Uloga antidepresiva u liječenju sindroma kronične boli. Antidepresivi: koji su bolji? Pregled antidepresiva u liječenju kronične boli
I. Akutna, hronična i patološka bol. Patofiziološke i kliničke karakteristike kronične boli. Glavne vrste sindroma kronične boli. Neurohemija hronične boli.
Akutni bol- simptom bilo koje iznenadne patologije ili oštećenja tkiva. Sindrom akutne boli može se nazvati fiziološkim, jer obavlja određenu zaštitnu funkciju i, signalizirajući razvoj patoloških procesa u tkivima, doprinosi razvoju adaptivnih složenih reakcija u tijelu. Terapija akutnog bola obično je usmjerena na uklanjanje uzroka koji izaziva ovu bol, odnosno na smanjenje njegovog algogenog učinka (blokada).
Hronični ili ponavljajući bol
ima višekomponentno porijeklo, koje se zasniva ne samo na patofiziološkim, već i na usko interaktivnim psihološkim i društvenim faktorima. Hronični bol se naziva i patološkim bolom, jer ima patogeni značaj za organizam, te, izazivajući disfunkciju centralnog nervnog sistema, psihičke i emocionalne poremećaje, dovodi do oštećenja unutrašnjih organa.
Hronični (patološki) bol je samostalna bolest sa primarnim patološkim procesom u somatskoj sferi i sekundarnom disfunkcijom perifernog i centralnog nervnog sistema.
Glavne razlike između kronične (patološke) boli:
u trajanju (najmanje 3 - 6 mjeseci),
u povećanje otpornosti pacijenta na terapiju,
u nedostatak direktne ovisnosti o identifikaciji i otklanjanju uzroka koji je to izazvao.
Vrste hronične boli:
1) Bol kao rezultat kontinuiranog dugotrajnog izlaganja (hernija intervertebralnog diska).
2) Bol nakon akutne povrede, ali koji traje mnogo duže od normalnog perioda zarastanja (kauzalgija, regionalni bolni sindrom, fantomski bol).
3) Bol bez specifičnog, vidljivog, uočljivog uzroka (glavobolje napetosti mišića, migrene).
§ Hronični bol je nezavisna bolest, u čijoj patogenezi vodeću ulogu imaju psihoemocionalni i socijalni faktori. Kod ove vrste boli možda nema direktne veze između bola i uzroka koji ga je izazvao.
§ Mehanizmi razvoja hronične boli i depresije uključuju zajedničke sisteme medijatora.
§ Prema epidemiološkim studijama, postoji jaka veza između depresije i kronične boli.
Postoje različite klasifikacije kronične boli.
Većina njih temelji se na lokalizaciji sindroma boli:
o glavobolje,
o bol u vratu i leđima,
o bol u licu,
o bol u udovima,
o bol u grudima,
o bol u stomaku,
o bol u predelu karlice.
Postoje i bolovi somatski porijeklo, neurogena I psihogeni bol.U mehanizmima razvoja hroničnog bola, bez obzira na njegovu lokalizaciju i porijeklo, značajan značaj pridaje se posredničkim sistemima mozga i kičmene moždine:
v Serotonergički
v Noradrenergički
v Dopaminergički
v GABAergic
v Peptidergijski (opioidni i neopioidni).
Brojne kliničke i eksperimentalne studije su pokazale:
- Intratekalna primjena serotonina uzrokuje analgeziju i inhibira aktivnost neurona dorzalnih rogova kičmene moždine uzrokovanu bolnom stimulacijom.
- Kada se inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina uvedu u određena područja mozga (raphe nucleus magnum), što potiče oslobađanje serotonina iz sinaptičkih terminala, razvija se analgetski učinak.
- Selektivni poremećaj silaznih serotonergičkih puteva pojačava odgovor na bol.
Proučavanjem uticaja adrenergičkog medijatornog sistema dobijeni su slični rezultati. Utvrđeno je da norepinefrin modulira signale bola i na suprasegmentalnom i na spinalnom nivou. Kao rezultat toga, blokatori adrenergičkih receptora povećavaju osjetljivost na bol, a agonisti (klonidin) inhibiraju aktivnost nociceptivnih neurona kao odgovor na bolnu stimulaciju.
II. Hronični bol i depresija.
Na osnovu rezultata brojnih kliničkih i epidemioloških studija, utvrđeno je da postoji bliska veza između kronične boli i depresije. Prevalencija depresije među pacijentima s kroničnim bolom kreće se od 30 do 87%. Prema nekim istraživačima, depresija je vodeći faktor smanjene radne sposobnosti kod pacijenata sa kroničnim bolom, odnosno najznačajnija motivacija pri traženju medicinske pomoći. Čini se da je odnos između depresivnih poremećaja i kronične boli nedvosmislen, a postoje različiti alternativne opcije za njihove uzročno-posljedične veze:
1) Hronični bol je uzrok depresije.
2) Pacijenti s depresijom imaju veću vjerovatnoću da će osjetiti bol.
3) Hronični bol i depresija su indirektno povezani sa drugim međufaktorima (invaliditet).
III. Farmakoterapija kronične boli. Adjuvantna terapija. Upotreba antidepresiva u liječenju kronične boli.
Glavne grupe lijekova koji se koriste u terapiji sindroma kronične boli:
1. Analgetici
· opioidi,
· neopioidni.
2. Adjuvantni analgetici.
Adjuvantni analgetici ("koanalgetici")
- heterogena grupa lekova koji obezbeđuju analgeziju bilo kod specifičnih bolnih sindroma ili neutrališu nuspojave opioida, što im omogućava produžavanje analgetskog dejstva. To uključuje lijekove koji nemaju direktna analgetska svojstva, ali ih dobivaju pod određenim okolnostima (antihistaminici, sredstva za smirenje, antikonvulzivi, itd.). Hronična (patološka) bol je upravo ona stanja u kojima upotreba pomoćnih sredstava dovodi do pozitivnog efekta. Među potonjima, važno mjesto pripada antidepresivima.
