(5):227-33. 133. Reimer C., Lødrup A.B., Smith G., Wilkinson J., Bytzer P. Randomizēts klīniskais pētījums: algināts (Gaviscon Advance) vs. placebo kā papildu terapija refluksa pacientiem ar nepietiekamu atbildes reakciju uz vienu reizi dienā lietotu protonu sūkņa inhibitoru. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43(8):899-909. 134. Detmārs P.W., Mazais S.L. Baksters T. Omeprazola pirmapstrādes ietekme uz plostiem, ko veido alginātu saturošas refluksa nomācošas tabletes. J Int Med Res 2005; 33(3):301-8. 135. Washington N., Wilson C.G., Williams D.L., Robertson C. Izpēte par cimetidīna pirmapstrādes ietekmi uz pretrefluksa līdzekļa plostu veidošanos. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7(5):553-9. 136. Bordin D.S., Yanova O.B., Berezina O.I., Treiman E.V. Algināta un PSI kombinācijas priekšrocības grēmas un regurgitācijas novēršanā pirmajās GERD dienās. Ros žurnāls gastroenterol hepatol koloproktols 2016; 25(6):39-45. . 137. Strugala V. u.c. Plostu veidojošā algināta refluksa slāpētāja (šķidrais Gaviscon) drošības un efektivitātes novērtējums grēmu ārstēšanai grūtniecības laikā. Int Scholarly Res Network Obstet Gynec 2012. 138. Lindow S.W., Regnéll P., Sykes J., Little S. Atklāts, daudzcentru pētījums, lai novērtētu jauna refluksa nomācošā līdzekļa (Gaviscon Advance) drošību un efektivitāti grēmas ārstēšanā. grūtniecības laikā. Int J Clin Pract 2003; 57(3):175-9. 139. Mandels K.G., Dagija B.P., Brodijs D.A., Džeikobijs H.I. Pārskata raksts: algināta plosta formulējums grēmas un skābes refluksa ārstēšanā. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14(6):669-90. 140. Kaibiševa V.O., Trukhmanovs A.S., Ivaškins V.T. Gastroezofageālā refluksa slimība, izturīga pret protonu sūkņa inhibitoru terapiju. Ros Journal gastroenterol hepatol koloproktols 2011; 20(4):4-13. . 141. Ichikawa H. et al CYP2C19 ātrā metabolizētāja genotips ir riska faktors, kas ir rezistents pret protonu sūkņa inhibitoru terapiju refluksa ezofagīta gadījumā. J Gastroenterol Hepatol 2016; 31(4):716-26. 142. Kawamura M., Ohara S., Koike T. et al. Lansoprazola ietekmi uz erozīvu refluksa ezofagītu ietekmē CYP2C19 polimorfisms. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17(7):965-73. 143. Furuta T., Sugimoto M., Kodaira C. et al. CYP2C19 genotips ir saistīts ar simptomātisku GORD recidīvu uzturošās terapijas laikā ar mazām lansoprazola devām. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65:693-8. 144. Serrano D. et al. CYP2C19 ģenētiskā polimorfisma ietekme uz protonu sūkņa inhibitoru saturoša Helicobacter pylori terapijas farmakokinētiku/farmakodinamiku. Curr Drug Metab 2012; 13(9):1303-12. 145. Samer C.F. un citi. CYP450 testēšanas pielietojumi klīniskajā vidē. Mol Diagn Ther 2013; 17(3):165-84. 146. Klotz U. CYP2C19 polimorfisma klīniskā ietekme uz protonu sūkņa inhibitoru darbību: īpašas problēmas apskats. Int J Clin Pharmacol Ther 2006; 44(7):297-302. 147. Sim S.C. un citi. Izplatīts jauns CYP2C19 gēna variants izraisa īpaši ātru zāļu metabolismu, kas ir būtisks zāļu reakcijai uz protonu sūkņa inhibitoriem un antidepresantiem. Clin Pharmacol Ther 2006; 79(1):103-13. 148. Oestreich J.H. un citi. CYP2C19 variantu alēļu izplatība un aspirīna un klopidogrela farmakodinamiskā variabilitāte indiāņiem. Am Heart J 2014; 167(3):413-8. 149. Horn J. et al. Pārskata raksts: saistība starp metabolismu un efektivitāti, ja protonu sūkņa inhibitori ir koncentrēti uz rabeprazolu. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(6):11-9. 150. Lee Y.C., Lin J.T., Wang H.P. un citi. Citohroma P450 2C19 ģenētiskā polimorfisma un rabeprazola devas ietekme uz protonu sūkņa inhibitoru testēšanas precizitāti Ķīnas pacientiem ar gastroezofageālā refluksa slimību. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22(8):1286-92. 151. Sugimoto M., Shirai N., Nishino M. et al. Skābes inhibīcijas salīdzinājums ar protonu sūkņa inhibitoru standarta devām saistībā ar CYP2C19 genotipu japāņu valodā. Eur J Clin Pharmacol 2014; 70(9):1073-8. 152. Nīderlandes Karaliskās farmaceitu asociācijas farmakoģenētikas darba grupa, https://www.pharmgkb.org/view/dosing-guidelines.do, apskatīta 23.05.2014. 153. Lee R.D., Mulford D., Wu J., Atkinson S.N. Diennakts dozēšanas ietekme uz dekslansoprazola MR farmakokinētiku un farmakodinamiku: pierādījumi par dozēšanas elastību ar divkāršas aizkavētas atbrīvošanās protonu sūkņa inhibitoru. