Роль антидепрессантов в лечении хронического болевого синдрома. Антидепрессанты: какие лучше? Обзор средств Антидепрессанты в лечении хронической боли
![Роль антидепрессантов в лечении хронического болевого синдрома. Антидепрессанты: какие лучше? Обзор средств Антидепрессанты в лечении хронической боли](https://i0.wp.com/mif-ua.com/frmtext/NMIF/2012/420_2012/026/026_1.jpg)
I. Острая, хроническая ипатологическая боль. Патофизиологические и клинические особенности хроническойболи. Основные виды хронических болевых синдромов. Нейрохимия хронической боли.
Острая боль
-симптом какой-либо внезапно возникшей
патологии или повреждения тканей. Острыйболевой синдром можно назвать физиологическим, поскольку он выполняетопределённую защитную функцию и, сигнализируя о развитии патологическихпроцессов в тканях, способствует развитию в организме адаптационных комплексныхреакций. Терапия острой боли обычно направлена на устранение причины, провоцирующейэту боль, либо на уменьшение её алгогенного действия (блокады).
Хроническая или рецидивирующаяболь
имеет многокомпонентное происхождение, в основе которого лежат нетолько патофизиологические, но и тесно взаимодействующие психологические исоциальные факторы. Хроническая боль также носит название патологической боли, вследствиетого, что она имеет
патогенное значение для организма, и, вызывая расстройствофункций ЦНС, психические и эмоциональные нарушения, ведёт к повреждениювнутренних органов.
Хроническая (патологическая) боль -самостоятельное заболевание с первичным патологическим процессом в соматическойсфере и вторичной дисфункцией периферической и центральной нервной системе.
Главныеотличия хронической (патологической) боли :
u длительность(не менее 3 - 6 мес.),
u повышениеустойчивости пациента к проводимой терапии,
u отсутствиепрямой зависимости от выявления и устранении вызвавшей её причины.
Типыхронической боли:
1) Боль в результате непрекращающегося длительного воздействия(грыжа межпозвонкового диска).
2) Боль после остройтравмы, но продолжающаяся значительно дольше нормального периода заживления(каузалгия, регионарный болевой синдром, фантомная боль).
3) Больбез определённой, видимой, заметной причины (головные боли мышечногонапряжения, мигрень).
§ Хроническая боль – это самостоятельное заболевание, в патогенезе котороговедущее значение имеют психо-эмоциональные и социальные факторы. При данномтипе боли может отсутствовать прямая связь между болью и вызвавшей её причиной.
§В механизмах развитияхронической боли и депрессии лежат общие медиаторные системы.
§Согласноэпидемиологическим исследованиям существует тесная связь между депрессией ихронической болью.
Известны различные классификациихронической боли.
В основебольшинства из них лежит локализация болевого синдрома :
o головные боли,
o боли в шее и спине,
o лицевые боли,
o боли в конечностях,
o боли в груди,
o боли в животе,
o боли в области таза.
Различают также боли соматического происхождения, нейрогенные и психогенные боли .В механизмахразвития хронической боли, независимо от её локализации и происхождения, важноезначение отводится медиаторным системам головного и спинного мозга:
v Серотонинергической
v Норадренергической
v Дофаминергической
v ГАМК-ергической
v Пептидергической (опиоидно и неопиоидной).
В ходемножества клинических и экспериментальных исследований установлено:
- Интратекальное введение серотонина вызывает анальгезию и угнетает активность нейронов дорзальных рогов спинного мозга, вызванных болевой стимуляцией.
- При введении в определённые зоны головного мозга (большое ядро шва) ингибиторов обратного захвата серотонина, что способствует высвобождению серотонина из синаптических терминалей, развивается анальгетический эффект.
- Избирательное разрушение нисходящих серотонинергических путей усиливает болевую реакцию.
При исследовании влияния адренергическоймедиаторной системы получены подобные результаты. Выяснено, что норадреналинмодулирует болевые сигналы, как на супрасегментарном, так и на спинальномуровнях. Вследствие чего, блокаторы адренергических рецепторов повышают болевуючувствительность, а агонисты (клофелин) тормозят активность ноцицептивныхнейронов в ответ на болевое раздражение.
II. Хроническая боль идепрессия.
По результатам многочисленных клинико -эпидемиологических исследований установилено, что существует тесная связь междухронической болью и депрессией. Распространению депрессии среди пациентов схронической болью колеблются от 30 до 87%. По мнению некоторых исследователей,депрессия - ведущий фактор в снижении трудоспособности у больных с хроническойболью, либо наиболее значимой мотивацией при обращении за медицинской помощью.Связь депрессивных расстройств и хронической боли не представляетсяоднозначной, и существsуют различные альтернативные варианты ихпричинно-следственных отношений:
1) Хроническая боль -причина депрессии.
2) Пациенты сдепрессией более склонны к восприятию болей.
3) Хроническая боль идепрессия опосредованно связаны другими промежуточными факторами (потерядееспособности).
III. Фармакотерапияхронической боли. Адъювантная терапия. Использование антидепрессантов в лечениихронической боли.
Основные группы препаратов используемыев медикаментозной терапии хронических болевых синдромов:
1. Анальгетики
· опиоидные,
· неопиоидные.
2. Адъювантныеанальгетики.