U raširenoj kliničkoj praksi, nažalost, propisivanje antidepresiva od strane liječnika motivirano je samo željom da se izazove sedativni učinak i time stvori povoljna podloga za glavnu terapiju (analgetici). U međuvremenu, poznato je da upotreba antidepresiva ima pozitivan učinak kod 50-60% pacijenata sa kroničnim srčanim oboljenjima. Prema više od 60 kliničkih ispitivanja, dokazano je analgetsko djelovanje antidepresiva u liječenju većine KBS.
Antidepresivi imaju analgetski učinak kroz tri glavna mehanizma :
1. Smanjite depresiju.
2. Pojačajte učinak analgetika ili endogenih opijatnih peptida.
3. Imaju vlastita analgetska svojstva koja se sastoje u dugotrajnom produženju sinaptičke aktivnosti norepinefrina i serotonina.
Opšta indikacija za upotrebu antidepresiva je HBS , ali su neki bolni sindromi obavezna indikacija za njihovu upotrebu.
To uključuje :
· neurogeni sindrom boli (dijabetička neuropatija, herpetična neuropatija, kauzalgija, itd.),
· neke vrste primarnih glavobolja (glavobolja napetosti mišića, migrena, glavobolja zlostavljanja, itd.).
IV. Farmakoterapija antidepresivima za CHD.
Antidepresivi se koriste u liječenju sindroma kronične boli.
antidepresivi - inhibitori neuronskog preuzimanja neurotransmitera:
v neselektivno;
v selektivno.
Neinvazivni antidepresivi uključuju triciklički I četiri ciklusa antidepresivi.
1. Triciklični antidepresivi:
amitriptilin,
· imipramin,
· klomipramin.
Farmakološko djelovanje lijekova ove grupe je da inhibiraju ponovni unos norepinefrina i serotonina, što dovodi do akumulacije ovih neurotransmitera u području receptora. Početna doza tricikličkih antidepresiva je 10 do 25 mg uveče, prije spavanja, nakon čega slijedi povećanje dnevne doze za 10-25 mg svakih 3-7 dana do maksimalnih 75 mg (migrena, tenzijske glavobolje) na 150 mg (neuropatski bol). Do kraja prve sedmice moguć je analgetski učinak, nakon 2-3 sedmice javlja se psihotropni učinak - poboljšava se raspoloženje, povećava se radna sposobnost, nestaje anksiozno iščekivanje bola. Liječenje traje nekoliko mjeseci sa postepenim prekidom.
Nuspojave:
a)holinergički:
o suva usta,
o zamagljen vid,
o zatvor,
o retencija urina,
o sinusna tahikardija,
o vrtoglavica.
b)histaminergički:
o pospanost,
o debljanje.
c)adrenergički:
o ortostatska hipotenzija,
o kardiotoksičnost.
2. Četvorostruki ciklični antidepresivi:
· maprotilin-ludiomil,
· mianserin-lerivon.
Karakterizira ih dominantan učinak na noradrenergički transmiterski sistem. Postoje dokazi o efikasnosti mianserina (Lerivona) u liječenju glavobolje napetosti mišića. Lijek ima sedativno djelovanje.Mianserin se s dobrim efektom koristi kod bolova u donjem dijelu leđa u dozi od 10 do 30 mg dnevno.
Lijekovi ove grupe imaju minimalne nuspojave:
o pospanost,
o debljanje,
o ortostatska hipotenzija.
Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina:
§ fluoksetin-prozac,
§ venflaxin,
§ nefazodon,
§ sertralin-zoloft,
§ Paroksetin-Paxil.
U liječenju sindroma kronične boli, uloga selektivnih inhibitora je kontroverzna i postoji nekoliko kliničkih ispitivanja koja dokazuju njihovu učinkovitost kod neurogenog bola. Fluoksetin (Prozac) je najpoznatiji u liječenju glavobolja: migrene i, posebno, kronične tenzione glavobolje. Preporučuje se uzimanje 1 kapsule (20 mg) 1 put dnevno tokom 6-8 nedelja. Dobar efekat, prema ruskim autorima (A.M. Vein, T.G. Voznesenskaya, itd.) postignut je kod 65% pacijenata. Fluoksetin uzrokuje statistički značajno smanjenje učestalosti napadaja i njihovog trajanja.
Selektivni inhibitori imaju minimalni antiholinergički i a-drenergički učinak
neke aktivnosti blokiranja.
Nuspojave:
o mučnina,
o povraćanje,
o anksioznost
o anksioznost,
o seksualna disfunkcija,
o glavobolje,
o uzbuđenje.
U tabeli su prikazane različite grupe antidepresiva koji se razlikuju po mehanizmu djelovanja.
Antidepresivi (timoanaleptici, timoleptici)
Tabela 1.
A. Inhibitori monoaminooksidaze (MAO) |
|
A) ireverzibilni MAO inhibitori: § Nialamid, § Phenelsine | b) reverzibilni MAO inhibitori: § befolum, § Feprosidnin HCL |
B. Inhibitori neuronskog preuzimanja: |
|
A) neselektivni inhibitori neuronske apsorpcije: | b) selektivni inhibitori neuronske apsorpcije: |
2. četiri ciklusa antidepresivi : § maprotilin, § Mianserin | § burtriptilin, § Fluoksetin § Nefazodon, § Paroksetin § sertralin, § Venflaxin. |
IN. Antidepresivi drugačijegrupe: § cephedrin, § citalopram, § Triptofan. |
|
D. Lijekovi drugih farmakoloških grupa s antidepresivnim djelovanjem: § Ademetionin. |
V. Procjena efikasnosti upotrebe antidepresiva u liječenju hroničnih srčanih bolesti.
U pregledu trenutne literature o upotrebi antidepresiva za analgeziju (Onghena, Van Houdenhove, 1992) u placebo kontrolisanim studijama, poznato je:
1. Među populacijom pacijenata sa hroničnim srčanim oboljenjima koji primaju antidepresive, u proseku, efekat se javlja u 74%.