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(9):1001-11. 154. Lī R.D., Vakilijs M., Mulfords D. u.c. Klīniskais pētījums: pārtikas ietekme un laiks uz dekslansoprazola MR farmakokinētiku un farmakodinamiku, jauna protonu sūkņa inhibitora divkāršas aizkavētas izdalīšanās formula — pierādījumi par dozēšanas elastību. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(8):824-33. 155. Sarosiek I. et al. Ievērojams barības vada mucīna sekrēcijas palielinājums pacientiem ar refluksa ezofagītu pēc izārstēšanas ar rabeprazolu: tā ezophagoprotective potenciāls. Dig Dis Sci 2009; 54(10):2137-42. 156. Takiuchi H., Asado S., Umegaki E., Tahashi Y., Ohshiba S. Protonu sūkņa inhibitoru: omeprazola, lansoprazola un E-3810 ietekme uz kuņģa mucīnu. In: Proc. 10. Pasaules gastroenterola kongress. Losandželosa, Kalifornija; 1994. 1404 lpp. 157. Pandolfino J.E., Vela M.F. Barības vada-refluksa uzraudzība. Gastrointest Endosc 2013; 15(4):316. 158. Galmiche J.P., Hatlebakk J., Attwood S. et al. Laparoskopiskā pretrefluksa ķirurģija pret esomeprazolu hroniskas GERD ārstēšanai: LOTUS randomizētais klīniskais pētījums. JAMA 2011; 305(19):1969-77. 159. Wileman S.M., McCann S., Grant A.M. Medicīniskā un ķirurģiskā GERD ārstēšana pieaugušajiem. Cochrane Database Syst Rev 2010, pp. CD003243. 160. Rouphael C., Gordon I.O., Thota P.N. Limfocītiskais ezofagīts: joprojām ir mīkla desmit gadus vēlāk. World J Gastroenterol 2017; 23(6):949-56.
Informācija
Autoru saraksts:
V.T. Ivaškins 1, I.V Majevs 2, A.S. Trukhmanovs 1, E.K. Baranskaya 1, O.B. Dronova 3, O.V. Zairatyants 2, R.G. Sayfutdinov 4, A.A. Šeptulīns 1, T.L. Lapiņa 1, S.S. Pirogov 5, Yu.A. Kucheryavyi 2, O.A. Storonova 1, D.N. Andrejevs 2
1 Federālā valsts autonomā augstskola “Pirmā Maskavas Valsts medicīnas universitāte, kas nosaukta pēc. VIŅI. Sečenovs" (Sečenova universitāte) Krievijas Veselības ministrija, Maskava, Krievijas Federācija
2 Federālā valsts budžeta augstākās izglītības iestāde “Maskavas Valsts medicīnas un zobārstniecības universitāte nosaukta pēc. A.I. Evdokimovs" no Krievijas Veselības ministrijas, Maskava, Krievijas Federācija
3 Krievijas Veselības ministrijas Federālā valsts budžeta augstākās izglītības iestāde "Orenburgas Valsts medicīnas universitāte", Orenburga, Krievijas Federācija
4 Kazaņas Valsts medicīnas akadēmija - Krievijas Veselības ministrijas Federālās valsts budžeta tālākizglītības izglītības iestādes "Krievijas Medicīnas profesionālās tālākizglītības akadēmija" filiāle, Kazaņa, Krievijas Federācija
1. tabula
Pierādījumu līmeņi (Oksfordas uz pierādījumiem balstītas medicīnas centrs)
Līmenis | Diagnostikas pārbaude | Terapeitiskais pētījums |
1.a | Sistemātisks homogēnu 1. līmeņa diagnostikas pētījumu pārskats | Sistemātisks viendabīgu RCT pārskats |
1b | Validācijas kohortas pētījums ar zelta standarta kvalitāti | Viens RCT (ar šauru CI) |
1s | Specifiskums vai jutība ir tik augsta, ka pozitīvs vai negatīvs rezultāts ļauj izslēgt/noteikt diagnozi | Visu vai neko pētījums |
2a | Sistemātisks homogēnu diagnostikas pētījumu pārskats >2 līmeņi | Sistemātisks (homogēnu) kohortas pētījumu pārskats |
2b | Izpētes kohortas pētījums ar zelta standarta kvalitāti |
Atsevišķs kohortas pētījums (tostarp zemas kvalitātes RCT; t.i.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение) |
2s | Nē | Rezultātu izpēte; vides pētījumi |
3a | Sistemātisks viendabīgu pētījumu pārskats 3.b līmenī un augstāk | Sistemātisks homogēnu gadījumu kontroles pētījumu pārskats |
3b | Pētījums ar nekonsekventu vervēšanu vai bez zelta standarta pētījuma veikšanas visos priekšmetos | Viena gadījuma kontroles pētījums |
4 | Gadījuma kontroles pētījums vai pētījums ar sliktas kvalitātes vai neatkarīgu zelta standartu | Gadījumu sērijas (un kohortas pētījumi vai zemas kvalitātes gadījumu kontroles pētījumi) |
5 | Ekspertu atzinums bez rūpīga kritiska novērtējuma vai balstīts uz fizioloģiju, pētījumiem ar laboratorijas dzīvniekiem vai "pirmo principu" izstrādi |
Ekspertu atzinums bez rūpīga kritiska novērtējuma, pētījumiem ar laboratorijas dzīvniekiem vai "pirmo principu" izstrādes |
2. tabula
Šos ieteikumu projektus izskatīja neatkarīgi eksperti, kuriem tika lūgts sniegt komentārus galvenokārt par to, cik lielā mērā ieteikumu pamatā esošo pierādījumu interpretācija ir saprotama. Tika saņemti ambulatoro ārstu komentāri, kas tika rūpīgi sistematizēti un apspriesti ekspertu grupu sanāksmēs.