Адъювантные анальгетики (“коанальгетики”)
-гетерогенная группа лекарственных средств, которые обеспечивают анальгезию либопри специфических болевых синдромах, либо нейтрализуют побочные действияопиоидов, что позволяет продлить их анальгетический эффект. К ним относятсялекарственные средства, не обладающие прямыми анальгезирующими свойствами,
ноприобретающими их при определённых обстоятельствах (антигистаминные средства,транквилизаторы, антиконвульсанты и др.). Хроническая (патологическая) больпредставляет собой именно те условия, при которых применение адъювантных средствведёт к положительному эффекту. Среди последних значительное место принадлежитантидепрессантам.
В широкой клинической практике, к сожалению, назначение антидепрессантов врачамимотивируется лишь желанием вызвать седативный эффект и, тем самым, создать благоприятныйфон для основной терапии (анальгетиками). Между тем известно, что применениеантидепрессантов оказывает положительный эффект у 50-60% больных с ХБС. По данныхболее 60 клинических трайлов доказано анальгетическое действие антидепрессантовпри лечении большинства ХБС.
Антидепрессанты оказываютанальгетический эффект по трём основным механизмам :
1. Уменьшаютдепрессию.
2. Потенцируютдействие анальгетиков или эндогенных опиатных пептидов.
3. Обладаютсобственными анальгезирующими свойствами, которые заключаются в длительнойпролонгации синаптической активности норадреналина и серотонина.
Общим показанием для примененияантидепрессантов - ХБС , но некоторые болевые синдромы являются облигатнымпоказанием для их назначения.
К ним относятся :
· нейрогенные болевые синдромы (диабетическая невропатия,герпетическая невропатия, каузалгия и др.),
· некоторые виды первичных головных болей (головная боль мышечногонапряжения, мигрень, абузусная головная боль и др.).
IV. Фармакотерапияантидепрессантами ХБС.
В лечении хронического болевого синдромаприменяются антидепрессанты.
Антидепресанты - ингибиторы нейронального захвата нейромедиаторов:
v неизбирательные;
v избирательные.
К неизирательным антидепресантамотносятся трициклические и четырёхциклические антидепрессанты.
1. Трициклическиеантидепрессанты:
· амитриптилин,
· имипрамин,
· кломипрамин.
Фармакологическое действиепрепаратов этой группы заключается в ингибировании обратного захватанорадреналина и серотонина, что ведёт к накоплению данных нейромедиаторов вобласти рецепторов. Начальная доза трициклических антидепрессантов составляетот 10 до 25 мг вечером, перед сном, с последующим увеличением суточной дозы на10-25 мг каждые 3-7 дней до максимальной, составляющей от 75 мг (мигрень,головные боли напряжения) до 150 мг (нейропатические боли). Анальгетическийэффект возможен к концу первой недели, на 2-3 неделе наступает психотропныйэффект - улучшается настроение, повышается трудоспособность, исчезает тревожноеожидание боли. Лечение длится несколько месяцев с постепенной отменой.
Побочныеэффекты:
a) холинергические:
o сухость во рту,
o неясность и затуманивание зрения,
o запоры,
o задержкамочеиспускания,
o синусовая тахикардия,
o головокружение.
b) гистаминергические:
o сонливость,
o увеличение веса.
c) адренергические:
o ортостатическаягипотензия,
o кардиотоксичность.
2. Четырёхциклические антидепрессанты:
· мапротилин-лудиомил,
· миансерин-леривон.
Характеризуются преимущественнымдействием на норадренергическую трансмиттерную систему. Есть данные о эффективностиМиансерина (Леривона) при леченииголовных болей мышечного напряжения. Препарат обладает седативным эффектом.Миансерин с хорошим эффектом применяется при болях в нижней части спины в дозеот 10 до 30 мг в сутки.
Препараты этой группы отличаются минимальными побочными эффектами:
o сонливость,
o увеличение веса,
o ортостатическая гипотензия.
Селективные ингибиторы обратного захватасеротонина:
§ флуоксетин-прозак,
§ венфлаксин,
§ нефазодон,
§ сертралин-золофт,
§ пароксетин-паксил.
В лечениихронического болевого синдрома роль селективных ингибиторов противоречива ипока существует немного клинических трайлов, доказывающих их эффективность принейрогенных болях. Наиболее известен флуоксетин(прозак) при лечении головных болей: мигрени и, особенно, хроническихголовных болей напряжения. Рекомендовано принимать по 1 капсуле (20 мг) 1 раз всутки в течение 6-8 недель. Хороший эффект по данным отечественных авторов(А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская и др.) был получен у 65% пациентов. Флуоксетинвызывает статистически достоверное уменьшение частоты приступов и ихпродолжительности.
Селективныеингибиторы обладают минимальной антихолинергической и a-дренергичес-
кой блокирующей активностью.
Побочные эффекты:
o тошнота,
o рвота,
o тревожность
o беспокойство,
o сексуальная дисфункция,
o головные боли,
o возбуждение.
В таблице представлены различные группыантидепрессантов, различающихся по механизму своего действия.
Антидепрессанты (тимоаналептики,тимолептики)
Таблица1.
А. Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) |
|
а) необратимые ингибиторы МАО: § Nialamid, § Phenelsine | б) обратимые ингибиторы МАО: § Befolum, § Feprosidnin HCL |
Б. Ингибиторы нейронального захвата: |
|
а) неизбирательные ингибиторы нейронального захвата: | б) избирательные ингибиторы нейронального захвата: |
2. четырёхциклические антидепрессанты : § Maprotilin, § Mianserin | § Burtriptiline, § Fluoxetin, § Nefazodon, § Paroxetin, § Sertralin, § Venflaxin. |
В . Антидепрессанты разных групп : § Cephedrinum, § Citalopram, § Tryptophan. |
|
Г. Препараты других фармакологических групп с антидепрессивным действием: § Ademetionin. |
V. Оценка эффективностииспользования антидепрессантов в лечении ХБС.
В ходе обзора современной литературы оприменении антидепрессантов с целью анальгезии (Onghena, Van Houdenhove, 1992)в плацебо - контролируемых исследованиях, известно:
1. среди популяциибольных с ХБС, получающих антидепрессанты, в среднем, эффект встречается у 74%.
2. при использованииантидепрессантов, величина анальгетического эффекта не зависима отпреимущественно органической или психологической основы боли.
3. величинаанальгетического эффекта не зависит от антидепрессивной активности препарата,наличия маскированной депрессии, а также применения антидепрессантов в качествеседативных средств. Вследствие чего, антидепрессанты с более выраженнымседативным эффектом должны быть использованы у пациентов с нарушениями сна дляснижения риска привыкания к гипнотикам.
4. не существуеточевидных преимуществ в выборе антидепрессантов селективного действия(серотонина или норадреналина). Антидепрессанты, обладающие низкойселективностью в ингибировании обратного захвата моноаминов, обладают большиманальгезирующим эффектом.
Соотношение эффективности и осложнений, вызываемыхантидепрессантами (McQuay et al. 1996)
Хронические болевые синдромы | NNT (number needed to treat) ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить, чтобы достичь определённого эффекта) |
||
Уменьшение боли (>50%) | Малые побочные эффекты | Большие побочные эффекты |
|
Диабетическая нейропатия | 19,6 |
||
Постгерпетическая невралгия | 19,6 |
||
Атипичные лицевые боли | |||
Центральные боли | |||
Имипрамин | |||
Дезипрамин | |||
Комбинированные ТЦА | |||
Пароксетин | |||
Флуоксетин | 15,3 | ||
Миансерин |
Важнейшей причиной обращения пациентов за медицинской помощью является боль. Она сопутствует большинству заболеваний и патологических состояний. С одной стороны, боль — приспособительная реакция, направленная на мобилизацию защитных сил организма, однако интенсивная острая или хроническая боль сама становится мощным патогенным фактором, приводящим к резкому ограничению активности, нарушению сна, значительно снижая качество жизни пациента.
17-19 мая в г. Ужгороде состоялась VI научно-практическая конференция «Карпатськi читання», в рамках которой была проведена школа клинических нейронаук, посвященная вопросам диагностики и лечения болевых синдромов в неврологии и инсультологии.
С докладом «Постинсультный болевой синдром» выступил В.Н. Мищенко (Институт неврологии, психиатрии и наркологии, г. Харьков).
В современном мире сосудистые заболевания головного мозга — огромная медико-социальная проблема. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости, смертности и инвалидности населения. В структуре сосудистых заболеваний ведущее место принадлежит мозговому инсульту — 150-200 случаев на 100 тысяч населения. Ежегодно около 16 млн больных впервые заболевают мозговым инсультом, а около 7 млн людей умирают вследствие него. Лишь 10-20 % лиц, перенесших инсульт, возвращаются к труду, а 20-43 % больных требуется посторонняя помощь.
Достаточно частое последствие мозгового инсульта — постинсультная боль, которую отмечают от 11 до 53 % пациентов. Самыми распространенными типами хронической боли после инсульта являются костно-мышечная боль — в 40 % случаев, боль в области плечевого сустава — 20 %, головная боль — 10 %, центральная постинсультная боль (ЦПИБ) — 10 %, болезненная спастичность — 7 %.
Центральная постинсультная боль представляет собой болевой синдром, который развивается после острой цереброваскулярной катастрофы. Он характеризуется болью и чувствительными нарушениями в тех частях тела, которые соответствуют области головного мозга, поврежденной сосудистым очагом. Центральную постинсультную боль относят к группе хронических болевых расстройств, которые объединены в понятие «центральная нейропатическая боль» (Henriett K., Nanna B. еt al., 2009).
Центральная нейропатическая боль возникает как прямое следствие повреждения или заболевания, поражающего центральную соматосенсорную систему, а также в результате патологического воздействия на спиноталамокортикальные пути центральной нервной системы.
Наиболее частыми причинами центральной нейропатической боли являются: ишемический и геморрагический инсульты, рассеянный склероз, травма спинного мозга, сосудистые мальформации, сирингомиелия, объемные образования головного и спинного мозга, эпилепсия, инфекционное поражение головного мозга (энцефалит). Среди всех нозологических форм поражения нервной системы распространенность нейропатической боли при мозговом инсульте составляет 8-10 % (Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Давыдов О.С., 2008 г.).
Концепцию центральной постинсультной боли впервые выдвинул Edinger в 1891 году. Через 15 лет Дежерин и Русси в своей знаменитой работе «Таламический синдром» привели описание центральной постинсультной боли. Она характеризовалась как сильная, стойкая, приступообразная, часто нестерпимая, возникающая на стороне гемиплегии, при которой лечение обезболивающими средствами не давало эффекта. При патоморфологическом исследовании у 3 из 8 пациентов были выявлены очаги в таламусе и в заднем бугре внутренней капсулы. В 1911 году Head и Holmes подробно описали снижение чувствительности и болевые ощущения у 24 пациентов с инсультом, клинические симптомы которого свидетельствовали о поражении зрительного бугра и сопровождались центральной болью. В 1938 году Riddoch дал описание клинических проявлений боли таламического и экстраталамического происхождения.