2. Kada se koriste antidepresivi, veličina analgetskog efekta je nezavisna od pretežno organske ili psihološke osnove boli.
3. Veličina analgetskog efekta ne zavisi od antidepresivne aktivnosti lijeka, prisutnosti maskirane depresije ili upotrebe antidepresiva kao sedativa. Kao rezultat toga, kod pacijenata s poremećajima spavanja treba koristiti antidepresive sa izraženijim sedativnim djelovanjem kako bi se smanjio rizik od ovisnosti o hipnoticima.
4. Nema očiglednih prednosti u odabiru selektivnih antidepresiva (serotonin ili norepinefrin). Antidepresivi sa niskom selektivnošću u inhibiciji ponovnog preuzimanja monoamina imaju veći analgetski učinak.
Efikasnost u odnosu na komplikacije antidepresiva (McQuay et al. 1996.)
Sindromi kronične boli | NNT (broj potreban za liječenje) NNT - broj pacijenata koji se trebaju liječiti da bi se postigao određeni učinak) |
||
Smanjenje bola (>50%) | Manje nuspojave | Velike nuspojave |
|
Dijabetička neuropatija | 19,6 |
||
Postherpetična neuralgija | 19,6 |
||
Atipični bol lica | |||
Centralni bol | |||
Imipramine | |||
Desipramine | |||
Kombinacija TCA | |||
Paroksetin | |||
Fluoksetin | 15,3 | ||
Mianserin |
Najvažniji razlog zbog kojeg pacijenti traže medicinsku pomoć je bol. Prati većinu bolesti i patoloških stanja. S jedne strane, bol je adaptivna reakcija usmjerena na mobilizaciju obrambenih snaga organizma, ali intenzivna akutna ili kronična bol sama po sebi postaje snažan patogeni čimbenik, što dovodi do oštrog ograničenja aktivnosti, poremećaja sna, što značajno smanjuje kvalitetu života pacijenta.
U Užgorodu je od 17. do 19. maja održana VI naučno-praktična konferencija „Karpatsko čitanje“, u okviru koje je održana škola kliničkih neuronauka, posvećena dijagnostici i lečenju sindroma bola u neurologiji i moždanom udaru.
Izvještaj „Sindrom bola nakon moždanog udara“ napravio je V.N. Miščenko (Institut za neurologiju, psihijatriju i narkologiju, Harkov).
U savremenom svijetu vaskularne bolesti mozga predstavljaju veliki medicinski i društveni problem. To je zbog visokog nivoa morbiditeta, mortaliteta i invaliditeta stanovništva. U strukturi vaskularnih bolesti vodeće mjesto zauzima moždani udar - 150-200 slučajeva na 100 hiljada stanovnika. Svake godine oko 16 miliona pacijenata prvi put doživi moždani udar, a oko 7 miliona ljudi umre od toga. Samo 10-20% preživjelih od moždanog udara vraća se na posao, a 20-43% pacijenata zahtijeva pomoć izvana.
Prilično česta posljedica cerebralnog moždanog udara je bol nakon moždanog udara, koju primjećuje 11 do 53% pacijenata. Najčešći tipovi hroničnog bola nakon moždanog udara su mišićno-koštani bol - u 40% slučajeva, bol u ramenom zglobu - 20%, glavobolja - 10%, centralni bol nakon moždanog udara (CPSP) - 10%, bolna spastičnost - 7 %.
Centralna bol nakon moždanog udara je sindrom boli koji se razvija nakon akutnog cerebrovaskularnog udesa. Karakteriziraju ga bol i senzorni poremećaji u onim dijelovima tijela koji odgovaraju području mozga oštećenom vaskularnom lezijom. Centralna bol nakon moždanog udara spada u grupu hroničnih bolnih poremećaja, koji se objedinjuju u koncept „centralne neuropatske boli“ (Henriett K., Nanna B. et al., 2009).
Centralni neuropatski bol nastaje kao direktna posledica povrede ili bolesti koje zahvata centralni somatosenzorni sistem, kao i kao rezultat patološkog dejstva na spinotalamokortikalne puteve centralnog nervnog sistema.
Najčešći uzroci centralne neuropatske boli su: ishemijski i hemoragijski moždani udari, multipla skleroza, ozljeda kičmene moždine, vaskularne malformacije, siringomijelija, lezije mozga i kičmene moždine koje zauzimaju prostor, epilepsija i infektivne lezije mozga (encefalitis). Među svim nozološkim oblicima oštećenja nervnog sistema, prevalenca neuropatskog bola kod cerebralnog moždanog udara je 8-10% (Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Davydov O.S., 2008).
Koncept centralnog bola nakon moždanog udara prvi je iznio Edinger 1891. godine. 15 godina kasnije, Dejerine i Roussy, u svom čuvenom djelu “Thalamički sindrom” opisali su centralni bol nakon moždanog udara. Okarakterisana je kao jaka, uporna, paroksizmalna, često nepodnošljiva, koja se javlja na strani hemiplegije, kod koje lečenje lekovima protiv bolova nije imalo efekta. Patomorfološkim pregledom utvrđene su lezije u talamusu iu stražnjem tuberkulu unutrašnje kapsule kod 3 od 8 pacijenata. Godine 1911. Head i Holmes su detaljno opisali smanjenje osjetljivosti i boli kod 24 bolesnika s moždanim udarom, čiji su klinički simptomi ukazivali na oštećenje optičkog talamusa i bili su praćeni centralnim bolom. Godine 1938. Riddoch je opisao kliničke manifestacije bola talamičkog i ekstratalamičkog porijekla.