Jaunākās izmaiņas šajos rekomendācijās tika prezentētas apspriešanai Divdesmit otrās Apvienotās Krievijas gastroenteroloģijas nedēļas ietvaros (03.10.2016-05.10.2016). Pamatnostādņu projektu atkārtoti izskatīja neatkarīgi eksperti un ambulatori. Galīgajai pārskatīšanai un kvalitātes kontrolei ieteikumus atkārtoti analizēja ekspertu grupas dalībnieki, secinot, ka visi komentāri un komentāri ir ņemti vērā, un sistemātisku kļūdu risks ieteikumu izstrādē ir samazināts līdz minimumam.
Pievienotie faili
Uzmanību!
- Ar pašārstēšanos jūs varat nodarīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
- MedElement mājaslapā un mobilajās aplikācijās "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ievietotā informācija nevar un nedrīkst aizstāt klātienes konsultāciju ar ārstu. Noteikti sazinieties ar medicīnas iestādi, ja jums ir kādas slimības vai simptomi, kas jūs uztrauc.
- Medikamentu izvēle un to devas ir jāapspriež ar speciālistu. Pareizās zāles un to devu var izrakstīt tikai ārsts, ņemot vērā pacienta slimību un ķermeņa stāvokli.
- MedElement vietne un mobilās aplikācijas "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita katalogs" ir tikai informācijas un uzziņu resursi. Šajā vietnē ievietoto informāciju nedrīkst izmantot, lai nesankcionēti mainītu ārsta rīkojumus.
- MedElement redaktori nav atbildīgi par jebkādiem miesas bojājumiem vai īpašuma bojājumiem, kas radušies šīs vietnes lietošanas rezultātā.
Gastroezofageālā refluksa slimība ir patoloģisks process, kas rodas kuņģa-zarnu trakta augšējās daļas motoriskās funkcijas pasliktināšanās rezultātā. Tas rodas refluksa rezultātā – regulāri atkārtots kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas satura attece barības vadā, kā rezultātā tiek bojāta barības vada gļotāda, un var rasties arī virsējo orgānu (balsenes, rīkles, trahejas, bronhu) bojājumi. Kāda veida slimība tā ir, kādi ir cēloņi un simptomi, kā arī GERD ārstēšana - mēs to aplūkosim šajā rakstā.
GERD - kas tas ir?
GERD (gastroezofageālā refluksa slimība) ir kuņģa (kuņģa-zarnu trakta) satura attece barības vada lūmenā. Refluksu sauc par fizioloģisku, ja tas parādās uzreiz pēc ēšanas un nerada cilvēkam acīmredzamu diskomfortu. Tā ir normāla fizioloģiska parādība, ja tā notiek reizēm pēc ēšanas un tai nav pievienotas nepatīkamas subjektīvas sajūtas.
Bet, ja šādu refluksu ir daudz un tiem pievienojas barības vada gļotādas iekaisums vai bojājums, un ārpusbarības vada simptomi, tad tā jau ir slimība.
GERD sastopams visās vecuma grupās, abiem dzimumiem, arī bērniem; saslimstība palielinās līdz ar vecumu.
Klasifikācija
Ir divas galvenās gastroezofageālā refluksa slimības formas:
- neerozīvā (endoskopiski negatīvā) refluksa slimība (NERD) - rodas 70% gadījumu;
- (RE) - saslimstības līmenis ir aptuveni 30% no kopējā GERD diagnožu skaita.
Eksperti izšķir četras barības vada refluksa bojājuma pakāpes:
- Lineāra sakāve– tiek novēroti atsevišķi gļotādas iekaisuma laukumi un erozijas perēkļi uz tās virsmas.
- Drenāžas bojājums– negatīvais process izplatās pa lielu virsmu, jo vairāki perēkļi saplūst nepārtrauktās iekaisušās zonās, bet ne visa gļotādas laukums vēl ir pārklāts ar bojājumu.
- Apļveida bojājums– iekaisuma zonas un erozijas perēkļi aptver visu barības vada iekšējo virsmu.
- Stenozējošais bojājums– uz barības vada iekšējās virsmas pilnīga bojājuma fona jau rodas komplikācijas.
Cēloņi
Galvenais patoģenētiskais substrāts gastroezofageālā refluksa slimības attīstībai ir pats gastroezofageālais reflukss, tas ir, kuņģa satura retrogrāds reflukss barības vadā. Reflukss visbiežāk attīstās sfinktera, kas atrodas pie barības vada un kuņģa robežas, nekompetences.
Slimības attīstību veicina šādi faktori:
- Apakšējā barības vada sfinktera funkcionālo spēju samazināšanās (piemēram, barības vada destrukturizācijas dēļ hiatal trūces dēļ);
- Kuņģa-zarnu trakta satura bojājošās īpašības (sālsskābes, kā arī pepsīna, žultsskābju satura dēļ);
- Kuņģa iztukšošanas traucējumi;
- Paaugstināts intraabdominālais spiediens;
- Grūtniecība;
- Smēķēšana;
- Liekais svars;
- Samazināts barības vada klīrenss (piemēram, siekalu neitralizējošās iedarbības, kā arī barības vada gļotu bikarbonātu samazināšanās dēļ);
- Zāļu lietošana, kas samazina gludo muskuļu tonusu (kalcija kanālu blokatori, beta agonisti, spazmolīti, nitrāti, M-antiholīnerģiskie līdzekļi, žulti saturoši enzīmu preparāti).