С позиции патофизиологии центральная нейропатическая боль возникает при повреждении ЦНС с вовлечением ноцицептивных структур, что приводит к изменению ноцицептивных нейронов, а также к снижению активности антиноцицептивных нисходящих влияний. Возможным механизмом развития центральной постинсультной боли является функциональный дисбаланс между латеральными и медиальными отделами ноцицептивной системы, а также нарушение контроля корковых и таламических структур над поступающей болевой информацией. ЦПИБ может возникать при поражении соматосенсорных путей головного мозга на любом уровне, включая продолговатый мозг, таламус и кору головного мозга.
Таким образом, в патофизиологии центральной постинсультной боли играют важную роль:
1. Центральная сенситизация, являющаяся причиной хронической боли.
2. Нарушение в виде гипервозбудимости и активности в спиноталамическом тракте.
3. Очаг в латеральном таламусе, который прерывает подавляющие пути и вызывает растормаживание медиального таламуса (теория растормаживания).
4. Изменения в таламусе, поскольку он играет роль генератора боли и в нем происходит потеря тормозящих ГАМК-содержащих нейронов и активизация микроглии.
По данным MacCoulan et al., 1997 г., частота развития центральной постинсультной боли зависит от локализации мозгового инсульта. Как правило, она возникает при латеральном инфаркте продолговатого мозга (синдром Валленберга) и при поражении задневентральной части таламуса.
Таламический инфаркт характеризуется триадой симптомов: антероградной амнезией, нарушением восприятия информации и пространственными нарушениями. При инфаркте в зоне кровоснабжения парамедианных таламико-субталамических артерий наблюдается острое нарушение сознания. Возможна гиперсомния: больные пробудимы, но могут впадать в глубокий сон вскоре после прекращения стимуляции. Они испытывают апатию, безразличие, отсутствие мотивации. Выявляется глазодвигательный вертикальный парез.
При больших размерах очага инфаркта в парамедиальном таламусе присоединяется афазия, преходящая или стойкая деменция. Очаги, симметрично расположенные в парамедиальном таламусе, вызывают синдром расторможенности, включающий в себя маниакальный делирий, инфантильность или синдром Kluver — Bucy.
Для клинической картины ЦПИБ характерно ее возникновение сразу после инсульта или через несколько месяцев после него. Боль возникает в правой или левой половине тела, хотя у некоторых больных может быть локальной: в одной руке, ноге или области лица. Носит хронический, тяжелый, стойкий характер. Иногда возникает спонтанно либо обусловлена действием раздражителя. Пациенты характеризуют ее как жгучую, ноющую, леденящую, сдавливающую, пронизывающую, стреляющую, мучительную, изнуряющую. Обязательным симптомом ЦПИБ является нарушение чувствительности: температурной, болевой, реже тактильной или вибрационной, по типу гипестезии или гиперестезии. Боль значительно влияет на качество жизни пациентов, нарушает сон, ухудшает эффективность реабилитации.
Нейропатический болевой синдром характеризуется симптомокомплексом специфических чувствительных расстройств, таких как аллодиния (появление боли в ответ на неболевой стимул), гипералгезия (повышенная чувствительность к болевому стимулу), гиперестезия (повышенный ответ на тактильный стимул), гипестезия (выпадение тактильной чувствительности), гипалгезия (снижение болевой чувствительности), ощущение онемения, ползания мурашек.
Среди диагностических критериев центральной постинсультной боли выделяют обязательные и вспомогательные.
К обязательным диагностическим критериям ЦПИБ относятся:
1. Локализация боли соответственно очагу поражения в центральной нервной системе.
2. Анамнез, свидетельствующий об инсульте, и появление боли одновременно с инсультом либо позднее.
3. Подтверждение наличия патологического очага в ЦНС при визуализации либо негативные или позитивные чувствительные симптомы, которые ограничены областью, соответствующей очагу.
4. Другие причины боли, такие как ноцицептивная или периферическая нейропатическая боль, исключают либо считают маловероятными.
Вспомогательные диагностические критерии:
1. Отсутствие причинной связи с движением, воспалением или другими видами местного повреждения тканей.
2. Болевые ощущения носят жгучий, ноющий, давящий, покалывающий характер. Возможна боль, напоминающая укус насекомого, электрический разряд, болезненный холод.
3. Наличие аллодинии или дизестезии при воздействии холода или прикосновении.
В оценке клинических случаев на предмет соответствия критериям ЦПИБ используется следующая система:
1. Исключение других потенциальных причин боли. Другие явные причины боли отсутствуют.
2. Боль имеет четкую и анатомически обоснованную локализацию. Она локализуется унилатерально очагу в ЦНС на теле и/или лице либо унилатерально на теле с контралатеральным вовлечением лица.
3. Анамнез, свидетельствующий об инсульте. Неврологическая симптоматика развилась внезапно; боль появилась одновременно с инсультом либо позднее.