Sa stanovišta patofiziologije, centralni neuropatski bol nastaje kada je centralni nervni sistem oštećen zahvaćenim nociceptivnim strukturama, što dovodi do promjena u nociceptivnim neuronima, kao i do smanjenja aktivnosti antinociceptivnih descendentnih utjecaja. Mogući mehanizam za nastanak centralnog bola nakon moždanog udara je funkcionalna neravnoteža između lateralnog i medijalnog dijela nociceptivnog sistema, kao i kršenje kontrole kortikalnih i talamičkih struktura nad dolaznim informacijama o bolu. CPIB se može pojaviti s oštećenjem somatosenzornih puteva mozga na bilo kojem nivou, uključujući produženu moždinu, talamus i moždanu koru.
Dakle, sljedeće igraju važnu ulogu u patofiziologiji centralnog bola nakon moždanog udara:
1. Centralna senzibilizacija, koja je uzrok hronične boli.
2. Poremećaj u vidu hiperekscitabilnosti i aktivnosti u spinotalamičnom traktu.
3. Lezija u lateralnom talamusu koja prekida inhibitorne puteve i uzrokuje dezinhibiciju medijalnog talamusa (teorija dezinhibicije).
4. Promjene u talamusu, jer igra ulogu generatora bola i dolazi do gubitka inhibitornih neurona koji sadrže GABA i aktivacije mikroglije.
Prema MacCoulan et al., 1997., učestalost centralnog bola nakon moždanog udara ovisi o lokaciji moždanog udara. U pravilu se javlja s lateralnim infarktom produžene moždine (Wallenbergov sindrom) i s oštećenjem posteroventralnog dijela talamusa.
Talamusni infarkt karakterizira trijada simptoma: anterogradna amnezija, poremećena percepcija informacija i prostorni poremećaji. Prilikom srčanog udara u području opskrbe krvlju paramedijalnih talamus-subtalamičkih arterija uočava se akutni poremećaj svijesti. Hipersomnija je moguća: pacijenti su uzbuđeni, ali mogu pasti u dubok san ubrzo nakon prestanka stimulacije. Oni doživljavaju apatiju, ravnodušnost i nedostatak motivacije. Otkriva se okulomotorna vertikalna pareza.
Uz veliku veličinu infarkta u paramedijalnom talamusu, povezana je afazija, prolazna ili perzistentna demencija. Lezije koje se nalaze simetrično u paramedijalnom talamusu uzrokuju sindrom dezinhibicije, uključujući manični delirij, infantilnost ili Kluver-Bucyjev sindrom.
Kliničku sliku CPIB-a karakteriše njegova pojava neposredno nakon moždanog udara ili nekoliko mjeseci nakon njega. Bol se javlja na desnoj ili lijevoj strani tijela, iako kod nekih pacijenata može biti lokaliziran: u jednoj ruci, nozi ili predjelu lica. Kronična je, teška i uporna. Ponekad se javlja spontano ili je uzrokovano djelovanjem iritansa. Pacijenti ga karakterišu kao peckanje, bol, smrzavanje, gnječenje, pirsing, pucanje, bolno, iscrpljujuće. Obavezni simptom CPIP-a je poremećaj osjetljivosti: temperatura, bol, rjeđe taktilni ili vibracijski, poput hipoestezije ili hiperestezije. Bol značajno utiče na kvalitet života pacijenata, remeti san i narušava efikasnost rehabilitacije.
Sindrom neuropatske boli karakterizira kompleks simptoma specifičnih senzornih poremećaja, kao što su alodinija (pojava bola kao odgovor na nebolni stimulus), hiperalgezija (povećana osjetljivost na bolni stimulus), hiperestezija (pojačani odgovor na taktilni stimulus). ), hipestezija (gubitak taktilne osjetljivosti), hypalgezija (smanjenje osjetljivosti na bol), osjećaj ukočenosti, puzanje.
Među dijagnostičkim kriterijima za centralnu bol nakon moždanog udara razlikuju se obavezni i pomoćni kriteriji.
Obavezni dijagnostički kriteriji za CPIP uključuju:
1. Lokalizacija bola prema leziji u centralnom nervnom sistemu.
2. Anamneza koja ukazuje na moždani udar i pojavu bola u isto vrijeme kada i moždani udar ili kasnije.
3. Potvrda prisustva patološkog fokusa u centralnom nervnom sistemu na slikanju ili negativnim ili pozitivnim senzornim simptomima koji su ograničeni na područje koje odgovara leziji.
4. Drugi uzroci bola, kao što je nociceptivni ili periferni neuropatski bol, isključeni su ili se smatraju malo vjerojatnim.
Pomoćni dijagnostički kriterijumi:
1. Nema uzročne veze s kretanjem, upalom ili drugim vrstama lokalnog oštećenja tkiva.
2. Bolni osjećaji su peckanje, bol, pritiskanje, peckanje prirode. Može se javiti bol nalik na ubod insekta, strujni udar ili bolna prehlada.
3. Prisustvo alodinije ili disestezije kada su izloženi hladnoći ili dodiru.
Sljedeći sistem se koristi u procjeni kliničkih slučajeva u skladu sa kriterijumima Centra za kliničku kliničku praksu:
1. Isključivanje drugih potencijalnih uzroka boli. Nema drugih očiglednih uzroka boli.
2. Bol ima jasnu i anatomski utemeljenu lokalizaciju. Lokaliziran je jednostrano na leziju u centralnom nervnom sistemu na tijelu i/ili licu, ili jednostrano na tijelu sa kontralateralnim zahvaćanjem lica.
3. Anamneza koja ukazuje na moždani udar. Neurološki simptomi su se razvili iznenada; bol se pojavio istovremeno sa moždanim udarom ili kasnije.
4. Identifikacija jasnih i anatomski zasnovanih poremećaja tokom kliničkog neurološkog pregleda. Prilikom ovog pregleda pacijenta otkriva se poremećaj osjetljivosti (sa pozitivnim ili negativnim predznakom) u bolnom području. Bol je lokaliziran u području senzornih smetnji, a njegova lokacija se anatomski može opravdati lokalizacijom lezije u središnjem nervnom sistemu.