Faktori, kas veicina GERD attīstību, ir:
- augšējā gremošanas trakta motorisko funkciju traucējumi,
- hiperacidotiski stāvokļi,
- samazināta barības vada gļotādas aizsargfunkcija.
Gastroezofageālā refluksa slimības simptomi
Nokļūstot barības vadā, kuņģa saturs (pārtika, sālsskābe, gremošanas enzīmi) kairina gļotādu, izraisot iekaisuma attīstību.
Galvenie gastroezofageālā refluksa simptomi ir šādi:
- grēmas;
- atraugas skābe un gāze;
- akūts iekaisis kakls;
- diskomforts vēdera dobumā;
- spiediens, kas rodas pēc ēšanas, kas palielinās pēc pārtikas ēšanas, kas veicina žults un skābes veidošanos.
Turklāt skābe no kuņģa, nonākot barības vadā, negatīvi ietekmē vietējo audu imunitāti, ietekmējot ne tikai barības vadu, bet arī nazofarneksu. Persona, kas cieš no GERD, bieži sūdzas par hronisku faringītu.
GERD bieži rodas ar netipiskām klīniskām izpausmēm:
- sāpes krūtīs (parasti pēc ēšanas, sliktāk noliecoties),
- smaguma sajūta vēderā pēc ēšanas,
- hipersalivācija (paaugstināta siekalošanās) miega laikā,
- slikta elpa,
- aizsmakums.
Simptomi parādās un pastiprinās pēc ēšanas, fiziskām aktivitātēm, horizontālā stāvoklī, un samazinās vertikālā stāvoklī, pēc sārmainu minerālūdeņu dzeršanas.
GERD pazīmes ar ezofagītu
Refluksa slimība barības vadā var izraisīt šādas reakcijas:
- iekaisuma process,
- sienu bojājumi čūlu veidā,
- oderes slāņa pārveidošana saskarē ar refluksātu veselam orgānam neparastā formā;
- apakšējā barības vada sašaurināšanās.
Ja iepriekš minētie simptomi parādās vairāk nekā 2 reizes nedēļā 2 mēnešus, jums jākonsultējas ar ārstu, lai veiktu izmeklēšanu.
GERD bērniem
Galvenais bērnu refluksa slimības attīstības iemesls ir apakšējā sfinktera nenobriedums, kas neļauj pārtikai no kuņģa nokļūt atpakaļ barības vadā.
Citi iemesli, kas veicina GERD attīstību bērnībā, ir:
- barības vada funkcionālā nepietiekamība;
- kuņģa izplūdes trakta sašaurināšanās;
- atveseļošanās periods pēc operācijas barības vadā;
- kuņģa rezekcijas operācijas;
- nopietnu ievainojumu sekas;
- onkoloģiskie procesi;
- sarežģītas dzemdības;
- augsts intrakraniālais spiediens.
Biežākie GERD simptomi bērnam ir šādi:
- bieža atraugas vai atraugas;
- slikta apetīte;
- sāpes vēderā;
- bērns barošanas laikā ir pārmērīgi kaprīzs;
- bieža vemšana vai rīstīšanās;
- žagas;
- apgrūtināta elpošana;
- biežs klepus, īpaši naktī.
Gastroezofageālā refluksa slimības ārstēšana bērniem būs atkarīga no simptomiem, vecuma un vispārējās veselības. Lai novērstu šīs slimības attīstību bērnam, vecākiem rūpīgi jāuzrauga viņa uzturs.
Komplikācijas
Gastroezofageālā refluksa slimība organismā var izraisīt šādas komplikācijas:
- barības vada striktūra;
- čūlaini barības vada gļotādas bojājumi;
- asiņošana;
- Bareta sindroma veidošanās - barības vada stratificētā plakanā epitēlija pilnīga nomaiņa (metaplāzija) ar kolonnveida kuņģa epitēliju (barības vada vēža risks ar epitēlija metaplāziju palielinās 30-40 reizes);
- ezofagīta ļaundabīga deģenerācija.
Diagnostika
Papildus aprakstītajām diagnostikas metodēm ir svarīgi apmeklēt šādus speciālistus:
- kardiologs;
- pulmonologs;
- otorinolaringologs;
- ķirurgs, viņa konsultācija ir nepieciešama notiekošās medikamentozās ārstēšanas neefektivitātes, lielu diafragmas trūču klātbūtnē vai komplikāciju gadījumā.
Lai diagnosticētu gastroezofageālo refluksu, tiek izmantotas šādas metodes:
- barības vada endoskopiskā izmeklēšana, kas ļauj identificēt iekaisuma izmaiņas, erozijas, čūlas un citas patoloģijas;
- ikdienas skābuma (pH) kontrole barības vada lejasdaļā. Normāls līmenis pH jābūt no 4 līdz 7, izmaiņas pierādījumos var norādīt uz slimības cēloni;
- radiogrāfija - ļauj atklāt čūlas, erozijas utt.;
- barības vada sfinkteru manometriskā izmeklēšana - tiek veikta, lai novērtētu to tonusu;
- scintigrāfija, izmantojot radioaktīvās vielas - tiek veikta, lai novērtētu barības vada klīrensu;
- biopsija - tiek veikta, ja ir aizdomas par Bareta barības vadu;
- EKG un ikdienas EKG monitorings; Vēdera dobuma orgānu ultraskaņas izmeklēšana.
Protams, ne visas metodes tiek izmantotas precīzai diagnostikai. Visbiežāk ārstam nepieciešami tikai pacienta apskatē un intervijā iegūtie dati, kā arī FEGDS slēdziens.