4. Выявление четких и анатомически обоснованных нарушений при клиническом неврологическом осмотре. При данном осмотре пациента выявляют нарушение чувствительности (с положительным или отрицательным знаком) в болезненной области. Боль локализуется в зоне чувствительных нарушений, а ее расположение может быть анатомически обосновано локализацией очага поражения в ЦНС.
5. Выявление соответствующего сосудистого очага при помощи методов нейровизуализации. При проведении КТ или МРТ визуализируют патологический очаг, который может объяснить локализацию нарушений чувствительности.
Таким образом, диагноз ЦПИБ основывается на данных анамнеза болезни, результатах клинико-неврологического обследования. Учитываются сведения о начале боли, ее характере, наличии дизестезии или аллодинии, чувствительных нарушений. Используется визуально-аналоговая шкала для оценки боли, а также данные нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга).
Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ по фармакотерапии нейропатического болевого синдрома (2010 г.), в лечении ЦПИБ используют следующие группы лекарственных препаратов: антидепрессанты, антиконвульсанты (агонисты Са каналов — габапентин, прегабалин; блокаторы Na каналов — карбамазепин), опиоидные анальгетики, местные лекарственные препараты (лидокаин и др.), антагонисты NMDA-рецепторов (кетамин, мемантин, амантадин), а также нейростимуляцию.
На основании большого опыта врачей, занимающихся этой проблемой, а также данных плацебо-контролируемых исследований установлено, что наи-более эффективным подходом при лечении ЦПИБ является назначение антидепрессантов.
Механизм действия антидепрессантов заключается в блокаде обратного нейронального захвата моноаминов (серотонина, норадреналина) в ЦНС. Наибольший анальгетический эффект отмечен у амитриптилина. Выраженными анальгетическими свойствами обладают дулоксетин, венлафаксин, пароксетин. Развитие анальгетического эффекта при лечении антидепрессантами пациентов с болевыми синдромами связывают с увеличением тонической активности антиноцицептивной системы, которое происходит в результате серотонин- и норадренергического торможения ноцицептивных нейронов вследствие угнетения обратного захвата моноаминов пресинаптическими окончаниями. Это приводит к накоплению медиаторов в синаптической щели и увеличению эффективности моноаминергической синаптической передачи. Помимо собственно обезболивающего действия, антидепрессанты потенцируют влияние наркотических анальгетиков, повышая их сродство к опиоидным рецепторам.
Было проведено 17 исследований по изучению эффективности и безопасности 10 антидепрессантов в лечении нейропатического болевого синдрома. В ходе этих исследований было установлено, что нет существенной разницы в эффективности антидепрессантов с различным механизмом действия. Венлафаксин и дулоксетин, относящиеся к группе ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, продемонстрировали эффективность в лечении диабетической полинейропатии. Тразодон (Триттико) в дозировке 50-300 мг/сут показал в ряде исследований свою эффективность в лечении болевого синдрома при таких состояниях, как фибромиалгия (Molina-Barea R. еt al., 2008), диабетическая нейропатия (Wilson R.C., 1999), мигренозные боли (Brewetton T.D. et al., 1988), хроническая боль (Ventafridda V. еt al., 1988, рис. 1).
Так, в дозе до 225 мг/сутки Триттико не уступал по анальгетическому эффекту амитриптилину в лечении боли в онкологической практике. При этом прием Триттико обеспечивал тяжелым онкологическим пациентам достоверно меньшее время пребывания в стационаре, возможность вести активный образ жизни без боли и побочных эффектов, которые возникают при приеме амитриптилина (рис. 1).
Тразодон — это современная альтернатива амитриптилину в комплексном лечении пациентов с хроническим болевым синдромом.
Коллегией Всемирного конгресса по нейропсихофармакологии (Канада, Монреаль, 2002 г.) тразодон (Триттико) определен как атипичный антидепрессант с преимущественным седативным и анксиолитическим действием, первый и единственный представитель антагонистов рецепторов к серотонину 2-го типа и ингибиторов обратного захвата серотонина (SARI) в Украине. По своим фармакологическим показателям тразодон относится к группе антагонистов серотониновых рецепторов (5-НТ) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Из всех свойственных ему видов лекарственного воздействия блокада серотониновых рецепторов выражена сильнее по сравнению с угнетением обратного захвата серотонина. Тразодон (Триттико) действует как антагонист на серотониновые рецепторы 2А-подтипа и как частичный агонист 5-НТ1А-рецепторов. Это обусловливает его применение при депресии, нарушении сна, при тревоге, сексуальных дисфункциях. Препарат также обладает выраженным влиянием на альфа-1-адренергические рецепторы и менее мощно ингибирует обратный захват серотонина (Stephen M., Stahl M., рис. 2).
Таким образом, тразодон благодаря уникальному комплексному мультифункциональному действию на рецепторный профиль обеспечивает мощный антидепрессивный и анксиолитический эффект в сочетании с восстановлением нарушений сна, в том числе обусловленных приемом СИОЗС.
Тразодон (Триттико) имеет мощный доказанный антидепрессивный эффект, что очень важно для постинсультных больных. По данным разных авторов, частота развития постинсультной депрессии колеблется от 25 до 79 %. Причем важно отметить, что ее развитие возможно как в ранние, так и в поздние сроки после инсульта, хотя максимальная частота депрессивных эпизодов регистрируется в восстановительном периоде ишемического инсульта.