5. Identifikacija odgovarajuće vaskularne lezije korištenjem neuroimaging metoda. Prilikom izvođenja CT ili MRI vizualizira se patološki fokus koji može objasniti lokalizaciju poremećaja osjetljivosti.
Dakle, dijagnoza CPIP-a se zasniva na anamnezi i rezultatima kliničkog neurološkog pregleda. U obzir se uzimaju podaci o nastanku boli, njegovoj prirodi, prisutnosti disestezije ili alodinije, te senzornim poremećajima. Za procjenu boli koristi se vizualna analogna skala, kao i podaci neuroimaginga (CT ili MRI mozga).
Prema preporukama Evropske federacije neuroloških društava o farmakoterapiji sindroma neuropatskog bola (2010), u liječenju CPIP-a koriste se sljedeće grupe lijekova: antidepresivi, antikonvulzivi (agonisti Ca kanala - gabapentin, pregabalin; blokatori Na kanala - karbamazepin), opioidni analgetici, lokalni lekovi (lidokain i dr.), antagonisti NMDA receptora (ketamin, memantin, amantadin), kao i neurostimulacija.
Na osnovu velikog iskustva lekara koji se bave ovim problemom, kao i podataka iz placebo kontrolisanih studija, ustanovljeno je da je najefikasniji pristup u lečenju CPIP propisivanje antidepresiva.
Mehanizam djelovanja antidepresiva je blokada neuronskog ponovnog preuzimanja monoamina (serotonin, norepinefrin) u centralni nervni sistem. Najveći analgetski efekat uočen je kod amitriptilina. Duloksetin, venlafaksin i paroksetin imaju izražena analgetska svojstva. Razvoj analgetskog efekta u liječenju bolesnika s bolnim sindromom antidepresivima povezan je s povećanjem toničke aktivnosti antinociceptivnog sistema, što nastaje kao rezultat serotoninske i noradrenergičke inhibicije nociceptivnih neurona zbog inhibicije ponovnog preuzimanja monoamini presinaptičkim završecima. To dovodi do akumulacije medijatora u sinaptičkom pukotinu i povećanja efikasnosti monoaminergičke sinaptičke transmisije. Pored stvarnog analgetskog efekta, antidepresivi potenciraju dejstvo narkotičnih analgetika, povećavajući njihov afinitet za opioidne receptore.
Bilo je 17 studija koje su ispitivale efikasnost i sigurnost 10 antidepresiva u liječenju sindroma neuropatske boli. Ove studije su pokazale da nema značajne razlike u djelotvornosti antidepresiva s različitim mehanizmima djelovanja. Venlafaksin i duloksetin, koji pripadaju grupi inhibitora ponovne pohrane serotonina i norepinefrina, pokazali su efikasnost u liječenju dijabetičke polineuropatije. Trazodon (Trittico) u dozi od 50-300 mg/dan pokazao se u brojnim studijama kao efikasan u liječenju bola u stanjima kao što su fibromijalgija (Molina-Barea R. et al., 2008.), dijabetička neuropatija (Wilson R.C., 1999), migrenski bol (Brewetton T.D. et al., 1988), hronični bol (Ventafridda V. et al., 1988, sl. 1).
Dakle, u dozi do 225 mg/dan, Trittico nije bio inferioran u analgetskom učinku od amitriptilina u liječenju boli u onkološkoj praksi. Istovremeno, uzimanje Trittico-a je oboljelima od teških karcinoma omogućilo značajno kraći boravak u bolnici i mogućnost vođenja aktivnog načina života bez bolova i nuspojava koje se javljaju prilikom uzimanja amitriptilina (Sl. 1).
Trazodon je moderna alternativa amitriptilinu u kompleksnom liječenju pacijenata sa sindromom kronične boli.
Odbor Svjetskog kongresa za neuropsihofarmakologiju (Kanada, Montreal, 2002.) identificirao je trazodon (Trittico) kao atipični antidepresiv s dominantnim sedativnim i anksiolitičkim djelovanjem, prvi i jedini predstavnik antagonista receptora serotonina tipa 2 i inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina (SARI). u Ukrajini. Prema svojim farmakološkim parametrima, trazodon spada u grupu antagonista serotonin receptora (5-HT) i selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI). Od svih vrsta efekata leka koji su mu svojstveni, blokada serotonin receptora je izraženija u odnosu na inhibiciju ponovnog preuzimanja serotonina. Trazodon (Trittico) djeluje kao antagonist na serotonin 2A receptore i kao parcijalni agonist na 5-HT1A receptore. To određuje njegovu upotrebu za depresiju, poremećaje spavanja, anksioznost i seksualne disfunkcije. Lek takođe ima izražen efekat na alfa-1 adrenergičke receptore i slabije inhibira ponovni unos serotonina (Stephen M., Stahl M., sl. 2).
Dakle, trazodon, zbog svog jedinstvenog kompleksnog multifunkcionalnog djelovanja na profil receptora, pruža snažan antidepresivni i anksiolitički učinak u kombinaciji s obnavljanjem poremećaja spavanja, uključujući i one uzrokovane SSRI.
Trazodon (Trittiko) ima snažno dokazano antidepresivno djelovanje, što je vrlo važno za pacijente nakon moždanog udara. Prema različitim autorima, incidencija depresije nakon moždanog udara kreće se od 25 do 79%. Osim toga, važno je napomenuti da je njegov razvoj moguć kako u ranim tako iu kasnim periodima nakon moždanog udara, iako se maksimalna učestalost depresivnih epizoda bilježi u periodu oporavka od ishemijskog moždanog udara.