Refluksa slimības ārstēšana
Gastroezofageālā refluksa slimības ārstēšana var būt medikamenti vai operācija. Neatkarīgi no GERD stadijas un smaguma, terapijas laikā ir nepieciešams pastāvīgi ievērot dažus noteikumus:
- Pēc ēšanas neapgulieties un neliecieties uz priekšu.
- Nevalkājiet stingras drēbes, korsetes, stingras jostas, pārsējus - tas izraisa intraabdominālā spiediena palielināšanos.
- Gulēt uz gultas, kurā daļa, kurā atrodas galva, ir pacelta.
- Neēdiet naktī, izvairieties no lielām ēdienreizēm, neēdiet pārāk karstu ēdienu.
- Atmest alkoholu un smēķēt.
- Ierobežojiet tauku, šokolādes, kafijas un citrusaugļu patēriņu, jo tie kairina un samazina LES spiedienu.
- Zaudēt svaru, ja jums ir aptaukošanās.
- Pārtrauciet lietot zāles, kas izraisa refluksu. Tie ir spazmolītiskie līdzekļi, β-blokatori, prostaglandīni, antiholīnerģiskie līdzekļi, trankvilizatori, nitrāti, sedatīvi līdzekļi, kalcija kanālu inhibitori.
Zāles GERD ārstēšanai
Gastroezofageālā refluksa slimības ārstēšanu ar zālēm veic gastroenterologs. Terapija ilgst no 5 līdz 8 nedēļām (dažreiz ārstēšanas kurss ilgst līdz 26 nedēļām), un to veic, izmantojot šādas zāļu grupas:
- Pretsekrēcijas līdzekļi (antacīdi) ir funkcija, kas samazina sālsskābes negatīvo ietekmi uz barības vada virsmu. Visizplatītākie ir: Maalox, Gaviscon, Almagel.
- Kā prokinētiķis Tiek izmantots Motilium. Katarālā vai endoskopiski negatīvā ezofagīta ārstēšanas kurss ilgst aptuveni 4 nedēļas, erozīvā ezofagīta gadījumā 6-8 nedēļas, ja efekta nav, ārstēšanu var turpināt līdz 12 nedēļām vai ilgāk.
- Vitamīnu preparātu uzņemšana, tostarp B5 un U vitamīnu, lai atjaunotu barības vada gļotādu un kopumā stiprinātu organismu.
GERD var izraisīt arī nesabalansēts uzturs. Tādēļ ārstēšana ar zālēm ir jāatbalsta ar pareizu uzturu.
Savlaicīgi nosakot un ievērojot dzīvesveida ieteikumus (GERD nemedikamentozās ārstēšanas pasākumi), prognoze ir labvēlīga. Ilgstoša, bieži recidivējoša kursa gadījumā ar regulāriem refluksiem, komplikāciju attīstību un Bareta barības vada veidošanos, prognoze ievērojami pasliktinās.
Atveseļošanās kritērijs ir klīnisko simptomu un endoskopisko atradņu izzušana. Lai novērstu slimības komplikācijas un recidīvus, uzraudzītu ārstēšanas efektivitāti, ir nepieciešams regulāri apmeklēt ārstu, terapeitu vai gastroenterologu, vismaz reizi 6 mēnešos, īpaši rudenī un pavasarī, un veikt pārbaudes.
Ķirurģiskā ārstēšana (operācija)
Ir dažādas slimības ķirurģiskas ārstēšanas metodes, taču kopumā to būtība ir dabiskā barjeras atjaunošana starp barības vadu un kuņģi.
Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai ir šādas:
- GERD komplikācijas (atkārtota asiņošana, striktūras);
- konservatīvās terapijas neefektivitāte; bieža aspirācijas pneimonija;
- Bareta sindroma diagnosticēšana ar augstas pakāpes displāziju;
- gados jaunu pacientu ar GERD nepieciešamību pēc ilgstošas pretrefluksa terapijas.
Diēta GERD ārstēšanai
Diēta gastroezofageālā refluksa slimības gadījumā ir viena no galvenajām efektīvas ārstēšanas jomām. Pacientiem, kuri cieš no ezofagīta, jāievēro šādi uztura ieteikumi:
- Izslēdziet no uztura taukainos pārtikas produktus.
- Lai saglabātu veselību, izvairieties no ceptiem un pikantiem ēdieniem.
- Ja esat slims, nav ieteicams dzert kafiju vai stipru tēju tukšā dūšā.
- Cilvēkiem ar noslieci uz barības vada slimībām nav ieteicams lietot šokolādi, tomātus, sīpolus, ķiplokus, piparmētras: šie produkti samazina apakšējā sfinktera tonusu.
Tādējādi aptuvenais ikdienas uzturs pacientam ar GERD ir šāds (skatīt dienas izvēlni):
Daži ārsti uzskata, ka pacientiem, kuriem diagnosticēta gastroezofageālā refluksa slimība, šie uztura noteikumi un veselīgs dzīvesveids ir svarīgāki par ēdieniem, no kuriem tiek sastādīta ēdienkarte. Jums arī jāatceras, ka diētai ir jāpieiet, ņemot vērā savas jūtas.
Tautas aizsardzības līdzekļi
Alternatīvā medicīna ietver lielu skaitu recepšu, konkrētas izvēle ir atkarīga no cilvēka ķermeņa individuālajām īpašībām. Bet tautas aizsardzības līdzekļi nevar darboties kā atsevišķa terapija, tie ir iekļauti vispārējā terapeitisko pasākumu kompleksā.