Для тразодона (Триттико) характерен выраженный противотревожный эффект, причем начиная с первых дней терапии. В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании, в котором приняли участие 230 пациентов, была показана эффективность и хорошая переносимость тразодона при генерализованном тревожном расстройстве. Пациенты были разделены на 3 группы. 1-я группа принимала имипрамин 143 мг/сут, 2-я группа — тразодон 225 мг/сут и 3-я группа — диазепам 26 мг/сут. После 8 недель терапии умеренное или существенное улучшение своего состояния отметили 73 % пациентов из группы имипрамина, 69 % — из группы тразодона, 66 % — из группы диазепама и только 47 % принимавших плацебо (рис. 3).
Исследование подтвердило, что тразодон обладает высокой эффективностью и значительно лучшей переносимостью в сравнении с другими препаратами.
Доказана эффективность Триттико в лечении больных с лобно-височной деменцией. Применение препарата в максимальной дозе 250 мг/сут (титрование дозы начинают с 50 мг) в течение 9 недель приводит к заметному улучшению симптомов: уменьшению возбуждения, раздражения, депрессии, нормализации пищевого поведения.
Для препарата Триттико характерна отличная переносимость, сопоставимая с СИОЗС, что очень важно для больных, перенесших инсульт, и обеспечивает высокую приверженность к данной терапии. Препарат не вызывает антихолинергического эффекта, ажитации, расстройства сна, сексуальной дисфункции, ортостатической гипотензии, прибавки в весе, изменений на ЭКГ, ингибирования агрегации тромбоцитов. Могут быть незначительные нарушения со стороны ЖКТ, такие как тошнота, рвота, диарея, возможна сонливость.
Дозирование Триттико производят следующим образом. В течение 1-3-го дня назначают 50 мг перед сном (1/3 табл.), что обеспечивает улучшение сна. На 4-6-й день доза составляет 100 мг перед сном (2/3 табл.), что вызывает анксиолитический эффект. С 7-го по 14-й день для антидепрессивного эффекта дозу увеличивают до 150 мг перед сном (1 табл.). И с 15-го дня для закрепления антидепресивного эффекта сохраняют дозу 150 мг либо увеличивают до 300 мг (2 табл.).
Таким образом, Триттико (тразодон) является первым и единственным представителем класса SARI в Украине, который имеет крупнейшую мировую доказательную базу и зарекомендовал себя как эффективный антидепрессант для устранения симптомов депрессии, тревоги, нарушений сна, а также в лечении пациентов с хроническим болевым синдромом.
Подготовила Татьяна Чистик
Любого происхождения. Их противоболевой эффект не связан с самим антидепрессивным действием.
Они сравнимы по эффективности с народными средствами http://golovnieboli.ru/drugie-stati/narodnye-sredstva-ot-golovnoj-boli . Наиболее широко из антидепрессантов применяют амитриптилин и имипрамин (мелипрамин).
Имипрамин сначала назначают по 10 мг/сут, потом дозу каждую неделю увеличивают до достижения эффекта (максимум до 150 мг/сутки). Препарат в меньшей степени, чем амитриптилин, дает седативный эффект, но из-за выраженного антихолинергического действия и неблагоприятного кардиологического влияния многие пациенты не могут длительно его принимать.
Трициклические антидепрессанты, особенно амитриптилин, может снижать вариабельность частоты сердечного ритма, усугублению кардиоваскулярной вегетативной дисфункции, усилению ортостатической гипотензии. Поэтому их с осторожностью назначают лицам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, вегетативной невропатией.
Ингибиторы обратного захвата серотонина (внимание — селективные) блокируют захват исключительно только серотонина.
Циталопрам (ципрамил) и паксил, но не флуоксетин, могут обладать самостоятельным противоболевым действием при некоторых вариантах невропатической боли — при диабетической полиневропатии.
Иногда при головных болях возможна комбинация в лечении малых доз три циклических антидепрессантов с некоторыми селективными ингибиторами захвата серотонина, имеющими короткий период полужизни (циталопрам). Циталопрам не тормозит активность микросома и ферментов печени, поэтому его комбинация с трициклическими препаратами более безопасна.
Вместе с тем, при общей хорощей переносимости СИОЗС нередко вызывают побочные эффекты со стороны желудка, кишечного тракта и даже могут повышать риск желудочных кровотечений (особенно при параллельном приеме НПС). Также, они способны вызывать сексуальную дисфункцию (нарушение эрекции у мужчин, аноргазмию у женщин), только усугубляя головную , причем пациенты с вегетативной невропатией могут быть особенно чувствительными к этому побочному действию.
При плохой переносимости, неэффективности только одних трициклических антидепрессантов возможно применение ингибиторов захвата и серотонина и норадреналина, например, венлафаксина (эффексора), до 225 мг/сут, дулоксетина 60 мг/сут.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургВидео:
Полезно:
Статьи по теме:
- Практически у всех рано или поздно болит голова. Боли в голове входят в 20-ку самых...
- Кажется, что особенного если болит голова. Да у каждого второго она болит. Но боли бывают...
- Головные боли (ГБ) могут возникнуть при многократном приеме различных веществ. Особенно часто встречается так называемая...
Редко кто из людей обращает внимание на периодически возникающие боли в области спины. Некоторые уверены, что это просто усталость, потянуло мышцу или продуло сквозным ветром. Но, когда хроническая боль в спине становится постоянным спутником, можно говорить о наличии серьезных патологий.
Причины недуга
Наиболее частой причиной возникновения болей является , в результате чего межпозвонковые диски теряют свои амортизационные свойства. Они становятся менее упругими, суставы слишком сильно прижимаются друг к другу.