Trazodon (Trittiko) karakteriše izražen antianksiozni efekat, počevši od prvih dana terapije. U dvostruko slijepom, placebom kontroliranom, randomiziranom ispitivanju od 230 pacijenata, pokazalo se da je trazodon djelotvoran i dobro se podnosi kod generaliziranog anksioznog poremećaja. Pacijenti su podijeljeni u 3 grupe. Grupa 1 je uzimala imipramin 143 mg/dan, grupa 2 je uzimala trazodon 225 mg/dan, a grupa 3 je uzimala diazepam 26 mg/dan. Nakon 8 nedelja terapije, 73% pacijenata u grupi sa imipraminom, 69% u grupi sa trazodonom, 66% u grupi sa diazepamom i samo 47% pacijenata koji su uzimali placebo prijavilo je umereno ili značajno poboljšanje svog stanja (slika 3). .
Studija je potvrdila da je trazodon visoko efikasan i da se značajno bolje podnosi u odnosu na druge lijekove.
Trittico se pokazao efikasnim u liječenju pacijenata sa frontotemporalnom demencijom. Primjena lijeka u maksimalnoj dozi od 250 mg/dan (titracija doze počinje s 50 mg) tijekom 9 tjedana dovodi do primjetnog poboljšanja simptoma: smanjenja agitacije, iritacije, depresije i normalizacije ponašanja u ishrani.
Lijek Trittico se odlikuje odličnom podnošljivošću, uporedivom sa SSRI, što je veoma važno za pacijente koji su pretrpjeli moždani udar, te osigurava visoku privrženost ovoj terapiji. Lijek ne uzrokuje antiholinergičke učinke, agitaciju, poremećaje spavanja, seksualnu disfunkciju, ortostatsku hipotenziju, povećanje tjelesne težine, promjene EKG-a ili inhibiciju agregacije trombocita. Može doći do manjih gastrointestinalnih smetnji, kao što su mučnina, povraćanje, dijareja i moguća pospanost.
Doziranje Trittico-a provodi se na sljedeći način. Tokom 1.-3. dana propisuje se 50 mg prije spavanja (1/3 tablete), što osigurava bolji san. 4-6 dana doza je 100 mg prije spavanja (2/3 tablete), što uzrokuje anksiolitički učinak. Od 7. do 14. dana, za antidepresivni efekat, doza se povećava na 150 mg prije spavanja (1 tablica). A od 15. dana, da bi se konsolidirao antidepresivni učinak, doza se održava na 150 mg ili se povećava na 300 mg (2 tablice).
Tako je Trittico (trazodon) prvi i jedini predstavnik klase SARI u Ukrajini, koja ima najveću globalnu bazu dokaza i dokazala se kao efikasan antidepresiv za otklanjanje simptoma depresije, anksioznosti, poremećaja spavanja, kao i kod liječenje pacijenata sa sindromom kronične boli.
Pripremila Tatjana Čistik
Bilo koje porijeklo. Njihov analgetski učinak nije povezan sa samim antidepresivnim djelovanjem.
Po djelotvornosti su usporedivi s narodnim lijekovima http://golovnieboli.ru/drugie-stati/narodnye-sredstva-ot-golovnoj-boli. Najrasprostranjeniji antidepresivi su amitriptilin i imipramin (melipramin).
Imipramin se u početku propisuje u dozi od 10 mg/dan, a zatim se doza povećava svake sedmice dok se ne postigne učinak (maksimalno do 150 mg/dan). Lijek ima sedativni učinak u manjoj mjeri od amitriptilina, ali zbog njegovog izraženog antiholinergičkog djelovanja i štetnih srčanih efekata, mnogi pacijenti ga ne mogu uzimati duže vrijeme.
Triciklički antidepresivi, posebno amitriptilin, mogu smanjiti varijabilnost otkucaja srca, pogoršati kardiovaskularnu autonomnu disfunkciju i povećati ortostatsku hipotenziju. Stoga se s oprezom propisuju osobama sa oboljenjima kardiovaskularnog sistema i autonomnom neuropatijom.
Inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (napomena: selektivni) blokiraju isključivo preuzimanje serotonina.
Citalopram (cipramil) i paxil, ali ne i fluoksetin, mogu imati nezavisno analgetsko djelovanje kod nekih vrsta neuropatskog bola - kod dijabetičke polineuropatije.
Ponekad je kod glavobolje moguća kombinacija niskih doza tricikličkih antidepresiva sa nekim selektivnim inhibitorima preuzimanja serotonina koji imaju kratko poluvrijeme (citalopram). Citalopram ne inhibira aktivnost mikrosoma i jetrenih enzima, pa je njegova kombinacija s triciklicima sigurnija.
Međutim, iako se općenito dobro podnose, SSRI često izazivaju nuspojave iz želuca, crijevnog trakta i mogu čak povećati rizik od želučanog krvarenja (posebno kada se uzimaju istovremeno s NPS). Također, mogu uzrokovati seksualnu disfunkciju (erektilna disfunkcija kod muškaraca, anorgazmija kod žena), samo pogoršavajući glavobolje, a pacijenti sa autonomnom neuropatijom mogu biti posebno osjetljivi na ovu nuspojavu.
Ako se samo triciklički antidepresivi slabo podnose ili su neefikasni, moguće je koristiti inhibitore preuzimanja serotonina i norepinefrina, na primjer, venlafaksin (Effexor), do 225 mg/dan, duloksetin 60 mg/dan.
Članak je pripremio i uredio: hirurgVideo:
zdravo:
Povezani članci:
- Gotovo svako u jednom ili drugom trenutku ima glavobolju. Bol u glavi je jedan od 20 najčešćih...
- Čini se da nema ništa posebno ako vas boli glava. Da, svaka druga osoba ga ima. Ali ima bolova...
- Glavobolje (GLAVE) se mogu javiti kod višekratne upotrebe različitih supstanci. Takozvani...
Malo ljudi obraća pažnju na periodične bolove u leđima. Neki su sigurni da je to bio samo umor, potegnuti mišić ili propuh. Ali kada hronični bol u leđima postane stalni pratilac, možemo govoriti o prisutnosti ozbiljnih patologija.