- Smiltsērkšķu vai mežrozīšu eļļa: lietot vienu tējkaroti līdz trīs reizēm dienā;
- Mājas aptieciņā pacientam ar atviļņa slimību jābūt šādiem kaltētiem augiem: bērza miza, melisa, linu sēklas, oregano, asinszāle. Novārījumu var pagatavot, pāris ēdamkarotes garšaugu ielejot ar verdošu ūdeni termosā un ļaujot nostāvēties vismaz stundu, vai pievienojot sauju ārstniecības auga verdošam ūdenim, noņemiet pannu no plīts, pārklāj ar vāku un ļauj tam brūvēt.
- Sasmalcinātas ceļmallapu lapas(2 ēd.k.), asinszāli (1 ēd.k.) Liek emaljētā traukā, pārlej ar verdošu ūdeni (500 ml). Pēc pusstundas tēja ir gatava dzeršanai. Jūs varat dzert dzērienu ilgu laiku, pusi glāzes no rīta.
- GERD ārstēšana ar tautas līdzekļiem ietver ne tikai augu izcelsmes zāles, bet arī minerālūdeņu lietošanu. Tos vajadzētu lietot slimības apkarošanas beigu posmā vai remisijas laikā, lai nostiprinātu rezultātus.
Profilakse
Lai nekad nesastaptos ar nepatīkamu slimību, ir svarīgi vienmēr pievērst uzmanību savam uzturam: nepārēsties, ierobežot neveselīgas pārtikas patēriņu, kā arī sekot līdzi ķermeņa svaram.
Ja šīs prasības tiek izpildītas, GERD risks tiks samazināts līdz minimumam. Savlaicīga diagnostika un sistemātiska ārstēšana var novērst slimības progresēšanu un dzīvībai bīstamu komplikāciju attīstību.
Gremošanas sistēmas slimības ir izplatītas patoloģijas, kas saskaņā ar statistiku skar katru trešo cilvēku uz zemes. Daudzo funkcionālo un organisko patoloģiju sarakstā gastroezofageālā refluksa slimība (GERD) ne tuvu nav pēdējā gadījumu biežuma ziņā, un tās simptomi ir pietiekami izteikti, lai laikus diagnosticētu slimību un sāktu ārstēšanu.
Gastroezofageālā refluksa slimība - kas tas ir?
Kuņģa funkcija ir sagremot pārtiku, un šim nolūkam izdalās sekrēts, kas sagremo visas vielas, kas nonāk kuņģī. Šo sekrēciju sauc par kuņģa sulu – un tā skābums ir diezgan augsts, tāpēc citus ar kuņģi saistītos gremošanas orgānus no skābes aizsargā sfinkteri.
Sfinkteris, kas savieno kuņģi un barības vadu, atveras, lai ēdiens varētu iekļūt kuņģī, un pēc tam cieši aizveras.
Ja šis process tiek traucēts, kuņģa saturs, ieskaitot kuņģa sulu, nonāk barības vadā. Šo patoloģiju sauc par gastroezofageālo refluksa slimību.
Kuņģa skābes, nokļūstot uz barības vada gļotādas sieniņām, izraisa tās bojājumus, un ar hronisku, regulāru kuņģa sulas atteci barības vadā veidojas čūlas un erozijas, dažkārt arī iekšēja asiņošana, kas apdraud dzīvību.
Cik bīstama ir slimība?
Erozijas un čūlas uz barības vada gļotādas cilvēki bieži nepamana, jo slimībai ilgstoši var nebūt klīnisku izpausmju pazīmju, vai arī tiks izkropļota simptomātiskā aina, padarot neiespējamu saprast, kurā orgānā ir problēma. lokalizēts.
Ir svarīgi zināt! Ja ārstēšana netiek uzsākta savlaicīgi, erozijas var pārvērsties barības vada perforācijās, kas var būt letālas, ja operācija netiek veikta savlaicīgi.
Turklāt skābe no kuņģa, nonākot barības vadā, negatīvi ietekmē vietējo audu imunitāti, ietekmējot ne tikai barības vadu, bet arī nazofarneksu. Persona, kas cieš no GERD, bieži sūdzas par hronisku faringītu, tonsilītu un sinusītu.
Sinusīta attīstība ar GERD |
![]() |
Patoloģijas formas un veidi
GERD ir aptuveni sadalīts divās kategorijās:
- ar barības vada iekaisuma pazīmēm;
- bez barības vada iekaisuma.
Ja iekaisuma pazīmju nav, par to ir pamats runāt nevis kā par atsevišķu šīs patoloģijas apakštipu, bet gan kā par sākotnējo, asimptomātisku slimības stadiju. Ja ārstēšana netiek veikta, noteikti radīsies barības vada iekaisums.
Ja iekaisuma process uz gļotādas jau ir diagnosticēts, ārsti GERD iedala 4 veidos atkarībā no audu bojājuma pakāpes.
- 1. posms - endoskopiskā izmeklēšana atklāj erozijas, kuru garums nepārsniedz piecus milimetrus, un audu bojājumi sniedzas ne vairāk kā līdz divām gļotādas krokām;
- 2. stadija – bojājums skar vairāk nekā divas barības vada iekšējās oderes krokas, katras erozijas garums ir lielāks par 5 mm;
- 3. stadija – erozijas aptver lielu daudzumu audu, bet ne vairāk kā 75 procentus no barības vada kopējiem audiem;
- 4. stadija – patoloģija aptver vairāk nekā 75% barības vada audu.
Jebkurā stadijā un jebkuram GERD apakštipam pēc rūpīgas diagnostikas ir nepieciešama obligāta ārstēšana.