Вследствие этого поверхность позвонков стирается либо на ней начинают образовываться плотные наросты, которые в медицинской терминологии носят название остеофиты.
Происходящие изменения в позвоночнике связаны с оказываемой на него чрезмерной нагрузкой. Позвонки давят друг на друга и в результате смещаются, вызывая необратимые изменения в самой структуре и суставах.
Из причин возникновения хронической боли в спине стоит выделить следующие:
- Работа, связанная с постоянным сидением (офисные сотрудники, водители);
- Недостаточная активность, малоподвижный образ жизни;
- Возрастные изменения;
- Избыточный вес;
- Вредные привычки (курение);
- Незалеченные в прошлом травмы;
- Сколиоз.
Хронические боли, которые не прекращаются в течение трех месяцев и больше, могут свидетельствовать о развитии серьезного заболевания и требуют обращения в клинику. Процесс лечения, как правило, длительный, и потребует от пациента соблюдения определенного режима, а также изменения образа жизни.
Как избавиться
Для облегчения состояния больного лечащий доктор может назначить анальгезирующие лекарственные препараты, глюкокортикоиды, транквилизаторы или антидепрессанты.
Антидепрессанты при хронической боли в спине назначают для нормализации сна и общего психологического состояния больного (исчезновения раздражительности, нервозности, неврозов и т.д.).
Воздействуя на нервную систему, лекарства снижают болевой порог, улучшают внутренний настрой человека, мотивируя его на и .
Во время обострения лучше придерживаться постельного режима и исключить на этом этапе занятия гимнастикой и .
Лечение антидепрессантами основано на механизме удержания в тканях головного мозга нейромедиаторов. Принимать их бесконтрольно категорически нельзя. На каком-то этапе у больного может наступить зависимость. Поэтому при назначении врача строго нужно соблюдать рекомендованную дозу и длительность приема.
Терапия
В лечении синдрома хронической боли доказали свою эффективность препараты трициклической группы, наиболее известный из которых Амитриптилин. Как принимать амитриптилин при хронической боли в спине правильно, расскажет лечащий врач. Но из главного, стоит обратить внимание на следующие моменты:
- Высокая доза, как при депрессии, не требуется. Для облегчения состояния достаточно 1, реже 2, таблеток в день;
- Лечение хронической боли в спине – процесс длительный, потребуется принимать препарат, как минимум в течение 6 месяцев, года и больше;
- Вследствие приёма антидепрессантов возможно развитие побочных эффектов.
В последние годы появились препараты нового поколения из групп СИОЗС и СИОЗСН, которые по принципу воздействия не уступают амитриптилину, оказывают такой же противоболевой эффект, но более безопасны для других органов человека.
Хронический с образованием в результате воспаления болезненных узелков может привести к полной атрофии мышечного корсета.
Данное заболевание развивается вследствие инфекций, токсического воздействия, травм и профессиональной деятельности. В острой форме пациенту показан постельный режим, консервативное лечение и антидепрессанты.
Хроническое напряжение мышц спины может спровоцировать непроизвольные сокращения одной или целой группы мышц, которые сопровождаются резкой непрекращающейся болью в течение короткого промежутка времени.
Если такие сокращения носят регулярный характер, то можно говорить о хроническом спазме мышц спины. Спазмы случаются потому, что организм пытается самостоятельно ограничить подвижность ослабленной мышцы на определенном участке области позвоночного столба.
Врач в таких случаях может назначить препараты лекарственной группы тразодонов, в частности «Триттико» при хронической боли в спине. Антидепрессант обладает снотворным эффектом и устраняет нарушения сна.
После стабилизации сна и общего настроения, повышается качество жизни, приходят в норму физическое и душевное состояние. Эмоциональный настрой очень важен для борьбы с хроническими болями и желанием избавиться от них.
Помните, что обезболивающее при хронических болях спины нужно принимать строго по назначению врача. Самолечение и бесконтрольное употребление таблеток могут быть опасны для здоровья.
Отличным способом избавиться от боли и поддерживать мышцы в тонусе помогут советы от Александры Бониной.
Если вы хотите получить больше подобной информации от Александры Бониной, посмотрите материалы по ссылкам ниже.
Отказ от ответственности
Информация в статьях предназначена исключительно для общего ознакомления и не должна использоваться для самодиагностики проблем со здоровьем или в лечебных целях. Эта статья не является заменой для медицинской консультации у врача (невролог, терапевт). Пожалуйста, обратитесь сначала к врачу, чтобы точно знать причину вашей проблемы со здоровьем.
Я буду Вам очень признательна, если Вы нажмете на одну из кнопочек
и поделитесь этим материалом с Вашими друзьями:)
Жизнь с чувством постоянной боли – это страшная ноша. Но, если к чувству боли присоединяется еще и депрессия, то эта ноша становиться еще страшеннее.
Депрессия усиливает боль. Она делает жизнь с болью невыносимой. Но хорошая новость состоит в том, что эти состояния можно разделить. Эффективные медицинские препараты и психотерапия помогают избавиться от депрессии, что в свою очередь делает боль более терпимой.
Что такое хроническая боль?