Uzroci bolesti
Najčešći uzrok boli je, zbog čega intervertebralni diskovi gube svojstva amortizacije. Postaju manje elastični, zglobovi su previše čvrsto pritisnuti jedni na druge.
Kao rezultat toga, površina kralježaka se briše ili se na njoj počinju formirati guste izrasline, koje se u medicinskoj terminologiji nazivaju osteofiti.
Promjene koje se javljaju na kralježnici povezane su s prekomjernim opterećenjem na nju. Pršljenovi vrše pritisak jedni na druge i kao rezultat toga se pomiču, uzrokujući nepovratne promjene u strukturi i zglobovima.
Uzroci kroničnog bola u leđima uključuju sljedeće:
- Rad koji uključuje stalno sjedenje (kancelarijski zaposleni, vozači);
- Nedovoljna aktivnost, sjedilački način života;
- Promjene vezane za dob;
- Prekomjerna težina;
- Loše navike (pušenje);
- Neliječene rane ozljede;
- Skolioza.
Hronični bol koji ne prestaje tri mjeseca ili više može ukazivati na razvoj ozbiljne bolesti i zahtijeva liječenje u klinici. Proces liječenja je obično dug i zahtijeva od pacijenta da se pridržava određenog režima, kao i promjene načina života.
Kako se otarasiti
Da bi se olakšalo stanje pacijenta, liječnik može propisati analgetike, glukokortikoide, lijekove za smirenje ili antidepresive.
Antidepresivi za kronične bolove u leđima propisuju se za normalizaciju sna i općeg psihičkog stanja pacijenta (nestanak razdražljivosti, nervoze, neuroze itd.).
Utječući na nervni sistem, lijekovi smanjuju prag boli, poboljšavaju unutrašnje raspoloženje osobe, motivišući je da i.
Tokom egzacerbacije, bolje je pridržavati se odmora u krevetu i isključiti gimnastiku i vježbe u ovoj fazi.
Liječenje antidepresivima zasniva se na mehanizmu zadržavanja neurotransmitera u moždanom tkivu. Strogo je zabranjeno uzimati ih nekontrolisano. U nekoj fazi, pacijent može postati ovisan. Stoga, kada vam je propisao ljekar, morate se striktno pridržavati preporučene doze i trajanja upotrebe.
Terapija
U liječenju sindroma kronične boli učinkoviti su se pokazali lijekovi triciklične grupe, od kojih je najpoznatiji amitriptilin. Vaš ljekar će vam reći kako pravilno uzimati amitriptilin za hronične bolove u leđima. Ali što je najvažnije, vrijedi obratiti pažnju na sljedeće točke:
- Visoka doza, kao kod depresije, nije potrebna. Za ublažavanje stanja dovoljna je 1, rjeđe 2 tablete dnevno;
- Liječenje kronične boli u leđima je dug proces; morat ćete uzimati lijek najmanje 6 mjeseci, godinu dana ili više;
- Uzimanje antidepresiva može izazvati nuspojave.
Posljednjih godina pojavili su se lijekovi nove generacije iz grupa SSRI i SNRI, koji po principu djelovanja nisu inferiorni od amitriptilina, imaju isti analgetski učinak, ali su sigurniji za druge ljudske organe.
Kronično s stvaranjem bolnih čvorova kao posljedica upale može dovesti do potpune atrofije mišićnog korzeta.
Ova bolest nastaje kao posljedica infekcija, toksičnih učinaka, ozljeda i profesionalnih aktivnosti. U akutnom obliku, pacijentu se propisuje mirovanje u krevetu, konzervativno liječenje i antidepresivi.
Kronična napetost u mišićima leđa može izazvati nevoljne kontrakcije jednog ili cijele grupe mišića, koje su praćene oštrim, trajnim bolom u kratkom vremenskom periodu.
Ako su takve kontrakcije redovite, onda možemo govoriti o kroničnom grču leđnih mišića. Grčevi nastaju jer tijelo pokušava samostalno ograničiti pokretljivost oslabljenog mišića u određenom području kičmenog stuba.
U takvim slučajevima lekar može propisati lekove iz grupe trazodona, posebno Trittico za hronične bolove u leđima. Antidepresiv ima hipnotički efekat i eliminiše poremećaje spavanja.
Nakon stabilizacije sna i opšteg raspoloženja, kvaliteta života se povećava, fizičko i psihičko stanje se vraća u normalu. Emocionalni stav je veoma važan za suočavanje sa hroničnim bolom i želja da ga se rešite.
Imajte na umu da lekove protiv bolova za hronične bolove u leđima treba uzimati striktno onako kako vam je propisao lekar. Samoliječenje i nekontrolisana upotreba tableta mogu biti opasni po zdravlje.
Odličan način da se riješite bolova i održite mišićni tonus bit će savjet Aleksandre Bonine.
Ako želite da dobijete više ovakvih informacija od Aleksandre Bonine, pogledajte materijale na linkovima ispod.
Poricanje odgovornosti
Informacije u člancima služe samo u opće informativne svrhe i ne smiju se koristiti za samodijagnozu zdravstvenih problema ili u terapeutske svrhe. Ovaj članak nije zamjena za savjet ljekara (neurologa, terapeuta). Prvo se posavjetujte sa svojim ljekarom kako biste saznali tačan uzrok vašeg zdravstvenog problema.
Bit ću vam jako zahvalan ako kliknete na jedno od dugmadi
i podijelite ovaj materijal sa svojim prijateljima :)
Život sa stalnim bolom je užasan teret. Ali ako se osjećaju bola doda i depresija, onda ovaj teret postaje još strašniji.
Depresija pogoršava bol. To čini život sa bolom nepodnošljivim. Ali dobra vijest je da se ovi uvjeti mogu razdvojiti. Učinkoviti lijekovi i psihoterapija pomažu u ublažavanju depresije, što zauzvrat čini bol podnošljivijim.