Simptomi
GERD atpazīšana ir ļoti sarežģīta. Galvenais slimības simptoms ir sāpes, taču tām ir “klejojošs raksturs”, tas ir, tās var rasties dažādās krūšu kaula daļās. Dažiem cilvēkiem sāpes ir lokalizētas sirds rajonā, tad cilvēks nopietni uzskata, ka viņam ir sirds slimība un dodas pie kardiologa. Dažiem sāpes “klejo” gar krūšu kaula sānu daļām, norādot uz aknu vai žultspūšļa patoloģijām. Citiem visas sāpes koncentrējas mugurkaulā, un cilvēks izjūt visus krūšu kurvja osteohondrozes simptomus.
Svarīgs! Sāpes, kas rodas GERD dēļ, ir viegli atšķirt no sirds vai mugurkaula slimībām, ja atceraties, ka diskomforts GERD dēļ vienmēr parādās pēc ēšanas.
Papildus sāpēm simptomātisko attēlu var papildināt ar šādām pazīmēm:
- pastāvīgi parādās grēmas;
- balss aizsmakums;
- elpas trūkums, gaisa trūkuma sajūta;
- klepus;
- atkārtotas nazofarneksa bakteriālas infekcijas;
- palielināta siekalošanās;
- nepatīkama skāba smaka no mutes.
Aprakstītie simptomi ne vienmēr parādās vienlaicīgi, visbiežāk tie ir sagrupēti, radot nepatiesu klīnisko ainu. Tas nozīmē, ka cilvēks, kuram ir sāpes krūtīs gaisa trūkuma dēļ, noteikti uzbruks kardiologa kabinetam, būdams pārliecināts, ka viņam draud sirdslēkme. Dažiem pacientiem pirms GERD diagnosticēšanas ar sāpēm krūtīs un klepu ir aizdomas par nopietnām plaušu patoloģijām.
Tādējādi, kamēr labs ārsts nenosūta pacientu pie gastroenterologa, diagnostikas process var nesākties.
GERD attēls |
![]() |
Diagnostika
Diagnozes pirmais posms ir pacienta aptauja un izmeklēšana: ārsts noskaidro, cik ilgi slimības simptomi parādījās, kas ir pirms simptomu parādīšanās un vai ar šo slimību slimo tuvi asinsradinieki. Gastroenterologs noskaidro arī pacienta dzīvesveidu, uzturu, alkohola lietošanu, smēķēšanu, pastāvīgu vai ilgstošu medikamentu lietošanu.
Pēc tam tiek noteikts diagnostikas plāns.
Laboratoriskā pārbaude ietver:
- vispārējā asins analīze: tiek novērtēts hemoglobīna un leikocītu līmenis, lai noteiktu iekšējas asiņošanas un iekaisuma klātbūtni;
- bioķīmiskā asins analīze: visu gremošanas sistēmas orgānu darbība tiek novērtēta kā GERD komplikācijas;
- slēpto asiņu pārbaude izkārnījumos.
Funkcionālo izmeklējumu saraksts ir plašāks un sniedz precīzākus datus gastroezofageālā atviļņa slimības diagnostikai:
- FEGDS ir endoskopiska izmeklēšana, kad barības vads un kuņģis tiek izmeklēts, izmantojot speciālu zondi, kas monitorā reāllaikā vizualizē attēlu – tātad barības vada bojājuma pazīmes, audu bojājuma pakāpi un barības vada sašaurināšanās faktu. var noteikt barības vada lūmenu;
- Vēdera dobuma orgānu ultraskaņa, lai identificētu komplikācijas - citu gremošanas sistēmas orgānu bojājumus;
- MRI, CT vai barības vada rentgens, lai novērtētu orgānu audu stāvokli;
- ikdienas pH-metrija - 24 stundu laikā tiek pārbaudīts kuņģa sulas skābums, rādītāju izmaiņu dinamika dažādu faktoru ietekmē;
- barības vada scintigrāfija ir metode, ar kuras palīdzību novērtē barības vada audu stāvokli, barības bolusa pārejas ātrumu no rīkles uz kuņģi;
- barības vada audu biopsija ir reti izmantota metode, kuru izraksta, ja ir aizdomas par orgāna audzēju;
- sārmains tests - pacientam tiek ievadīts antacīds līdzeklis, pēc kura tiek veikts sārma tests, ja rezultāts ir pozitīvs, tiek diagnosticēta GERD.
Protams, ne visas metodes tiek izmantotas precīzai diagnostikai. Visbiežāk ārstam nepieciešami tikai pacienta apskatē un intervijā iegūtie dati, kā arī FEGDS slēdziens. Lai iegūtu pilnīgāku priekšstatu par slimību, ir nepieciešams veikt asins sastāva bioķīmisko pētījumu: tas ļauj saprast, vai nav ar patoloģiju saistītas komplikācijas.
Tradicionālā GERD ārstēšana
GERD gadījumā visefektīvākā ir zāļu terapija. Tiek izmantots trīs veidu zāļu komplekss efekts.
Antacīdi ir zāles, kas neitralizē kuņģa sulas sālsskābi, tādējādi samazinot tās skābumu. Šīs zāles ir paredzētas simptomātiskai ārstēšanai, tas ir, pēc zāļu darbības pārtraukšanas kuņģa skābums atgriežas iepriekšējā līmenī.
Antacīdus var atrast aptiekās ar nosaukumiem:
- "Fosfalugela želeja" (300-500 rubļi);
- "Renny" (80-160 rubļi);
- "Almagel Neo" (150-200 rubļi);
- "Rutacid" (100-200 rubļi);
- "Gaviscon") 150-300 rub.);
- “Relzer” (100-200 rubļi);
- "Gastal" (250-350 rubļi).