Хроническая боль – это такая боль, которая длится намного дольше, чем простая боль. Если чувство боли становится постоянным, организм может реагировать на нее по-разному. Явление хронической боли можно охарактеризовать как аномальные процессы в мозгу, низкий уровень энергии, перепады настроения, мышечная боль и снижение дееспособности мозга и организма. Состояние хронической боли ухудшается по мере того, как нейрохимические изменения в организме увеличивают восприимчивость к боли. Непреодолимое чувство боли вызывает раздражительность, депрессию и может привести к самоубийству тех, кто больше не верит в возможность избавиться от боли.
Какие последствия проявления депрессии на фоне хронической боли?
Если вы страдаете хронической болью и в то же время, страдаете депрессией, то вы попали в край непростое состояние. Депрессия одно из наиболее распространенных психических заболеваний, сопровождающих хронические боли. Зачастую она ухудшает состояние больного и ход его лечения. Ниже приведены некоторые статистические данные:
Согласно данных Американской ассоциации боли, около 32 миллионов жителей США имели болевые ощущения, которые не проходили дольше года
Половина жителей США, обращавшихся к врачу с проблемой сильной боли, были в депрессивном состоянии
В среднем, около 65% людей, страдающих депрессией, жалуются на чувство боли
Люди, чья боль ограничивает их независимость, вероятнее всего, заболеют также и депрессией.
Поскольку, депрессия у больных с хроническими болями, остается незамеченной, то она, соответственно, остается без надлежащего лечения. Болевые симптомы и жалобы пациента, занимают все внимание врача. В результате у больного развивается состояние депрессии, нарушается сон, пациент теряет аппетит, энергию и уменьшает физические нагрузки, что провоцируют боль.
Депрессия и боль это замкнутый круг?
Боль вызывает у каждого человека эмоциональную реакцию. Если вы чувствуете боль наиболее вероятно, что вы чувствуете также тревогу, раздраженность и возбужденность. И это нормальные чувства при ощущении боли. Обычно, когда утихает боль, утихает эмоциональная реакция.
Но при хронической боли вы чувствуете постоянное напряжение и стресс. Со временем, постоянное состояние стресса выливается в разные психические расстройства, связанные с депрессией. Симптомы общие для хронической боли и депрессии, включают:
Постоянная тревожность
Путающиеся мысли
Уменьшенная самооценка
Стресс, связанный с семейными проблемами
Утомляемость
Страх поранится
Беспокойство о финансовом положении
Раздражительность
Беспокойство о законных вопросах
Ухудшение физического состояния
Уменьшение сексуальной активности
Нарушение функции сна
Социальная самоизоляция
Стремительное набирание веса или его потеря
Беспокойство о работе
Перепады настроения
Почему депрессия (почти по всем пунктам) совпадает с хронической болью?
Некоторые совпадения этих болезней, можно объяснить с помощью биологии. Депрессия и хроническая боль зависят одного и того же нейротрансмиттера – химического вещества, вырабатываемого в мозгу, которое путешествует между нервными клетками. Депрессия и боль также имеют общие нервные клетки.
Воздействие хронической боли на жизнь человека, также может вызвать депрессию. Хроническая боль может придать вам сил для борьбы с жизненными утратами, как например, потеря сна, социальной жизни, личных отношений, сексуальных возможностей, потеря работы или дохода. Эти же жизненные потери могут вызвать у вас состояние депрессии.
В таком случае депрессия усиливает чувство боли и снижает возможность бороться с этими проблемами. Если прежде вы привыкли бороться со стрессом с помощью физических упражнений, то при хронических болях, вы не сможете этого сделать.
Ученые сравнили людей с хронической болью и депрессией с теми, кто страдает лишь хроническими болями, без проявления симптомов депрессии, и обнаружили следующие факты. У людей с хронической болью отмечались:
Более сильная боль
Неспособность контролировать свою жизнь
Нездоровые методы борьбы с болезнью
Поскольку депрессия и хроническая боль тесно связанны друг с другом, то зачастую и лечат их в комплексе. Более того, доказано, что определенное лекарство может лечить и депрессию и боль.
Существует ли такое лекарство от депрессии и хронической боли, которое можно употреблять на протяжении всей жизни?
Как хроническая боль, так и депрессия могут длиться всю жизнь. Соответственно, наилучшее лекарство от обеих болезней то, которое можно принимать всю жизнь.
Поскольку между этими болезнями есть взаимосвязь, то естественно и лечение должно быть взаимосвязанное.
Могут ли антидепрессанты облегчить боль и состояние депрессии?
Поскольку чувство боли, и депрессия вызываются одними и теми самими нервными окончаниями и нейротрансмиттерами, то антидепрессанты используются при лечении обоих состояний. Антидепрессанты влияют на работу мозга так, чтобы уменьшить порог восприятия боли.
Существует множество доказательств эффективности трициклических антидепрессантов, как например Евалин и доксепин. Однако из-за побочных эффектов, их применение зачастую ограничено. Недавно выпущенные антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (Цимбалта, Эффексор), дают хорошие результаты при незначительных побочных эффектах.
Как можно облегчить боль и депрессию с помощью физических упражнений?
Большинство людей, страдающих хроническими болями, избегают занятий спортом. Но, если вы не занимаетесь спортом, риск получить травму или усилить боль, увеличивается. Занятие спортом, один из самых важных этапов лечения, но при условии, что физические упражнения были подобраны вам под присмотром вашего врача.
Физические нагрузки также являются хорошим средством лечения депрессии, поскольку имеют такой же эффект, как и антидепрессанты.