Šta je hronični bol?
Hronični bol je bol koji traje mnogo duže od običnog bola. Ako osjećaj bola postane konstantan, tijelo može na njega reagirati na različite načine. Fenomen kronične boli može se okarakterizirati kao abnormalni procesi u mozgu, nizak nivo energije, promjene raspoloženja, bol u mišićima i smanjeno funkcioniranje mozga i tijela. Stanja kronične boli se pogoršavaju jer neurohemijske promjene u tijelu povećavaju osjetljivost na bol. Prevladavajući osjećaj bola izaziva razdražljivost, depresiju i može dovesti do samoubistva kod onih koji više ne vjeruju u mogućnost da se oslobode bola.
Koje su posljedice depresije povezane s kroničnim bolom?
Ako patite od hronične boli i istovremeno patite od depresije, onda ste u teškoj situaciji. Depresija je jedna od najčešćih mentalnih bolesti koja prati kronični bol. Često pogoršava stanje pacijenta i tok njegovog liječenja. Ispod su neke statistike:
Prema American Pain Association, oko 32 miliona ljudi u Sjedinjenim Državama imalo je bol koji je trajao duže od godinu dana.
Polovina stanovnika SAD-a koji su otišli kod doktora zbog jakih bolova bila je depresivna
U prosjeku, oko 65% ljudi s depresijom izjavilo je da osjećaju bol
Ljudi čiji bol ograničava njihovu neovisnost također imaju veću vjerovatnoću da razviju depresiju.
Kako depresija kod pacijenata s kroničnim bolom prolazi nezapaženo, ostaje bez odgovarajućeg liječenja. Bolni simptomi i tegobe pacijenta zaokupljaju svu pažnju liječnika. Kao rezultat toga, pacijent razvija stanje depresije, san je poremećen, pacijent gubi apetit, energiju i smanjuje fizičku aktivnost, što izaziva bol.
Da li su depresija i bol začarani krug?
Bol izaziva emocionalnu reakciju kod svake osobe. Ako osjećate bol, najvjerovatnije se osjećate i anksiozno, razdražljivo i uznemireno. I to su normalni osjećaji kada se osjeća bol. Obično, kada se bol smiri, emocionalna reakcija jenjava.
Ali kod kronične boli osjećate stalnu napetost i stres. S vremenom, konstantno stanje stresa rezultira raznim mentalnim poremećajima povezanim s depresijom. Simptomi uobičajeni za kroničnu bol i depresiju uključuju:
Konstantna anksioznost
Zbrkane misli
Smanjeno samopoštovanje
Stres povezan sa porodičnim problemima
Umor
Strah od povrede
Brige oko vaše finansijske situacije
Razdražljivost
Zabrinutost oko pravnih pitanja
Pogoršanje fizičkog stanja
Smanjena seksualna aktivnost
Disfunkcija spavanja
Socijalna samoizolacija
Brzo povećanje ili gubitak težine
Brinite o poslu
Promjene raspoloženja
Zašto je depresija (u skoro svakom pogledu) isto što i hronični bol?
Neke od sličnosti između ovih bolesti mogu se objasniti pomoću biologije. Depresija i kronični bol oslanjaju se na isti neurotransmiter, kemikaliju proizvedenu u mozgu koja putuje između nervnih stanica. Depresija i bol također dijele zajedničke nervne ćelije.
Utjecaj kronične boli na život osobe također može uzrokovati depresiju. Hronični bol može vam dati snagu da se nosite sa životnim gubicima, kao što su gubitak sna, društveni život, lični odnosi, seksualni učinak, gubitak posla ili prihoda. Ti isti gubici života mogu uzrokovati da se osjećate depresivno.
U tom slučaju depresija pojačava osjećaj boli i smanjuje sposobnost borbe protiv ovih problema. Ako ste se ranije navikli nositi sa stresom vježbanjem, onda s kroničnim bolom to nećete moći.
Naučnici su upoređivali ljude sa hroničnim bolom i depresijom sa onima koji su patili samo od hronične boli bez simptoma depresije i otkrili sledeće činjenice. Osobe s hroničnim bolom prijavile su:
Jači bol
Nemogućnost da kontrolišete svoj život
Nezdrave metode bavljenja bolešću
Budući da su depresija i kronični bol usko povezane jedna s drugom, često se liječe zajedno. Štaviše, dokazano je da određeni lijek može liječiti i depresiju i bol.
Postoji li lijek za depresiju i kroničnu bol koji se može koristiti tijekom cijelog života?
I kronični bol i depresija mogu trajati cijeli život. U skladu s tim, najbolji lijek za obje bolesti je onaj koji možete uzimati cijeli život.
Budući da postoji veza između ovih bolesti, prirodno je da liječenje treba biti međusobno povezano.
Mogu li antidepresivi ublažiti bol i depresiju?
Budući da su bol i depresija uzrokovani istim nervnim završecima i neurotransmiterima, antidepresivi se koriste za liječenje oba stanja. Antidepresivi utiču na mozak kako bi smanjili prag za percepciju bola.
Postoje brojni dokazi o efikasnosti tricikličnih antidepresiva, kao što su Evaline i doksepin. Međutim, zbog nuspojava, njihova upotreba je često ograničena. Nedavno objavljeni antidepresivi, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina (Cymbalta, Effexor), daju dobre rezultate sa malo nuspojava.
Kako možete ublažiti bol i depresiju vježbanjem?
Većina ljudi s kroničnom boli izbjegava vježbanje. Ali ako ne vježbate, povećava se rizik od ozljeda ili pojačanog bola. Bavljenje sportom je jedna od najvažnijih faza lečenja, pod uslovom da su fizičke vežbe odabrane za Vas pod nadzorom Vašeg lekara.
Vježbanje je također dobar tretman za depresiju jer ima isti učinak kao i antidepresivi.