H2-histamīna blokatori ir zāles, kas palīdz samazināt sālsskābes veidošanos kuņģī. Atšķirībā no antacīdiem, šīm zālēm ir ilgstošāka iedarbība, taču, lai novērstu patoloģijas recidīvu, zāļu lietošanas kurss ir regulāri jāatkārto.
H2-histamīna blokatoru nosaukumi farmaceitisko produktu veidā ir šādi:
- "Cimetidīns" (2500-3600 rub.);
- "Famotidīns" (50-80 rub.);
- "Ranitidīns" (30-70 rub.);
- "Acylok" (220-280 rub.);
- "Lansoprazols" (20-30 rubļi).
Protonu sūkņa inhibitori - samazina sālsskābes sekrēciju, bloķējot kuņģa un barības vada gļotādas šūnu protonu sūkni.
Jūs varat atrast narkotikas šajā grupā pēc nosaukuma:
- "Pantoprazols" (200-330 rubļi);
- "Pantap" (4-20 rubļi);
- "Nolpaza" (150-700 rub.);
- "Ezokar" (12-25 rubļi);
- "Rabeprazols" (240-320 rubļi).
Bet ārstēšana neaprobežojas tikai ar farmaceitisko zāļu lietošanu. Ir arī jāmaina dzīvesveids, ievērojot īpašu noteikumu sarakstu.
- Pārtrauciet lietot alkoholu un smēķēt.
- Ēdiet mazas porcijas ar 3-4 stundu pārtraukumiem - “frakcionētas ēdienreizes”.
- Neceliet smagus priekšmetus, ierobežojiet fiziskās aktivitātes.
- Izvēlieties drēbju skapi, kas nav cieši ap vidukli.
- Neēdiet pirms gulētiešanas.
Svarīgs! Ja pēc terapeitiskajiem kursiem netiek novērota pozitīva dinamika, ārsts var ieteikt ķirurģisku ārstēšanu.
Diēta GERD ārstēšanai
Pacientiem no uztura jāizslēdz šādi pārtikas produkti un ēdieni:
- saldie un svaigie cepumi;
- bagātīgi buljoni un skābās zupas (kāpostu zupa, borščs, okroshka);
- taukainas gaļas, mājputnu gaļas un zivju veidi, kas pagatavoti, cepot vai kūpinot;
- sieri un skābs kefīrs;
- labība: prosa, mieži, grūbas, kukurūza;
- pupiņas;
- visi skābie dārzeņi un augļi;
- šokolāde un saldējums;
- gāzētie dzērieni;
- mērces: sinepes, mārrutki, mērces, lečo.
Tādējādi pacienta ar gastroezofageālo refluksa slimību aptuvenais ikdienas uzturs ir šāds:
- Brokastis:
- griķu biezputra;
- omlete;
- tēja ar pienu.
- Uzkodas:
- saldais biezpiena siers.
- Vakariņas:
- veģetārā biezeņu zupa;
- gabals vārītas gaļas;
- salāti no vārītiem dārzeņiem;
- saldais žāvētu augļu kompots.
- Pēcpusdienas uzkodas:
- krekeri vai maize.
- Vakariņas:
- vārīta zivs vai vista;
- gabals ābolu pīrāga;
- tēja ar pienu.
Svarīgs! Diēta jāsagatavo, ņemot vērā ķermeņa masas normalizēšanos: ja pacientam ir liekais svars, jums jāaprēķina aptuvenais kaloriju skaits ikdienas uzturā un jāsamazina ne vairāk kā par 15%.
Tradicionālās metodes
Tradicionālā medicīna GERD ārstēšanai iesaka iekļaut uzturā ārstniecības augu novārījumus. Tos var lietot tējas vietā vai kā uzkodu. Jāatzīmē, ka dzēriena patīkamā garša palīdzēs novērst nepatīkamo garšu mutē, kas bieži sastopama pacientiem.
Pacienta ar GERD mājas aptieciņā jābūt šādiem kaltētiem augiem:
- bērza miza;
- citronu balzams;
- linu sēklas;
- oregano;
- asinszāle.
Novārījumu var pagatavot, pāris ēdamkarotes garšaugu ielejot ar verdošu ūdeni termosā un ļaujot nostāvēties vismaz stundu, vai pievienojot sauju ārstniecības auga verdošam ūdenim, noņemiet pannu no plīts, pārklāj ar vāku un ļauj tam brūvēt.
Bet vispopulārākā netradicionālās apstrādes metode ir kartupeļu izmantošana. Terapijai izmanto svaigu neapstrādātu kartupeļu sulu, ko nav viegli izspiest: dārzeņus vai nu vajag sarīvēt, vai arī sasmalcināt blenderī. Pēc mīkstuma samalšanas ievietojiet to marli un izspiediet. Iegūto sulu dzer pirms ēšanas mēnesi.
Profilakse
Lai nekad nesastaptos ar nepatīkamu slimību, ir svarīgi vienmēr pievērst uzmanību savam uzturam: nepārēsties, ierobežot neveselīgas pārtikas patēriņu, kā arī sekot līdzi ķermeņa svaram.
Ir svarīgi nelietot zāles, kas var izraisīt slimības attīstību bez stingrām indikācijām:
- trankvilizatori;
- sedatīvi līdzekļi;
- spazmolītiskie līdzekļi.
Ir svarīgi arī apmeklēt ārstu vismaz reizi gadā, lai veiktu medicīnisko pārbaudi.